Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA DESA GAYAM

KECAMATAN GAYAM

SURAT KETERANGAN PEGHASILAN ORANG TUA


Nomor: 420/ 13 / 432.505.8/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten
Sumenep menerangkan bahwa:

NAMA : ACHMAD

TEMPAT, TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

STATU S : Kawin

PEKERJAAN : Buruh Tani

ALAMAT : Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten Sumenep

No.KTP/NIK :

Orang tua di atas orang tua dari :

NAMA : SYAIFUR RAHMAN

TEMPAT, TGL LAHIR : Sumenep, 02 Desember 1991

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

STATUS : Belum Kawin

PEKERJAAN : Mahasiswa

ALAMAT : Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten Sumenep

No.KTP/NIK : 3529200212910001

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Gayam
Kec. Gayam Kab. Sumenep dan mempunyai penghasilan TIDAK TETAP.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 05 Oktober 2012

Mengetahui ,

KEPALA DESA GAYAM

IMRON RASYIDI
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA DESA GAYAM

KECAMATAN GAYAM

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor: 420/ 13 / 432.505.8/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten
Sumenep menerangkan bahwa:

NAMA : ACHMAD

TEMPAT, TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

STATU S : Kawin

PEKERJAAN : Buruh Tani

ALAMAT : Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten Sumenep

No.KTP/NIK :

Orang tua di atas orang tua dari :

NAMA : SYAIFUR RAHMAN

TEMPAT, TGL LAHIR : Sumenep, 02 Desember 1991

JENIS KELAMIN : Laki-laki

STATUS : Belum Kawin

PEKERJAAN : Mahasiswa

ALAMAT : Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten Sumenep

No.KTP/NIK : 3529200212910001

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Gayam
Kec. Gayam Kab. Sumenep dan merupakan keluarga TIDAK MAMPU.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya sebagai bahan pertimbagan mengajukan
Bantuan Beasiswa Miskin (BSM) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 05 Oktober 2012

Mengetahui ,

KEPALA DESA GAYAM

IMRON RASYIDI
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA DESA GAYAM

KECAMATAN GAYAM
SURAT KETERANGAN PEKERJAAN ORANG TUA
Nomor: 420/ 13 / 432.505.8/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten
Sumenep menerangkan bahwa:

NAMA : ACHMAD

TEMPAT, TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

STATU : Kawin

ALAMAT : Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten Sumenep

No.KTP/NIK :

Orang tua di atas orang tua dari :

NAMA : SYAIFUR RAHMAN

TEMPAT, TGL LAHIR : Sumenep, 02 Desember 1991

JENIS KELAMIN : Laki-laki

STATUS : Belum Kawin

PEKERJAR : Mahasiswa

ALAMAT : Desa Gayam Kecamatan Gayam Kabupaten Sumenep

No.KTP/NIK : 3529200212910001

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Gayam
Kec. Gayam Kab. Sumenep dan mempunyai pekerjaan sebagai BURUH TANI.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 05 Oktober 2012

Mengetahui ,

KEPALA DESA GAYAM

IMRON RASYIDI