PENDAHULUAN

KEKERAPAN/INSIDENSI
ANATOMI HIDUNG

Gambar 1. Anatomi Hidung.1

Hidung luar berbentuk pyramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah: Pangkal hidung
(bridge), batang hidung, (dorsum nasi), puncak hidung (tip), ala nasi, kolumela, dan lubang
hidung (nares anterior).1
Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang 1) tulang hidung (os nasal), 2) prosesus frontalis os
maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal; Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari
beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu :1
¤ Sepasang kartilago nasalis lateralis superior
¤ Sepasang kartilago nasalis inferior yang disebut sebagai kartilago ala mayor
¤ Tepi anterior kartilago septum 1,2
Udara memasuki hidung dan melewati permukaan konka nasal (nasal turbinates) yang luas.
Permukaan yang luas dan bergelombang ini berfungsi untuk menghangatkan, melembabkan,
dan menyaring udara yang masuk.1,2,3
Bagian dari rongga hdung atau kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat
dibelakang nares anterior, disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang
mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut vibrise. Tiap
kavum nasi mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial (septum nasi), dinding lateral
(terdapat 4 buah konka), dinding inferior dan superior.1,2

FISIOLOGI HIDUNG
 Fungsi Respirasi
Udara masuk ke hidung menuju sistem respirasi melalui nares anterior, lalu naik ke atas
setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah kearah nasofaring. Fungsi pengatur
suhu dimungkinkan oleh banyak pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan
konka dan septum yang luas. Partikel debu, virus, bakteri dan jamur yang terhirup
 bersama udara akan disaring di hidung oleh: rambut pada vestibulum nasi, silia, palut
lendir. Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel yang besar
akan dikeluarkan dengan refleks bersin.1
 Fungsi Penghidu
Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dan pengecap dengan adanya mukosa
olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum.1
 Fungsi Fonetik
Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi.
Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar
suara sengau (rinolalia).1
 Refleks Nasal
Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna,
kardiovaskuler dan pernapasan. Iritasi mukosa hidung akan menyebabkan refleks bersin
dan napas berhenti.1

KLASIFIKASI FRAKTUR OS NASAL

Murray melaporkan bahwa kebanyakan deviasi akibat fraktur nasal meliputi juga
fraktur pada kartilago septum nasal. Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering
dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur nasal lateral akan menyebabkan penekanan pada
hidung ipsilateral yang biasanya meliputi setengah tulang hidung bagian bawah, prosesus
nasomaksilaris dan bagian tepi piriformis.11 Trauma nasal yang dihasilkan dari suatu
pukulan bervariasi tergantung pada :12
¤ Usia pasien yang sangat berpengaruh pada fleksibilitas jaringan dalam meredam
energi dari pukulan
¤ Besarnya tenaga pukulan, arah pukulan dimana akan menentukan bagian nasal
yang rusak. Kondisi dari obyek yang menyebabkan trauma nasal dan trauma
jaringan lunak yang umum terjadi meliputi: laserasi, ekimosis, hematom di luar
dan di dalam rongga hidung. Trauma pada kerangka hidung meliputi fraktur
(putusnya hubungan, lebih sering pada usia lanjut), dislokasi (pada anak-anak),
dan fraktur dislokasi. Trauma dislokasi dapat mengenai artikulasi kerangka
hidung luar atau pada septum nasi.
¤ Waktu kejadian
Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah fraktur frontalis,
ethmoid dan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur
lamina kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III.11
Terdapat beberapa jenis fraktur nasal antara lain :12
¤ Fraktur lateral
Adalah kasus yang paling sering terjadi, dimana fraktur hanya terjadi pada salah
satu sisi saja, kerusakan yang ditimbulkan tidak begitu parah.

Gambar 5. Fraktur lateral12

¤ Fraktur bilateral
Merupakan salah satu jenis fraktur yang juga paling sering terjadi selain fraktur
lateral, biasanya disertai dislokasi septum nasal atau terputusnya tulang nasal
dengan tulang maksilaris.

Gambar 6. Fraktur bilateral12

¤ Fraktur direct frontal
Yaitu fraktur os nasal dan os frontal sehingga menyebabkan desakan dan pelebaran
pada dorsum nasalis. Pada fraktur jenis ini pasien akan terganggu suaranya.
 Gambar 7. Fraktur direct frontal12
¤ Fraktur comminuted
Adalah fraktur kompleks yang terdiri dari beberapa fragmen. Fraktur ini akan
menimbulkan deformitas dari hidung yang tampak jelas.

