TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP / PERSALINAN

Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : ………………………………… 4. Alamat

2. Nomor KTP : ………………………………… 5. Nomor Telepon/ HP
3. Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : ………………………………… 6. Keluar tanggal

2. Umur : ………………………………… 7. Rujukan tanggal
3. Jenis Kelamin : ………………………………… 8. Diagnose
4. Hubungan Keluarga : …………………………………
5. Masuk tanggal : …………………………………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

JENIS PELAYANAN Banyaknya hari rawat/Frekuensi Tarif (Rp)

I. RITP ……………………………. Hari

II. PERSALINAN
- Persalinan Pervaginam Normal
……………………………. Hari
- Tindakan Emergency Dasar

- Pelayanan KB
- pelayanan ANC
- Pelayanan PNC

- Pelayanan Tindakan Pacsa Persalinan

- Pelayanan Pra Rujukan

III. Ambulance
Jumlah

Bahwa saya benar telah mendapatkan pelayanan

medis dengan tidak membayar
Peserta/Penderita
Tanda Tangan : …………………………………
Nama : …………………………………
No HP : …………………………………
 / PERSALINAN

: …………………………………
r Telepon/ HP : …………………………………

: …………………………………
: …………………………………
: …………………………………
: a …………………………………
: b …………………………………

Biaya yang diajukan

Jumlah (Rp)

, ……………………. 201

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas
(……………………….)
NIP.