Anda di halaman 1dari 12

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC NIC

dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition management


Definisi : asupan nutrisi tidak cukup  Nutritional Status: food - Kaji adanya alergi makanan
untuk memenuhi kebutuhan metabolic. and - Kolaborasi ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Batasan karateristik :  Fluid Intake dan nutrisi yang dibuthkan pasien
 Kram abdomen  Nutritional Status : - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Nyeri abdomen nutrient - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
 Menghindari makanan  Intake vitamin C
 Berat badan 20% atau lebih dibawah  Weight control - Berikan substansi gula
berat badan ideal Kriteria Hasil - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serta
 Kerapuhan kapiler  Adanya peningkatan untuk mencegah konstipasi
 Diare berat badan sesuai - Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
 Kehilangan rambut berlebih dengan tujuan dengan ahli gizi)
 Berat badan ideal - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Bising usus hiperaktf
sesuai dengan tinggi harian
 Kurang makanan
badan - Monitor jumlah nutrisis dan kandungan kalori
 Kurang informasi
 Mampu - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kurang minta pada makanan
mengidenitifikasi - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
 Penurunan berat badan dengan asupan kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
makanan adekuat  Tidak ada tanda-tabda Nutrition monitoring
 Kesalahan konsepesi malnutrisi - BB pasien dalam batas normal
 Kesalahan informasi  Menunjukkan - Monitor adanya penurunan berat badan
 Membrane mukosa pucat peningkatan fungsi - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Ketidakmampuan memakan makanan pengecapan dari - Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Tonus otot menurun menelan - Monitor lingkungan selama makan
 Mengeluh gangguan sensasi rasa  Tidak terjadi peurunan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
 Mengeluh asupan makanan kurang dari berat badan yang makan
RDA (recommended daily allowance) berarti - Monitor kulit kering dan perubahan pigemntasi
 Cepat kenyang setelah makan - Monitor turgor kulit
 Sariawan rongga mulut - Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah
 Steatorea - Monitor mula dan muntah
 Kelemahan otot pengunyah - Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht
 Kelemahan otot untuk menelan - Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Factor-faktor yang berhubungan : - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
 Factor biologis konjugtiva
 Factor ekonomi - Monitor kalori dan intake nutrien
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
Factor psikologis
Kerusakan Integritas Kulit NOC NIC
Definisi : perubahan / gangguan  Tissue integrity : Pressure Management
skin and - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
epidermis dan / atau dermis  Mucous longgar
Batasan karateristik : membranes - Hindari kerutan pada tempat tidur
 Kerusakan lapisan kulit  Hemodyalisis - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Gangguan permukaan kulit akses - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
 Invasi struktur tubuh Kriteria Hasil sekali
Factor-faktor yang berhubungan :  Integritas kulit - Monitor kulit adanya kemerahan
yang baik bias - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
Eksternal (lingkungan) tertekan
dipertahankan
 Zat kimia - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(sensasi, elastisitas,
 Kelembaban - Monitor status nutrisi pasien
temperature,
 Hipertermia - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
hidrasi,
 Hipotermia Insisison site care
pigmentasi)
 Factor mekanik (terpotong, tertekan,  Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
 Tidak ada luka/lesi
akibat restrain) penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan,
pada kulit
 Obat
 Perfusi jaringan klip atau straplles
 Kelembaban kulit  Monitor kesembuhan area insisi
baik
 Imobilisasi fisik  Monitor tanda dan gejala pada area insisi
 Menunjukkan
 Radiasi
pemahaman dalam
Internal (somatic) proses perbaikan  Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
 Perubahan status cairan
kulit dan mencegah menggunakan lidi kapas steril
 Perubahan pigmentasi
terjadinya cedera  Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
berulang  Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
 Perubahan turgor
 Factor perkembangan
 Mampu biarkan luka tetap terbuka (tidk dibalut) sesuai
 Ketidakseimbangan nutrisi
melindungi kulit pprogram
 Deficit imunologis
dan
 Gangguan sirkulasi
mempertahankan
 Gangguan status metabolic
kelembaban kulit
 Gangguan sensasi
dan perawatan
 Penonjolan tulang
alami

Factor perkembangan
 Usia eksterm muda atau tua

Batasan karakteristik
Objektif
 Kerusakan pada lapisan kulit
 Kerusakan pada permukaan kulit
 Invasi struktur tubuh
Resiko Infeksi NOC : NIC
Definisi : mengalami oeningkatan resiko  Immune Status Infection control
terserabf organisme patogenik  Knowledge : Infection - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor Resiko : control - Pertahankan tehnik isolasi
 Penyakit kronis  Risk control - Batasi pengunjung bila perlu
- Diabetes mellitus Kriteria Hasil : - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
- Obesitas  Klien bebas dari tanda tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk dan gejala infeksi meninggalkan pasien
menghindari pemajanan pathogen  Mendeskripsikan - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
 Pertahanan tubuh primer yang tidak proses penularan - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
adekuat penyakit, factor yang keperawatan
- Gangguan peritalsis mempengaruhi
- Kerusakan integritas kulit penularan serta - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
(pemasangan kateter IV, prosedur penatalaksanaannya pelindung
invasive)  Menunjukkan - Pertahankan lingkungan aseptic selama
- Perubahan sekresi pH kemampuan untuk pemasangan alat
- Penurunan kerja siliaris mencegah timbulnya - Ganti letak IV perifer dan line central dan
- Pecah ketuban dini infeksi dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Pecah ketuban lama  Jumlah leukosit dalam - Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Merokok batas normal infeksi kandung kencing
- Statis cairan tubuh Menunjukkan perilaku - Tingkatkan intake nutrisi
- Trauma jaringan (mis., trauma hidup sehat - Berikan terapi antibiotic bila perlu
destruksi jaringan) Infection Ptotection (proteksi terhadap infeksi)
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder - Monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan
- Penurunan Hb local
- Imunosupresi (mis., imunitas - Monitor hitung granulosit, WBC
didapat tidak adekuat, agen - Monitor kerentanan terhadap infeksi
farmaseutikal termasuk - Batasi pengunjung
imunosupresan, steroid, antibody - Pertahankan tehnik aspetik pada pasien yang
monoclonal, imunomodulator) beresiko
- Supresi respon inflamasi - Pertahankan tehnik isolasi
 Vaksinasi tidak adekuat - Berikan perawatan kulit pada area epidema
 Pemajanan terhadap pathogen - Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
lingkungan meningkat (wadah) kemerahan, panas, drainase
 Prosedur invasive - Inspeksi kondisi luka atau insisi bedah
 malnutrisi - Dorong masukan nurisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Doorng istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotic
sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksI
- Laporkan kultur positif
Retensi urine NOC NIC
Definisi : Pengosongan kandung kemih  Urinary elimination Urinary Retention Care
tidak komplit  Urinary continence  Monitor intake dan output
 Monitor penggunaan obat antikolionergik
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Monitor derajat distensi bladder
 Tidak ada haluaran urine  Kandung kemih  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
 Distensi kandung kemih kosong secara penuh mencatat output urine
 Menetes  Tidak ada residu urin  Sediakan privacy untuk eliminasi
 Disuria > 100-200 cc  Stimulasi refleks bladder dengan kompres dingin
 Sering berkemih  Bebas dari ISK pada abdomen
 Inkontinensia aliran berlebih  Tidak ada spasme  Katerisasi jika perlu
 Residu urine bladder  Monitor tanda dan gejala ISK (panas,hematuria,
 Sensasi kandung kemih penuh  Balance cairan perubahan bau dan konsistensi urine)
 Berkemih sedikit seimbang Urinary Elimination Management

Faktor Yang Berhubungan :


 Sumbatan
 Tekanan ureter tinggi
 Inhibisi arkus reflex
 Sfingter kuat
Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC NIC
perifer  Circulation status Peripheral Sensation Management
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke  Tissue Perfusion : (Manajemen sensasi perifer)
perifer yang dapat mengganggu kesehatan cerebral  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Monitor adanya paretese
 Tidak ada nadi Mendemonstrasikan  lnstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
 Perubahan fungsi motorik status sirkulasi yang ada isi atau laserasi
 Perubahan karakteristik kulit ditandai dengan :  Gunakan sarung tangan untuk proteksi
(warna, elastisitas, rambut,  Tekanan systole dan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
kelembapan, kuku, sensasi, suhu) diastole dalam  Monitor kemampuan BAB
 Indek ankle-brakhial <0,90 rentang yang  Kolaborasi pemberian analgetik
 Perubahan tekanan darah diharapkan  Monitor adanya tromboplebitis
diekstremitas  Tidak ada ortostatik  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
 Waktu pengisian kapiler > 3 detik hipertensi
 Klaudikasi  Tidak ada tanda tanda
 Warna tidak kembali ketungkai saat peningkatan tekanan
tungkai diturunkan intrakranial (tidak
 Kelambatan penyembuhan luka lebih dari 15 mmHg)
perifer Mendemonstrasikan,
 Penurunan nadi kemampuan kognitif
 Edema yang ditandai
 Nyeri ekstremitas dengan :
 Bruit femoral  Berkomunikasi
 Pemendekan jarak total yang dengan jelas dan
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit sesuai dengan
 Pemendekan jarak bebas nyeri yang kemampuan
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit  Menunjukkan
 Perestesia perhatian, konsentrasi
 Warna kulit pucat saat elevasi dan orientasi
 Memproses informasi
Faktor Yang Berhubungan :  Membuat keputusan
 Kurang pengetahuan tentang faktor dengan benar
pemberat (mis, merokok, gaya hidup Menunjukkan fungsi
monoton, trauma, obesitas, asupan sensori motori
garam, imobilitas) cranial yang utuh :
 Kurang pengetahuan tentang proses tingkat kesadaran
penyakit (mis, diabetes, membaik tidak ada
hiperlipidemia) gerakan gerakan
 Diabetes melitus involunter
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
Resiko ketidakseimbangan elektrolit NOC NIC
 Fluid balance Fluid management
Definisi : Berisiko mengalami perubahan  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
kadar elektrolít serum yang dapat  Nutritional Status :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
mengganggu kesehatan Food and Fluid  Monitor status hidrasi (kelembaban membran
 Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Faktor Risiko : jika diperlukan
 Defisiensi volume cairan Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
 Diare  Mempertahankan urine  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
 Disfungsi endokrin output sesuai dengan intake kalori harian
 Kelebihan volume cairan usia dan BB, BJ urine  Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Gangguan mekanisme regulasi normal, HT normal  Monitor status nutrisi
(mis.,diabetes, isipidus, sindrom  Tekanan darah, nadi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
ketidaktepatan sekresi hormon suhu tubuh dalam batas  Dorong masukan oral
antidiuretik) normal  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Disfungsi ginjal  Tidak ada tanda tanda  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Efek samping obat (mis, medikasi, dehidrasi,  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
drain)  Elastisitas turgor kulit  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
 Muntah baik, membran mukosa memburuk
lembab, tidak ada rasa  Atur kemungkinan tranfusi
haus yang berlebihan  Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan output
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan lV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginja
Keletihan NOC NIC
Definisi: Rasa letih luar biasa dan  Endurance Energy management
penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa  Concentrasion
pada tingkat yang biasanya secara terus  Energy conservation  Observasi adanya pembatasan klien dalam
menerus  Nutritional status: melakukan aktivitas
energy  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
Batasan Karakteristik : terhadap keterbatasan
 Gangguan konsentrasi Kriteria Hasil  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Gangguan libido  Memverbalisasikan  Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
 Penurunan performa peningkatan energy dan  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
 Kurang minat terhadap sekitar merasa lebih baik emosi secara berlebihan
 Mengantuk  Menjelaskan  Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivìtas
 Peningkatan keluhan fisik penggunaan energy  Monitor pola tidur dan Iamanya tidur/istirahat
 Peningkatan kebutuhan istirahat untuk mengatasi pasien
 Introspeksi kelelahan  Dukung pasien dan keluarga untuk mengungkapkan
 Kurang energi  Kecemasan menurun perasaan, berhubungan dengan perubahan hidup
 Letargi  Glukosa darah adekuat yang disebabkan keletihan
 Lesu  Kualitas hidup  Bantu aktivitas sehari hari sesuai dengan kebutuhan
 Persepsi membutuhkan energi meningkat  Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas
tambahan untuk menyelesaikan tugas  Istirahat cukup (tingkatkan periode istirahat)
rutin  Mempertahankan  Konsultasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan
 Mengatakan kurang energi yang luar kemampuan untuk asupan makanan yang berenergi tinggi
biasa berkonsentrasi Behavior Management
 Mengatakan kurang energi yang tidak Activity Terapy
kunjung reda Energy Management
 Mengatakan perasaan lelah Nutrition Management
 Merasa bersalah karena tidak dapat
menjalankan tanggung jawab
 Mengatakan tidak mampu
mempertahankan aktivitas fisik pada
tingkat yang biasanya
 Mengatakan tidak mampu
mempertahankan rutinitas yang
biasanya
 Mengatakan tidak mampu
memulihkan energi, setelah tidur
sekalipun
Faktor Yang Berhubungan :
Psikologis
 Ansietas, Depresi
 Mengatakan gaya hidup
membosankan, Stres
Fisiologis
 Anemia, Status penyakit
 Peningkatan kelemahan fisik
 Malnutrisi, Kondisi fisik buruk
 Kehamilan, Deprivasi tidur
Lingkungan
 Kelembapan, Suhu, Cahaya,
 Kebisingan
Situasional
 Peristiwa hidup negatif
 Pekerjaan