Gambar 8. Fraktur comminuted, 1: tulang hidung, 2: frontal dan 3 septum nasi12

DIAGNOSIS FRAKTUR OS NASAL

Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan
pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai
dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada robekan
pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada septum.1
Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water dan
bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat
fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.1
Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur,
bilamana tidak terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana terjadi
resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang berat.3
Anamnesis
Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah penting untuk
penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan
menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah
frontal bisa menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan
pasien yang mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan
terus menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama
dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi mengenai
keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan
utama yang sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan
anosmia.3

Pemeriksaan fisik
Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam
atau terdorong. Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas pasien
aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya. Fraktur nasal sering dihubungkan dengan
trauma pada kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea. Fraktur nasal
ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa.
Jaringan lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat
beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian
menyebar ke kelopak mata atas dan bawah.3,7
Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat
khas, deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada trauma
baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah penting untuk menentukan
antara deviasi septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi absolut untuk drainase
bedah segera. Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur,
terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi pada pasien
dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah terdorong ke
belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar, menghasilkan telekantus,
sering dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus lakrimalis dan lamina
kribriformis, yang menyebabkan rhinorrhea cerebrospinalis. 3,7
Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema
subkutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan
hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubah-
ubah pada satu atau kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan
penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan penanganan
bedah segera. Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan
semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas
lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau
deformitas septum nasal.3,7

Gambar 9: Deformitas septum nasal

Pemeriksaan radiologis
Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang
diindikasikan. Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya
diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi tidak mampu untuk
mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah dalam
menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan pemindahan posisi.
Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis, gangguan
pergerakan ekstraokular atau maloklusi. CT-scan dapat diindikasikan untuk menilai fraktur
wajah atau mandibular.3
 Gambar 10 : Foto x-ray fraktur hidung

Gambar 11 : CT-scan potongan coronal dan axial pada fraktur nasal

TATALAKSANA FRAKTUR OS NASAL

Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang,
penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas
akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat
untuk memperbaiki posisi hidung. 4,12
¤ Teknik reduksi tertutup
Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut
yang sederhana dan unilateral. Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang
digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Namun, pada kasus
tertentu tindakan reduksi terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan
analgesia lokal yang baik, dapat memberikan hasil yang sempurna pada tindakan
reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur
tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan reduksi ini
dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi
mungkin sangat sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat
dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma. Setelah waktu tersebut tindakan reduksi
mungkin sulit dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada tulang
hidung sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti estetomi.
Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :
♪ Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)
♪ Cunam Asch
♪ Cunam Walsham
♪ Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)
♪ Pinset bayonet.

Gambar 14 :
Reduction instruments. (Left) Asch forceps, (center) Walsham forceps,
and (right) Boies elevator.

Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan

tindakan yang sederhana. Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada
penggunaan cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi
sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas kulit yang diproteksi dengan selang
karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari. 1
Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi
tulang hidung, cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing
sisi (blade) ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua
sisi forsep. Sesudah fraktur dikembalikan pada posisi semula dilakukan
pemasangan tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang dipasang dapat
ditambah dengan antibiotika.1
Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah
pemasangan tampon pada kedua rongga hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan
dengan menggunakan beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf “T” dan
dipertahankan hingga 10-14 hari.1
Langkah–langkah pada tindakan reduksi tertutup :
1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. Forceps Walsham’s digunakan
untuk memindahkan kedua prosesus nasalis keluar maksila dan
menggunakan tenaga yang terkontrol untuk menghindari gerakan
menghentak yang tiba-tiba.
2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian dipegang dengan
forceps Asch yang diletakkan di belakang dorsum nasi. Forceps ini
diciptakan sama prinsipnya dengan forceps walsham’s, tetapi forcep Asch
mempunyai mata pisau yang dapat memegang septum yang mana bagian
mata pisau tersebut terpisah dari pegangan utama bagian bawah dengan
ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari terjadinya
kompresi dan kerusakan kolumela yang hebat dan lebih luas.
3. Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian digunakan lagi untuk
meluruskan septum nasal.
4. Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah seharusnya mampu untuk
mendorong hidung sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan
adanya sumbatan/kegagalan mengindikasikan kesalahan posisi dan
pergerakan tidak sempurna dan harus diulang. Prosesus nasofrontalis
didorong ke dalam dan tulang hidung akhirnya dapat terbentuk dengan
bantuan jari-jari tangan.
5. Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli bedah harus berhati-
hati dalam menilai bagian anterior hidung dan harus mengecek posisi dari
septum nasal. Jika memuaskan, dokter harus mereduksi terbuka fraktur
septum melalui septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat terbatas.
6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe fraktur adalah tipe patah
tulang riuk, maka dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka.
Pertama-tama, luka harus dibuka. Sangatlah penting untuk membuang
semua benda asing yang berada pada luka seperti pecahan kaca, kotoran
atau batu kerikil. Hidung membutuhkan suplai darah yang cukup dan oleh
karena itu sedikit atau banyak debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan
pertama terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup
sekitar 3-4 mm. Kadang luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester
adhesive (steristrips).3
 Gambar 15 :Reposisi Fraktur Hidung

Gambar 16 : Teknik reduksi tertutup

¤ Teknik reduksi terbuka
Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada
daerah dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam
tulang. Masalah pada hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak
suplai aliran darah bahkan pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi
setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi. 4,10
Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :
♪ Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.
♪ Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya
fragmentasi tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan
apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin dengan reduksi
terbuka, dan sayangnya hal ini harus segera dilakukan.
♪ Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi
reduksi tertutup telah dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harus
dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara
insisi interkartilago dan lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah
dari permukaan luar dari kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi
antara gerakan memperluas dan memotong.3