Anda di halaman 1dari 34

BAB IV

Bab 1
Sindrom Koroner Akut NSTEMI*
2007
Tugas untuk Diagnosis dan Pengobatan Sindrom Koroner Akut NSTEMI dari
Masyarakat Kardiologi Eropa
Co-ketua: Co-ketua
Jean-Pierre Bassand Christian W. Hamm
Departemen Kardiologi Pusat Hati Kerckhoff
Rumah Sakit Universitas Jean Minjoz Benekestr. 2-8
Boulevard Fleming 61231 Bad Nauheim
25000 Besançon Jerman
Perancis Telepon: +49 6032 996 2202
Telepon: +33 381 668 539 Fax: +49 6032 996 2298
Faks: +33 381 668 582 E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de
E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr
Anggota Satuan Tugas: Staf ESC :
1. Diego Ardissino, Parma, Italia 1. Keith McGregor, Prancis
2. Eric Boersma, Rotterdam, Belanda 2. Veronica Dean, Prancis
3. Andrzej Budaj, Warsawa, Polandia 3. Catherine Després, Prancis
4. Francisco Fernandez-Avilés, Spanyol
5. Keith A.A. Fox, Edinburgh, Inggris
6. David Hasdai, Petah-Tikva, Israel
7. E. Magnus Ohman, Durham, AS
8. Lars Wallentin, Uppsala, Swedia
9. William Wijns, Aalst, Belgia
A. PENDAHULUAN
Pedoman ini bertujuan untuk menyajikan rekomendasi manajemen
berdasarkan semua bukti yang relevan mengenai topik tertentu untuk
membantu dokter memilih strategi pengelolaan terbaik bagi pasien individual.
Kekuatan bukti untuk atau terhadap prosedur atau perlakuan tertentu
berbobot, sesuai dengan skala yang telah ditetapkan untuk menilai
rekomendasi dan tingkat bukti, seperti yang diuraikan di bawah ini. Namun,
keputusan akhir mengenai perawatan pasien individual harus dilakukan oleh
dokter yang bertanggung jawab atas perawatannya.
Kelas Rekomendasi
Kelas 1 Bukti dan atau kesepakatan umum bahwa perlakuan atau
prosedur tertentu bermanfaat, dan efektif
Kelas II Bukti dan atau perbedaan pendapat tentang kegunaan /
keefektifan perlakuan atau prosedur yang diberikan.
Kelas IIa Bobot bukti atau opini ini bermanfaat untuk khasiat
Kelas IIb Kegunaan kurang mapan dengan bukti / pendapat
Kelas III Bukti atau kesepakatan umum bahwa perlakuan atau
prosedur yang diberikan tidak berguna / efektif dan
dalam beberapa kasus mungkin berbahaya

Level pembuktian
Level Bukti A Data berasal dari beberapa percobaan klinis acak atau
meta-analisis
Level Bukti B Data berasal dari uji klinis acak tunggal atau penelitian
non-acak besar
Level Bukti C Konsensus pendapat para ahli dan / atau studi kecil, studi
retrospektif, pendaftar

B. DEFINISI
Berbagai penjelasan mengenai sindrom koroner akut mempunyai
patofologis yang umum. Gejala utama yang memulai proses pengambilan
keputusan diagnosis dan terapeutik adalah nyeri dada, namun klasifikasi
pasien didasarkan pada elektrokardiogram. (EKG). Dua kategori pasien dapat
ditemui:
1. Pasien dengan nyeri dada akut yang khas dan elevasi segmen ST yang
terus-menerus (> 20 menit): Ini disebut ST elevasi ACS (STEACS) dan
umumnya mencerminkan oklusi koroner total akut. Sebagian besar pasien
ini pada akhirnya akan berkembang menjadi ST-elevation Myocrd Infark
(STEMI). Tujuan terapeutik adalah untuk mencapai reperfusi cepat,
lengkap, dan berkelanjutan dengan terapi angioplasti primer atau
fibrinolitik.
2. Pasien dengan nyeri dada akut namun tanpa elevasi segmen ST yang
persisten. Mereka memiliki depresi segmen ST yang agak persisten atau
sementara atau inversi gelombang-T, gelombang T datar, normalisasi
gelombang T, atau tidak ada perubahan EKG pada presentasi.
Diagnosis kerja awal sindrom koroner akut non-ST-elevation
berdasarkan pengukuran troponin, kemudian akan dikualifikasi lebih lanjut
sebagai MI non-ST elevasi (NSTEMI) atau angina tidak stabil; . Pada
sejumlah pasien, penyakit arteri koroner (CAD) akan dikecualikan sebagai
penyebab gejala. Pengelolaan terapeutik dipandu oleh diagnosis akhir.
Figur 1. Spektrum ACS
C. EPIDEMIOLOGI
Data dari registries secara konsisten menunjukkan bahwa NSTE-ACS
telah menjadi lebih sering daripada ST-elevation ACS. Kematian di rumah
sakit lebih tinggi pada pasien dengan STEMI dibandingkan dengan mereka
yang memiliki NSTE-ACS (masing-masing 7% vs 5%), namun pada 6 bulan
terakhir, tingkat mortalitas sangat serupa pada kedua kondisi ini (masing-
masing 12% vs 13%). Tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa
tingkat kematian lebih tinggi di antara mereka yang memiliki NSTE-ACS
daripada STEMI, dengan perbedaan dua kali lipat pada empat tahun terakhir.
Perbedaan dalam evolusi jangka menengah dan panjang ini mungkin
disebabkan oleh profil pasien yang berbeda, karena pasien NSTE-ACS
cenderung lebih tua, dengan lebih banyak co-morbiditas, terutama diabetes
dan gagal ginjal.
Perbedaannya juga bisa disebabkan oleh besarnya tingkat penyakit
arteri koroner dan penyakit vaskular, atau faktor pemicu persisten seperti
peradangan. Implikasi untuk terapi adalah sebagai berikut:
1. NSTE-ACS lebih sering daripada STEMI.
2. Berbeda dengan STEMI, di mana sebagian besar kejadian terjadi sebelum
atau sesaat setelah presentasi, di NSTE-ACS, kejadian ini berlanjut selama
beberapa hari dan minggu.
3. Kematian STEMI dan NSTE-ACS setelah 6 bulan sebanding.

Ini menyiratkan bahwa strategi pengobatan untuk NSTE-ACS perlu


memenuhi persyaratan fase akut serta pengobatan jangka panjang.

D. PATOFISIOLOGI
Acute coronary syndrome mewakili manifestasi aterosklerosis yang
mengancam jiwa yang biasanya disebabkan oleh trombosis akut, diinduksi
oleh plak aterosklerotik yang pecah atau terkikis, dengan atau tanpa
vasokonstriksi, menyebabkan penurunan aliran darah secara mendadak dan
kritis. Dalam proses kompleks gangguan plak, peradangan sebagai elemen
patofisiologis kunci. Dalam kasus yang jarang terjadi, ACS mungkin
memiliki etiologi non-aterosklerotik seperti arteritis, trauma,
pembedahan,tromboemboli, anomali kongenital, penyalahgunaan kokain, dan
komplikasi kateterisasi jantung. Beberapa elemen patofisiologi kunci
dijelaskan secara lebih rinci dalam dokumen utama karena penting untuk
memahami strategi terapeutik, terutama pengertian tentang plak rentan,
trombosis koroner, pasien rentan, disfungsi vasodilatasi endotel,
atherothrombosis yang dipercepat, mekanisme sekunder ACS non-
STelevation dan cedera miokard.

E. DIAGNOSIS DAN FAKTOR RESIKO


Gejala klinis Acute Coronary Syndrome NSTEMI mencakup berbagai
macam gejala. Secara tradisional, beberapa gejala klinis telah dibedakan:
1. Angina saat istrahat dengan durasi lebih dari 20 menit
2. Angina pertama kali sehingga aktivitas fisik menjadi sangat terbatas
3. Angina progresif : pada pasien dengan angina pectoris stabil, terjadi
perburukan keluhan dimana angina terjadi lebih sering, durasi lebih lama
atau dengan aktivitas yang lebih ringan.

Rasa sakit yang berkepanjangan diamati pada 80% pasien, sementara


angina de novo atau akselerasi angina hanya 20%. Penting untuk dicatat
bahwa perbedaan yang dapat dilihat antara ACS dengan atau tanpa ST elevasi
tidak dapat didasarkan pada gejala klinis saja.

Gejala Klinis: Tekanan retro-sternal atau angina berat yang menjalar ke


lengan kiri, leher atau rahang adalah gejala yang paling umum. Hal ini
mungkin disertai gejala lain seperti diaphoresis, mual, sakit perut, dyspnoea,
dan sinkop. Presentasi atipikal tidak jarang terjadi. Ini termasuk nyeri
epigastrik, gangguan pencernaan, nyeri dada seperti ditusuk, nyeri dada
dengan beberapa fitur pleuritik, atau meningkatkan dyspnea. Keluhan atipikal
sering diamati pada pasien berusia lebih muda (25-40 tahun) dan lebih tua (>
75 tahun), pada wanita, dan pada pasien diabetes, gagal ginjal kronis atau
demensia.

Alat Diagnostik:
1. Pemeriksaan fisik
2. Elektrokardiogram
3. Marker biokimia
4. Ekokardiografi
5. Pencitraan anatomi koroner.
Riwayat klinis, temuan EKG dan biomarker (terutama sampel troponin T
atau I) sangat penting untuk tujuan diagnostik dan prognostik.

Pemeriksaan Fisik: Sering normal. Tanda-tanda gagal jantung atau


ketidakstabilan hemodinamik harus meminta dokter untuk mempercepat diagnosis
dan pengobatan pasien. Tujuan penting pemeriksaan fisik adalah menyingkirkan
penyebab non-cardiac.
EKG: Pergeseran segmen ST dan perubahan gelombang T adalah indikator EKG
dari penyakit arteri koroner yang tidak stabil. Jumlah lead yang menunjukkan ST
depresi dan besarnya ST depresi adalah indikasi tingkat keparahan iskemia dan
berhubungan dengan prognosis. Segmen ST Depresi ≥ 0,5 mm (0,05 mV) pada
dua atau lebih lead yang bersebelahan, dalam konteks klinis yang sesuai, adalah
dugaan Acute Coronary Syndrome NSTEMI dan terkait dengan prognosis.
Depresi ST minor (0,5 mm) mungkin sulit diukur dalam praktik klinis. Yang lebih
relevan adalah ST-depresi ≥ 1 mm (0,1 mV), yang dikaitkan dengan tingkat
kematian 11% dan MI pada 1 tahun. ST-depresi ≥ 2 mm membawa sekitar 6 kali
lipat peningkatan risiko kematian. ST-depresi dikombinasikan dengan ST elevasi
sementara juga mengidentifikasi subkelompok berisiko tinggi. Inversi gelombang
simetris yang dalam pada Twave di dada anterior sering dikaitkan dengan stenosis
arteri koroner anterior yang turun ke kiri proksimal atau batang utama. ECG
normal tidak mengecualikan kemungkinan Acute Coronary Syndrome NSTEMI
Biomarker
Troponin: Pada pasien dengan infark miokard kenaikan awal pada
troponin dalam darah perifer terjadi setelah 3 sampai 4 jam. Tingkat troponin
dapat terus meningkat sampai 2 minggu setelah infark miokard. Di NSTE-ACS,
elevasi kecil troponin dapat diukur hanya dalam 48 sampai 72 jam. Sensitivitas tes
troponin yang tinggi memungkinkan deteksi kerusakan miokard yang tidak
terdeteksi oleh CK-MB pada sepertiga pasien yang hadir dengan NSTE-ACS.
Peningkatan kecil atau moderat troponin tampaknya membawa risiko awal
tertinggi pada pasien dengan NSTE-ACS.
Perlu dicatat bahwa elevasi troponin dapat ditemukan dalam banyak
kondisi yang bukan merupakan sindrom koroner akut. Kondisi lain yang
mengancam kehidupan yang disertai dengan nyeri dada juga dapat menyebabkan
peningkatan troponin dan harus selalu dianggap sebagai diagnosis banding.
Diagnosis NSTE-ACS tidak boleh dilakukan hanya berdasarkan biomarker
jantung sehingga harus ditafsirkan di konteks temuan klinis lainnya.
Biomarker lain sangat membantu untuk diagnosis banding: Ddimer
(emboli paru), BNP / NT-proBNP (dyspnoea, gagal jantung), hemoglobin
(anemia), leukosit (penyakit inflamasi), penanda fungsi ginjal
Ekokardiografi: Penggunaan rutin direkomendasikan untuk mendeteksi kelainan
gerak dinding jantung dan untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Diagnosis Banding: Kondisi lain yang mungkin meniru NSTE-ACS dirangkum
dalam Tabel 2.
Tabel 1. Kondisi Non-Koroner dengan Elevasi Troponin

1. Gagal jantung kongestif berat- akut dan kronis


2. Diseksi aorta, penyakit katup aorta atau kardiomiopati hipertrofik
3. Kontraksi jantung, ablasi, kardioversi, atau biopsi endomiokardial
4. Penyakit inflamasi, seperti : Miokarditis, atau perluasan miokard endo-
perikarditis
5. Krisis hipertensi
6. Takhi atau bradyaritmia
7. Emboli paru, hipertensi pulmonal berat
8. Hipotiroidisme
9. Apical ballooning syndrome
10. Disfungsi ginjal kronik atau akut
11. Penyakit neurologi akut seperti : Stroke atau perdarahan subarachnoid
12. Penyakit infiltratif : Amyoloidosis, Haemochromatosis, Sarkoidosis,
Skleroderma
13. Intoksikasi obat : adryamicin, 5-fluorouracil, herceptin
14. Luka bakar, jika mempengaruhi > 30% luas permukaan tubuh
15. Rhabdomyolysis
16. Pasien yang sakit parah, terutama dengan gagal napas, atau sepsis

Resiko Stratifikasi

Beberapa nilai risiko stratifikasi telah dikembangkan dan divalidasi pada


populasi pasien yang besar. Skor risiko GRACE didasarkan pada populasi
registrasi internasional yang tidak dipilih dengan spektrum penuh pasien ACS.
Faktor risiko diturunkan dengan prediktif independen Kekuatan untuk kematian di
rumah sakit dan kematian pasca-pemberhentian pada 6 bulan. Skor risiko GRACE
memungkinkan untuk menilai risiko kematian di rumah sakit .

Tabel 2. Kondisi jantung dan non-jantung yang bisa meniru NSTE-ACS

Jantung Paru-Paru Hematologi


Miokarditis Emboli paru Siccle cell anemia
Perikarditis Infark paru
Miperikarditis Pneumonia
Kardiomiopati Pleuritis
Penyakit katup Pneumothorax
Apical ballooning
(Sindrom Tako-Tsubo)
Vaskular Gastro-intestinal Orthopedi
Diseksi aorta Spasme esofagus Diskopati cervical
Aneurisme aorta Esofagitis Fraktur tulang rusuk
Koarkasio aorta Ulkus peptik Cedera otot / Inflamasi
Penyakit cerebrovaskular Pankreatitis Kostokondritis
Kolesistitis
Tabel 3. Kematian di rumah sakit dan pada 6 bulan termasuk pada kategori
rendah, menengah dan tinggi dalam populasi registrasi sesuai dengan Skor Risiko
GRACE.

Kategori Resiko Skor risiko GRACE Kematian di Rumah


(Tertiles) Sakit (%)
Rendah ≤ 108 <1
Menengah 109-140 1-3
Tinggi >140 >3
Kategori Resiko Skor risiko GRACE Kematian di Rumah
(Tertiles) Sakit (%)
Rendah ≤ 88 <3
Menengahh 89-118 3-8
Tinggi >118 >8

F. REKOMENDASI DIAGNOSIS
1. Diagnosis dan stratifikasi risiko jangka pendek NSTE-ACS harus
didasarkan pada kombinasi riwayat klinis, gejala, EKG, biomarker dan
Hasil skor risiko (I-B).
2. Evaluasi risiko individu adalah proses dinamis yang harus diperbarui saat
situasi klinis berkembang.
 EKG 12 lead harus diperoleh dalam waktu 10 menit dari kontak medis
pertama dan segera dibaca oleh dokter berpengalaman (I-C). Petunjuk
tambahan (V3R dan V4R, V7-V9) harus dicatat. EKG harus diulang
jika terjadi kekambuhan gejala, dan pada 6, 24 jam dan sebelum
pelepasan di rumah sakit (I-C).
 Darah harus segera diambil untuk pengukuran troponin (cTnT atau
cTnI). Hasilnya harus tersedia dalam waktu 60 menit (I-C). Tes harus
diulang setelah 6-12 jam jika tes awal negatif (I-A).
 Nilai risiko yang ditetapkan (seperti GRACE) harus diterapkan untuk
penilaian risiko awal dan berikutnya (I-B).
 Ekokardiogram direkomendasikan untuk menentukan diagnosis
banding (I-C).
 Pada pasien tanpa kekambuhan rasa sakit, temuan EKG normal, dan
tes troponin negatif, tes stres non-invasif untuk iskemia inducible
direkomendasikan sebelum dibuang (I-A).
3. Prediktor berikut untuk kematian jangka panjang atau infark miokard
harus dipertimbangkan dalam stratifikasi risiko (I-B):
 Indikator klinis: usia, denyut jantung, tekanan darah, kelas Killip,
diabetes, MI / CAD sebelumnya.
 Tanda ECG: segmen ST depresi
 Penanda laboratorium: troponin, GFR / CrCl / Cystatin C, BNP / NT-
proBNP, hsCRP.
 Temuan pencitraan: fraksi ejeksi rendah, lesi batang utama,3-penyakit
pembuluh darah.
 Hasil skor risiko.
G. PENATALAKSANAAN
Pengelolaan NSTE-ACS mencakup lima alat terapeutik:
1. Agen anti-iskemik
2. Antikoagulan
3. Agen antiplatelet
4. Revaskularisasi koroner
5. Manajemen jangka panjang

AGEN ANTI ISKEMIA

Obat ini menurunkan konsumsi oksigen miokard (menurunkan denyut


jantung, menurunkan tekanan darah atau mengurangi kontraktilitas ventrikel
kiri) dan atau menginduksi vasodilatasi.

a. Beta-blocker direkomendasikan karena tidak adanya kontraindikasi,


terutama pada pasien hipertensi atau takikardia (I-B).
b. Nitrat intravena atau oral efektif untuk menghilangkan gejala pada
manajemen akut episode angina (I-C).
c. Penghambat saluran kalsium memberikan kelegaan gejala pada pasien
yang sudah menerima nitrat dan betablocker; Mereka berguna pada pasien
dengan kontraindikasi terhadap blokade beta, dan pada subkelompok
pasien dengan angina vasospastik (I-B).
d. Nifedipin, atau dihidropiridin lainnya, tidak boleh digunakan kecuali
dikombinasikan dengan beta-blocker (III-B).

ANTIKOAGULAN

Beberapa antikoagulan, yang bekerja pada tingkat yang berbeda dari kaskade
koagulasi, telah diteliti untuk NSTE-ACS:

a. Unfractionated heparin (UFH) sebagai infus intravena;


b. Heparin bbesar dengan molekul rendah (LMWH) sebagai injeksi
subkutan;
c. Fondaparinux sebagai injeksi subkutan;
d. Penghambat trombin langsung (DTI) sebagai infus intravena;
e. Antagonis vitamin-K (VKAs) sebagai obat oral.
Sebagian besar antikoagulan telah terbukti mampu mengurangi risiko
kematian dan atau miokard infark dengan komplikasi perdarahan.
Rekomendasi untuk penggunaan antikoagulan sebagian besar didasarkan pada
profil keamanan masing-masing obat (keseimbangan antara pengurangan
risiko kejadian iskemik, dan risiko perdarahan).
Rekomendasi Pemberian Antikoagulan
a. Antikoagulan dianjurkan untuk semua pasien selain terapi antiplatelet (I-
A).
b. Antikoagulan harus dipilih sesuai dengan risiko kejadian iskemik dan
perdarahan (I-B).
c. Beberapa antikoagulan tersedia, yaitu UFH, LMWH, fondaparinux,
bivalirudin. Pilihannya bergantung pada strategi awal, strategi invasif,
invasif, atau konservatif yang mendesak (I-B).
d. Dalam strategi invasif yang mendesak UFH (I-C), atau enoxaparin (IIa-B)
atau bivalirudin (I-B) harus segera dimulai.
e. Dalam situasi yang tidak mendesak, ketika keputusan apakah akan
mengikuti strategi invasif atau konservatif dini tertunda (lihat Bab 9
Strategi manajemen):
 Fondaparinux direkomendasikan berdasarkan profil keamanan yang
paling menguntungkan (I-A).
 Enoxaparin dengan profil efikasi atau tingkat keamanan yang kurang
menguntungkan daripada fondaparinux harus digunakan hanya jika
risiko perdarahan rendah (IIa-B).
 Sebagai profil penggunaan / keamanan LMWH (selain enoxaparin)
atau UFH yang relatif terhadap fondaparinux tidak diketahui,
antikoagulan ini tidak dapat direkomendasikan melalui fondaparinux
(IIa-B).
f. Pada prosedur PCI, anti-koagulan awal harus dipelihara juga selama
prosedur terlepas dari apakah pengobatan ini adalah UFH (IC),
enoxaparin (IIa-B) atau bivalirudin (IB), sedangkan UFH tambahan
dalam dosis standar (50-100 IU / kg Bolus) diperlukan dalam kasus
fondaparinux (IIa-C).
g. Antikoagulan dapat dihentikan dalam waktu 24 jam setelah prosedur
invasif (IIa-C). Dalam strategi konservatif, fondaparinux, enoxaparin
atau LMWH lainnya dapat dipertahankan sampai ke pembuangan di
rumah sakit (I-B).
ANTIPLATELET
Terapi antiplatelet diperlukan untuk kejadian akut, dan terapi
pemeliharaan selanjutnya. Tiga strategi terkait, namun komplementer
memberikan terapi antiplatelet yang efektif: penghambatan
siklooksigenase-1 (aspirin), penghambatan agregasi platelet ADP dengan
penghambatan thienopyridine (ticlopidine dan clopidogrel) dan GP IIb /
IIIa (tirofiban, eptifibatide, abciximab). Penarikan dini agen antiplatelet
terutama terapi antiplatelet ganda yang diresepkan untuk jangka panjang,
dapat menyebabkan terulangnya kejadian, terutama pada pasien dengan
implantasi stent baru-baru ini. Gangguan terapi antiplatelet ganda dapat
menjadi wajib dalam situasi tertentu, seperti kebutuhan akan operasi
mendesak atau perdarahan hebat yang tidak dapat dikendalikan dengan
pengobatan lokal. Dalam kasus ini, ada beberapa alternatif pengobatan
yang diusulkan, tergantung pada pengaturan klinis, jenis stent dan tanggal
implantasi, atau jenis operasi. Namun, tidak ada yang secara formal telah
terbukti berkhasiat. Semua didasarkan pada pendapat konsensus para ahli.
LMWH telah dianjurkan tanpa bukti keberhasilan yang nyata.
Rekomendasi Untuk obat antiplatelet oral

