TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN TANGGAL
1 ( TANGGAL PEJABAT PENILAI ) 02 Januari 2018
( TANGGAL PNS YANG DINILAI ) 04 Januari 2017
( TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI ) 05 Januari 2018

2 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

4 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
 Cara Pengisian :
1 Isi/ ganti titik - titik berwarna merah dengan tanggal / nama yang sesuai
LAM PENILAIAN

NAMA

YUNI SUSI SUSANTI, A.Md.Keb

19870611 201704 2 001
Pengatur ( II/c), 01 April 2017
Bidan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

ASIH YUNIARSIH.SE
19630620 199203 2 006
Penata Tk I (III/d), 01 April 2017
Kepala Sub.Bag.Tata Usaha
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

H. EKO MULYONO.SKM.M.Kes
19760402 199603 1 003
Penata (III/c), 01 April 2013
Kepala UPT Puskesmas Wanareja II
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ASIH YUNIARSIH.SE 1 Nama YUNI SUSI SUSANTI, A.Md.Keb
2 NIP 19630620 199203 2 006 2 NRPTT 19870611 201704 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT Penata Tk I (III/d), 01 April 2017 3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT Pengatur ( II/c), 01 April 2017
4 Jabatan Kepala Sub.Bag.Tata Usaha 4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUALITAS /
KUANTITAS / OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Unsur utama : Mempersiapkan pelayanan Kebidanan ANC 0 150 pasien 100 10 bulan -

2 Melakukan anamnesa pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0 15 pasien 100 10 bulan -

3 Melakukan penanggulangan diare pada bayi dan balita sakit 0 50 pasien 100 10 bulan -

4 melakukan KIE klien/pasien secara individu 0 500 pasien 100 10 bulan -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada ibu hamil,ibu nifas, bayi baru lahir, Kb
5 0 550 pasien 100 10 bulan -
sederhana, Hormonal, oral dan suntik
6 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan membuat kantong persalinan 0 10 kegiatan 100 10 bulan -

7 Melakukan pengambilan urine protein 0 40 pasien 100 10 bulan -

8 Melakukan pemeriksaan protein urine pada ibu hamil 0 40 pasien 100 10 bulan -

9 Melakukan anamnesa pada bayi dan balita sakit 0 250 pasien 100 10 bulan -

10 Melakukan pemeriksaan fisik bayi dan balita sakit 0 250 pasien 100 10 bulan -

11 Menyiapkan alat untuk pelayanan bayi dan balita sakit 0 250 pasien 100 10 bulan -

12 Menyiapkan obat untuk pelayanan bayi dan balita sakit 0 250 pasien 100 10 bulan -

13 Melakukan dokumentasi asuhan bayi dan balita sakit 0 250 pasien 100 10 bulan -

14 Melakukan konseling pada pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 15 pasien 100 10 bulan -

15 Melakukan rujukan asuhan kasus kebidanan patologis 0 8 pasien 100 10 bulan -

16 Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi 0 300 pasien 100 10 bulan -
 17 Melakukan kegiatan posyandu 0 30 kegiatan 100 10 bulan -

18 Melakukan kegiatan pembinaan kader posyandu 0 10 kegiatan 100 10 bulan -

19 Melakukan imunisasi pada klien pra nikah 0 20 pasien 100 10 bulan -

21 Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kebidanan 0 2 kegiatan 100 10 bulan -

Wanareja, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Tidak Tetap Yang Dinilai

ASIH YUNIARSIH.SE YUNI SUSI SUSANTI, A.Md.Keb

19630620 199203 2 006 19870611 201704 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4
u
5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Unsur utama : Mempersiapkan pelayanan Kebidanan ANC 0 150 pasien 100 10 bulan - 0 120 pasien 90 10 bulan - 82.00
246.00
Melakukan anamnesa pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan
2 0 15 pasien 100 10 bulan - 0 10 pasien 85 10 bulan - 75.89
227.67
Melakukan penanggulangan diare pada bayi dan balita sakit
3 0 50 pasien 100 10 bulan - 0 35 pasien 85 10 bulan - 77.00
231.00
melakukan KIE klien/pasien secara individu
4 0 500 pasien 100 10 bulan - 0 400 pasien 85 10 bulan - 80.33
241.00
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada ibu hamil,ibu
5 0 550 pasien 100 10 bulan - 0 440 pasien 85 10 bulan - 80.33
nifas, bayi baru lahir, Kb sederhana, Hormonal, oral dan suntik 241.00
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan membuat kantong persalinan
6 0 10 kegiatan 100 10 bulan - 0 10 kegiatan 85 10 bulan - 87.00
261.00
Melakukan pengambilan urine protein
7 0 40 pasien 100 10 bulan - 0 30 pasien 85 10 bulan - 78.67
236.00
Melakukan pemeriksaan protein urine pada ibu hamil
8 0 40 pasien 100 10 bulan - 0 30 pasien 85 10 bulan - 78.67
236.00
Melakukan anamnesa pada bayi dan balita sakit
9 0 250 pasien 100 10 bulan - 0 233 pasien 85 10 bulan - 84.73
254.20
Melakukan pemeriksaan fisik bayi dan balita sakit
10 0 250 pasien 100 10 bulan - 0 200 pasien 85 10 bulan - 80.33
241.00
Menyiapkan alat untuk pelayanan bayi dan balita sakit
11 0 250 pasien 100 10 bulan - 0 200 pasien 85 10 bulan - 80.33
241.00
Menyiapkan obat untuk pelayanan bayi dan balita sakit
12 0 250 pasien 100 10 bulan - 0 200 pasien 85 10 bulan - 80.33
241.00
Melakukan dokumentasi asuhan bayi dan balita sakit
13 0 250 pasien 100 10 bulan - 0 200 pasien 85 10 bulan - 80.33
241.00
Melakukan konseling pada pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan
14 0 15 pasien 100 10 bulan - 0 13 pasien 85 10 bulan - 82.56
247.67
Melakukan rujukan asuhan kasus kebidanan patologis
15 0 8 pasien 100 10 bulan - 0 6 pasien 85 10 bulan - 78.67
236.00
Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi
16 0 300 pasien 100 10 bulan - 0 250 pasien 85 10 bulan - 81.44
244.33
Melakukan kegiatan posyandu
17 0 30 kegiatan 100 10 bulan - 0 29 kegiatan 85 10 bulan - 85.89
257.67
 Melakukan kegiatan pembinaan kader posyandu
18 0 10 kegiatan 100 10 bulan - 0 10 kegiatan 85 10 bulan - 87.00
261.00
Melakukan imunisasi pada klien pra nikah
19 0 20 pasien 100 10 bulan - 0 15 pasien 85 10 bulan - 78.67
236.00
Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kebidanan
21 0 2 kegiatan 100 10 bulan - 0 2 kegiatan 85 10 bulan - 87.00
261.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 keanggotaan dalam organisasi profesi

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.36
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wanareja, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

ASIH YUNIARSIH.SE
19630620 199203 2 006
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
9. DIBUAT TANGGAL : 02 Januari 2018 1 YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. NRPTT
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
ASIH YUNIARSIH.SE d. Jabatan/pekerjaan
NIP. 19630620 199203 2 006 e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL : 04 Januari 2017 2 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
YUNI SUSI SUSANTI, A.Md.Keb d. Jabatan/pekerjaan
NIP. 19870611 201704 2 001 e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL : 05 Januari 2018 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
H. EKO MULYONO.SKM.M.Kes d. Jabatan/pekerjaan
JANGKA SWAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2017
YUNI SUSI SUSANTI, A.Md.Keb
19870611 201704 2 001
Pengatur ( II/c), 01 April 2017
Bidan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
ASIH YUNIARSIH.SE
19630620 199203 2 006
Penata Tk I (III/d), 01 April 2017
Kepala Sub.Bag.Tata Usaha
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
H. EKO MULYONO.SKM.M.Kes
19760402 199603 1 003
Penata (III/c), 01 April 2013
Kepala UPT Puskesmas Wanareja II
NIP. 19760402 199603 1 003 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
A. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.36 X 60% 48.82
1. Orientasi Pelayanan 77 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
b. Perilaku 4. Disiplin 77 Baik
Kerja 5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan 0
Jumlah 387
Nilai rata - rata 77.40 Baik
Nialai Perilaku Kerja 77.40 X 40% 30.96
79.78
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
Tanggal :
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (apabila ada)
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : ………………………………….. Tanggal : ……………...………..