KEPERAWATAN GANGGUAN PERSONAL HYGIENE

Tanggal Pengkajian :
Ruang/RS :

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
Nama : Ny.
Umur : 58 tahun
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
- Hipoglikemia
- Hipertensi
- Anemia
Nomor Register :
b. Biodata Penanggungjawab
Nama : Tn.
Umur : 73 tahun
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub. dg Klien : Suami

2. KELUHAN UTAMA
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas.

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas, terasa sesak pada dadanya,
dan kepala pusing beberapa minggu sebelumnya. Usaha yang
dilakukan pasien adalah dengan berobat di klinik terdekat, karena tidak
ada perubahan akhirnya pada tanggal 24 Juni 2014 pasien Ny.S dirawat
 di ruang Nakula 2 RSUD Kota Semarang dengan dipasang nasal kanul
dan kateter.
b. Riwayat Kesehatan Dulu
Pasien Ny.S beberapa bulan sebelumnya pernah mengalami lemas,
sesak nafas dan kepala pusing dan baru pertama kali pasien dirawat
dirumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti penyakit
pasien dan penyakit kronis lainnya.

4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

a. Manajemen Kesehatan
Kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota
keluarga yang sakit selalu dibawa berobat. Tindakan yang dilakukan
pasien Ny.S dan keluarga adalah selalu mengontrol kesehatannya.
b. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
Pasien Ny.S menggunakan nasal kanul dengan terapi 2 Liter permenit .
Pasien mengeluh dadanya terasa sesak dan batuk mengeluarkan secret.
Observasi yang di dapat pola nafas teratur, kedalaman nafasnya
dangkal, RR=24x/menit dan HR=78/menit.
c. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Frekuensi makan teratur, sekitar 3 kali sehari. Makanan yang
dikonsumsi mengandung karbohidrat, lemak, dan protein. Pasien
Ny.S mengatakan suka makan sayur tetapi jarang makan buah .
Ny.S lebih suka minum air teh dan jarang minum air putih.
2) Pada waktu sakit
Pasien Ny.S nafsu makannya berkurang yaitu hanya seperempat
dari porsi yang disediakan . Jumlah air yang dikonsumsi oleh
pasien Ny.S sangat sedikit karena pasien jarang minum air putih.
Observasi yang di dapat :
 Antropometri : BB pasien 70 kg
TB pasien 145cm
LILA 26 cm
 Biochemical : Hb 10.5 g/dL
 Clinical Sign :Turgor kulit baik, rambut kusam dan
konjungtiva tidak anemis.
 Diet Intake : Bubur
d. Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
1) Sebelum sakit
 Pasien Ny.S pola BAB-nya teratur yaitu sekitar satu kali sehari.
Pasien tidak mengalami kesulitan pada saat BAB dan tinja
berwarna kuning kecoklatan dan padat. Urine yang dikeluarkan
berwarna kuning dan berbau khas.
2) Pada waktu sakit
Pada waktu sakit pasien mengeluh belum BAB sekitar 3 hari dan
pasien tidak dapat BAK dengan normal sehingga tanggal 24 juni
2014 pasien dipasang kateter. Feses berwarna kecoklatan,
berbentuk lembek dan berbau khas. Urine dalam urinal bag
berwarna kuning dan berwarna khas.
e. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Pasien Ny.S tidak merasa nyaman dengan terbaring ditempat tidur dan
terpasang nasal kanul dan kateter. Pasien juga mengeluh merasa
terganggu dengan keadaan rumah sakit yang ramai.
f. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit
Aktifitas sehari-hari yang dilakukan pasien Ny.S yaitu melakukan
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan Ny.S jarang olah raga.
Pasien dapat melakukan aktivitas kesehariannya seperti personal
hygiene, makan dan minum dengan mandiri.
2) Setelah Sakit
Selama sakit, pasien Ny.S selalu dibantu oleh perawat dan
suaminya dalam pemenuhan kebutuhannya. Pasien Ny.S tidak
dapat bergerak dengan bebas karena kondisinya yang lemas dan
terpasang nasal kanul dan kateter. Gerakan pasien menjadi sangat
terbatas karena kondisinya dan harus bed rest.
g. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit
Pola tidur pasien Ny.S sebelum sakit teratur dengan jumlah jam
tidurnya sekitar 8 jam dan tidak memiliki gangguan tidur.
2) Pada Waktu Sakit
Ny.S mengeluh terganggu pola tidurnya karena sering terbangun
pada malam hari. Pasein lebih banyak tidur pada siang hari dariapa
malam hari. Jumlah jam tidur pasien menjadi 5-6 jam dalam sehari.
h. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Pasien Ny.S sudah menopause memiliki 1 orang suami dan 3 orang
anak laki laki.
 i. Kognitif, Presepsi dan Sensori
Pasien Ny.S mengetahui mengenai penyakitnya selama ini, pasien juga
tahu mengenai program pengobatan atau perawatan yang di jalani dan
tahu konsekuensi dari penyakit yang dialami.
j. Stress dan Adaptasi
Pasien Ny.S merasa stress dengan keadaannya yang harus terpasang
kateter dan nasal kanul sehingga tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya. Usaha yang dilakukan keluarga untuk mengurangi
stress pasien adalah dengan memberikan support untuk kesembuhan
Ny.S.
k. Konsep Diri
1) Body Image : Pasien tidak terlihat malu dengan keadaannya dan
gambaran diri pasien baik
2) Self Ideal : Pasien percaya diri akan kesembuhan penyakitnya
3) Self Esteem : Pasien tidak menarik diri dengan lingkungannya
4) Role : Pasien adalah seorang ibu dan istri yang tahu akan
perannya dalam keluarga
5) Identitas : Pasien mengetahui akan dirinya dengan kondisi
yang saat ini
l. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Pasien Ny.S beragama islam dan taat beribadah, selama sakit sering
dibantu keluarga untuk melakukan ibadah.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kondisi lemah , kebersihan diri kurang, bergerak sulit.
b. Kesadaran : Compos mentis.
c. Tanda-tanda vital
Td : 150/90
T : 36,8ºC
RR : 24 x/ menit
N : 76x/ menit
d. Kepala
Kepala pasien normal, tidak ada benjolan.
e. Rambut
Rambut pasien berwarna hitam beruban dan kusam
f. Wajah
Wajah pasien terlihat pucat
g. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak memakai alat
bantu kaca mata
h. Hidung dan Sinus
Cuping hidung tidak ada, hidung terlihat simetris
 i. Bibir
Tidak kebiruan dan terlihat kering
j. Telinga
Daun telinga pasien simetris, tidak mengeluarkan cairan dari dalam
telinga, pendengaran baik, dan tidak menggunakan alat bantu.
k. Leher
Leher pasien tidak ada jaringan parut dan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid, teraba nadi karotis.
l. Thoraks
1) Paru
a) Inspeksi : Postur dada pasien normal, simetris, pergerakan
dada sewaktu bernafas simetris
b) Palpasi : Saat diraba pada torax terlihat normal
c) Perkusi : Terdengar suara sonor
d) Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Reguler
m. Abdomen
1) Inspeksi : Telihat cembung
2) Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
3) Perkusi : Tympani
4) Palpasi : Nyeri tekan pada daerah abdomen
n. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas kanan kiri dapat bergerak dengan bebas
2) Ekstremitas bawah kiri dapat bergerak bebas
3) Ekstermitas bawah kanan terpasang infuse D10% pada kaki
o. Tulang belakang
Tulang belakang pasien condong kearah depan
p. Kuku
Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
q. Genetalia
Terpasang kateter
r. Perilaku
Kurang perhatian, pergerakan lambat dan bicara lambat
6. TERAPI OBAT
Tanggal 30Juni 2014
a. Infus D10% : NaCl 3% = 1:1 20 tpm
b. Injeksi Cefoperazon 3x1 gr
c. Injeksi Gluconas 2x1 gr
d. Captopril 3x25 mg
e. Ulsafat syrup 3x1
f. Adalat 1x1
 7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 10.5 g/dl 14..0 – 18.0

