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KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Puncak Dieng Eksklusive, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341-5029152, Fax. +62341-5029152

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA CLUB KUDA


UNIVERSITAS BRAWIJAYA EQUINARY (UBE) 2017/2018

Nama : ...................................................................................
NIM : ................................................................................... FOTO
Kelas : ................................................................................... 3X4
Angkatan : ...................................................................................
No. HP / Telepon : ...................................................................................
Alamat di Malang : ................................................................................................................
Email : ................................................................................................................
Facebook/Id. Line : ................................................................................................................

Pilihan jurusan :

Medis
Atletik

Komitmen : ............... %
Salin pernyataan di bawah ini :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia dan berkomitmen mengikuti kegiatan club
kuda UBE 2017/2018

Malang, ....................................

Ttd.

( )