PASIEN

 Nama : Tn. MS
 JK : laki laki
 Usia : 56 tahun
 Alamat : bima
 No RM : 583962
 Preoperasi : 11 Oktober 2016
 Pekerjaan : Wiraswasta

SUBJECTIVE

KELUHAN UTAMA

 Nyeri di seluruh perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh perut. Nyeri di seluruh perut dirasakan
sejak hari senin (10/10/2016). Sebelum nyeri menyebar ke seluruh perut, awalnya
nyeri muncul tiba-tiba di ulu hati sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Perut
kembung (+), mual (+), muntah (+) 1x terakhir kemarin berisi makanan dan air,
muntah darah disangkal. Dua hari yang lalu pasien BAB warna hitam 1x, darah (-),
lendir (-), konsistensi lembek. Sejak kemarin pasien belum BAB dan buang angin.
BAK warna kuning, darah (-), nyeri saat kencing (-). Pusing (+), demam (-), batuk(-),
pilek(-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pasien sering merasakan nyeri ulu hati sejak bertahun-tahun, hilang timbul, muncul
ketika telat makan dan memberat segera setelah selesai makan. Riwayat BAB warna
hitam sebelumnya disangkal, muntah darah disangkal, kencing seperti teh disangkal,
penyakit kuning disangkal.
 DM (-), HT (-), Penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), asma (-).

RIWAYAT PENGOBATAN DAN OPERASI

  Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat untuk keluhan nyeri ulu hati berulangnya.
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT DAN ALERGI

 DM (-), HT (-), Penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), asma (-).

OBJECTIVE

STATUS GENERALIS

 Keadaan umum : Sedang

 Kesadaran / GCS : Compos Mentis (E4V5M6)
 Tanda Vital :
 Nadi : 128x/ menit, kuat angkat, teratur
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Pernapasan : 32 x/ menit
 Suhu axilla : 36,60C

STATUS LOKALIS

KEPALA LEHER

 Kepala : normosefali, massa (-)

 Mata : konjt. Anemis (-) sklera ikterik (-) refleks pupil (+) isokor
 Telinga : bentuk normal, simetris, deformitas (-)
 Hidung : bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), sekret (-) perdarahan (-)
 Mulut : bentuk normal, simetris, sianosis (-), mukosa basah (+)
 Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), skar (-), massa (-)

THORAX

 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), sikatriks (-)

 Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, fremitus vocal (+) simetris kiri dan
kanan, massa (-), nyeri tekan(-)
 Perkusi : Sonor di lapang paru +/+
  Auskultasi
 Cor : S1S2 Tunggal, suara murmur (-), Gallop (-)
 Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

ABDOMEN

 Inspeksi : Distensi (+), massa (-), scar (-), spider nevi (-), caput medusa (-), vena
kolateral (-).
 Auskultasi : bising usus (+) menurun (4x/menit)
 Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, pekak hati menghilang, nyeri perkusi
(-).
 Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, defans muscular (+),
massa (-), hepar dan lien tidak teraba.

EKSTREMITAS

 Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-

 Extremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-

COLOK DUBUR

 tidak tampak darah/luka/fistula pada anus; cengkraman spingter ani melemah; ampula
rekti tidak kolaps; mukosa rektum licin; nyeri tekan (+), massa (-); di handscoon tidak
ada darah, feses (+) warna coklat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah lengkap (11/10/2016)

 Hb : 12,0 g/dl
 RBC : 4,51 m/ul
 Hct : 39,1 %
 WBC : 13,10 m/ul
 PLT : 301 m/ul
 HbSAg : non reaktif

 Pembekuan darah
  PPT : 12,7 detik
 APTT : 31,9 detik
 Kimia Klinik
 GDS : 91 mg%
 SGOT : 28 u/L
 SGPT : 17 u/L
 Ureum : 56 mg%
 Kreatinin: 0,9 mg%
 Pemeriksaan Elektrolit
 Na : 144 mmol/L
 Ka : 3,2 mmol/L
 Cl : 102 mmol/L
 Foto rongten
 Pneumoperitoneum luas susp. Perforasi gaster

KESIMPULAN PREOPERASI

 Diagnosis : Peritonitis generalisata e.c susp. perforasi gaster

 Rencana Operasi : Pro Laparotomi eksplorasi
 Klasifikasi ASA :I
 Rencana anestesi : General Anestesi

LAPORAN OPERASI

 Waktu : 11 oktober 2016

 Persiapan Operasi : alat dan obat-obatan GA
 Pembedahan
 Mulai anestesi : 12.35 wita
 Mulai operasi : 13.00 wita
 Selesai operasi : 14.05 wita
 Selesai anestesi : 14.15 wita

PROSEDUR OPERASI

1. Menyiapkan alat dan perlegkapan GA teknik semiclosed

2. Mempersiapkan pasien di atas meja operasi dengan posisi supine

3. Melakukan premedikasi jalur intravena dengan :

– Midazolam (0,07-0,1 mg/kgBB) : 0,07-0,1 x 52 kg = 3,64-5,2 mg  5 mg

– Pethidin (0,5-1 mg/kgBB) : 0,5-1 x 52 kg = 26-52 mg  50 mg

4. Induksi dg jalur IV :

– Propofol (2-2,5 mg/kgBB) : 2-2,5 x 52 kg = 104-130 mg  120 mg

5. Pemberian muscle relaxant :

– Atracurium (0,5-0,6 mg/kgBB) : 0,5-0,6 x 52 kg = 26-31,2 mg  25 mg

6. Oksigenasi O2 menggunakan face mask selama 3 menit.

7. pemasangan endotrakeal tube no 7

8. melakukan konfirmasi lokasi pemasangan balon dan fiksasi ET

9. melakukan maintenance O2 3 lpm, N2O 3 lpm, Sevoflurant

10. melakukan ventilasi sesuai dg frekuensi nafas pasien

11. Pemberian anti emetik metoclopramid 10 mg

12. Setelah operasi selesai, jalan nafas dibersihkan dg suction

13. pemberian obat-obatan reverse :

– Neostigmin (0,04-0,08 mg/kgBB) :0,04-0,08 x 52 kg = 2,08-4,16 mg 

– Atropin (0,01-0,02 mg/kgBB) : 0,01-0,02 x 52 = 0,52-1,04 mg  0,50 mg

14. Terapi Cairan

– Preoperasi: cairan pengganti puasa 8 jam = 2cc x 8 x 52kg = 832cc

– Intra operasi

1. Perdarahan : ± 700cc

2. EBV : 75cc x 52 kg = 3900 cc

3. EBL : 700/3900 x 100% = 17,9 %

 1. Jumlah perdarahan < 20% diberikan kristaloid dgn rasio 3 : 1 =
3 x blood lose = 3x700= 2100 cc

2. Cairan maintenance operasi besar : 7 cc x 52 kg = 364 cc

3. Total cairan durante operasi : 832 + 2100 + 364 = 3296 cc

– Post Operasi

1. 35 cc/kgBB/24 jam : 35x52 kg = 1820 cc

INSTRUKSI POST OPERASI

 Drip Tramadol 100 mg dalam RL 500 cc  20 tpm

 Injeksi tramadol 50 mg/8 jam
 Duragesic patch 12 mg selama 3 hari
 Cek DL, elektrolit post op