Hambatan mobilitas fisik NOC NIC


Definisi : Keterbatasan pada pergerakan  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
fisik tubuh atau satu atau lebih Active  Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan
ekstremitas secara mandiri dan terarah.  Mobility level lihat respon pasien saat latihan
 Self care : ADLs  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
Batasan Karakteristik :  Transfer performance ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Penurunan waktu reaksi  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
 Kesulitan membolak-balik posisi Kriteria Hasil: berjalan dan cegah terhadap cedera
 Melakukan aktivitas lain sebagai  Klien meningkat  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
pengganti pergerakan dalam aktivitas fisik teknik ambulasi
(mis.,meningkatkan perhatian pada  Mengerti tujuan dan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
aktivitas orang lain, mengendalikan peningkatan mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
perilaku, focus pada  Memverbalisasikan secara mandiri sesuai kemampuan
ketunadayaan/aktivitas sebelum perasaan dalam  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
sakit) meningkatkan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
 Dispnea setelah beraktivitas kekuatan dan  Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
 Perubahan cara berjalan kemampuan  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
 Gerakan bergetar berpindah berikan bantuan jika diperlukan.
 Keterbatasan kemampuan  Memperagakan
melakukan keterampilan motorik penggunaan alat
halus  Bantu untuk
 Keterbatasan kemampuan mobilisasi (walker)
melakukan keterampilan motorik
kasar
 Keterbatasan rentang pergerakan
sendi
 Tremor akibat pergerakan
 Ketidakstabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak terkoordinasi

Faktor Yang Berhubungan :


 Intoleransi aktivitas
 Perubahan metabolisme selular
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas perentil ke
75 sesuai usia
 Gangguan kognitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya tentang
aktivitas sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular, Nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang
aktvitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, Kaku sendi
 Kurang dukungan Iingkungan (mis,
fisik atau sosiaI)
 Keterbatasan ketahanan
kardiovaskular
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Program pembatasan gerak
 Keengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori perseptual

Intoleransi Aktivitas NOC NIC


Definisi : ketidakcukupan energy  Energy conservation Activity Therapy
psikologis atau fisilogis untuk  Activity tolerance - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam
melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas  Self Care : ADLs merencanakan program terapi yang tepat
kehidupan sehari – hari yang harus atau Kriteria Hasil - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
yang ingin dilakukan  Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
Batasan karateristik : aktivitas fisik tanpa - Bantu untuk memilih aktivitas konisten yang sesuai
 Respon tekanan darah abnormal disertai peningkatan dengan kemapuan fisik, psikologi dan social
terhadap aktivitas TD, nadi, dan RR - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
 Respon frekuensi jantung abnormal  Mampu melakukan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
terhadap aktivitas aktivitas sehari-hari diinginkan
 Perubahan EKG yang mencerminkan (ADLs) secara mandiri - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
aritmia  TTV normal kursi roda, kruk
 Perubahan EKG yang mencerminkan  Energy psikomotor - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu
iskemia  Level kelemahan luang
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas  Mampu berpindah : - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
 Dyspnea setelah beraktivitas dengan atau tanpa kekurangan dalam beraktivitas
 Menyatkan merasa letih bantuan - Sediakan pengutana positif bagi yang aktif beraktivitas
 Menyatakan merasa lemah  Status kardiopulmonari - Bantu pasien untuk mengembangakn motivasi diri dan
Factor-faktor yang berhubungan : adekuat penguatan
 Tirah baring atau imobilisasi  Sirkulasi status baik - Monitor respon fisik, emosi, social, spiritual
 Kelemahan umum  Status respirasi :
 Ketidakseimbangan antara suplai dan pertukaran gas dan
kebutuhan oksigen ventilasi adekuat
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton