Daftar BST yang sudah dilakukan:

NO NAMA PASIEN USIA ALAMAT DIAGNOSIS TATALAKSANA

1

Daftar CSS:
 BST X
Identitas Pasien
Nama Pekerjaan
Usia Status Marital
Agama Pendidikan Terakhir

A. ANAMNESIS (AUTO/ ALLO)

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

B. STATUS PSIKIATRIKUS
 Roman muka :
 Kesadaran :
 Kontak/ rapport :
 Orientasi :
 Ingatan :
 Perhatian :
 Persepsi :
 Pikiran :
- Bentuk :
- Jalan :
- Isi :
 Emosi : Mood : Afek :
 Penilaian :
 Wawasan terhadap penyakit :
 Tingkah laku :
 Bicara :
 Dekorum :
C. PSIKODINAMIKA

D. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 Axis I :
Diagnosis banding:
 Axis II :
 Axis III :
 Axis IV :
 Axis V :

E. PENATALAKSANAAN