FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama USMAN GUMANTI 1 Nama DRS. KAHARUDDIN
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Merencanakan kegiatan subag kepegawaian 1 dokumen 100 1 bln

2 Melaksankaan pengumpulan dan pengelolaan data 1 dokumen 100 12 bln

3 Melaksanakan pengelolaan usulan kenaikan pangkat 90 dokumen 100 12 bln

4 melaksanakan pengelolaan usulan kenaikan gaji berkala 0 100 dokumen 100 12 bln

5 Melaksanakan usulan berkas pensiun 0 5 dokumen 100 12 bln

6 0
7 0
8 0

9 0

10 0
11 0
12
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

USMAN GUMANTI DRS. KAHARUDDIN

0 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AI

BIAYA

uari 2013
pil Yang Dinilai

RUDDIN
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama KUSMARIATI 1 Nama MILA MIHARTI, AMK
2 NIP 19651209 198603 2 009 2 NIP 19860101 201101 2 043
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, Gol. III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK. I, Gol. II/d
4 Jabatan Kasubag TU Pusk. Wundulako 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
1 0.003 0.975 325 Laporan 100 12 bln -
pengkajian dasar pada individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
2 diagnosa keperawatan analisa sederhana pada 0.001 0.562 562 Rumsn 100 12 bln
individu
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
3 0.001 0.97 970 Renc 100 12 bln
pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan berupa
4 pengkajian dasar pada Tindakan Keperawatan Dasar 0.001 0.34 340 Tind 100 12 bln
Kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan berupa
5 pengkajian dasar pada Tindakan Keperawatan Dasar 0.001 0.342 342 Tind 100 12 bln
Kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan berupa
6 pengkajian dasar pada Tindakan Keperawatan Dasar 0.002 0.71 355 Tind 100 12 bln
Kategori III
Melasanakan tindakan keperawatan berupa
7 pengkajian dasar pada Tindakan Keperawatan Dasar 0.003 0.972 324 Tind 100 12 bln
Kategori IV
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
8 0.001 0.157 157 Tind 100 12 bln
Kategori I

9 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.081 27 keg 100 12 bln

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
10 0.001 0.325 325 keg 100 12 bln
individu
11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.35 43.75 125 keg 100 12 bln
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
12 1 1 1 keg 100 12 bln
sebagai Anggota
JUMLAH 50.184
Wundulako 2 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

KUSMARIATI MILA MIHARTI, AMK

19651209 198603 2 009 19860101 201101 2 043
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016

TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya UNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

1 0.975 325 Laporan 100 12 bln 0.975 325 Laporan 80 12 bln 280.00 93.33
pengkajian dasar pada individu

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan

2 diagnosa keperawatan analisa sederhana pada 0.562 562 Rumsn 100 12 bln 0.562 562 Rumsn 82 12 bln 258.00 86.00
individu

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana

3 0.97 970 Renc 100 12 bln 0.97 970 Renc 82 12 bln 258.00 86.00
pada individu

Melaksanakan tindakan keperawatan berupa

4 pengkajian dasar pada Tindakan Keperawatan Dasar 0.34 340 Tind 100 12 bln 0.34 340 Tind 83 12 bln 259.00 86.33
Kategori I

Melaksanakan tindakan keperawatan berupa

5 pengkajian dasar pada Tindakan Keperawatan Dasar 0.342 342 Tind 100 12 bln 0.342 342 Tind 83 12 bln 259.00 86.33
Kategori II

Melaksanakan tindakan keperawatan berupa

6 pengkajian dasar pada Tindakan Keperawatan Dasar 0.71 355 Tind 100 12 bln 0.71 355 Tind 81 12 bln 257.00 85.67
Kategori III

Melasanakan tindakan keperawatan berupa

7 pengkajian dasar pada Tindakan Keperawatan Dasar 0.972 324 Tind 100 12 bln 0.972 324 Tind 83 12 bln 259.00 86.33
Kategori IV

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks

8 0.157 157 Tind 100 12 bln 0.157 157 Tind 83 12 bln 259.00 86.33
Kategori I

9 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.081 27 keg 100 12 bln 0.081 27 keg 81 12 bln 257.00 85.67

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada

10 0.325 325 keg 100 12 bln 0.325 325 keg 83 12 bln 259.00 86.33
individu
11 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 43.75 125 keg 100 12 bln 43.75 125 keg 83 12 bln 259.00 86.33

12 Menjadi anggota profesi perawat sebagai anggota 1 1 keg 100 12 bln 1 1 keg 85 12 bln 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

( tugas tambahan )
1
( tugas tambahan )

2 ( kreatifitas )

( kreatifitas )

86.81
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Wundulako, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai,

KUSMARIATI
19651209 198603 2 009
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 93.33333333 100 #DIV/0! 100 80 100 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 280

1 86 0 #DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 258

1 86 0 #DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 258

1 86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259

1 86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259

1 85.66666667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 257

1 86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0

#DIV/0! #DIV/0! 259

1 86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0

#DIV/0! #DIV/0! 259

1 85.66666667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 0

#DIV/0! #DIV/0! 257

1 86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0

#DIV/0! #DIV/0! 259
 1 86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0
#DIV/0! #DIV/0! 259

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0

#DIV/0! #DIV/0! 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

259

12
#DIV/0! 256 256
256

#DIV/0! 258 258

258

#DIV/0! 258 258

258

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 257 257

257

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 257 257

257

#DIV/0! 259 259

259
 #DIV/0! 259 259
259

#DIV/0! 261 261

261

G8-N8)/G8)*100)-100))

8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.81 x 60% 52.08

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 86 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 433

8. Nilai rata – rata 72.17 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 72.17 x 40% 28.87

80.95

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a MILA MIHARTI, AMK

b. N I P 19860101 201101 2 043

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK. I, Gol. II/d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka

KUSMARIATI
NIP: 19651209 198603 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a KUSMARIATI
10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19651209 198603 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, Gol. III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubag TU Pusk. Wundulako

MILA MIHARTI, AMK
NIP: 19860101 201101 2 043 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. MUHAMMAD ARIS

b. N I P 19721231 200604 1 093

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I, Gol. III/d

dr. MUHAMMAD ARIS
NIP: 19721231 200604 1 093 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Wundulako

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka