BAB I

PENDAHULUAN

Prurigo nodularis (PN) adalah lesi pada kulit akibat dari garukan berulang
karena rasa gatal yang dipicu oleh berbagai rangsangan pruritogenik. Secara klinis
prurigo nodularis muncul sebagai nodul berbentuk kubah yang sangat gatal
dengan permukaan yang sering terkikis sehingga menimbulkan krusta.1 Prurigo
nodularis juga ditandai dengan munculnya hiperkeratotik, papula pruritus yang
kadang juga diikuti oleh ekskoriasi atau ulserasi, dengan kecenderungan untuk
terdistribusi secara simetris pada bahu, punggung, pantat dan anggota gerak atas
dan bawah. Lesi yang sedikit dan jarang pada daerah pertengahan punggung atas
juga dikenal sebagai butterfly sign.2
Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, tapi paling sering terjadi
pada usia 20 hingga 60 tahun dan memiliki prevalensi yang sama antara pria
dengan wanita. Penderita dengan dermatitis atopik biasanya terkena PN pada usia
yang lebih muda (rata-rata berusia 19 tahun).3
Penyebab prurigo nodularis masih belum diketahui secara pasti. Masih
tidak jelas apakah PN adalah kelainan kulit primer atau reaksi patologis sekunder
akibat garukan pada kulit yang gatal akibat rangsangan pruritogenik seperti
dermatitis atopik ataupun kelainan sistemik seperti insufisiensi ginjal, hiper atau
hipotiroid, gangguan hepar, penyakit human immunodefisiensi, infeksi parasit
atau faktor lingkungan yang menginduksi gatal seperti cuaca panas dan keringat.
Gangguan psikososial seperti depresi dan kecemasan juga diduga sebagai
hubungan primer atau sekunder penyebab gatal pada PN.3,4
Beberapa faktor lain yang mempengaruhi timbulnya prurigo nodularis
diantaranya yaitu musim panas; kebersihan atau higiene yang kurang; makanan
seperti ikan asin, makanan laut, dan alkohol sering menyebabkan penyakit
bertambah berat; selain itu faktor emosi atau ketegangan emosi menyebabkan
penyakit semakin gatal dan hebat.
Sebagai gold standar pemeriksaan prurigo nodularis adalah pemeriksaan
histopatologi dengan ditemukannya hiperkeratosis, hipergranulosis, dan
hiperplasia epidermal.3

1
 Tujuan utama terapi yang diberikan pada pasien prurigo nodularis adalah
untuk menghilangkan rasa gatal sehingga menghilangkan sikus gatal-garuk yang
memperparah lesi yang terjadi.3

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Prurigo nodularis (PN) adalah lesi pada kulit akibat dari garukan
berulang karena rasa gatal yang dipicu oleh berbagai rangsangan
pruritogenik. Secara klinis prurigo nodularis muncul sebagai nodul berbentuk
kubah yang sangat gatal dengan permukaan yang sering terkikis sehingga
menimbulkan krusta. Terjadi peningkatan eosinofil yang mengandung
eosinofil kationik protein dan eosinofil turunan neurotoxin pada dermis.1
Prurigo nodularis merupakan penyakit kronik pada orang dewasa
ditandai oleh adanya nodus kutan yang gatal, terutama terdapat di bagian
ekstensor. Prurigo nodularis juga ditandai dengan likenifikasi dan ekskoriasi
papula dan nodul. PN secara umum terdapat pada pasien dengan dermatitis
atopik dan penyakit kulit gatal lainnya seperti skabies, xerosis cutis, dan
pemfigoid bulosa. Selain itu, PN sering kali merupakan sinyal akibat kelainan
sistemik seperti kekurangan zat besi, disfungsi hati atau tiroid, penyakit
empedu obstruktif, diabetes mellitus, gagal ginjal kronis, limfoma, leukemia,
dan tumor ganas lainnya. Stres emosional atau penyakit kejiwaan juga dapat
menjadi pemicu penyakit ini.5
2.2. Epidemiologi
Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, tapi paling sering
terjadi pada usia 20 hingga 60 tahun dan memiliki prevalensi yang sama
antara pria dengan wanita. Penderita dengan dermatitis atopik biasanya
terkena PN pada usia yang lebih muda (rata-rata berusia 19 tahun)
dibandingkan dengan penderita tanpa riwayat atopik (rata-rata berusia 48
tahun).3

2.3. Etiologi
Etiologi prurigo nodularis masih belum diketahui secara pasti. Masih tidak
jelas apakah PN adalah kelainan kulit primer atau reaksi patologis sekunder
akibat garukan pada kulit yang gatal akibat rangsangan pruritogenik seperti
dermatitis atopik. Sedangkan pada pasien prurigo nodularis tanpa riwayat

3
 atopik, gatal dapat disebabkan oleh kelainan sistemik seperti insufisiensi
ginjal, hiper atau hipotiroid, gangguan hepar, penyakit human
immunodefisiensi ataupun infeksi parasit.3,4
Beberapa faktor lain yang mempengaruhi timbulnya prurigo nodularis
diantaranya yaitu musim panas; kebersihan atau higiene yang kurang;
makanan seperti ikan asin, makanan laut, dan alkohol sering menyebabkan
penyakit bertambah berat; selain itu faktor emosi atau ketegangan emosi
menyebabkan penyakit semakin gatal dan hebat.

2.4. Patologi dan Patogenesis

Secara histologi, PN ditandai dengan hiperkeratosis, biasanya berupa
parakeratosis fokal, dan ditandai dengan acanthosis yang tidak teratur.
Karakteristik perubahan neurologis yang terjadi meliputi hipertrofi dan
proliferasi persarafan kulit. Calcitonin gene-related peptide dan substansi
peptida meningkat tajam. Neuropeptida ini dapat memediasi peradangan kulit
dan menyebabkan pruritus pada PN.3,4
Jumlah sel merkel mengalami peningkatan dalam epidermis sebagai
komponen dari kelainan neurokutaneus. Zat-zat inflamasi seperti limfosit, sel
mast, histiosit dan eosinofil memasuki dermis. Sel mast pada lesi PN
meningkat dan mengalami perubahan ukuran dan morfologi sel menjadi besar
dan berbentuk dendritik dibandingkan dengan bentuk normal yang berbentuk
bulat atau bulat memanjang.4
Sel mast memicu pengeluaran NGF (nerves growth factor) yang
menyebabkan neurohiperplasia. Selain itu NGF juga menciptakan dua
komponen : reseptor afinitas tinggi dan p75 dan reseptor afinitas rendah.
Kedua komponen tersebut meningkat di dalam perineurineum dan sel schwan
pada lesi hiperplastik yang ditemukan pada pasien prurigo nodularis. Pada
akhirnya neurohiperplasia dan produk-produk dari sel mast seperti histamin,
tryptase, prostaglandin, leukotrin dan IL 2,4,6 menyebabkan perasaan sangat
gatal pada penderita. Selain itu, peningkatan NGF selain menimbulkan rasa
gatal juga menginisiasi terjadinya inflamasi.4
Eosinofil mengandung eosinofil protein kationik yang merupakan turunan
neurotoxin / eosinofil protein X dan major basic protein meningkat pada lesi

4
 PN dan di dekat saraf aferen. Protein dasar dan eosinofil granular
memperparah peradangan dan merusak jaringan saraf. Hubungan yang dekat
antara saraf dan eosinofil menunjukkan bahwa eosinofil kationik protein dan
eosinofil turunan neurotoxin / eosinofil protein X dapat dirilis ke jaringan
lokal dan menyebabkan cedera yang dapat dimanifestasikan sebagai rasa
gatal. Selain itu, beberapa penelitian telah melaporkan bahwa eosinofil dapat
melepaskan NGF yang berkontribusi terhadap terjadinya neurohiperplasia
pada PN.4

2.5. Gambaran Klinik dan Pemeriksaan Fisik Kulit

Prurigo nodularis (PN) sering berulang dan sangat gatal sehingga
menimbulkan dampak yang tinggi pada kualitas hidup pasien. Perjalanan
penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan berupa kelainan
kulit dimulai dengan papula-papula miliar pada bagian ekstensor ekstremitas
yang makin membesar membentuk nodus-nodus lentikular. Terasa sangat
gatal dan kadang-kadang terjadi infeksi sekunder. Jika ada infeksi timbul
limfadenopati.
Pada pemeriksaan kulit pasien prurigo numular akan ditemukan lesi
dengan lokalisasi umumnya di ekstremitas bagian ekstensor juga cendrung
untuk terdistribusi secara simetris pada bahu, punggung, bokong dengan
gambaran efloresensi nodula lentikular berwarna hitam tersebar sepanjang
tungkai bagian ekstensor. Nodula dikelilingi daerah hiperpigmentasi.
Permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta. Lesi dapat
tunggal atau multipel. Bila perkembangannya sudah lengkap, maka lesi akan
berubah menjadi verukosa atau mengalami fisurasi. Lesi yang sedikit dan
jarang pada daerah pertengahan punggung atas juga dikenal sebagai butterfly
sign.2

5
 Gambar 1. Gambaran lesi pada prurigo nodularis

Lesi klasik pada PN adalah kelompok nodul pruritus yang hiperkeratotik,

berjumlah sedikit hingga ratusan, dengan ukuran dari beberapa milimeter
sampai 2 cm. Semua bagian tubuh dapat terkena namun serangan pada wajah
dan telapak tangan lebih jarang terjadi. Konfigurasi lesi pada PN biasanya
tersusun secara linear dan juga diikuti dengan pengerasan kulit dan ekskoriasi
dengan makula hiper dan hipopigmentasi pasca inflamasi kulit antara lesi
biasanya normal tetapi dapat xerotik atau likenifikasi.4

2.6. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium
Penderita dengan prurigo nodularis dengan penyebab sistemik yang
diduga menyebabkan rasa gatal dapat dilakukan pemeriksaan CBC (
complete blood count) dengan differentian count, fungsi ginjal, hati dan
fungsi tiroid. Pemeriksaan virus HIV juga dapat diindikasikan.3

 Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan histopatologi digunakan untuk menegakkan diagnosis
prurigo nodularis dengan ditemukannya penebalan epidermis, sehingga
tampak hiperkeratosis, hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau
disebut juga sebagai hiperplasi psoriasiformis yang tak teratur; (2)
penebalan stratum papilaris dermis, yang terdiri atas kumpulan serat
kolagen kasar yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit
(disebut sebagai collagen in vertical streaks); serta (3) sebukan sel-sel

6
 radang sekitar pembuluh darah yang melebar di dermis bagian atas, sel-
sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan histiosit.
Pada beberapa daerah yang melebar, kapiler vertikal yang berorientasi di
permukaan. Tampak terdapat infiltrat padat pada limfosit, granulosit
eosinofilik terisolasi, sel mast, makrofag, sel dendritik dermal,
melanophages dan hemosiderophages dengan eritrosit. Jika ada erosi
atau ekskoriasi, krusta sekitar dengan eksudasi dan parakeratosis
biasanya terlihat dan ada sel plasma dan neutrofil.6

Gambar 2. gambaran histopatologi prurigo nodularis.6

2.7. Diagnosis Banding

Penyakit-penyakit yang menyerupai prurigo nodularis adalah :
1. Liken planus adalah bentuk inflamasi kulit yang unik yang menyerang
kulit, membran mukosa, rambut dan kuku dengan gejala klinis sangat
gatal, dan gejala ini bisa menetap hingga waktu 1-2 tahun. Setelah itu
ditandai dengan timbulnya papul-papul yang berwarna merah-biru,
berskuama, dan berbentuk siku-siku. Biasanya lesi ini timbul di
ekstremitas sisi fleksor, selaput lendir dan alat kelamin. Selain itu, terdapat
pula lesi patognomonik di mukosa yaitu papul yang poligonal, datar dan
berkilauan, serta kadang ditemukan delle. Liken planus memiliki lima
bentuk morfologi: hipertrofik, folikular, vesikular dan bulosa, erosif dan
ulseratif, serta atrofi. .Diagnosis liken planus ditegakan dengan

7
 pemeriksaan histopatologi, di mana papul menunjukkan penebalan lapisan
granuloma, degenerasi mencair membran basalis dan sel basal. Dapat pula
ditemukan infiltrat seperti pita yang terdiri atas limfosit dan histiosit pada
dermis bagian atas.7
2. Pemfigoid nodularis merupakan varian klinis yang jarang dari pemfigoid
bulosa. Hal ini ditandai dengan gambaran klinis berupa papula eritematosa
dan plak dengan ekskoriasi, nodul ekskoriasi, dan ulserasi superfisial yang
menyerupai prurigo nodularis dalam kombinasi dengan fitur klinis atau
imunologi dari pemphigoid. Prurigo nodularis sering mendahului
perkembangan bula, sehingga menghambat diagnosis dini kecuali
pemeriksaan imunofluoresensi dilakukan.8
3. Dermatitis Atopik adalah Peradangan kulit kronis yang residif disertai
gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak.
Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan
riwayat atopik pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul
gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya
di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak
papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.9

2.8. Diagnosis
Prurigo noduaris dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan histopatologi serta riwayat keluarga dari penderita.6

2.9. Tatalaksana
Pengobatan ditujukan untuk mengganggu siklus awal gatal.3 Tujuan
pengobatan adalah dengan menggunakan terapi topikal dan sistemik yang
tersedia yang sesuai dengan keadaan penderita. Pilihan terapi diberikan
dengan mempertimbangkan manfaat dan efek samping dari pengobatan dan
mengedukasi penderita tentang terapi yang di berikan. Jika terdapat
eskoriasi dan ulserasi karena garukan dapat digunakan topikal antiseptik
atau topikal antibiotik.6 Untuk mencegah garukan dapat disarankan kepada
penderita untuk memotong kuku dan jika memungkinkan dapat
menggunakan sarung tangan katun, disarakan menggunakan sikat halus

8
 untuk mengurangi rasa gatal.6 Lini pertama untuk mengontrol gatal
menggunakan steroid topikal yang poten, nonsteroid anti pruritus seperti
mentol, phenol atau proxamin.3
a. Antipruritus topikal
Kortikosteroid topikal poten dapat digunakan. Pengobatan menggunakan
kortikosteroid dapat digunakan guna mengurangi resiko garukan.
Penggunanan triamsinolon acetonide 10-40 mg/ml dapat diberikan. Menthol
0,5 – 2%, urea 2-10 % dan polidocanol 3 -5%. Topikal capsaicin bertindak
dengan desensitasi serabut saraf sensorik dan mengganggu transmisi pruritus
kulit dan nyeri terbakar. Capsaicin diberikan dalam dosis bertahap
meningkat (0,025% - 0,05% - 0.075% - 0,1%). Pada nodularis prurigo,
konsentrasi hingga 0,3% dapat ditingkatkan.6
b. Antipruritus sistemik
Anti histamin oral efektif untuk pruritus. Obat yang tersedia termasuk
generasi pertama menenangkan H1-antihistamin seperti clemastine,
hidroksizin dan promethazine yang dapat diberikan untuk membantu tidur
penderita. Obat nonsedasi sedikit menenangkan generasi kedua H1-
antihistamin termasuk cetirizine, levocetirizine, loratadin, desloratadine,
azelastine, fexofenadine, ebastine, atau rupatadine.6 thalidomeide dengan
dosis 100 mg/hari dilaporkan dapat digunakan akan tetapi efek samping
berupa neuropaty perlu dipertimbangkan.10 Cyclosporine dilaporkan juga
memiliki efek anti pruritus dengan dosis 3-5mg/kgbb perhari dengan
mekanisme kerja menghambat fungsi dari limfosit dan sel mas yang dapat
menekan dari pruritus. Anti depresan seperti mirtazapine dengan dosis 15-30
mg/hari dapat digunakan sebagai anti pruritus.6

2.10. Prognosis
Prurigo nodularis merupakan suatu penyakit dengan lesi yang jinak
dan tidak menyebabkan mortalitas tetapi morbiditas yang berat dapat terjadi
pada penderita yang tidak mendapatkan terapi dan bahkan pada penderita
yang mendapatkan terapi sekalipun. Prurigo nodularis berkembang dengan
lesi yang persisten dan rekuren. Eksaserbasi mungkin akan terjadi sebagai
respon stres emosional.3

9
Ad vitam : dubia et bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : dubia et bonam

10
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. T

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani ladang

Suku : Karo

Agama : Kristen

Alamat : Ds. Jeraya

No. RM : 15-83-37

Tanggal Pemeriksaan : 16 januari 2018

Anamnesis
a. Keluhan utama
Rasa gatal pada lengan dan tangan, tungkai, punggung, bokong dan perut.
b. Keluhan tambahan
Benjolan pada lengan dan tungkai bawah kiri dan kanan punggung,
bokong dan perut.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan munculnya bentol-bentol terasa gatal pada
lengan dan tangan kemudian menjalar ke tungkai kiri dan kanan dan saat ini
sampai ke punggung bokong dan perut sejak ±1 tahun yang lalu. Bentol-bentol
terasa gatal sehingga sering di garuk dan bentol semakin melebar, membesar
dan banyak dan kadang keluar cairan dan/darah. Gatal dirasakan hilang timbul.
Rasa gatal sedikit berkurang jika os minum obat dan setelah mandi. Gatal terasa
memberat jika os kepanasan dan belum mandi. Hal ini terus berlangsung
dengan bentol atau benjolan yang semakin banyak.
Os sebelumnya berobat ke puskesmas namun keluhan dirasakan tidak
berkurang hanya rasa gatal sedikit berkurang. Saat ia datang ke poli kulit
terlihat bentol coklat-kehitaman disertai dengan penebalan kulit pada bentol-
bentol/benjolan sehingga terlihat jelas kontur kulit pada bagian benjolan.

11
 Terlihat juga luka bekas garukan pada bagian atas beberapa benjolan dan terjadi
perubahan warna kulit pada lesi.

d. Riwayat penggunaan obat

Berobat ke puskesmas (obat tidak di ketahui)
e. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya
Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Asma (-)
f. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga pasien tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan umum : Tampak baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : DBN
Status Dermatologis
- Regio : Ektremitas superior dan inferior bilateral, vertebralis,
abdominal, gluteal.

- Efloresensi : Tampak nodul dengan ukuran lentikular hingga gutata

beberapa tersusun konfluen pola penyebaran diskrit sedikit eritema disertai
erosi, krusta, skuama dan sedikit likenifikasi juga tampak hiperpigmentasi
pada lesi

Diagnosis Banding
1. Prurigo nodularis
2. Lichen planus
3. Pemfigoid Nodularis
4. Dermatitis Atopik

Planning Diagnosis
Pemeriksaan histopatologi

12
Diagnosis Kerja
Prurigo Nodularis

Tatalaksana

a. Farmakologis
Sistemik:
 Cetirizin 10 mg satu kali sehari
 Methyl prednisolon 4mg 3x1
Topikal:
 Soft u derm
 Fusilex cr.
 Desoximethason 0,25 % cr.
 Ketokonazole cr.
b. Edukasi
1. Hindari menggaruk pada daerah yang gatal.
2. Hindari penggunaan pakaian dengan bahan-bahan yang dapat menyebabkan
iritasi pada kulit.
3. Mengontrol stress dan emosional
4. Penggunaan obat sesuai dengan instruksi dokter

4.9. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

13
Gambar 3. Penderita datang pertama kali dipoli kulit pada tanggal 06-02-2018

Gambar 4. Penderita saat di follow up pada tanggal 13-02-2018

14
Gambar 5. Penderita saat di follow up pada tanggal 21-02-2018

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sander S. Prurigo Nodularis in Kerdel FA, Romaneli P, Trent JT.

Dermatologic Therapeutics Pocket Guide. McGraw-Hill Medical Publishing
Division. New York. 2005.
2. Fostini AC, Girolomoni G, Tessari G. Prurigo Nodularis: An Update On
Etiopathogenesis and Therapy. Journal of Dermatological Treatment, 2013;
24: 458–462.
3. Burgin S. Numuralis Eczema and Lichen Simplex Chronicus/Prurigo
Nodularis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7 ed.
New York: McGraw-Hill; 2008. p. 158-162.
4. Lee MR, Schumack S. Continuing Professional Development Program
Prurigo nodularis: A review. Australasian Journal of Dermatology. (2005) :
46: 211–220.
5. Ständer S, Luger T, Metze D. Treatment of Prurigo Nodularis With Topical
Capsaicin. J Am Acad Dermatol. March 2001: 471-478.
6. Eigelshoven S, Homey B. Prurigo Nodularis. CME Dermatol. 2009. p. 140-
155.
7. Pittelkow MS, Daoud MS. Lichen Planus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's dermatology in
general medicine. 7 ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 244-255
8. Lehman JS, Kalaaji AN, Roger RS, Stone RA, Pemphigoid nodularis. Cutis.
2011.p 224-226.
9. Leung DY, Eichenfild LF, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis (Atopic
Ezcema). In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7 ed. New
York: McGraw-Hill; 2008. p. 146-157.
10. Pruritus and Neurocutaneus. In: James WD, Elston DM, Berger TG, editor.
Andrews' diseases of the skin clinical dermatology. 11 ed. China: Saunders
Elsevier; 2011. p. 49-61

16