Anda di halaman 1dari 22

Kombinasi Pembedahan Katarak Ekstraksi dan Glaukoma

Indikasi untuk trabeculectomy, Tube Shunt, dan Pembedahan Glaukoman

Miniamlly Invasive

Kata kunci

 Operasi glaukoma minimal invasif, Operasi Katarak, Trabekulektomi,

Tube Shunt

Poin Kunci

 Pembedahan katarak saja dapat memberikan pengurangan tekanan yang

cukup pada pasien tertentu dengan glaukoma primer sudut tertutup.

 Kombinasi operasi katarak dengan operasi glaukoma minimal invasif

diindikasikan pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka ringan sampai

sedang.

 Operasi katarak dengan trabekulektomi atau implantasi tube shunt

diindikasikan pada pasien dengan katarak visual yang signifikan yang juga

memerlukan kontrol optimal dari tekanan intraokular.

 Beberapa prosedur baru mungkin juga tepat untuk digunakan pada pasien

dengan glaukoma stadium lebih lanjut. Diperlukan penelitian tambahan

untuk menentukan mana yang menawarkan profil keamanan dan

efektifitas terbaik dalam kombinasi dengan operasi katarak

PENDAHULUAN
Pasien dengan katarak yang signifikan secara visual dan penyakit penyerta

glaukoma secara bersamaan menimbulkan tantangan khusus bagi dokter

mata. Secara historis, pendekatan 'wait and watch' 'dilakukan untuk pasien dengan

glaukoma ringan, di mana operasi katarak dilakukan pertama kali diikuti oleh

operasi glaukoma sesuai kebutuhan. Untuk pasien dengan glaukoma stadium

lanjut atau yang memiliki tekanan intraokular (TIO) tidak terkontrol, yang

pertama kali dilakukan biasanya adalah trabekulektomi. Prosedur ini akan diikuti

oleh ekstraksi katarak setelah TIO terkontrol dengan baik.

Meskipun pendekatan ini mungkin masih diindikasikan dalam beberapa

skenario, teknik fakoemulsifikasi yang telah diperbaiki telah membuat ekstraksi

katarak dalam kombinasi dengan trabeculectomy atau tube shunt yang dilakukan

dalam satu waktu menjadi pilihan yang lebih nyaman bagi sebagian besar

pasien. Selain itu, beberapa minimally invasive glaucoma surgeries (MIGS)

sedang dalam pengembangan atau telah diperkenalkan dalam praktik terbaru.

Beberapa alat ini memiliki bukti yang memberikan perbaikan moderat pada

kontrol TIO dan diindikasikan pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka ringan

sampai sedang pada saat ekstraksi katarak. Pada pemilihan pasien, penurunan TIO

lebih kuat juga dapat diperoleh dengan stent XEN gel (AqueSys Inc., Aliso Viejo,

CA), InnFocus microshunt (InnFocus Inc, Miami, FL) dan Gonio-assisted

trabeculotomytransluminal (GATT). Prosedur ini menunjukkan janji untuk pasien

dengan glaukoma stadium lanjut atau tidak terkontrol yang mungkin secara

tradisional memerlukan prosedur filtrasi pada saat operasi katarak.


Karena mereka menargetkan jalur aliran keluar berdasarkan sudut-,

kebanyakan MIGS diindikasikan untuk digunakan pada glaukoma sudut terbuka.

Meskipun lebih sedikit pilihan bedah yang tersedia untuk glaukoma primer sudut

tertutup (PACG), beberapa uji klinis terbaru telah mengklarifikasi indikasi adanya

ekstraksi katarak mandiri versus operasi gabungan pada pasien-pasien ini yang

mekanisme penutupan sudutnya terkait dengan ukuran anatomis atau posisi lensa

mereka.

Ulasan ini merangkum indikasi untuk operasi kombinasi katarak dan

glaukoma yang didikte oleh mekanisme glaukoma, tingkat keparahan, dan tingkat

kontrol TIO. Kami juga meninjau literatur terkini mengenai profil efektifitas dan

keamanan relatif dari berbagai pilihan operasi, serta faktor pasien yang perlu

dipertimbangkan saat memilih pendekatan bedah.

SIGNIFIKANSI

Glaukoma sudut terbuka

Ekstraksi katarak

Sudah lama diketahui bahwa operasi katarak menghasilkan penurunan

TIO. Sebuah meta-analisis terbaru dari pasien dengan glaukoma primer sudut

terbuka atau primary open-angle glaucoma (POAG) menemukan bahwa operasi

katarak saja mengakibatkan penurunan 13% TIO dengan penurunan 12% dengan

obat sampai 16 bulan masa follow up. Efek ini tampaknya lebih jelas pada pasien

dengan glaukoma pseudoexfoliation, untuk orang yang dengan penurunan TIO


jangka panjang adalah 20% dengan penurunan 35% dengan obat sampai 34 bulan

follow-up [1].

Meskipun terjadi penurunan pada TIO setelah ekstraksi katarak, namun

sebagian besar pasien tidak merasakan manfaat ini. Penelitian jangka panjang

telah menunjukkan bahwa 14% sampai 26% pasien POAG benar-benar memiliki

TIO yang lebih tinggi dalam 5 tahun setelah ekstraksi katarak, dan sampai 26%

memerlukan obat tambahan [2]. Penentu paling penting dari efek ini

tampaknya adalah tingkat TIO pre-operatif [3]. Dengan demikian, pasien dengan

TIO preoperatif yang rendah cenderung tidak mendapatkan manfaat dari operasi

katarak, dan dalam 1 penelitian terbaru pasien dengan TIO pre-operatif kurang

dari 15 mm Hg benar-benar memiliki sedikit peningkatan pada TIO sebesar 1,7

mm Hg (15%) [2, 4,5]. Mengingat efek tak terduga dari efek ini pada glaukoma

sudut terbuka, ekstraksi katarak mandiri harus disediakan untuk pasien dengan

katarak visual yang signifikan yang bukan kandidat untuk prosedur penurunan

TIO tambahan pada saat pembedahan.

Glaukoma sudut terbuka ringan sampai sedang

Untuk pasien dengan glaukoma sudut terbuka ringan sampai sedang dan TIO

terkontrol dengan pengobatan, prosedur MIGS bersamaan harus dipertimbangkan

pada saat operasi katarak. Meskipun tidak ada studi jangka panjang mengenai

dampaknya terhadap pengembangan penyakit, beberapa prosedur MIGS telah

membuktikan penurunan TIO dengan profil keamanan yang

baik. Trabectome (Neomedix, Tustin, CA) adalah perangkat MIGS yang pertama
yang disetujui oleh Food and Drug Administration AS untuk digunakan di

Amerika Serikat pada tahun 2004. Alat ini menggunakan elektrokauter untuk

mengikis trabecular meshwork dan mengembalikan aliran konvensional aqueous

humor. Sebuah meta-analisis terbaru yang terdiri dari 14 studi dan 5091 pasien

dengan nilai awal TIO sebesar 21 mm Hg menunjukkan penurunan 27% pada TIO

dengan 0,76 obat yang lebih sedikit setelah dikombinasikan phaco-

trabectome [6]. Penelitian ini juga mengidentifikasi beberapa faktor risiko

kegagalan trabectome, meliputi usia yang lebih muda, indeks massa tubuh lebih

besar dari 25 kg/m2, dan nilai TIO yang lebih rendah [7,8]. Faktor terakhir ini

disebabkan oleh efek lantai, dalam kasus yang paling berhasil akan menghasilkan

TIO di pertengahan tanpa memperhatikan tingkat awal TIO [9].

iStent (Glaukos, Laguna Hills, CA) telah disetujui oleh Food and Drug

Administration pada tahun 2012. Hal ini disetujui untuk digunakan pada saat

operasi katarak pada pasien dengan POAG ringan sampai sedang dengan obat 1

sampai 3. Alat ini melewati trabecular meshwork untuk membuat komunikasi

langsung antara ruang anterior dan kanal Schlemm dan, karena itu, merupakan

kontraindikasi pada glaukoma sudut tertutup, glaukoma neovascular, dan pada

pasien dengan peningkatan tekanan episcleralvena [10, 11]. Sebuah meta-analisis

terbaru dari 37 studi yang melibatkan 2495 pasien, menemukan

implantasi iStent bersamaan dengan fakoemulsifikasi lebih unggul terhadap

fakoemulsifikasi saja dalam mengurangi TIO dan ketergantungan pada obat

antihipertensi. Pasien yang menjalani fakoemulsifikasi mengalami penurunan 4%

pada TIO dari nilai awal dengan rata-rata penurunan tertimbang sebesar 1,01 obat,
dibandingkan dengan penurunan TIO sebesar 9% dan 27% dan penurunan

pengobatan 1,33 dan 1,1 masing-masing dengan 1 dan 2 iStents, [12].

Sejak munculnya iStent, beberapa perangkat MIGS lain telah disetujui

untuk digunakan pada saat operasi katarak. Kahook dual blade (New World

Medis, Rancho Cucamonga, CA) adalah sebuah perangkat goniotomy ab interno

terbaru (Gbr. 1). Sebuah studi praklinis menggunakan jaringan kornea rim

kadaver manusia menemukan bahwa alat ini mampu membuang trabecular

meshwork lebih lengkap tanpa cedera jaringan sekitarnya dibandingkan

dengan penggunaan pisau microvitreoretinal atau trabectome ; namun, tidak ada

studi klinis yang telah dilakukan sampai saat ini

[13]. CyPass microstent (Transcend Medical, Inc, Menlo Park, CA) juga telah

disetujui oleh Food and Drug Administration untuk implantasi pada saat operasi

katarak pada pasien dengan POAG ringan sampai sedang. Ini

adalah microstent fenestrated yang dimasukkan ke dalam ruang suprasilier setelah

pembentukan cyclodialysis cleft kecil (Gbr. 2). Dalam prospektif,uji acak klinis

dari 505 pasien POAG, operasi kombinasi katarak dan CyPass menghasilkan

penurunan TIO 30% dan 1,2 obat yang lebih sedikit. Hasil ini lebih unggul dari

kelompok kontrol, yang mengalami penurunan TIO 22% dengan 0,6 obat yang

lebih sedikit dari operasi katarak saja. Efek samping utama yang terkait

dengan implantasi CyPass adalah hypotony sementara, yang pada 3 pasien (1%)

dikaitkan dengan tanda-tanda makulopati tetapi tanpa penurunan visus, dan

peningkatan sementara dalam TIO lebih besar dari 10 mm Hg pada 16 pasien (4,3

%) [10, 14]. Analisis 1 kohort retrospektif telah mengindikasikan bahwa efek


penurunan TIO-nya mungkin lebih terasa untuk pasien dengan TIO awal 21

mmHg atau lebih [15]. Meskipun tidak ada perbandingan langsung yang telah

dibuat, sehingga tampaknya CyPass memiliki efektifitas yang serupa dengan

trabectome dan yang paling tepat untuk digunakan dalam glaukoma sudut terbuka

ringan sampai sedang.

Glaukoma sudut terbuka stadium lanjut

Untuk pasien dengan glaukoma sudut terbuka stadium lanjut dan katarak yang

signifikan secara visual, trabeculectomy bersamaan atau tube shunt harus

dipertimbangkan pada saat ekstraksi katarak. Operasi kombinasi mungkin

diperlukan pada pasien yang TIOnya tidak terkontrol terhadap pengobatan, namun

juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan TIO yang terkontrol dengan

pengobatan. Sebagaimana dicatat, ekstraksi katarak menyebabkan peningkatan

jangka panjang TIO untuk minoritas yang signifikan dari pasien-pasien

ini. Mereka juga berisiko tinggi terhadap lonjakan TIO perioperatif. Meskipun

kejadian yang dilaporkan bervariasi, lonjakan TIO dapat terjadi dalam jumlah

berapa saja mulai dari 3% sampai 27% pasien dengan POAG (rata-rata,

17,5%). Lanjokan TIO bahkan lebih umum pada pasien

dengan pseudoexfoliation glaukoma, dengan laporan yang bervariasi mulai dari

11% hingga 35% (rata-rata, 21%) [1]. Yang penting, 2 studi melaporkan bahwa

24% dan 17% dari pasien glaukoma pseudoexfoliation mengalami lonjakan TIO

masing-masing di atas 25 dan 30 mm Hg setelah ekstraksi katarak, meskipun

pengobatan profilaksis dengan 1 g acetazolamide [16,17]. Sehingga, untuk pasien

dengan glaukoma stadium lanjut dengan obat-obatan multipel dan bagi mereka
yang mengalami defek ancaman fiksasi, trabeculectomy bersamaan atau operasi

tube shunt harus dipertimbangkan pada saat operasi katarak untuk mencegah

lonjakan TIO pasca operasi yang signifikan.

Beberapa analisis retrospektif dengan sampel besar telah mengindikasikan

bahwa kontrol TIO dan hasil visus mirip dengan operasi berurutan

atau phacotrabeculectomy gabungan menggunakan teknik modern [18-

21]. Namun, ada pilih pasien yang mungkin mendapat manfaat

dari trabeculectomy primer atau tube shunt diikuti oleh ekstraksi katarak setelah

TIO terkontrol. Ini meliputi pasien dengan TIO yang sangat tinggi (yaitu,> 40 mm

Hg) dan pasien dengan katarak yang mungkin memerlukan pendekatan

ekstrakapsular dengan insisi kornea atau scleral yang besar. Jika ingin dilakukan

phacotrabeculectomy kombinasi, penting untuk menggunakan agen antifibrotik,

karena ada laporan yang telah menemukan bahwa operasi lebih unggul daripada

phaoctrabeculectomy kombinasi tanpa menggunakan mitomycin C

[22,23]. Perbedaan ini telah dikaitkan dengan pemecahan blood-aqueous barrier

yang menyertai phacoemulsifikasi dan pelepasan mediator inflamasi yang

menyebabkan kegagalan bleb.

Keputusan untuk melanjutkan dengan trabeculectomy versus tube shunt

dalam kombinasi dengan ekstraksi katarak umumnya dipandu oleh pertimbangan

yang sama yang akan diberikan untuk melakukan salah satu dari ini sebagai

prosedur utama [24, 25]. Untuk pasien yang telah mengalami kegagalan

trabekulektomi, bleb needling dapat dilakukan pada saat operasi katarak. Ini

adalah tepat pada pasien yang konjungtivanya mobile dan yang memiliki ostium
paten pada gonioscopy. Dua prosedur baru, GATT dan XEN stent gel, mungkin

juga tepat untuk digunakan pada pasien terpilih dengan glaukoma sudut terbuka

stadium lanjut atau yang tidak terkontrol dengan pengobatan pada saat operasi

katarak.

GATT merupakan bentuk ab interno trabeculotomy di mana

sebuah illuminated fiberoptic microcatheter (iScience Internasional, Menlo Park,

CA) maju melingkar melalui kanal Schlemm dan kemudian di eksternalisasi untuk

membuka trabecular meshwork untuk penuh 360o (Gambar.

3). Seperti trabectome dan prosedur lain yang membuat jalur terbuka

untuk sistem vena episcleral, efek samping utama yang terkait dengan operasi

GATT adalah hyphema post operatif. Ini biasanya sembuh sendiri, namun jarang

dapat menyebabkan peningkatan TIO yang sulit, memerlukan operasi glaukoma

insisional. Dengan demikian, ketidakmampuan untuk menghentikan obat-obat

antikoagulan dan riwayat diatesis perdarahan telah diusulkan sebagai

kontraindikasi untuk prosedur ini. Grover dan kolega [26] mempublikasikan serial

kasus retrospektif terbesar dari 85 pasien glaukoma sudut terbuka yang menjalani

GATT saja atau dalam kombinasi dengan operasi katarak. Mereka menemukan

penurunan TIO 30% dengan penurunan rata-rata 0,9 obat pada 1 tahun follow-up

untuk pasien dengan POAG, sedangkan pasien dengan glaukoma sekunder sudut

terbuka mengalami penurunan TIO 57% dengan penurunan 1,9 obat. Laporan

awal menunjukkan bahwa GATT juga lebih berkhasiat pada pasien yang lebih

muda dengan glaukoma sudut terbuka kongenital atau juvenile (penurunan TIO

46% dengan penurunan 1,8 obat) [27]. Jadi, pada pasien terpilih yang mana
trabekular meshwork adalah lokasi utama obstruksi arus keluar, GATT adalah

prosedur primer yang berpotensi efektif yang masih mempertahankan konjungtiva

untuk operasi glaucoma insisional jika diperlukan di kemudian hari. GATT juga

dapat dilakukan setelah kegagalan trabeculectomy atau alat drainase glaukoma

[28].

Implan XEN adalah gel stent kolagen yang dimasukkan ab interno melalui

scleral spur ke dalam ruang subkonjungtiva (Gambar. 4). Studi kohort

observasional telah dilakukan, di mana stent ditanamkan pada 49 pasien glaukoma

sudut terbuka dengan TIO yang tidak terkontrol, 45% di antaranya memiliki

riwayat operasi glaukoma sebelumnya. Pada 12 bulan, pasien mengalami

penurunan TIO rata-rata 36,4% dengan 1,7 obat lebih sedikit. Empat pasien (9%)

membutuhkan reformasi ruang anterior; namun, tidak ada kasus efusi koroid atau

perdarahan, endophthalmitis, kebocoran luka, atau perpindahan/paparan alat yang

terjadi. Secara signifikan, 47% pasien membutuhkan bleb needling

[29]. Implantasi stent pada saat operasi katarak juga telah dipelajari, dengan hasil

yang sangat mirip [30]. Tidak ada agen antifibrotik yang digunakan dalam studi

ini; namun, uji coba tambahan dilakukan untuk mengevaluasi profil efektifitas dan

keamanan alat dengan penggunaan mitomycin C. Hasil awal menunjukkan bahwa

pendekatan ini lebih efektif, dengan penurunan TIO sebesar 51% dan 1 obat yang

lebih sedikit pada 2 tahun masa follow up. Hanya 11% mata dalam penelitian ini

yang memerlukan bleb needling pasca operasi dan tidak ada

kasus hypotony persisten yang terjadi [31].

Glaukoma Sudut Tertutup


Ekstraksi katarak

Pasien dengan PACG memperoleh manfaat penurun TIO terbesar dari ekstraksi

katarak. Sebuah meta-analisis dari pasien dengan kondisi ini menunjukkan

penurunan TIO 30% dan penurunan 58% dalam jumlah obat setelah ekstraksi

katarak 16 bulan masa follow up [1]. Beberapa percobaan prospektif terbaru telah

membantu mengklarifikasi pasien ini mungkin melakukan operasi katarak saja

dengan baik.

Dalam sebuah penelitian terhadap 72 pasien dengan glaukoma sudut

tertutup kronis yang terkontrol secara medis (TIO ≤21 mm Hg pada 1-3

obat), Tham dan rekan [32] menemukan bahwa fakoemulsifikasi saja setara

dengan kombinasi phacotrabeculectomy dalam kontrol TIO pada 2 tahun masa

follow up. Para pasien dalam kelompok operasi kombinasi memerlukan 0,8 obat

lebih sedikit. Tidak ada perbedaan dalam visus atau perkembangan saraf optik

atau defek lapangan pandang antara 2 kelompok. Hanya 1 pasien dalam kelompok

fakoemulsifikasi yang memerlukan trabeculectomy dalam 2 tahun masa follo up.

Jadi, pada pasien dengan glaukoma sudut tertutup ringan sampai sedang,

phacoemulsifikasi saja menghasilkan penurunan yang signifikan pada TIO

[33]. Phacotrabeculectomy kombinasi menyebabkan kontrol TIO yang sedikit

unggul dengan penggunaan sekitar 1 obat topikal yang lebih sedikit. Pasien

dengan TIO yang tidak terkendali sebelum operasi lebih cenderung

membutuhkan trabeculectomy berikutnya. Derajat penutupan sinekial pada

gonioskopi tampaknya tidak memprediksi kebutuhan trabekulektmi dimasa


depan, walaupun data terbatas dalam hal ini [34, 35]. Peran lensa asli pada

glaukoma sudut tertutup juga telah dijelaskan oleh 2 uji klinis yang menilai

kejernihan lensa ekstraksi dalam PACG, meskipun diskusi tentang indikasi untuk

prosedur ini berada di luar lingkup artikel ini [34, 35] .

Glaukoma sudut tertutup ringan sampai sedang

Pasien dengan PACG yang menjalani phacoemulsifikasi dapat memperoleh

manfaat dari prosedur MIGS bersamaan. Dengan tujuan untuk memotong

trabekula meshwork, kebanyakan MIGS yang dibahas sebelumnya paling sesuai

untuk pasien dengan glaukoma sudut terbuka. Karena MIGS menargetkan

produksi aqueous pada badan siliaris, bagaimanapun, endoskopi

cyclophotocoagulation (ECP) dapat secara teoritis efektif untuk semua jenis

glaukoma. Ini mungkin sangat sesuai untuk pasien dengan penutupan sudut

kronis, karena ini menyebabkan badan siliaris berputar ke posterior dengan

resultan pendalaman sudut bilik depan [36]. Beberapa studi retrospektif telah

menemukan bahwa gabungan phaco -ECP konsisten menurunkan TIO dengan

profil keamanan yang mirip dengan operasi katarak saja [37-40]. Baru-baru ini, 1

penelitian prospektif dan non-acak mengkonfirmasi temuan ini. Dalam sebuah

studi dari 80 mata dengan glaukoma sudut terbuka yang terkontrol dengan obat-

obatan, Francis dan rekan [41] menemukan bahwa rerata penurunan TIO adalah

sederhana tetapi secara statistik unggul dalam kelompok phaco-ECP dibandingkan

dengan kelompok fakoemulsifikasi saja (1,1 dan 0,8 mm Hg pada 2 tahun,

masing-masing). Pasien phco-ECP kombinasi juga menggunakan obat glaukoma

yang lebih sedikit scara statistik, sedangkan visus dan tingkat komplikasi serupa
antar 2 kelompok ini. Dengan demikian, ECP adalah tambahan yang tepat untuk

pasien dengan glaukoma ringan sampai sedang yang memerlukan operasi

fakoemulsifikasi untuk katarak yang signifkans secara visual. Hal ini sebaiknya

dihindari pada pasien pada peningkatan risiko untuk inflamasi pasca operasi atau

edema makula, mengingat efek sampingnya adalah proinflamasi.

Goniosynechialysis merupakan prosedur ajuvan yang dapat digunakan

pada pasien yang memiliki penutupan synechial signifikan pada saat ekstraksi

katarak. Pada saat ini, bagaimanapun, manfaatnya tidak jelas. Beberapa studi telah

menemukan bahwa penurunan TIO dan kebutuhan obat antihipertensi mirip ketika

membandingkan pasien terkontrol dengan obat yang menjalani fakoemulsifikasi

dengan goniosynechialysis dibandingkan fakoemulsifikasi saja. Pasien-pasien ini

menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam kedalaman ruang dan

tingkat penutupan synechial, tetapi tidak jelas bahwa metrik ini mempengaruhi

kontrol TIO jangka panjang dan perkembangan penyakit [42-44]. Hal ini secara

teoritis masuk akal bahwa goniosynechialysis mungkin lebih efektif bila

dilakukan segera setelah pembentukan anterior sinekia perifer, karena trabecular

meshwork yang mendasari mungkin lebih cenderung dapat mempertahankan

beberapa kapasitas fungsional [45]. Meskipun tidak ada penelitian yang telah

mengkonfirmasi efek ini, mengingat efek samping yang minimal dari prosedur ini,

adalah wajar untuk melakukan itu dalam hubungannya dengan operasi katarak

ketika waktu pembentukan synechial baru diduga, seperti dalam kasus serangan

sudut tertutup akut

Glaukoma sudut tertutup stadium lanjut


Meskipun penelitian yang dibahas di sini memberikan wawasan penting kedalam

efek dari ekstraksi katarak mandiri pada kontrol TIO di PACG, penelitian ini

didominasi oleh penelitian yang melibatkan pasien dengan penyakit ringan sampai

sedang dan tidak dirancang untuk menilai dampak jangka panjang pada

perkembangan glaukoma. Panduan mengenai pasien dengan penyakit yang lebih

parah ditemukan pada percobaan prospektif lain oleh Tham dan rekan

[46] Mereka mengacak kelompok pasien PACG yang tidak terkontrol dengan

obat-obatan (TIO> 21 mm Hg dengan obat-obatan yang ditoleransi secara

maksimal) baik fakoemulsifikasi saja atau phacotrabeculectomy. Kohort ini

mewakili spektrum lengkap keparahan penyakit, dengan deviasi rata-rata -17,1 dB

(kisaran, -2,1 sampai -32,1). Kelompok phacotrabeculectomy memiliki kontrol

TIO secara konsisten lebih unggul dengan selisih 2 mm Hg dan mengunakan rata-

rata 1,25 lebih sedikit obat topikal. Selain itu, pada follow up 2 tahun, hanya

25,9% pasien dalam kelompok fakoemulsifikasi yang tidak memerlukan

pengobatan, sedangkan 70,8% pasien pada kelompok operasi gabungan

memenuhi tujuan ini. Empat mata (14,8%) pada kelompok fakoemulsifikasi

memerlukan trabeculectomy selanjutnya. Dan meskipun kelompok

fakotrabekulektomi mengalami komplikasi selama periode pasca operasi, ini tidak

menghasilkan perbedaan yang signifikan dalam visus antar 2 kelompok.

Jadi, untuk pasien dengan glaukoma stadium lanjut atau yang tidak

terkontrol dengan obat, operasi katarak dan glaukoma gabungan memberikan

kontrol TIO yang superior dengan penggunaan obat topikal yang lebih

sedikit. Trabeculectomy bersamaan juga dapat menurunkan kemungkinan


lonjakan TIO perioperatif, yang merupakan pertimbangan penting pada pasien

dengan penyakit yang sangat lanjut. Akhirnya, hasil dari penelitian tersebut

menunjukkan bahwa pasien dengan tingkat keparahan penutupan sudut kronis

lebih mungkin untuk memerlukan trabeculectomy berikutnya jika TIO mereka

tidak terkendali.

RELEVANSI MASA DEPAN

Operasi glaukoma dalam pipeline

Dekade terakhir telah menyaksikan pergeseran yang belum pernah terjadi

sebelumnya dalam pengelolaan bedah katarak bersamaan dan glaukoma. Selain

prosedur yang diuraikan di bagian sebelumnya, beberapa prosedur bedah dan

perangkat implan baru sedang dalam pengembangan dan evaluasi aktif.

Hydrus Microstent (Ivantis Inc, Irvine, CA) adalah stent trabecular bypass

yang dimaksudkan untuk digunakan pada pasien dengan glaukoma sudut tertutup

ringan sampai sedang pada saat operasi katarak. Ini berukuran 8 mm dan memiliki

bentuk melengkung untuk memfasilitasi sacffolding dan

dilatasi kanal Schlemm selama 3 jam (Gambar. 5). Uji acak prospektif terhadap

100 pasien menunjukkan bahwa operasi katarak kombinasi dan operasi Hydrus

menghasilkan penurunan 36% pada washed out mean TIO diurnal dibandingkan

dengan penurunan 27% untuk kelompok operasi katarak [47]. Kelompok Hydrus

juga menggunakan 1,5 obat lebih sedikit pada follow up 2 tahun, dibandingkan

dengan 1 obat yang lebih sedikit untuk kelompok kontrol. Satu-satunya efk
samping yang dilaporkan pada kelompok Hydrus adalah pembentukan

focal sinekia anterior perifer, yang tampaknya tidak mempengaruhi hasil TIO.

InnFocus microshunt adalah perangkat drainase aqueous yang ditanamkan

melalui prosedur penyaringan ab externo yang dimodifikasi. Alat ini mengalirkan

cairan aqueous 3 mm posterior limbus ke flap subconjunctival yang dibuat dengan

penambahan mitomycin C. Sebuah kohort dari 14 pasien, 9 di antaranya menjalani

pemasangan shunt dalam kombinasi dengan operasi katarak, diikuti selama 3

tahun. Mereka mengalami penurunan 55% pada TIO dari nilai awal sebesar 23,8

mmHg dengan penggunaan 1,5 obat topikal lebih sedikit. Ini diterjemahkan

menjadi tingkat keberhasilan 95% dengan menggunakan kriteria TIO yang relatif

kurang dari 14 mmHg atau lebih dan penurunan TIO 20% atau lebih. Efek

samping serius meliputi hypotony (13%) dan efusi koroid sementara (8,7%)

[48]. Meskipun angka ini sama dengan yang dilaporkan dalam studi tentang Ex-

Press shunt dan trabeculectomy, semua kasus hipotonus dalam kelompok ini

sembuh secara spontan. Juga, tidak ada kasus erosi shunt, kebocoran bleb, atau

infeksi yang terjadi. Uji acak prospektif yang membadningkan Inn Fokus

microshunt dengan trabeculectomy pada pasien dengan glaukoma refrakter masih

sedang berlangsung. Jika hasil ini dikonfirmasi dalam percobaan prospektif degan

kekuatan yang tepat ini, InnFocus microshunt dapat memberikan jalan lain untuk

pengobatan glaukoma stadium lanjut dalam hubungannya dengan operasi katarak.

Seperti yang dijelaskan, GATT adalah prosedur lain yang dapat

memberikan penurunan TIO yang signifikan untuk pasien dengan glaukoma sudut

terbuka sekunder kongenital, juvenile, bersamaan dengan operasi


katarak. Meskipun hasil awal yang dipublikasikan sangat menjanjikan,

kekurangan GATT mencakup kesulitan teknis untuk dilakukan, biaya probe fiber

optik, dan lonjakan TIO pascaoperasi yang jarang terjadi namun

signifikan. Modifikasi telah disarankan untuk mengatasi keterbatasan

ini. Ab interno canaloplasty adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan

prosedur di mana microcatheter dilewatkan melalui kanal Schlemm untuk 360O.

Viskoelastik dimasukkan untuk melebarkan saluran selama perjalanan

nya; namun, kateter tidak dieksternalisasi sehingga jahitan trabekular tetap

utuh. Tidak ada studi klinis yang dipublikasikan mengenai prosedur ini; namun,

ini akan diharapkan dapat menurunkan insiden hyphema dibandingkan dengan

GATT [49]. Grover dan Fellman [50] juga telah menjelaskan modifikasi

sederhana dari prosedur GATT di mana tumpul jahitan nylon 4-0 digunakan

untuk kanulasi saluran kanal Schlemm ini, sehingga menghindarkan kebutuhan

untuk probe fiber optik [50]. Akhirnya, TRAB360 (Sight Sciences, Menlo Park,

CA) adalah perangkat sekali pakai yang memungkinkan penyelesaian

360o goniotomy (Gbr. 6). Dengan pengecualian viscodilation, ini secara teoritis

setara dengan GATT, meskipun tidak ada penelitian yang telah dilakukan untuk

mengkonfirmasi efeknya.

Penelitian masa depan

Meskipun beberapa MIGS telah menunjukkan efek penurunan TIO yang

merupakan tambahan untuk ekstraksi katarak, tidak jelas pada saat ini pendekatan

mana yang paling efektif. Upaya telah dilakukan untuk membandingkan prosedur

ini, namun mengingat variabilitas dalam rancangan studi dan ukuran hasil, tidak
mungkin untuk membandingkan secara langsung hasil dari beberapa percobaan

klinis yang dilakukan sampai saat ini. Satu kelompok telah secara retrospektif

membandingkan trabectome di 1 mata terhadap 2 alat injeksi iStent di mata

kontralateral pada saat ekstraksi katarak pada pasien dengan glaukoma sudut

terbuka. Mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam TIO akhir

pada 1 tahun. Tingkat komplikasi dan kebutuhan untuk trabeulektomi selanjutnya

antara 2 kelompok juga sama [51]. Studi tambahan diperlukan untuk

membandingkan prosedur ini secara langsung bersamaan dengan operasi katarak.

Data awal mengenai InnFocus, GATT, dan XEN stent gel semua telah

menunjukkan bahwa prosedur ini mungkin memiliki efek penurunan TIO

yang lebih signifikan daripada MIGS yang dibahas sebelumnya. Alat tersebut juga

lebih menantang secara teknis dan dikaitkan dengan lebih banyak komplikasi

pasca operasi. Karena mereka melibatkan pembentukan bleb

subconjunctival, InnFocus dan XEN stent memerlukan studi kohort tambahan

dengan pasien yang lebih besar untuk lebih mencirikan komplikasi bleb yang

mungkin terjadi dengan prosedur ini. Percobaan acak dan terkontrol akan

diperlukan untuk membandingkan prosedur ini satu sama lain secara langsung dan

operasi filtrasi tradisional dalam kondisi glaukoma stadium lanjut atau yang tidak

terkontrol.

Uji coba prospektif juga diperlukan untuk mengidentifikasi faktor

demografi dan klinis spesifik yang mungkin mengindikasikan keberhasilan pada

setiap jenis operasi. Misalnya, patensi saluran kolektor hilir telah ditunjukkan

sebagai 1 faktor yang dapat menentukan efektifitas operasi berbasis kanal.


Kehadiran gelombang cairan vena episcleral dapat menunjukkan bahwa sistem ini

masih utuh, tetapi pada saat itu tidak ada cara untuk menilai faktor ini sebelum

operasi [52]. Di masa depan, perbaikan pendekatan diagnostik memungkinkan

ahli bedah untuk memprediksi pasien apakah akan mendapatkan keuntungan dari

prosedur yang menargetkan kanal Schlemm ini, ruang supraciliary, atau prosedur

filtering scleral.

Akhirnya, pada saat ini sangat sedikit data mengenai efektivitas biaya dan

kualitas tindakan untuk prosedur ini. Operasi katarak saja telah memiliki efek

positif yang dikenal dengan baik pada pengukuran berbasis kinerja dan kualitas

hidup [53]. Efektivitas biaya juga telah diketahui dengan baik, termasuk untuk

operasi mata kedua [54]. Studi mengenai efektivitas biaya MIGS terbatas, tapi 2

analisis yang dilakukan di Kanada dan Inggris menunjukkan bahwa

biaya iStent bisa menjadi lebih unggul untuk obat mata topikal dalam follow up

jangka panjang lebih dari 5 tahun. Efektivitas biaya yang sederhana

untuk trabectome dan ECP juga telah didirikan dibandingkan dengan

pengobatan [55, 56]. Diperlukan penelitian tambahan untuk membandingkan

efektivitas biaya dan dampak kualitas kehidupan dari berbagai MIGS dan untuk

menggambarkan efek ini dari manfaat ekstraksi katarak yang sudah dikenal.

RINGKASAN

Secara tradisional, katarak dan glaukoma dianggap sebagai proses penyakit yang

terpisah dengan paradigma manajemen bedah yang berbeda. Kelimpahan


penelitian dalam dekade terakhir telah mengklarifikasi hubungan patogen antara 2

dan membuka jalan baru untuk operasi kombinasi.

Beberapa prosedur minimal invasif bedah baru sekarang tersedia untuk

penggunaan POAG ringan sampai sedang pada saat ekstraksi katarak. Sebagai

ulasan di sini, trabectome, iStent, ECP, dan stent CyPass supraciliary telah

menunjukkan bukti perbaikan sederhana dalam kontrol TIO. Meskipun manfaat

ini sebagian besar tercermin dalam beban obat yang lebih rendah untuk pasien ini,

profil keselamatan yang menguntungkan dari intervensi ini membuat mereka

menjadi tambahan yang menarik untuk operasi katarak. Mengingat banyaknya

hambatan untuk kepatuhan jangka panjang dengan obat topikal, dapat dikatakan

bahwa setiap intervensi yang mengurangi beban pengobatan ini mungkin akan

bermanfaat. Analisis ekonomi dan kualitas hidup formal diperlukan untuk

mengkonfirmasi validitas pendekatan ini, namun beberapa penelitian yang telah

dilakukan sejauh ini dalam hal ini sangat menjanjikan. Karena prosedur ini

melibatkan manipulasi jaringan minimal, secara teoritis sebaiknya tidak

mengubah tingkat keberhasilan operasi filtering berikutnya. Hal ini telah

dikonfirmasi dalam 1 kelompok studi yang melibatkan pasien yang

menjalani trabeculectomy setelah operasi trabectome [57]. Beberapa perangkat

lain meliputi Kahook dual blade dan Hydrus trabecular bypas stent menunggu

studi lebih lanjut atau persetujuan Food and Drug Administration, tetapi juga

mungkin akan berguna untuk pengobatan POAG ringan sampai moderat pada saat

operasi katarak. Meskipun analisis superfisial literatur yang tersedia menunjukkan

bahwa stent CyPass dan Hydrus mungkin lebih efektif daripada MIGS lainnya,
perbandingan langsung dalam percobaan acak terkontrol diperlukan untuk

sepenuhnya mengeksplorasi perbedaan-perbedaan ini. Mungkin juga faktor

demografis dan klinis individu akan mempengaruhi pasien tertentu untuk sukses

dengan prosedur tertentu.

Karena keefektifannya yang sederhana, MIGS ini tidak sesuai untuk

pasien dengan glaukoma stadium lanjut atau medis yang tidak terkontrol. GATT

dan XEN gel stent menunjukkan janji untuk pasien ini baik sebagai prosedur saja

dan dikombinasikan dengan operasi katarak. Sebuah laporan pendahuluan

pada InnFocus microstent menunjukkan bahwa hal itu juga dapat memberikan

penurunan TIO yang cukup untuk digunakan dalam glaukoma stadium

lanjut. Masing-masing prosedur ini memiliki manfaat untuk menghindari

setidaknya sebagian besar konjungtiva untuk operasi insisional di masa depan,

dan sejauh ini masing-masing tampaknya memiliki profil keamanan yang relatif

menguntungkan. Namun, penting untuk diingat bahwa baik XEN

dan InnFocus stent masih melibatkan pembentukan bleb konjungtiva dan

memerlukan penggunaan mitomycin C. Mengingat hasil terbatas dipublikasikan

pada masing-masing operasi ini ke titik ini, studi tambahan dengan populasi

pasien yang lebih besar diperlukan untuk menangkap berbagai komplikasi yang

mungkin terjadi dengan perangkat tersebut. Uji acak terkontrol juga diperlukan

untuk membandingkan prosedur ini dengan pendekata nbaku emas saat ini

glaukoma refrakter.

Kelimpahan penelitian dalam dekade terakhir juga telah menjelaskan

pentingnya lensa asli dalam regulasi TIO dan patogenesis glaukoma sudut
tertutup. Penelitian ini, serta perbaikan dalam teknik bedah katarak, telah

membuka jalan bagi pergeseran paradigma dalam tatalaksana katarak bersamaan

dan PACG. Pasien dengan PACG ringan sampai sedang dapat mencapai kontrol

TIO cukup dengan operasi katarak saja, meskipun mereka bisa mendapatkan

manfaat tambahan dari kombinasi dengan ECP atau goniosynechialysis . Ekstraksi

lensa yang jelas juga diindikasikan dalam skenario klinis, meskipun indikasi

untuk prosedur ini berada di luar lingkup artikel ini. Akhirnya, untuk pasien

dengan PACG stadium lanjut, ekstraksi katarak kombinasi

dengan trabeculectomy juga telah ditunjukkan dapat memberikan kontrol TIO

yang unggul dengan beban obat lebih rendah daripada operasi katarak mandiri dan

masih pendekatan yang lebih disukai.

Singkatnya, ada banyak faktor yang perlu dipertimbangkan ketika

merencanakan untuk operasi kombinasi katarak dan glaukoma. Dalam tahun-

tahun mendatang, uji coba prospektif tambahan akan lebih sepenuhnya

mengkarakterisasi efektifitas jangka panjang, profil keamanan, dan efektivitas

biaya prosedur ini.