Anda di halaman 1dari 8

BIRU: DOSEN

Bone and Metabolism Disorders


Scenario
Seorang wanita berusia 60 tahun datang ke klinik ortopedi karena sakit di
punggungnya sejak setahun yang lalu dan sudah mendapat perawatan dari dokter
umum. Dia mengatakan bahwa punggungnya mulai membungkuk sejak 3 bulan
dan sakit parah sejak kemarin karena terjatuh dalam posisi duduk. Dia menjalani
operasi ginekologi saat berusia 40 tahun  mungkin ini osteoporosis sekunder
karena ada riwayat opx ginekologi

- Jadi pada pasien ada post menopause osteoporosis. Kalo terjadi osteoporosis
konsepnya adalah adanya ketidak seimbangan antara osteoblas dan osteoklas,
jadi ketidakseimbangan antara deposisi dan resorpsi (resorpsi> deposisi).
- Beberapa tulang yg sering diperiksa pada osteoporosis: torakolumbal (di
kolumna vertebralis), daerah proksimal femur dan distal dari radius.
- Ada penelitian yg terbaru diperiksa metakarpal index ini yg bisa diperiksa
untuk mengetahui osteoporosis.
- Apa yg menjelaskan tubuhnya sampai bengkok? Jadi pada orang osteoporosis
itu terjadi “Compressive fracture”. Kalo misalnya tulagnya rapuh atau
terjadi trauma minor jadi perlahan dia, kalo ada mikrofraktur pd tulang
punggungnya dan pada suatu titik maka akan terbentuk deformitas pada tl
belakangnya sehingga terjadi band.
- Jadi dengan perubahan struktur dari tulang belakang tsb maka mulailah akan
terjadi gangguan nyeri, entah itu ada compressive dan sarafnya mengalami
jepitan sehingga muncul gejala” mungkin spt radikulopati, dsb dengan
keluhan nyeri pada pasien.
- Kalo kita liat pada distal radius pada orang yg mengalami osteoporosis bisa
post menopause osteoporosis dengan orang yg normal maka sangat jelas
terlihat bahwa trabekulanya akan banyak yg hilang.
- Colles fracture  Fraktur pada distal radius dan displacement nya ke
posterior. Kalo kita ngomongin displacement kita harus melihat sisi distalnya.
Jadi prinsip reposisi dari fraktur adalah distal mengikuti proksimal, distal yg
dikembalikan ke arah proksimalnya.
- Biasanya Colle’s fracture ini terjadi pada orang tua, epidemiologi: pada
wanita, post-menopause kemudian dia jatuh dengan posisi pergelangan
tangan menyentuh lantai/ jatuh dengan menahan berat badanya kemudian
dengan posisi tangan pronasi sehingga displacemet nya terjadi kearah
posterior. Bisasanya disertai fraktur ulna styloid nya dan tipe frakturnya
adalah ekstra-artikular artinya garis frakturnya tidak kearah sendi jadi diluar
sendi dan murni karena tulang yg lemah.

1
BIRU: DOSEN

- Jadi pada pathological fracture = fraktur yg seharusnya tidak ada pada kondisi
tidak patologis artinya dengan low energy atau tenaga yg tidak membuat
fraktur tapi pd px ini fraktur karena pada pasien ini mengalami gangguan
metabolisme salahsatu nya adalah osteoporosis
- Jadi pada colles fracture ini berhub dg operasi ginekologi saat berusia 40
tahun bisa karena esterogen yg turun bisa kita curiga esterogen deficiency.
- Jadi esterogen itu pentingnya pada pembentukan tulang, berhub dengan
osteoklas. Jadi defisiensi esterogen maka terjadi peningatan aktivitas
osteoklas, jadi resorpsi tulangnya akan meningkat sehingga disertai dengan
bone deposisi yg normal maka akan tjd osteoporosis, jadi gaada yg
menghambat osteoklas nya pada px yg terjadi post menopause..
- Apakah osteoporosis hanya terjadi pada wanita? TIDAK Cuma terjadi juga
pada pria tapi yg beda nya itu onsetnya. Kalo pada wanita osteoporosis tjd 10
tahun setelah menopause kalo pda pria osteoporosis nya mulai usia 70 tahun
(dsb “senile osteoporosis”)
- Bagaimana cara mencegah osteoporosis? Jadi prinsip nya tulang itu ada
hukum “WOLF LAW” logikanya adalah semakin kita diberikan tekanan/
beban maka akan semakin terpacu, akan terjadi deposisi sehingga osteoblas
yg bekerja.
- Semakin tulang tidak diberikan tekanan, kurang gerak maka akn terjadi
resorpsi osteoklas. Jadi untuk membuat deposit tulang yg baik maka kita
harus memberikan beban, harus latihan pembebanan.
- Apabila terjadi jaruh terduduk maka di daerah torakolumbal akan terjadi
karena disana merupakan daerah peralihan / daerah yg rigid karena disana ada
costa (tulang rusuk yg bergandeng)  curve nya torakal agak bungkuk. Pada
lumbal itu daerah yg paling mobile, yg menahan berat badan yg paling tinggi.
- Peralihan antara yg rigid dan yg mobile maka pada saat terjadi trauma, satu
diem satu bergerak maka disana terjadi titik torakolumbal itulah (antara T-10
sampe L-2) yg sering terjadi fraktur yakni compressive fracture yg berhub
dengan osteoporosis
-

2
BIRU: DOSEN

Faktur colles adalah fraktur metafisis distal radius yang sudah mengalami
osteoporosis, garis fraktur transversal, komplit, jaraknya 2-2,5cm proximal
garis sendi, bagian distal beranjak ke dorsal dan angulasi ke radial serta
fraktur avulsi dari processus styloideus ulna.

ETIOLOGI
Fraktur Colles dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi
terkadang dan meyangga. Pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan
pronasi, tubuh beserta lengan berputar ke ke dalam (endorotasi). Tangan
terbuka yang terfiksasi di tanah berputar keluar (eksorotasi/supinasi). Pada
saat terjatuh sebagian energi yang timbul diserap oleh jaringan lunak dan
persendian tangan, kemudian diteruskan ke distal radius, hingga dapat
menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang
kortikal dan tulang spongiosa.

PATOFISIOLOGI
Apabila tulang hidup normal mendapat tekanan yang berlebihan, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan
tersebut mengakibatkan jaringan tidak mampu menahan kekuatan yang
mengenainya. Maka tulang menjadi patah sehingga tulang yang mengalami
fraktur akan terjadi perubahan posisi tulang, kerusakan hebat pada struktur
jaringan lunak dan jaringan disekitarnya yaitu ligament, otot, tendon,
pembuluh darah dan persyarafan yang mengelilinginya.

Periosteum akan terkelupas dari tulang dan robek dari sisi yang berlawanan
pada tempat terjadinya trauma. Ruptur pembuluh darah didalam fraktur, maka
akan timbul nyeri. Tulang pada permukaan fraktur yang tidak mendapat
persediaan darah akan mati sepanjang satu atau dua millimeter.

Setelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya akan bergeser, sebagian


oleh karena kekuatan cidera dan bisa juga gaya berat dan tarikan otot yang
melekat. Fraktur dapat tertarik dan terpisah atau dapat tumpang tindih akibat
spasme otot, sehingga terjadi pemendekkan tulang dan akan menimbulkan
derik atau krepitasi karena adanya gesekan antara fragmen tulang yang patah

3
BIRU: DOSEN

MANIFESTASI KLINIK
Terdapat :
Pembengkakan pada pergelangan tangan jika fraktur berat karena terjadi extra
vasasi darah
Nyeri pada pergerakan atau penekanan
Terbatasnya gerakan sendi pergelangan tangan
Deformitas yang menyerupai garpu, dikenal sebagai “dinner fork deformity”
(dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah dorsal dan radial,
bagian distal ulna menonjol ke arah volar, sementara tangan biasanya dalam
posisi pronasi)

DIAGNOSIS
Diagnosa awal dilakkan dengan anamnesa pasien : kronologis kejadian yang
terjadi pada pasien, tempat jatuh, penyebab jatuh, posisi jatuh, yang dirasakan
pasien setelah jatuh.

Pada pemeriksaan fisis, terlihat jelas adanya :


Ø Pembengkakan pada pergelangan tangan jika fraktur berat karena terjadi
extra vasasi darah
Ø Nyeri pada pergerakan atau penekanan
Ø Terbatasnya gerakan sendi pergelangan tangan
Ø Deformitas yang menyerupai garpu, dikenal sebagai “dinner fork
deformity” (dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah dorsal dan
radial, bagian distal ulna menonjol ke arah volar, sementara tangan biasanya
dalam posisi pronasi)

Pemeriksaan penunjang menurut Doenges (2000), adalah :


1. Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk menentukan ada/tidaknya dislokasi.
Lihat kesegarisan antara kondilus medialis, kaput radius, dan pertengahan radius.
Contoh:
a) Pemeriksaan roentgen (Anterior Posterior & Lateral)
b) Arteriogram
c) Scan CT/MRI
2. Pemeriksaan laboratorium (jika fraktur terbuka dan memerlukan tindakan
operasi) :
a) Hitung darah lengkap
b) golongan darah
c) CT
d) BT
e) Kreatinin

4
BIRU: DOSEN

- Daerah proksimal femur adalah daerah yg menumpu berat badan, jadi


jatuhnya gaya adalah dibagian medial proksimal femur yg dsb karkal.
- Karkal itu adalah daerah medial pada proksimal femur, dimana disini terjadi
deposisi bone yg paling banyak, dia adalah daerah compressi yg paling kuat,
karena jatuhnya gaya itu agak ke medial.
- Pada daerah pembebanan yg paling banyak maka disana pertumbuhan tulang
yg paling banyak. Kalo mulai terjadi osteoporosis maka px ga bergerak,
kualitas tulang turun, sehingga mudah terjadi nya fraktur adalah daerah
trochanter dari femur (dibawah neck femur).
- Ada kasus yg namanya low back pain, jadi disana ada banyak DD nya. Jadi
gasemua orang tua yg low back pain itu itu kondroplasia yg artinya dia radiks
(akar saraf) nya mengalami kompresi dengan gejala spt kesetrum, rasa nyeri
yg menjalar dari pantat sampe kaki, biasanya disatu sisi.
- Belum tentu orang yg sakit low back pain itu osteoporosis bisa jadi
penyebabnya adalah HMP (Hernia Nulkeus Pulposus) itu keluarnya bantalan
sendi yg menekan akar saraf, biasanya didasari penyakit pada disc nya.
- Kalo diterapi dengan bifosfonat pasti selain ada penekanan pada akar sarafnya
kemungkinan kualitas tulang itu tdk bagus, kemungkinan ada osteoporosis.
- GOLD STANDAR osteoporosis => DEXA.
- Apa perbedaan T score dengan Z score?
- Kalo tx osteoporosis itu salah satunya adalah mencegah aktivitas osteoklas
yakni salah satu nya dengan bifosfonat, bisa juga dengan hormon replacement
tx, kalsitonin.
- Kalo laser itu lain lagi, laser itu bisa digunakan untuk menghilangkan tekanan
pada sarafnya u/ dekompresi (mencegah penekanan pada radiks saraf).

1. Please make imaginative anamnesis in this patient to lead to osteoporosis


diagnosis.
a. Present History:

5
BIRU: DOSEN

i. Location: Pain on her back (Osteoporosis most often break


bone in the spine, hip and wrist
ii. Onset: since yesterday
iii. Quality: sakitnya seperti apa rasanya?
iv. Quantity: Seberapa sering mengalami sakitnya?
v. Chronology: Pain on back since year ago, her back start to
bend since 3 month ago, and severe pain since yesterday.
vi. Modification Factors: Pain gained by fall down in sit position
vii. Comorbid Complaints: Apa ada keluhan lain selain keluhan
utama?

b. Past History: she had gynecological operation at age 40 (operasi


ovarium yang menyebabkan menopause dini. Penurunan tinggi
badan atau peningkatan kifosis torakal. Tanyakan faktor predisposisi
misalnya diabetes mellitus, hipogonadisme,
c. Family History: ada keluarga yang kena osteoporosis?
d. Social History: Kemungkinan defisiensi vitamin D, terutama pada
orang-orang yang jarang terpapar sinar matahari. Riwayat
penggunaan obat-obatan yang dapat menyebabkan osteoporosis,
seperti kortikosteroid, obat anti epilepsi, siklosporin, dan lain-lain.
Anamnesis gizi, terutama untuk menilai asupan kalsium. Kebiasaan-
kebiasaan buruk yang dapat menjadi faktor resiko osteoporosis,
seperti merokok, minum alkohol, kurang berolah raga.

2. What is the Differential Diagnosis? Please explain other examinations


which can distinguish the DD.
a. DDx:
i. Vertebrae deformities/ Spinal deformities: OA, osteoporosis,
akibat jatuh
ii. Osteomalacia → tulangnya jadi soft (PTH ↑ , kolagen
seimbang)
iii. Osteoarthritis from spine
iv. Ricket disease/ hipocalcification

- Osteoartritis = penyakit degeneratif yg menyerang tulang dan sendi yg


biasanya adalah sendi” yg menopang berat badan misalnya lutut . Kalo kita
bicara ttg sendi disana ada tulang rawan, ada cairan sendinya.
- Jadi disana penyakit degeneratif itu bisa kita hindari.
- Kalo OA pada punggung dsb “Facet joint”
- Kalo osteoporosis itu penyakit metabolik yg tjd di tulangnya sendiri yaitu di
kolumna vertebralis nya, tapi kalo OA itu berhub dg sendi, baik berhub
dengan tulang rawan nya lalu cairan sendi nya karena proses degeneratif/
penuaan.
- Jadi pada OA itu biasanya tjd gangguan pada tl rawan nya, yg mulai terkikis
tulang rawan nya kemudian cairan sendi berkurang sehingga pada akhirnya
membentuk osteofit (tulang” baru u/ mencapai keseimbangan pada sendi tsb)
itu yg bikin nyeri biasanya.

6
BIRU: DOSEN

- Kalo OA itu nyeri pada sendi besar yg menumpu berat badan biasanya,
sedangkan pada osteoporosis itu di tulangnya sendiri
- Jarang kita mendapati px yg mengeluh kalo mereka osteoporosis, biasanya
dia patah dlu baru diperiksa  didapatkan patological fracture jadi dia patah
nya dg low energy
- Osteofit atau bone spur adalah tulang yang tumbuh menonjol ke arah luar
tubuh yang muncul di tempat pertemuan kedua tulang atau persendian.
Umumnya, osteofit terbentuk di sekitar sendi yang mengalami osteoarthritis,
yaitu suatu kondisi yang menyebabkan tulang menjadi kaku dan terasa sakit.

- Pertumbuhan tulang osteofit paling banyak terjadi di area leher, bahu, lutut,
punggung bawah, kaki atau tumit, dan jari atau ibu jari

- Penyebab Osteofit
Sebagian besar kasus osteofit disebabkan oleh peradangan lokal yang terjadi
akibat kerusakan sendi yang berawal dari osteoarthritis atau tendinitis.
Kondisi ini merangsang sel-sel tubuh yang akhirnya membentuk tulang (bone
spur) di sekitar area-area tulang yang mengalami kerusakan pada bantalan
tulang rawannya dengan maksud memperbaiki kondisi tulang yang rusak
akibat kondisi medis tertentu. Misalnya peradangan yang terjadi di tendon
Achilles dapat menyebabkan tumbuhnya osteofit di bagian belakang tulang
tumit dan rasa sakit ketika berjalan.
Selain osteoarthritis, osteofit bisa juga disebabkan oleh arthritis pada tulang
belakang. Kondisi ini disebut juga dengan ankylosing spondylitis.

- Osteomalacia = penyakit metabolisme, berarti ada kelainan pada tulang


sehingga tulang nya itu menjadi rapuh, tapi penyebabnya berbeda, biasanya
ada penyakit” tertentu yg menyebabkan osteomalasia, biasanya menyerang
usia muda.
- Kalo osteoporosis itu ada gangguan pada bone remodelling nya
-

b. Examination:
i. DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorbtiometry)
- Densitometri (dual-energy X-ray absorptiometry -
DXA) dapat mengukur kepadatan mineral tulang (BMD
dalam g / cm2). BMD dinyatakan sebagai Skor T.
- T-score memungkinkan evaluasi apakah pasien tersebut
adalah: normal, osteopenia, atau osteoporosis.
- Bagaimana dengan arsitektur mikro tulang (geometri)?
- Perubahan dalam interkonektivitas trabekular tidak
tercermin dalam pengukuran BMD.
- Normal: T Score is +/- 1 SD
- Osteopenia: T Score is – 1 SD to – 2.5 SD
- Osteoporosis: T Score is – 2.5 SD or more below peak
bone mass.
- Severe Osteoporosis:

7
BIRU: DOSEN

- T Score is – 2.5 SD or more below peak bone mass plus


one or more osteoporosis factures
** Indikasi DEXA
- Wanita dengan usia lebih dari 65 tahun
- Wanita post menopause dengan usia <65 tahun dengan
minimun 1 faktor risiko
- Pada wanita post-menopause dengan IMT <19kg/m2
- Dari riwayat keluarga dengan fracture osteoporosis
- Konsumsi obat-obatan
ii. Parameter biokimia (CTX, IL-6, RANK-L)  Penanda
Markne Bone karena aktivitas osteoklas, saat ini merupakan
salah satu pilihan untuk memprediksi osteoporosis
iii. X-Ray

3. What is the definition of osteoporosis?


- Penyakit yang disebabkan oleh penurunan pembentukan matriks tulang
dan peningkatan penyerapan tulang, yang pada akhirnya menurunkan
jumlah masa tulang.
- Penyakit sistemik yang silent (tidak ada keluhan tapi bersifat progresive)
yang disertai dengan penurunan massa tulang  sehingga
mengakibatkan kerusakan mikroarsitektur tulang  bisa
mengakibatkan patah tulang

4. What is the pathogenesis?


- Osteoclast meningkat, osteoblast menurun → tidak ada pembaharuan,
menyebabkan tulangnya lebih cepat dirombak daripada dibuat.
- Osteosit memberi sinyal untuk pembentukan atau pembokaran tulang
kepada sel pre-osteoklas  kemudian menjadi osteoklas  kemudian
tulangnya dirombak  sehingga menghasilkan lakuna atau mengalami
resorpsi tulang  menjadi sel osteoblas  kemudian menjadi sel
osteoid (dikasi zat mineral)  osteosit

5. Is osteoporosis happened in female only?


No. Pada laki-laki terjadi di atas 70 tahun karena terjadi penurunan hormon
testosteron

6. How to prevent it?


a. Nutrisi: kalsium (dairy product), vitamin D
b. Olahraga: yang membebani kaki (dancing, weight lifting)
c. Hindari alkohol
d. Hindari rokok
e. Hindari garam berlebih → mengurangi penyerapan kalsium
f. Hindari jatuh.
7. In which bone, can fracture happened if this patient fell down?
a. Pelvic fracture, hip bone (os. illium, os. ischium, os. pubis, sacrum,
pubis)
b. Spinal fracture