a. Aspirin direkomendasikan untuk semua pasien yang mengalami NSTE-


ACS tanpa kontraindikasi pada dosis awal 160-325 mg (non-enterik) (I-
A), dan pada dosis pemelihaan jangka panjang 75 sampai 100 mg (I-A).
b. Untuk semua pasien, 300 mg dosis clopidogrel segera direkomendasikan,
diikuti 75 mg clopidogrel setiap hari (I-A). Clopidogrel harus
dipertahankan selama 12 bulan kecuali ada risiko perdarahan yang
berlebihan (I-A).
c. Untuk semua pasien dengan kontra indikasi pada aspirin, clopidogrel
harus diberikan sebagai pengganti (I-B)
d. Pada pasien yang dipertimbangkan untuk prosedur invasif / PCI, dosis
pemuatan clopidogrel 600 mg dapat digunakan untuk mencapai
penghambatan fungsi platelet yang lebih cepat (IIa-B).
e. Pada pasien yang diobati dengan clopidogrel yang perlu menjalani
CABG, pembedahan harus ditunda selama 5 hari untuk penarikan
clopidogrel jika memungkinkan secara klinis (IIa-C).

Rekomendasi untuk GP IIb/IIIa inhibitors

a. Pada pasien dengan risiko menengah sampai tinggi, terutama pasien


dengan peningkatan troponin, STdepression, atau diabetes, baik
eptifibatide atau Tirofiban untuk perawatan awal direkomendasikan
selain agen antiplatelet oral.
b. Pilihan kombinasi agen antiplatelet dan antikoagulan harus dilakukan
sehubungan dengan risiko kejadian iskemik dan perdarahan (I-B).
c. Pasien yang menerima pengobatan awal dengan eptifibatide atau
tirofiban sebelum angiografi, harus dipelihara pada obat yang sama
selama dan setelah PCI (IIa-B).
d. Pada pasien berisiko tinggi yang tidak diobati dengan inhibitor GP IIb /
IIIa dan melanjutkan ke PCI, abciximab direkomendasikan segera setelah
angiografi (I-A). Penggunaan eptifibatide atau tirofiban dalam setting ini
kurang mapan (IIa-B).
e. Penghambat GP IIb / IIIa harus dikombinasikan dengan antikoagulan (I-
A).
f. Bivalirudin dapat digunakan sebagai alternatif penghambat GP IIb / IIIa
ditambah UFH / LMWH (IIa-B).
g. Bila anatomi diketahui dan PCI direncanakan akan dilakukan dalam
waktu 24 jam dan menggunakan inhibitor GP IIb / IIIa, bukti yang paling
aman adalah untuk abciximab (IIa-B).

Rekomendasi untuk penarikan pengobatan antiplatelet


a. Interupsi sementara terapi antiplatelet ganda (aspirin dan clopidogrel)
dalam 12 bulan pertama setelah episode awal tidak dianjurkan (I-C).
b. Gangguan sementara untuk perdarahan mayor atau lifethreatening atau
prosedur pembedahan dimana perdarahan ringan pun dapat menyebabkan
efek samping berat (misalnya operasi otak atau tulang belakang) adalah
wajib (IIa-C).
c. Penarikan aspirin secara berkepanjangan atau permanen, clopidogrel atau
keduanya berkecil hati kecuali jika diindikasikan secara klinis.
Pertimbangan harus diberikan pada risiko kekambuhan kejadian iskemik
yang bergantung (antara faktor lain), pada risiko awal, adanya dan jenis
stent yang ditanamkan, dan pada jendela waktu antara penarikan dan
indeks yang diusulkan dan / atau revaskularisasi (I-C).
Revaskularisasi koroner

Revaskularisasi untuk NSTE-ACS dilakukan untuk meringankan


angina dan iskemia miokard yang sedang berlangsung, dan untuk mencegah
perkembangan MI atau kematian. Indikasi untuk revaskularisasi miokard dan
pendekatan pilihan (PCI atau CABG) bergantung pada tingkat keparahan lesi
seperti yang diidentifikasi oleh angiografi koroner, kondisi pasien dan
morbiditas bersama.

Rekomendasi untuk evaluasi invasif dan revaskularisasi

a. Angiografi koroner yang mendesak direkomendasikan pada pasien dengan


angina refrakter atau berulang yang dikaitkan dengan penyimpangan ST
dinamis, gagal jantung, aritmia yang mengancam nyawa atau ketidakstabilan
hemodinamik (I-C).
b. Angiografi koroner dini (<72 jam) diikuti oleh revaskularisasi (PCI atau
CABG) pada pasien dengan fitur risiko menengah dan tinggi yang
direkomendasikan (I-A).
c. Evaluasi invasif rutin pasien tanpa fitur risiko menengah dan tinggi tidak
disarankan (III-C), namun penilaian non-invasif terhadap iskemia inducible
disarankan (I-C).
d. PCI lesi tidak signifikan dengan angiografi tidak direkomendasikan (III-C).
e. Setelah evaluasi kritis terhadap rasio manfaat terhadap risiko, dan tergantung
pada morbiditas koin yang diketahui dan kebutuhan potensial untuk operasi
non-jantung dalam jangka pendek / menengah (misalnya intervensi terencana
atau kondisi lainnya) yang memerlukan penarikan sementara terapi
antiplatelet ganda, pertimbangan harus Diberikan pada jenis stent yang akan
ditanamkan stent bare (BMS) atau drug eluting stent (DES) (IC).
Manajemen Jangka Panjang

Manajemen jangka panjang menyiratkan tindakan gaya hidup dan


pengobatan obat agar tetap terkendali setiap faktor risiko yang berdampak pada
hasil jangka panjang setelah ACS, namun juga pengobatan jangka panjang yang
memerlukan komplikasi ACS.

Rekomendasi terapi lipid rendah


a. Statin direkomendasikan untuk semua pasien NSTE-ACS (jika tidak ada
kontraindikasi), terlepas dari kadar kolesterol, dimulai awal (dalam 1-4 hari)
setelah masuk, dengan tujuan untuk mencapai kadar LDL <100 mg / dL (<2.6
Mmol / L) (IB).
b. Terapi penurun lipid intensif dengan kadar LDLc target <70 mg / dL (<1,81
mmol / L) dimulai dalam waktu 10 hari setelah masuk, disarankan (IIa-B).
Rekomendasi untuk penggunaan beta-blocker
a. Beta-blocker harus diberikan kepada semua pasien dengan fungsi LV yang
berkurang (I-A).
Rekomendasi untuk penggunaan ACE-Inhibitor
a. ACE-inhibitor diindikasikan jangka panjang pada semua pasien dengan
LVEF ≤ 40% dan pada pasien diabetes, hipertensi atau penyakit ginjal kronis,
kecuali kontraindikasi (I-A).
b. Penghambat ACE harus dipertimbangkan untuk semua pasien lain untuk
mencegah terulangnya kejadian iskemik (IIa-B). Agen dan dosis kemanjuran
terbukti direkomendasikan (IIa-C).
Rekomendasi untuk penggunaan Angiotensin-Receptor Blocker

a. Angiotensin reseptor blocker harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak


toleran terhadap ACEinhibitor dan atau yang mengalami gagal jantung atau
MI dengan LVEF <40% (I-B).
Rekomendasi untuk antagonis reseptor aldosteron

a. Aldosteron harus dipertimbangkan pada pasien setelah MI yang sudah diobati


dengan ACE-inhibitor dan beta-blocker, dan yang memiliki LVEF <40% dan
diabetes atau gagal jantung, tanpa disfungsi ginjal atau hiperkalemia yang
bermakna (I-B).

Rekomendasi untuk rehabilitasi dan kembali ke aktivitas fisik

a. Setelah NSTE-ACS, penilaian kapasitas fungsional direkomendasikan (I-C).


b. Setiap pasien setelah NSTE-ACS harus menjalani tes latihan berpemandu
ECG (jika layak secara teknis), atau tes non-invasif yang setara untuk
iskemia, dalam waktu 4-7 minggu setelah keluar (IIa-C).
c. Berdasarkan status kardiovaskular dan hasil penilaian kapasitas fisik
fungsional, pasien harus diberi tahu tentang waktu Dimulainya kembali dan
tingkat aktivitas fisik yang direkomendasikan, termasuk waktu luang,
pekerjaan dan aktivitas seksual (I-C).

H. KOMPLIKASI DAN MANAJEMENNYA


Komplikasi pendarahan
Komplikasi perdarahan telah terbukti memiliki dampak yang kuat
pada risiko kematian, infark miokard dan stroke pada 30 hari dan jangka
panjang, dengan peningkatan risiko kematian empat kali lipat, infark miokard
dan stroke. Pencegahan pendarahan telah menjadi komponen penting dalam
pengobatan ACS non-ST elevasi.
Faktor risiko terjadinya perdarahan tercantum pada Tabel 5. Banyak
faktor yang menyebabkan komplikasi perdarahan juga dapat memprediksi
risiko kejadian iskemik (kematian, infark miokard, stroke).
Rekomendasi untuk komplikasi perdarahan
a. Penilaian risiko perdarahan merupakan komponen penting dalam proses
pengambilan keputusan. Risiko perdarahan meningkat dengan lebih
tinggi atau berlebihan Dosis agen anti-trombotik, lama pengobatan,
kombinasi beberapa obat antitrombotik, beralih di antara obat
antikoagulan yang berbeda, dan juga dengan usia yang lebih tua, fungsi
ginjal yang berkurang, berat badan rendah, jenis kelamin perempuan,
hemoglobin dasar dan prosedur invasif (I-B).
b. Risiko pendarahan harus dipertimbangkan saat menentukan strategi
pengobatan. Obat-obatan, kombinasi obat-obatan dan non-farmakologis
Prosedur (akses vaskular) yang diketahui membawa penurunan risiko
perdarahan sebaiknya diutamakan pada pasien dengan risiko perdarahan
tinggi (I-B).
c. Perdarahan ringan sebaiknya ditangani tanpa gangguan pengobatan aktif
(I-C).
d. Perdarahan mayor memerlukan interupsi dan atau netralisasi terapi
antikoagulan dan antiplatelet, kecuali perdarahan dapat dikontrol secara
memadai oleh intervensi haemostatik spesifik (I-C).
e. Transfusi darah mungkin memiliki efek merusak pada hasil, dan
karenanya harus dipertimbangkan secara terpisah, namun ditahan secara
hemodinamik Pasien stabil dengan hematokrit> 25% atau kadar
hemoglobin> 8 g / L (I-C).

Tabel 5. Model multivariat untuk perdarahan mayor pada pasien infark


miokard NSTEMI
Kategori Penambahan 95% Cl P-value
OR
Umur (Peningkatan per 10 tahun) 1,22 1,10-1,35 0.0002
Perempuan 1,36 1,07-1,73 0.0116
Riwayat insufisiensi renal 1,53 1,13-1,28 0.0062
Riwayat perdarahan 2,18 1.14-4.08 0.014
MAP (penurunan per 20 mmHg) 1,14 1.02-1.27 0.019
Diuretik 1,91 1.46-2.49 < 0.0001
LMWH 0,68 0.50-0.92 0.012
GP IIb/IIIa inhibitor 1,86 1.43-2.43 < 0.0001
Agen inotropik IV 1,88 1.35-2.62 0.0002
Cateterisasi jantung kanan 2,01 1.38-2.91 0.0003
Trombositopenia

Trombositopenia dapat terjadi dalam perjalanan pengobatan ACS non-ST


elevasi. Ini bisa dikaitkan dengan pengobatan obat, terutama penggunaan
penghambat heparin atau GP IIb / IIIa. Hal ini membutuhkan tindakan khusus.

Rekomendasi untuk pengelolaan trombositopenia

a. Trombositopenia signifikan (<100.000 / μL-1 atau> penurunan jumlah


trombosit 50%) terjadi selama pengobatan dengan inhibitor GP IIb / IIIa dan
/atau heparin (LMWH atau UFH) memerlukan segera penghentian obat-
obatan ini (I-C).
b. Trombositopenia berat (<10.000 / μL-1) yang diinduksi oleh penghambat GP
IIb / IIIa memerlukan transfusi trombosit dengan atau tanpa suplementasi
fibrinogen dengan plasma beku segar atau kriopresipitat bila terjadi
perdarahan (I-C).
c. Gangguan heparin (UFH atau LMWH) diperlukan jika didokumentasikan
atau dicurigai heparin-induced thrombocytopenia (HIT). Dalam hal
Komplikasi trombotik, antikoagulan dapat dicapai dengan inhibitor trombin
langsung (DTI) (I-C).
d. Pencegahan HIT dapat dicapai dengan penggunaan antikoagulan tanpa risiko
HIT, seperti fondaparinux atau bivalirudin, atau dengan resep singkat heparin
(UFH atau LMWH) jika senyawa ini dipilih sebagai antikoagulan (I-B).

Populasi dan kondisi khusus


Ini termasuk orang tua, jenis kelamin wanita, pasien diabetes melitus,
penyakit ginjal kronis atau anemia pada awal, dan semuanya mungkin
memerlukan strategi manajemen yang spesifik.
Rekomendasi untuk lansia
a. Pasien lanjut usia (> 75 tahun) sering memiliki gejala atipikal. Skrining aktif
untuk NSTE-ACS harus dimulai pada tingkat kecurigaan yang lebih rendah
daripada pasien yang lebih muda (<75 tahun) (I-C).
b. Keputusan pengobatan pada orang tua harus disesuaikan sesuai perkiraan usia
harapan hidup, keinginan pasien dan morbiditas bersama untuk
meminimalkan Risiko dan meningkatkan hasil morbiditas dan mortalitas pada
populasi berisiko rendah dan berisiko tinggi ini (I-C).
c. Pasien lanjut usia harus dipertimbangkan untuk strategi invasif awal yang
rutin, setelah evaluasi yang cermat terhadap risiko komplikasi prosedur
terkait yang melekat, terutama selama CABG (I-B).
Rekomendasi untuk wanita
a. Wanita harus dievaluasi dan diobati dengan cara yang sama seperti pria,
dengan perhatian khusus pada komorbiditas (I-B).

Rekomendasi untuk diabetes


a. Kontrol glikemik ketat untuk mencapai normoglikemia sesegera mungkin
direkomendasikan pada semua pasien diabetes dengan NSTEACS pada fase
akut (I-C).
b. Infus insulin mungkin diperlukan untuk mencapai normoglikemia pada pasien
NSTE-ACS terpilih dengan kadar glukosa darah tinggi saat masuk (IIa-C).
c. Strategi invasif dini dianjurkan untuk pasien diabetes dengan NSTE-ACS (I-
A). • Pasien diabetes dengan NSTE-ACS harus menerima penghambat GP IIb
/ IIIa intravena sebagai bagian dari manajemen medis awal yang harus
dilanjutkan melalui penyelesaian PCI (IIa-B).
Rekomendasi untuk penderita penyakit ginjal kronis (CKD)
a. CrCl dan / atau GFR harus dihitung untuk setiap pasien yang dirawat di
rumah sakit untuk NSTE-ACS (I-B). Orang tua, wanita dan pasien dengan
berat badan rendah mendapat perhatian khusus karena kadar kreatinin serum
di dekat normal dapat dikaitkan dengan tingkat CrCl dan GFR yang lebih
rendah dari yang diharapkan (I-B).
b. Pasien dengan CKD harus menerima pengobatan lini pertama yang sama
seperti pasien lainnya, dengan tidak adanya kontra indikasi (I-B). •
Antikoagulan harus ditutup dengan hati-hati. Pada pasien dengan CrCl <30
mL / min atau GFR <30 mL / min / 1.73m2, diperlukan pendekatan hati-hati
terhadap penggunaan antikoagulan, karena penyesuaian dosis diperlukan
dengan beberapa, sementara yang lainnya dikontraindikasikan (I-C).
c. Infus UFH yang disesuaikan menurut aPTT direkomendasikan bila CrCl <30
mL / min atau GFR <30 mL / min / 1.73 m2 (I-C).
d. Penghambat GP IIb / IIIa dapat digunakan jika terjadi gagal ginjal. Adaptasi
dosis sangat dibutuhkan dengan eptifibatida dan tirofiban. Evaluasi hati-hati
terhadap risiko perdarahan direkomendasikan untuk abciximab
e. Pasien dengan CKD dengan CrCl <60 mL / min berisiko tinggi mengalami
kejadian iskemik lebih lanjut dan oleh karena itu harus diberikan evaluasi
invasif dan revaskularisasi bila memungkinkan (IIa-B).Tindakan yang tepat
disarankan untuk mengurangi risiko kontras induced nephropathy (I-B).
Rekomendasi untuk anemia
a. Hemoglobin baseline rendah adalah penanda independen risiko kejadian
iskemik dan perdarahan pada 30 hari. Ini harus dipertimbangkan dalam
menilai risiko awal (I-B).
b. Semua tindakan yang diperlukan harus dilakukan selama pengelolaan awal
untuk menghindari perburukan anemia akibat pendarahan (I-B).
c. Anemia yang dapat ditoleransi dengan baik pada awal pada pasien dengan
NSTE-ACS seharusnya tidak menyebabkan transfusi darah sistematis,
yang harus dipertimbangkan hanya jika terjadi status hemodinamik yang
terganggu (I-C).
Tabel 6. Rekomendasi Penggunaan Obat Pada Pasien CKD
Obat Rekomendasi pada pasien CKD
Simvastatin Pada pasien dengan gagal ginjal berat
(CrCl <30 mL / menit), hati-hati
dengan dosis> 10 mg
Ramipril Adaptasi dosis diperlukan jika CrCl
<30 mL / menit (dosis awal 1,25 mg
sehari). Dosis tidak boleh melebihi 5
mg per hari.
Losartan Dianjurkan untuk pengobatan hipertensi
atau gagal ginjal pada diabetes tipe 2
dengan mikroalbuminuria 50-100 mg
per hari. Pemantauan keseimbangan
elektrolit secara teratur dan kreatinin
serum dianjurkan
Enoxaparin Jika terjadi gagal ginjal berat (CrCl <30
mL / menit), diperlukan penyesuaian
kontraindikasi atau dosis, sesuai dengan
pelabelan spesifik negara
Foundapainux Kontraindikasi pada gagal ginjal berat
(CrCl <30 mL / menit). Namun, karena
risiko komplikasi perdarahan yang jauh
lebih rendah diamati di Oasis-5 dengan
fondaparinux dibandingkan dengan
enoxaparin, bahkan pada pasien dengan
gagal ginjal berat, obat ini mungkin
merupakan antikoagulan pilihan dalam
situasi ini.

Bivalirudin ika CrCl <30 mL / menit, pengurangan


laju infus menjadi 1,0 mg / kg / jam
harus dipertimbangkan. Jika pasien
menjalani hemodialisis, infus harus
dikurangi menjadi 0,25 mg / kg / jam.
Tidak diperlukan pengurangan dosis
bolus.
Tirofiban Adaptasi dosis yang dibutuhkan pada
pasien dengan gagal ginjal. 50% dosis
hanya jika CrCl <30 mL / menit.
Eptifibatide Karena 50% eptifibatid dibersihkan
melalui ginjal pada pasien dengan gagal
ginjal, tindakan pencegahan harus
dilakukan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal (CrCl <50 mL /
menit). Dosis infus harus dikurangi
menjadi 1 μg / kg / menit pada pasien
tersebut. Dosis bolus tetap tidak
berubah pada 180 μg / kg. Eptifibatide
kontra-ditunjukkan pada pasien dengan
pembersihan kreatinin <30 mL / menit.
Abciximab Tidak ada rekomendasi khusus untuk
penggunaan abciximab, atau untuk
penyesuaian dosis jika terjadi gagal
ginjal. Evaluasi risiko perdarahan
secara hati-hati diperlukan sebelum
menggunakan obat jika terjadi gagal
ginjal
Atenolol Setengah dosis direkomendasikan untuk
pasien dengan CrCl antara 15 dan 35
mL / menit (50 mg / hari). Dosis
triwulan (25 mg / hari)
direkomendasikan jika CrCl <15 mL /
menit.

I. STRATEGI MANAJEMEN
Strategi bertahap harus diterapkan pada kebanyakan pasien yang
dirawat dengan dugaan NSTE-ACS. Namun, harus dihargai, bahwa temuan
spesifik pada pasien individual dapat menyebabkan penyimpangan yang
sesuai dari strategi yang diajukan. Untuk setiap pasien, dokter harus membuat
keputusan individu dengan mempertimbangkan riwayat pasien (penyakit co-
morbid, usia dll), kondisi klinisnya, temuan selama penilaian awal pada
kontak pertama, dan pilihan pengobatan farmakologis dan nonfarmakologis
yang tersedia.
Langkah pertama: strategi awal
Nyeri dada atau ketidaknyamanan akan menjadi gejala yang mengarah ke
pasien yang mencari perawatan medis atau rawat inap. Seorang pasien dengan
dugaan NSTE-ACS harus dievaluasi di rumah sakit dan segera diperiksa oleh
dokter yang berkualifikasi. Unit nyeri dada khusus memberikan perawatan
terbaik dan cepat. Langkah awalnya adalah menetapkan pasien tanpa
menunda diagnosis kerja yang akan digunakan strategi pengobatan.
Kriterianya adalah:
a. Kualitas nyeri dada dan pemeriksaan fisik yang berorientasi pada gejala;
b. Penilaian kemungkinan CAD (misalnya usia, faktor risiko, MI
sebelumnya, CABG, PCI);
c. EKG (ST deviasi atau kelainan EKG lainnya).
Berdasarkan temuan ini, yang harus tersedia dalam waktu 10 menit dari
kontak medis pertama, pasien dapat ditugaskan ke salah satu dari 3 diagnosis
pekerjaan utama:
a. STEMI yang membutuhkan reperfusi segera;
b. NSTE-ACS;
c. ACS (sangat) tidak mungkin.
Langkah kedua: validasi diagnostik dan penilaian risiko
Setelah pasien diberikan ke kelompok NSTE-ACS intravena dan
perawatan oral akan dimulai sesuai pada tabel 7.
Tabel 7. Terapi Primer

Oxigen Insufflasi (4 sampai 8 L / menit) jika


saturasi oksigen <90%
Nitrat Sublingually atau intravena (hati-hati
jika tekanan darah sistolik <90 mmHg)
Aspirin Dosis awal 160-325 mg formulasi non-
enterik diikuti 75-100 mg / d
(pemberian intravena dapat diterima)
Clopidogrel Memuat dosis 300 mg (atau 600 mg
untuk onset tindakan cepat) diikuti 75
mg setiap hari
Antikoagulan Pilihan antara pilihan yang berbeda
bergantung pada strategi:
a. UFH bolus intravena 60-70 IU / kg
(maksimum 5000 IU) diikuti
dengan infus 12-15 IU / kg / jam
(maksimum 1000 IU / jam) yang
dititrasi ke aPTT 1,5-2,5 kali
kontrol
b. Fondaparinux 2,5 mg per hari
secara subkutan Enoxaparin 1 mg /
kg dua kali sehari secara subkutan
c. Dalteparin 120 IU / kg dua kali
sehari secara subkutan
d. Nadroparin 86 IU / kg dua kali
sehari secara subkutan
e. Bivalirudin 0,1 mg / kg bolus
diikuti 0,25 mg / kg / jam
Morfin 3 sampai 5 mg intravena atau subkutan,
tergantung pada tingkat keparahan
nyeri
Beta – blocker oral Terutama, jika takikardia atau
hipertensi tanpa tanda gagal jantung
Atropin 0,5-1 mg intravena, jika bradikardia
atau reaksi vagal

Manajemen lebih lanjut akan didasarkan pada informasi atau data tambahan:
a. Kimia klinis rutin, terutama troponin (pada presentasi dan setelah 6 sampai 12
jam) dan marker lainnya sesuai dengan diagnosis kerja (misalnya D-dimer,
BNP, NT-proBNP);
b. Ulangi, sebaiknya pemantauan segmen ST terus menerus (bila tersedia);
c. Echocardiogram, MRI, CT atau pencitraan nuklir untuk diagnosis banding
(misalnya diseksi aorta, emboli paru);
d. Responsif terhadap pengobatan antianginal;
e. Penilaian skor risiko;
f. Penilaian risiko pendarahan.

Penilaian risiko merupakan komponen penting dalam proses pengambilan


keputusan dan harus dievaluasi ulang secara konstan. Ini mencakup penilaian
risiko iskemik dan pendarahan. Faktor risiko perdarahan dan kejadian iskemik
tumpang tindih, sehingga pasien yang berisiko tinggi mengalami kejadian iskemik
juga berisiko tinggi mengalami komplikasi perdarahan. Oleh karena itu, pilihan
lingkungan farmakologis (terapi antiplatelet ganda atau triple, antikoagulan) telah
menjadi sangat penting, seperti juga dosis obatnya. Selain itu, jika strategi invasif
diperlukan, pilihan pendekatan vaskular sangat penting, karena pendekatan radial
telah terbukti mengurangi risiko perdarahan dibandingkan dengan pendekatan
femoralis.

Dalam konteks ini, perhatian khusus harus diberikan pada disfungsi ginjal,
yang terutama terlihat pada pasien lanjut usia dan di antara penderita diabetes.
Selama langkah ini keputusan harus dibuat apakah pasien harus menjalani
kateterisasi jantung atau tidak. Selama langkah ini diagnosa lain harus
dikonfirmasi atau dikecualikan, seperti anemia akut, emboli paru, aneurisma
aorta.

Langkah ketiga: strategi invasif


Kateterisasi jantung disarankan untuk mencegah komplikasi dini dan atau
memperbaiki hasil jangka panjang. Oleh karena itu, kebutuhan dan waktu strategi
invasif harus disesuaikan dengan ketajaman risiko menjadi tiga kategori:

a. Konservatif,
b. Invasif mendesak atau
c. Invasif awal

Strategi konservatif: Disarankan pada pasien yang memenuhi semua kriteria


berikut:

a. Tidak ada kekambuhan nyeri dada;


b. Tidak ada tanda-tanda gagal jantung;
c. Tidak ada kelainan pada EKG awal atau EKG kedua (6 sampai 12 jam);
d. Tidak ada elevasi troponin (kedatangan dan pada 6-12 jam).

Risiko rendah, seperti dinilai dengan skor risiko, dapat mendukung proses
pengambilan keputusan untuk strategi konservatif. Pengelolaan lebih lanjut pada
pasien ini serupa dengan evaluasi CAD yang stabil. Sebelum mengeluarkan tes
stres untuk iskemia inducible berguna untuk pengambilan keputusan lebih lanjut.
Pasien yang tidak dapat dikecualikan dengan kriteria di atas harus menjalani
kateterisasi jantung.

Strategi invasif yang mendesak: Harus dilakukan dalam waktu 2 jam untuk
pasien yang awal dalam proses pengembangan nekrosis miokard mayor yang
keluar dari EKG (misalnya oklusi arteri sirkumfleks) atau diperkirakan berisiko
tinggi mengalami perkembangan yang cepat ke oklusi pembuluh darah. Pasien ini
ditandai dengan:

a. Angina berulang (misalnya berkembangnya MI tanpa kelainan ST);


b. Angina berulang meskipun pengobatan antiangenial intens berhubungan
dengan depresi ST (≥ 2 mm) atau gelombang T negatif;
c. Gejala klinis gagal jantung atau ketidakstabilan hemodinamik ("syok"); •
Aritmia yang mengancam jiwa (fibrilasi ventrikel atau takikardia ventrikel).
Selain pengobatan pada Tabel 7, inhibitor GP IIb / IIIa (tirofiban,
eptifibatide) harus ditambahkan pada pasien simtomatik yang menjembatani
waktu untuk kateterisasi

Strategi invasif dini: Harus dilakukan dalam 72 jam pada pasien dengan risiko
sedang sampai tinggi. Fitur berikut menunjukkan pasien yang harus menjalani
angiografi awal rutin:

a. Peningkatan kadar troponin;


b. Perubahan gelombang ST atau T dinamis (simtomatik atau sunyi) (≥ 0,5
mm);
c. Diabetes mellitus;
d. Mengurangi fungsi ginjal (GFR <60 mL / min / 1,73 m2);
e. Tertekan LVEF <40%;
f. MI sebelumnya;
g. angina MI awal;
h. PCI dalam waktu 6 bulan;
i. Sebelum CABG;

Intermediate terhadap risiko tinggi sesuai dengan skor risiko (Tabel 3).
Penghambat GP IIb / IIIa (tirofiban, eptifibatide) harus ditambahkan ke perlakuan
standar sebelum kateterisasi dalam kasus peningkatan troponin, Perubahan ST / T
yang dinamis, atau diabetes yang diberikan, tidak ada risiko pendarahan yang
berlebihan. Keputusan tentang waktu kateterisasi harus dievaluasi ulang secara
terus menerus dan dimodifikasi sesuai dengan evolusi klinis dan terjadinya
temuan klinis baru.
Algoritma pengambilan keputusan untuk pengelolaan pasien dengan NSTE-ACS

Bagian II : Infark Miokard Akut dengan ST Elevasi

Pendahuluan

Infark miokard akut dapat didefinisikan dari sejumlah perspektif berbeda


yang terkait dengan karakteristik klinis, elektrokardiografi (EKG), biokimia dan
patologis. Pedoman saat ini berkaitan dengan pasien yang mengalami gejala
iskemik dan elevasi STsegment yang terus-menerus pada EKG, yaitu ST-segment
elevation myocardial infarction (STEMI). Sebagian besar pasien ini akan
menunjukkan peningkatan khas biomarker nekrosis miokard dan berlanjut ke
infark miokard Q-wave. Panduan terpisah telah dikembangkan oleh Task \ Force
ESC lain untuk pasien yang mengalami gejala iskemik namun tanpa segmen ST
elevasi yang persisten.

Meski agak sewenang-wenang, pengelolaan STEMI dapat dibagi menjadi


empat tahap:

1. Kontak medis pertama dan perawatan darurat / triase


2. Pra-rumah sakit atau perawatan di rumah sakit dini (inisiasi terapi reperfusi
sesegera mungkin)
3. Kemudian di rumah sakit di mana komplikasi yang biasanya terjadi ditangani
4. Inisiasi tindakan pencegahan sekunder.

Tabel 1 : Rekomendasi Kategori ESC

Rekomendasi Definisi
Kelas 1 Bukti dan atau kesepakatan umum bahwa perlakuan atau
prosedur tertentu bermanfaat, bermanfaat dan efektif
Kelas II Bukti dan atau perbedaan pendapat tentang kegunaan /
keefektifan perlakuan atau prosedur yang diberikan
Kelas IIa Bobot bukti opini ini bermanfaat untuk khasiat / khasiat
Kelas IIb Kegunaan khasiat kurang mapan dengan bukti / pendapat
Kelas III Bukti atau kesepakatan umum bahwa perlakuan atau prosedur
yang diberikan tidak berguna / efektif, dan dalam beberapa kasus
mungkin berbahaya
Tabel 2 . Level Pembuktian

Tingkat bukti A Data berasal dari beberapa percobaan klinis acak


atau meta-analisis
Tingkat bukti B Data berasal dari uji klinis acak tunggal atau
penelitian non-acak besar
Tingkat bukti C Konsensus pendapat para ahli dan atau studi kecil,
studi retrospektif, pendaftar

1. Kontak Medis Pertama Dan Perawatan Darurat


Perawatan optimal STEMI harus didasarkan pada penerapan sistem
darurat medis (EMS) yang mengawasi jaringan antara rumah sakit dengan
berbagai tingkat teknologi, dihubungkan oleh layanan ambulans (helikopter)
yang efisien.

Bagan 1 . Managemen Pre-Rumah Sakit


Tabel 3. Diagnosis Awal Dan Stratifikasi Risiko Awal

 Riwayat nyeri dada / rasa ketidaknyamanan.


 Elevasi egmen ST yang terus-menerus atau diduga LBBB yang baru.
Rekaman EKG berulang kali dibutuhkan.
 Penanda nekrosis miokard yang meningkat (CK-MB, troponin). Seseorang
seharusnya tidak menunggu hasilnya untuk memulai pengobatan reperfusi.
 Ekokardiografi 2-D untuk menyingkirkan iskemia miokard akut akut atau
penyebab nyeri dada lainnya / ketidaknyamanan.

Tabel 4. Relief rasa sakit, sesak napas dan kecemasan

Rekomendasi Kelas Level


I.v. Opioid (4 sampai 8 mg morfin) dengan dosis tambahan 2 I C
mg pada interval 5 sampai 15 menit
O2 (2-4 L / menit) jika sesak napas atau tanda-tanda gagal I C
jantung lainnya
Tranquillizer - pada pasien yang sangat cemas IIa C

2. Perawatan Pra-rumah sakit atau di rumah sakit


Mengembalikan aliran koroner dan reperfusi jaringan miokard Untuk
pasien dengan presentasi klinis STEMI dalam 12 jam setelah onset gejala dan
dengan elevasi segmen ST yang terus-menerus atau LBBB yang baru,
reperfusi mekanis (PCI) atau farmakologis harus dilakukan sesegera
mungkin. PCI primer (inflasi balon) harus dilakukan dalam 2 jam setelah
kontak medis pertama (FMC) dalam semua kasus. Pada pasien yang
mengalami awal dengan sejumlah besar miokardium berisiko, penundaan
harus lebih pendek (<90 menit).
Strategi Reperfusi

Rekomendasi Kelas Level


 Terapi reperfusi ditunjukkan pada semua pasien dengan I A
riwayat nyeri dada / ketidaknyamanan <12 jam dan
dengan elevasi segmen ST yang terus-menerus atau
diduga LBBB baru
 Terapi reperfusi harus dipertimbangkan jika ada bukti IIa C
klinis dan / atau EKG dari iskemia yang sedang
berlangsung, menurut pasien, gejala dimulai sebelum >
12 jam
 Reperfusi menggunakan PCI dapat dipertimbangkan IIb C
pada pasien stabil yang menunjukkan> 12 sampai 24
jam setelah onset gejala
 PCI arteri infark yang benar-benar tersumbat> 24 jam III B
setelah onset gejala pada pasien stabil tanpa tanda
iskemia
PCI primer
 Tindakan yang lebih disukai jika dilakukan oleh tim I A
yang berpengalaman sesegera mungkin setelah FMC
 Waktu dari FMC sampai inflasi balon harus <2 jam I B
dalam hal apapun dan <90 menit pada pasien yang
mempresentasikan lebih awal (misalnya <2 jam) dengan
risiko minimal infark dan perdarahan
 Diindikasikan untuk pasien yang mengalami syok dan I B
mereka yang memiliki kontra-indikasi terhadap terapi
fibrinolitik terlepas dari waktu tunda.
 Terapi antiplatelet :
a. Aspirin I B
b. Selektif NSAID dan COX-2 inhibitor III B
c. Clopidogrel loading dose I C
d. antagonis GPIIb / IIIa
Abciximab IIa A
Tirofiban IIb B
Eptifibatide IIb C
 Terapi antitrombin
a. Heparin I C
b. Bivalirudin IIa B
c. Fondaparinux III B
 Perangkat ajuvan
Aspirasi thrombus IIb B
Tatalaksanan PCI IIa A
Setelah gagal fibrinolisis pada pasien dengan infark besar
jika dilakukan dalam onset 12 jam
Terapi Fibrinolitik I A
 Jika tidak ada kontra indikasi dan jika PCI primer tidak
dapat dilakukan dalam waktu yang ditetapkan
 Agen spesifik fibrin harus diberikan I B
 Inisiasi fibrinolitik pra-rumah sakit IIa A
Terapi Antiplatelet
 Jika belum ada aspirin oral (larut atau kunyah) atau I B
i.v.Dosis aspirin tambahan
 Dosis pemuatan oral clopidogrel jika umur ≤ 75 tahun I B
 Jika usia> 75 tahun dimulai dengan dosis pemeliharaan IIa B