Hematokrit 30.20 % 42 – 52

Jumlah Leukosit 6.1 /ul 4.8 – 10.8

Jumlah Trombosit 312 10^3/ul 150 – 400

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik

Natrium 119.0 Mmol/L 134.0 – 147.0

Kalsium 4.80 Mmol/L 3.50 – 5.20

Calsium 1.15 Mmol/L 1.12 - 1.32

B. ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Problem
1. Ds: Pasien mengeluh tidak Kelemahan fisik Defisit perawatan
dapat melakukan kebersihan diri
 diri sendiri
Do: Gigi pasien tampak kotor,
kulit kusam, rambut kusam
dan kuku panjang
2. Ds: Pasien mengeluh batuk Sekret yang kental Ketidakefektifan
dan terasa sesak dadanya Bersihan jalan
Do: Pasien menggunakan
nafas
nasal kanul dengan terapi 2 L
permenit dan batuk
mengeluarkan secret
Td : 120/70
HR : 76x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,8ºc
3. Ds: Pasien mengatakan lemas Penurunan Gangguan
tidak dapat bergerak dengan kekuatan mobilitas
bebas
Do: Pasien terlihat susah
bergerak hanya terbaring,
terpasang kateter dan nasal
kanul

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
kental
3. Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan kekuatan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Defisit perawatan Setelah dilakukan  Kolaborasi dengan keluarga Menjaga keber
diri berhubungan tindakan untuk memandikan pasien dan terhindar da
dengan keperawatan  Sisir rambut klien Merapikan ram

kelemahan fisik 3x24jam pasien untuk m

dapat meningkatkan  Bantu klien menggosok gigi kenyamanan

Mencegah iritas
personal hygiene
dan menghila
dengan kriteria  Ajarkan klien cara
mulut
hasil: menggosok gigi yang benar
Meningkatkan
 Pasien dapat  Bantu klien mengganti
 berpartisipasi pakaian pasien terhadap
 Berikan pendidikan Meningkatkan ra
dalam perawatan
kesehatan tentang
diri Meningkatkan
 Pasien terlihat kebersihan diri pada klien
dan membuat
 Beri lotion pada kulit klien
bersih dan
kooperative
nyaman  Potong kuku klien Melembabkan
 Kuku bersih,
1x/minggu mencegah iritasi
rambut rapi, kulit Menjaga kebersi
tidak kusam dan
gigi bersih
2. Gangguan Setelah dilakukan  Memantau tanda-tanda vital Mengetahui kea
bersihan jalan tindakan pasien apabila tanda
nafas keperawatan selama meningkat
berhubungan 3 x 24 jam pasien  Memantau pemberian peningkatan pern
dengan adanya jalan nafas Tambahan oks
tambahan oksigen yang
secret yang kental membaik membantu sesak
sesuai
Kriteria hasil : dirasakan seb

 Kedalaman nafas  Berikan gangguan bers

posisi yang
nafas.
kembali nyaman, pertahankan
 Posisi yang
membaik potensi jalan nafas
memungkinkan
 Dapat
 Latihan nafas dalam dan memudah
mengeluarkan
bernafas.
sekret
Latihan napas
 Batuk berkurang
 Kecepatan cara bernap
pernafasan memperbaiki
kembali normal alveoli atau
 Bunyi nafas pertukaran gas
kembali normal atelektaksis, m
 Ajari batuk efektif dan
 Pasien tidak
observasi karakteristik efisiensi ba
terengah – engah
batuk, misalnya : mengurangi stres
Batuk dapat m
menetap, batuk pendek,
tidak efektif,
Bantu tindakan untuk
bila klien lansia
memperbaiki keefektifan
 upaya batuk atau kelemah
paling efektif
 Tingkatkan masukan air
duduk tinggi a
hangat sampai 3000
dibawah setela
ml/hari sesuai toleransi
dada
jantung.
Hidrasi
menurunkan
sekret, m
pengeluaran

