Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGISIAN OBAT YANG DIGUNAKAN DOKTER DI RS BUDI AGUNG PALU

UNTUK KEPERLUAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

Nama Dokter :

NO NAMA OBAT PABRIK FARMASI

Catatan : 1. Semua obat yang digunakan dokter (obat diluar BPJS)

2. Untuk Obat BPJS mengikuti Formularium Nasional (FORNAS)