PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. M No Register :.34.69.xx

Usia :60 Tahun Tanggal Masuk : 10/05/2017
Jenis Kelamin :Laki-laki
Diagnosa Medik : Susp. Stroke + CKD
Riwayat Kesehatan:
Istri mengatakan klien mengalami tidak sadar sejak jam 12.00 Wita di IGD RS, klien
tiba-tiba tidak sadar setelah jalan, nyeri tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada.
Perut klien membengkak sejak 3 bulan dan riwayat jatuh cidera seas v sejak 5 tahun,

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual 13.55 Pengkajian

Sumbatan :
( )Resiko - frekuensi,
( )Benda asing kedalaman dan
Bersihan jalan nafas tidak
upaya pernapasan
( )Darah efektif b/d obstruksi jalan
napas: lidah dan lendir - pengisapan jalan
( )Bronkospasme napas (NIC):
 tentukan
( )Sputum pkebutuhan
( )Lendir pengisapan oral
atau trakeal
( ) sianosis  pantau status
oksigen pasien dan
( ) retraksi interkoa status
hemodinamik dan
( ) bunyi napas abnormal
irama jantung
( ) hembusan napas sebelum, selama
dan setelah
pengisapan
 catat jenis dan
jumlah sekrat yang
dikumpulkan

aktivitas lain
 atur posisi pasien
yang
memungkinkan
untuk
pengembangan
maksimal rongga
dada

1
BREATHING ( ) Actual 13.55 Pengkajian
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko - pantau adanya
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif pucat dan sianosis
- pemantauan
( ) Tanpa aktivitas b/d penurunan energy dan pernapasan:
kelelahan  pantau kecepatan,
( ) Menggunakan otot
irama, kedalaman
tambahan
dan upaya
frekuensi:...................... pernapasan
 perhatikan
Irama: pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
( ) Teratur
penggunaan otot-
( ) Tidak teratur otot bantu, serta
retraksi otot
Kedalaman: supraklavikuler dan
interkosta
( ) Dalam
 pentau pernapasan
( ) Dangkal yang berbunyi,
seperti mendengkur
Batuk:  pantau pola
( ) Produktif pernapasan

( ) Non produktif
aktivitas lain
Sputum:
 lakukan pengisapan
- Warna: sesuai dengan
kebutuhan untuk
- Konsistensi: membersihkan
secret
 Pertahankan
Bunyi nafas: oksigen aliran
rendah dengan
( ) Ronchi kanul nasal, masker
atau sungkup,
( ) Wheezing
 Atur pusisi pasien
( ) Creakles untuk
mengoptimalkan
( ) Snoring pernapasan

CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas

sirkulasi perifer:
b/d....................................
Nadi:
.........................................
Irama:
.........................................
( ) Teratur
( ) Actual
( ) Tidak teratur
denyut: ( ) Resiko

( ) Lemah
( ) Kuat Penurunan curah jantung

( ) Tak kuat b/d....................................

TD: .........................................
.........................................

2
Ekstremitas ( ) Actual
( ) Hangat ( ) Resiko
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat

( ) kemerahan Pengisian
kapiler:........detik

Edema: Gg keseimbangan cairan 13.55 Pengkajian

dan elektrolit
( )Ya - Kaji komplikasi
( ) kurang pulmonal atau
( )Tidak Jika
kardiovaskuler
ya: ( ) lebih
yang diindikasikan
( )Muka b/d Disfungsi ginjal dengan
peningkatan tanda
( )Tangan atas gawat napas, nadi,
TD, buni jantung
( )Tungkai ( )Actual
yang abnormal, dan
( )Anasarka ( )Resiko Perforasi suara napas tidak
usus/apendik normal
Eliminasi dan cairan  Kaji ekstremitas
BAK:.........x/hari atau bagian tubuh
yang edema
terhadap gangguan
sirkulasi dan
Jumlah: integritas kulit
( )Sedikit - Manajemen cairan
(NIC):
( )Banyak  Pertahankan
catatan asupan dan
( )Sedang
haluaran yang
Warna: akurat
 Pantau hasil
( )Kuning jernih laboratorium yang
( )Kuning kental relevan terhadap
retensi cairan
( )Putih  Pantau indikasi
kelebihan atau
Rasa sakit: retensi cairan,
( )Ya ( )Tidak sesuai dengan
keperluan
Keluhan sakit pinggang: -
Aktivitas kolaboratif
( )Ya ( )Tidak
BAB:.......x/hari - Manajemen cairan
(NIC):
Diare  Konsultasikan ke
dokter jika tanda
( )Ya ( ) Tidak
dan gejala
( )Berdarah ( )Cair kelebihan cairan
menetap atau
( )Berlendir memburuk
 Berikan diuretic,
Abdomen
jika perlu
( )Datar ( )Cembung

3
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................
..
.........................................
Mukosa:
..
( ) Lembab
.........................................
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu: Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( )Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak

Integumen (kulit) terdapat

luka
( )Ya ( )Tidak

4
Dalam:
( )Ya ( )Tidak

DISABILITY ( )actual 13.55  Monitor TTV

 Monitor AGD,
Tingkat kesadaran ( )resiko
ukuran pupil,
( )cm Gg perfusi jaringan ketajaman,
cerebral kesimetrisan dan
( )apatis reaksi
 Monitor adanya
( )somnolen
diplopia,
( )stupor pandangan kabur,
nyeri kepala
( )soporocoma  Monitor level
kebingungan dan
( )koma
orientasi
 Monitor tonus
otot pergerakan
Pupil  Monitor tekanan
( )isokor intrkranial dan
respon nerologis
( )unisokor  Catat perubahan
pasien dalam
( )moosis merespon
( )midriasis stimulus
 Monitor status
cairan
 Pertahankan
Reaksi terhadap cahaya Ka:
parameter
( ) positif hemodinamik
 Tinggikan kepala
( )negatif Ki: 0-45o tergantung
( )positif pada konsisi
pasien dan order
( )negatif medis

GCS: E M V =

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

5
Nilai kekuatan otot:
Reflex

Babinsky

Patella

Bisep/Trisep

Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Isteri dan anak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
: Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

6
 E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi

………
 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi
…..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak
Nyeri

1-3 : Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ Ringan
______
4-7 : Nyeri
Sedang

8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

7
F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam……………………………

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :
K …………….Na …………….Cl ……………...……
 Analisa Gas Darah :
PH……………..PaCO2…………….PaO2…………….

8
 HCO3………….BE …………........…Sat O2………….
 Hematologi :
Hb : ………….HT : ………….Trombo : ………….
Leuko : ………………
 Fungsi hati :
Albumin ………………….Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal :
Ureum…………………….Creatinin ………………….
 Faktor pembekuan :
APTT …………………..….PTT ……………………...
 Foto Thoraks
-
2. EKG
-
3. Dan Lain-Lain
-
H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB

1. Rabu, Subyektif: Bersihan jalan Lidah dan lendir

napas tidak
10/05/2017 Istri klien mengatakan efektif
klien tidak sadara sejak jam
12.00. Klien tidak sadar
setelah jalan, saat duduk
tidak bisa dibangunkan.

Obyektif:

TTV:

TD: 150/90 mmHg

N: 83 x/m

R: 25x/m

T: 37,1 C

GCS:

E 1 V1 M 2

Suara napas mengorok

Napas dalam

9
2 Rabu, Subyektif: Pola nafas tidak Penurunan energi dan
efektif kelemahan
10/05/2017 Istri klien mengatakan
klien tidak sadara sejak jam
12.00. Klien tidak sadar
setelah jalan, saat duduk
tidak bisa dibangunkan.

Obyektif:

TTV:

TD: 150/90 mmHg

N: 83 x/m

R: 25x/m

T: 37,1 C

GCS:

E 1 V1 M 2

Perut nampak kembung

Riwayat jatuh ±5 tahun

lalu.

3 Rabu, Subyektif: Gangguan Disfungsi ginjal

keseimbangan
10/05/2017 Istri klien mengatakan cairan dan
klien tidak sadara sejak jam elektrolit
12.00. Klien tidak sadar
setelah jalan, saat duduk
tidak bisa dibangunkan..

Obyektif:

TTV:

TD: 150/90 mmHg

N: 83 x/m

R: 25x/m

T: 37,1 C

GCS:

E 1 V1 M 3

Perut nampak kembung

Riwayat jatuh ±5 tahun

lalu.

10
4 Rabu, Subyektif: Resiko gangguan
perfusi jaringan
10/05/2017 Istri klien mengatakan cerebral
klien tidak sadara sejak jam
09.00 sampai dibawa ke
Rumash Sakit sekitar 3
jam. Klien tidak sadar
setelah jalan, saat duduk
tidak bisa dibangunkan.

Obyektif:

TTV:

TD: 150/90 mmHg

N: 83 x/m

R: 25x/m

T: 37,1 C

GCS:

E 1 V1 M 2

Perut nampak kembung

Riwayat jatuh ±5 tahun

lalu.

Riwayat HD ±2 tahun 1
minggu (setiap hari rabu-
sabtu)

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan napas: lidah dan
lendir
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan energy dan kelelahan
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit lebih b/d Disfungsi ginjal
4. Resiko gangguan perfusi jaringan cerebral

J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH

1 Pengkajian Tujuan:

- frekuensi, kedalaman  Respiratory status :

dan upaya Ventilation
pernapasan  Respiratory status : Airway
- pengisapan jalan patency
napas (NIC):  Aspiration Control
 tentukan pkebutuhan Setelah dilakukan tindakan
pengisapan oral atau keperawatan selama 1x 10
trakeal menit, pasien menunjukkan
 pantau status oksigen keefektifan jalan nafas

11
 pasien dan status dibuktikan dengan kriteria hasil :
hemodinamik dan  Suara nafas yang bersih, tidak
irama jantung ada sianosis dan dyspneu
sebelum, selama dan
 Menunjukkan jalan nafas yang
setelah pengisapan
paten (klien tidak merasa
 catat jenis dan tercekik, irama nafas, frekuensi
jumlah sekrat yang pernafasan dalam rentang
dikumpulkan normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
aktivitas lain
 atur posisi pasien  Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
yang
penyebab.
memungkinkan
untuk  Saturasi O2 dalam batas
normal
pengembangan
maksimal rongga
dada

2 Pengkajian Tujuan

- pantau adanya pucat  Respiratory status : Ventilation

dan sianosis  Respiratory status : Airway
- pemantauan patency
pernapasan:  Vital sign Status
 pantau kecepatan,
irama, kedalamanSetelah dilakukan tindakan
dan upayakeperawatan selama 1x 15 menit
pernapasan pasien menunjukkan keefektifan
 perhatikan pola nafas, dibuktikan dengan
pergerakan kriteria hasil:
dada,
amati kesimetrisan,  Suara nafas yang bersih, tidak
penggunaan otot-otot ada sianosis dan dyspneu
bantu, serta retraksi (mampu mengeluarkan sputum,
otot supraklavikuler mampu bernafas dg mudah,
dan interkosta tidakada pursed lips)
 pentau pernapasan  Menunjukkan jalan nafas yang
yang berbunyi, paten (klien tidak merasa
seperti mendengkur tercekik, irama nafas, frekuensi
 pantau pola pernafasan dalam rentang
pernapasan normal, tidak ada suara nafas
aktivitas lain abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
 lakukan pengisapan rentang normal (tekanan darah,
sesuai dengan nadi, pernafasan)
kebutuhan untuk
membersihkan secret
 Pertahankan oksigen
aliran rendah dengan
kanul nasal, masker
atau sungkup,
 Atur posisi pasien
untuk
mengoptimalkan
pernapasan
3 Pengkajian Tujuan

- Kaji komplikasi  Electrolit and acid base

pulmonal atau balance
kardiovaskuler yang  Fluid balance
diindikasikan dengan
 Hydration
peningkatan tanda
Setelah dilakukan tindakan
gawat napas, nadi,
keperawatan selama 1x 30 menit
TD, buni jantung

12
 yang abnormal, dan Kelebihan volume cairan teratasi
suara napas tidak dengan kriteria:
normal  Terbebas dari edema, efusi,
 Kaji ekstremitas atau anaskara
bagian tubuh yang  Bunyi nafas bersih, tidak ada
edema terhadap dyspneu/ortopneu
gangguan sirkulasi  Terbebas dari distensi vena
dan integritas kulit jugularis,
- Manajemen cairan Memelihara tekanan vena sentral,
(NIC): tekanan kapiler paru, output
 Pertahankan catatan jantung dan vital sign DBN
asupan dan haluaran
yang akurat
 Pantau hasil
laboratorium yang
relevan terhadap
retensi cairan
 Pantau indikasi
kelebihan atau
retensi cairan, sesuai
dengan keperluan
-
Aktivitas kolaboratif

- Manajemen cairan
(NIC):
 Konsultasikan ke
dokter jika tanda dan
gejala kelebihan
cairan menetap atau
memburuk
 Berikan diuretic, jika
perlu
4  Monitor TTV  Tujuan
 Monitor AGD,  Circulation status
ukuran pupil,  Neurologic status
ketajaman,  Tissue Prefusion : cerebral
kesimetrisan dan Setelah dilakukan asuhan
reaksi selama1x30 menit ketidakefektifan
 Monitor adanya perfusi jaringan cerebral teratasi
diplopia, dengan kriteria hasil:
pandangan kabur,  Tekanan systole dan diastole
nyeri kepala dalam rentang yang
 Monitor level diharapkan
kebingungan dan  Tidak ada ortostatikhipertensi
orientasi  Komunikasi jelas
 Monitor tonus otot  Menunjukkan konsentrasi dan
pergerakan orientasi
 Monitor tekanan  Pupil seimbang dan reaktif
intrkranial dan  Bebas dari aktivitas kejang
respon nerologis  Tidak mengalami nyeri
 Catat perubahan kepala
pasien dalam
merespon stimulus
 Monitor status
cairan
 Pertahankan
parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi

13
 pasien dan order medis

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx

1 Rabu, 13.55 Pengkajian S:

10/05/2017 - frekuensi, kedalaman dan -

upaya pernapasan
O:
- pengisapan jalan napas (NIC):
 tentukan kebutuhan pengisapan - tidak
oral atau trakeal terdengar
 pantau status oksigen pasien suara
dan status hemodinamik dan
ronkhi
irama jantung sebelum, selama
dan setelah pengisapan - terpasang
 catat jenis dan jumlah sekrat goedel
yang dikumpulkan - upaya
napas
aktivitas lain dalam
 atur posisi pasien yang berkurang
memungkinkan untuk
pengembangan maksimal
rongga dada

2 Rabu, 13.55 Pengkajian S:

10/05/2017 - pantau adanya pucat dan -

sianosis
O:
- pemantauan pernapasan:
 pantau kecepatan, irama, -irama mulai
kedalaman dan upaya teratur
pernapasan
 perhatikan pergerakan dada, -pergerakan
amati kesimetrisan, dada kembang
penggunaan otot-otot bantu, kempis
serta retraksi otot
supraklavikuler dan interkosta - dengkuran
 pentau pernapasan yang berkurang
berbunyi, seperti mendengkur
 pantau pola pernapasan - posisi klien
semi fowler

aktivitas lain

 lakukan pengisapan sesuai

dengan kebutuhan untuk
membersihkan secret
 Pertahankan oksigen aliran
rendah dengan kanul nasal,
masker atau sungkup,
 Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan

3 Rabu, Pengkajian S:

10/05/2017 - Kaji komplikasi pulmonal atau -

kardiovaskuler yang

14
 diindikasikan dengan O:
peningkatan tanda gawat
napas, nadi, TD, buni jantung -perut klien
yang abnormal, dan suara terlihat
napas tidak normal kembung,
 Kaji ekstremitas atau bagian klien
tubuh yang edema terhadap dimasukkan
gangguan sirkulasi dan selang ngt
integritas kulit dengan urine
- Manajemen cairan (NIC): bag.
 Pertahankan catatan asupan
dan haluaran yang akurat
 Pantau hasil laboratorium yang
relevan terhadap retensi cairan
 Pantau indikasi kelebihan atau
retensi cairan, sesuai dengan
keperluan

Aktivitas kolaboratif

- Manajemen cairan (NIC):

 Konsultasikan ke dokter jika
tanda dan gejala kelebihan
cairan menetap atau memburuk
Berikan diuretic, jika perlu

4 Rabu, 13.55  Monitor TTV S:

 Monitor AGD, ukuran pupil,
10/05/2017 ketajaman, kesimetrisan dan -
reaksi O:
 Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri - pupil isokor
kepala
 Monitor level kebingungan -klien masih
dan orientasi belum sadar
 Monitor tonus otot
pergerakan GCS:
 Monitor tekanan intrkranial E 1 V1 M 2
dan respon nerologis
 Catat perubahan pasien -klien
dalam merespon stimulus diposisikan
 Monitor status cairan semiifowler
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

15
L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN

1 Rabu, 14.05 S: -

10/05/2017 O: -terpasang goedel

-tidak terdengar suara ngorok

A: jalan napas bersih

P: intervensi dihenttikan

2 Rabu, 14.10 S: -

10/05/2017 O: - tidak terdengar suara dengkuran

- Irama mulai teratur

- Pergerakan dada semitris

A: pola napas mulai teratur

P: lanjutkan intervensi

3 Rabu, 14.25 S: -

10/05/2017 O: -perut klien terlihat kembung

-saat di palpasi teraba lunak

A: memperlihatkan adanya cairan

P: intervensi dilanjutkan

3 Rabu, 14.25 S: -

10/05/2017 O: - GCS klien E1 V1 M2

- Mata klien isokor

A: Masih terjadi penurunan kesadaran

P: intervensi dilanjutkan

Keterangan :

Evaluasi dibandingkan dengan standar pada

kriteria hasil yang ditetapkan sebelumnya.

16