3. Gangguan Setelah dilakukan  Lakukukan latihan rentang  Mempertahanka

Mobilitas tindakan gerak secara konsisten, menurunkan kom
berhubungan keperawatan selama diawali dengan pasif mencegah
dengan 3 x 24 jam pasien kemudian aktif. membantu
penurunan dapat berambulasi penyembuhan.
 Teknik ambulas
kekuatan secara aman tanpa  Ajarkan teknik Ambulasi &
dan aman meng
menimbulkan perpindahan yang aman
terjadinya cidera
resiko cidera kepada klien dan keluarga
 Dengan m
dengan kriteria  Tempatkan barang-barang
barang-barang y
hasil : yang diperlukan pasien
dijangkau meng
 Melakukan untuk mudah dijangkau
cidera
perpindahan/  Dorong kesinambungan  Mencegah seca
ambulasi : program latihan dan mengencangkan
miring kanan- jadwalkan periode istirahat parut,
kiri meningkatkan p
 Pasien tampak
fungsi otot dan
rileks
menurunkan
 Adanya
kalsium dan tula
peningkatan
kekuatan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari, Tgl Tindakan Respon Pasien TTD
DX
dan Waktu
I,II, Senin, Monitoring keadaan Ds: Pasien mengatakan lemas
30 Juni 2014
III umum pasien dan vital Do:
11.00
sign TD 110/70
Nadi 78
RR 22
Suhu 36,5 ºc
11.30 Menambahkan tinggi Ds: Pasien mengatakan nyaman
posisi bagian kepala Do: Pasien rileks, pola nafas
pasien meningkatkan rasa teratur
nyaman dan bersihan
nafas
11.45 Membantu menyisir Ds : Pasien mengatakan senang
rambut pasien dan kembali nyaman
Do : Rambut rapi
13.00 Membersihkan kuku Ds : Pasien mengatakan senang
Do : Kuku bersih dan rapi
13.30 Mengajarkan klien dan Ds: Pasien mengatakan tidak
keluarga teknik ambulasi kesakitan dan tidak lelah
yang aman Do: Pasien tidak meringis saat
miring kanan dan kiri
I,II, Selasa, Membantu keluarga Ds: Pasien mengatakan segar dan
1 Juli 2014
III memandikan pasien nyaman
07.00
Do: Pasien bersih dan tidak
terlihat kusam
07.15 Membantu menggunakan Ds : Pasien senang dan nyaman
baju Do : Pakaian pasien menjadi
bersih
08.00 Injeksi lewat selang Ds : Pasien mengatakan sakit
infuse (Inj. Cefoperazon 5 Do: Pasien meringis
ml)
09.45 Membantu pasien duduk Ds : Pasien mengatakan lemas
Do: Pasien tidak dapat duduk
terlalu lama
 11.00 Mengajarkan teknik nafas Ds : Pasien mengatakan lega
dalam dan batuk efektif mengeluarkan secret
Do : Pasien mampu
mengeluarkan secret kuning
kental
11.45 Mengukur tanda tanda Ds : Pasien mengatakan masih
vital lemas
Do :
Td 130/80
Nadi 76x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,6 ºc
I,II, Rabu Menambah air humidifier Ds : Pasien mengatakan sesak
III 2 Juli 2014
dengan akuades sampe berkurang
08.00
batas yang diperbolehkan Do : Aliran oksigen kembali
dan mengalirkan oksigen lancer
2 L/menit Nadi 72x/menit
RR 18x/menit
09.00 Membantu pasien duduk Ds : Pasien masih lemas apabila
duduk
Do : Masih dibantu untuk duduk
09.10 Oral hygiene dan penkes Ds : Pasien mengatakan segar
tentang pentingnya Do : Gigi pasien bersih dan nafas
kebersihan gigi kembali segar
09.20 Memposisikan pasien Ds : Pasien mengatakan nyaman
kembali dengan semi Do : Pasien tamapak rileks
fowler

F. EVALUASI
NO. Hari, Respon Perkembangan TTD
DX Tanggal dan
Jam
I Rabu, 2 Juli S: Pasien mengatakan mampu berpartisipasi dalam kebersihan
2013 diri
10.00 O : Kulit, gigi dan kuku bersih, nafas segar dan rambut rapi
 A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
II Rabu, 2 Juli S : Pasien mengatakan dada sudah tidak sesak nafas
2014 O : Tidak terpasang nasal kanul dan batuk berkurang
10.30 A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
III Rabu, 2 Juli S : Pasien mengatak masih lemas
2014 O: Pasien masih harus dibantu kelarga dan perawat dalam
10.45 memenuhi kebutuhannya
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi