Anda di halaman 1dari 9

2.

2 Anastesi pada Anak


Pernafasan.
Frekuensi pernafasan pada bayi dan anak lebih cepat dibanding orang dewasa.
Pada orok dan bayi antara 30 - 40 x semenit. Tipe pemafasan; orok, dan bayi ialah
abdominal, lewat hidung, sehingga gangguan pada kedua bagian ini memudahkan
timbulnya kegawatan pernafasan. . Paru-paru lebih mudah rusak karena tekanan ventilasi
yang berlebihan, sehingga menyebabkan pneumotoraks, atau pneumomediastinum.4 Laju
metabolisme yang tinggi menyebabkan cadangan oksigen yang jauh lebih kecil; sehingga
kurangnya kadar oksigen yang tersedia pada udara inspirasi, dapat menyebabkan ter-
jadinya bahaya hipoksia yang lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Neonatus
tampaknya lebih dapat bertahan terbadap gangguan hipoksia daripada anak yang besar dan
orang dewasa, tetapi hal ini bukan alasan untuk mengabaikan hipoksia pada neonatus .4
Ada 5 perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa.2
1. Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah jug alebih besar
2. Laring yang letaknya lebih anterior
3. epiglottis yang lebih panjang
4. Leher dan trache yang lebih pendek daripada dewasa
5. Cartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway
Variable Anak-anak Dewasa

Frekuensi pernafasan 30-50 12-16

Tidal Volume ml/kg 6-8 7

Dead space ml/kg 2-2.5 2.2

Alveolar ventiltion 100-150 60

FRC 27-30 30

Konsumsi Oxygen 6-8 3


Tabel 2. Perbedaan fisiologi pernafasan pada anak dan dewasa2

2. Kardio-Sirkulasi.
Frekuensi jantung/nadi bayi dan anak berkisar antara 100-120 x permenit. Hipoksia
menimbulkan bradikardia, karena parasimpatis yang lebih dominan. Kadar hemoglobin
orok tinggi (16-20 gr%), tetapi kemtidian menurun sampai usia 6 bulan (10-12 gr%),
karena pergantian dari HbF (fetal) menjadi HbA (adult). Jumlah darah bayi secara absoluts

1
sedikit, walaupun untuk perhitungan mengandung 90 miligram berat badan Karena itu
perdarahan dapat menimbulkan gangguan sistem kardiosirkulasi. Dan juga duktus
arteriosus dan foramina pada septa interatrium dan interventrikel belum menutup selama
beberapa hari setelah lahir. 4
umur Heart Rate Tekanan Systolic Tekanan Diastolic

Preterm 1000g 130-150 45 25

Baru lahit 110-150 60-75 27

6 bulan 80-150 95 45

2 tahun 85-125 95 50

4 tahun 75-115 98 57

8 tahun 60-110 112 60

Tabel 3. Perbedaan heart rate, dan tekanan darah pada pediatric berdasarkan umur
Bayi bersifat poikilotennik, karena luas permukaan tubuhnya relative lebih luas
dibanding orang dewasa. Hal ini dapat menimbulkan bahaya hipotermia pada lingkungan
yang dingin, dan hipertermia pada lingkungan yang panas. Disamping itu pusat pengaturan
suhu di hipotalamus belum berkembang dengan baik1,6,7
3. Cairan tubuh.
Bayi lahir cukup bulan mengandung relatif banyak air yaitu dari berat badan 75%, setelah
berusia 1 tahun turun menjadi 65% clan setelah dewasa menjadi 55-60 %. Cairan ekstrasel
orok ialah 40% dari berat badan, sedangkan pada dewasa ialah 20%. Pada Tabel 4. dapat
dilihat perbedaan EBV (Estimated Blood Volume) pada pediatric berdasarkan umur.
Umur EBV

Premature 90-100cc/kg

Baru lahit 80-90 cc/kg

3 bulan-1 tahun 70-80 cc/kg

>1tahun 70 cc/kg

Dewasa 55-60 cc/kg


2.2.2 Penerapan Anestesi Pada Pediatri
1. Tahap Pra Bedah
Kunjungan pra-anestesia dilakukan sekurang-kurangnya dalam waktu 24 jam sebelum
tindakan anestesia. Perkenalan dengan orang tua penderita .sangat penting untuk memberi

2
penjelasan mengenai masalah pembedahan dan anestesia yang akan dilakukan. Pada
kunjungan tersebut kita mengadakan penilaian tentang keadaan. umum, keadaan fisik dan
mental penderita.
1.1 Premedikasi pada anak
Anak-anak dan orang tuanya sering merasa cemas saat-saat pre operatif. Kecemasan saat pre-
operasi dapat bervariasi dengan berbagai macam cara. Sesuai dengan umurnya, bentuk-
bentuk kecemasan ini dapat berupa verbal atau tingkah laku. Menangis, agitasi, retensi urine,
nafas dalam, tak mau bicara, pernafasan dalam, merupakan bentuk dari anak yang cemas.
Kecemasan ini dapat mencapai puncaknya saat induksi anestesi. Ada berbagai cara untuk
menekan kecemasan pre-operatif ini.
Tujuan dan definisi dari premedikasi ini bervariasi pada tiap tenaga medis, dan pasien dan
5,7
orangtuanya memiliki persepsi sendiri terhadap arti premedikasi . Bagi tenaga medis,
premedikasi berfungsi untuk pendekatan psikologis memberikan penjelasan pada pasien dan
keluarganya, tentang apa yang akan dilakukan sebelum dan sesudah operasi beserta yang
akan terjadi kemudian. Dan juga untuk memisahkan sang pasien dari orang tuanya dengan
tenang pada saat akan dilakukan operasi, dan juga penggunaan obat-obatan analgesi dan
hipnotik yang bertujuan untuk membuat amnesia ataupun mengurangi nyeri post operasi.
Tujuan lainnnya dapat berupa menekan biaya obat yang akan digunakan, anti emesis,
memudahkan saat induksi, dan hal-hal lain yang tak diinginkan.
1.2 Indikasi , Keuntungan dan Kerugian pada Premedikasi
Pasien anak-anak yang memerlukan premedikasi dan sedasi untuk membuat mereka menjadi
kooperatif, adalah yang termasuk di bawah ini:
1. Anak-anak yang memiliki riwayat operasi sebelumnya sehingga menjadi terlalu takut akan
ketidaknyamanan akan perawatan di rumah sakit dan operasi berikutnya.
2. Anak-anak di bawah usia sekolah yang tidak dapat dipisahkan dari orang tuanya secara
mudah, dimana ahli anestesi merasa kehadiran orang tuanya pada saat induksi tidak akan
menguntungkan.
3. Anak-anak yang terbatas komunikasinya yang disebabkan karena keterbelakangan mental
(misalnya autisme), dan orang tua berperan sebagai perantara untuk berkomunikasi dengan
sang anak saat induksi.
4. Keadaan-keadaan dimana induksi harus dilakukan tanpa ada usaha perlawanan dari ataupun
sikap tidak kooperatif, atau menangis dari sang anak.
5. Remaja yang menunjukkan tingkat kecemasan yang tinggi. Remaja sering merasa ketakutan
akan kehilangan penampilan tubuhnya, kematian.

3
1.3. Anak-anak Yang Cenderung Mengalami Komplikasi
Ada beberapa kelompok anak-anak yang memiliki kecenderungan lebih untuk
mengalami komplikasi, dan perhatian lebih tentu harus diberikan sebelum premedikasi
dilakukan.
Riwayat spesifik seperti obstruksi saluran pernafasan atas, aspirasi, control refleks
yang buruk, batuk dan muntah yang tak terkoordinasi, harus diperhatikan sebelum pemberian
premedikasi. Riwayat apnoe, obstruksi, merupakan kontraindikasi yang absolute. Anak-anak
yang memiliki kelainan seperti di bawah ini harus diperlakukan secara berhati-hati dalam
pemberian premedikasi:

1. Hipertropi Adenoid
Seorang anak dengan hipertropi adenoid memiliki resiko lebih besar untuk mengalami
obstruksi jalan nafas dari tingkat sedang sampai parah. Komplikasi yang sama juga dapat
dialami oleh anak-anak yang memiliki hipertropi tonsil.
2. Macroglossia Fungsional
Baik karena sindrom hipertropi lidah ataupun syndrome hipomandibularisme relative,
obstruksi jalan nafas merupakan komplikasi potensial pada pasien-pasien ini.
3. Pasien dengan Kelainan Neurologi
Respon dari anak yang mengalami kelainan neurology berbeda-beda. Dapat terjadi aspirasi,
diskoordinasi menelan, batuk, yang membuat kelompok anak-anak yang memiliki kelainan
ini sulit diramalkan sewaktu diberikan sedasi, bahkan dengan dosis yang telah dikurangi.
4. Distrofi muscular.
Pasien pada kelompok ini , bila mereka menggunakan kursi roda, dokter harus lebih berhati-
hati , terutama terhadap efek depresi respiratorik.
5. Bayi dengan berat badan kurang dari 10 kg
Bayi dengan berat badan kurang dari 10 kg tidak memerlukan sedasi pre operasi, karena
mereka dapat dipisahkan dengan mudah dari orang tuanya dengan tingkat kecemasan yang
rendah,. Onset , durasi, efek samping obat-obatan terhadap anak-anak ini tak dapat
diramalkan.
1.4. Cara Pemberian Obat
Banyak cara pemberian obat dalam premedikasi. Oral dan rectal merupakan cara yang
sering dipilih. Meskipn begitu, bukan berarti kedua cara di atas merupakan cara yang paling
aman, dimana tidak dapat diramalkan karena fluktuasi dari bioavalabilitas dan substansi “first
past effect”.

4
a. Cara Oral
Biasanya merupakan cara yang paling dapat diterima. Hal-hal yang perlu diperhatikan berupa
jumlah obat , onset, durasi, tingkah laku selama penyembuhan, interaksi dengan obat lain,
dan efek samping. Kadang kala anak membuang kembali obat yang telah ditelan. Biasanya
ini terjadi karena kurang kooperatifnya anak ataupun kurang lembutnya sikap sang
premedikator. Obat-obat yang sering digunakan per-oral dapat dilihat pada table 5. 5
Nama Obat Agen Cara Dosis Onset Efek
Pemberian (menit)
Benzodiazepin Midazolam Oral 0,3- 15-30 Depresi
Diazepam Nasal 0,7mg/kgBB 5-10 system
0,1- pernafasan,
0,2mg/kgBB eksitasi
postoperative
eksitasi
Dissosiatif Ketamin Oral 3-8mg/kgBB 10-15 Eksitasi
IM 2-5mg/kgBB 2-5 Meningkatkan
TD, tekanan
intra cranial
meningkat
Opioids Morfin IM 0,1-0,2 15-30 Depresi
Meperidin IM mg/kgBB 15-30 system
Fentanil oral 0,5-1 5-15 pernafasan
mg/kgBB Depresi
10-15 system
µg/kgBB pernafasan
Depresi sitem
pernafasan
Barbiturat Pentobarbital Oral 3mg/kgBB 60 Eksitasi
Tiopental Rectal 30mg/kgBB 5-10 postoperative
yang
memanjang
Depresi
system

5
pernafasan,
Eksitasi
postoperative
yang
memanjang
Antikolinergik Atropin Oral 20µg/kgBB 15-30 Flushing
Scopolamin IM 20µg/kgBB 5-15 Mulut kering
IV 10- 30 Rasa gembira
IM 20µg/kgBB 15-30 halusinasi
20µg/kgBB
H2 Antagonis Cimetidine Oral 7,5mg/kgBB 60
Ranitidine Oral 2 mg/kgBB 60
Keterangan : IM : Intra Muscular
IV : Intra Vena
TD : Tekanan Darah

Tabel 5. Nama obat-obat premedikasi, dosis, cara pemberian dan efeknya 5


a.1 Midazolam
Obat makan yang sering digunakan. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5mg/kgBB
sampai 20mg/kgBB. Dosis ini hamper selalu efektif dan mempunyai batas aman yang luas.
Efek sedasi dan hilangnya cemas dapat timbul 10 menit setelah pemberian. Patel dan Meakin
5
telah membandingkan midazolam oral dan diazepam-droperidol sampai trimeprazine, dan
mendapatkan hasil yang lebih baik pada pre-operatif dan post-operatif pada midazolam dalam
menghilangkan kecemasan dan menimbulkan efek sedasi.
a.2.Fentanyl
Telah banyak berhasil digunakan. Memiliki efikasi yang sama dengan obat oral cair
meperidine, diazepam dan atropine. Namun efek samping yang tak dapat diramalkan berupa
depresi pernafsan, pruritus dan mual muntah merupakan kerugian sehingga tidak diterima
secara universal.
a.3.Ketamin
Bentuk oral merupakan alternative yang popular. Gutstein dan koleganya
membandingkan efek placebo dari 3 sampai 6 mg/kgBB dari ketamin oral. Ketamin tidak

6
berefek terhadap depresi pernafasan, dan takikardi. Ketamin juga dapat diberikan bersamaan
dengan permen pada dosis 5-6mg/kgbb tanpa hambatan.
a.4. Barbiturat
Telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai obat premedikasi. Memiliki onset of
action yang lambat, dan durasi yang lama. Pentobarbital 3mg/kgBB sampai 30mg/kgBB
5 .
memiliki onset satu jam dan durasi samapai 6 jam Kerugiannya adalah efek sedasi yang
panjang dan tidak cocok untuk pembedahan yang singkat atau emergensi yang memerlukan
persiapan yang cepat.

b. Cara Nasal
Premedikasi Intranasal dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu tetes dan inhalasi. Dosis yang
tepat tentu diperlukan dan onset yang berulang dapat dicapai jika cara nasal digunakan.
Namun, pasien biasanya akan merasakan rasa yang tidak nyaman, meskipun hanya sebentar.
Sewaktu midazolam 100µg/kgBB intranasal dibandingkan dengan 10µg/kgBB afentanyil
intranasal, efek sedasi yang didapatkan sama, namun tidak ditemukan rasa hidung terbakar
pada anak-anak yang menerima alfentanil, dimana 70% dari anak-anak yang mengunakan
midazolam merasakan rasa hidung terbakar 5
c. Cara Rectal
Cara ini kadangkala bergantung pada sang ahli anestesi sendiri. Telah dilaporkan bahwa cara
rectal merupakan cara yang popular di Eropa,sedangkan di Negara-negara lain tidak 5Cara
rectal telah dibandingkan dengan midazolam oral oleh Khazin dan Ezra 5 yang menemukan
bahwa keduanya sama efektif, namun cara rectal lebih di toleransi. Pada anak dewasa, cara
rectal tidak begitu dianjurkan karena alas an estetika dan volume yang dibutuhkan untuk
menghantarkan dosis yang adekuat.
d. Cara Intramuskular dan Subkutan
Cara ini tidak begitu dianjurkan mengingat anak-anak sangat takut denga jarum, dan bahkan
dapat membuat rasa ketakutan yang berlebih pada tindakan tindakan selanjutnya.
Keuntungan cara ini adalah tidak dibutuhkannya sikap kooperatif dari pasien , dan tanpa
harus mengkhawatirkan pasien tersebut memuntahkan kembali obat yang telah diberi secara
oral 5
e. Cara Sublingual
Meskipun cara ini memiliki keuntungan , yaitu onset yang lebih cepat, namun tidak begitu
popular karena sulit memberikannya pada anak yang tidak kooperatif.

7
1.5. Puasa
Merupakan hal yang tidak menyenangkan bagi pasien anak. Dulu pentingnya puasa tidak
begitu diapresiasi dengan baik. Namun setelah ada laporan bahwa regurgitasi dan refluks
gaster yang sering terjadi pada anak yang tidak dipuasakan, akhinya puasa menjadi suatu
persiapan pre operasi yang mulai banyak digunakan 5
Lamanya puasa yang dibutuhkan tergantung dari banyak factor, seperti jenis operasi, waktu
makan terakhir samapi terjadinya cedera (pada operasi emergensi), tipe makanan, dan
pengobatan yang diberikan pada pasien sebelum operasi.
Tipe makanan Rekomendasi lama puasa
Cairan Minimum 2 jam
 Pasien sehat Minimum 4 jam
 Pasien sakit Penganganan tersendiri (pasang NGT, dll)
 Operasi emergensi
Susu Minimum 4 jam
 ASI Minimum 6 jam
 Susu non ASI
Padat 1 hari sebelum operasi
 Operasi elektif Penanganan tersendiri
 Operasi emergensi
Tabel 6. Rekomendasi waktu puasa pada tahap pra-bedah dikutip dari5

1.6. Induksi Pada Pediatri


Cara induksi pada pasien pediatric tergantung pada umur, status fisik ,dan tipe
operasi yang akan dilakukan (ijo). Ahli anestesi tentu memiliki cara dan taktik tersendiri
dalam menginduksi pasien pediatric, namun juga harus memiliki rencana kedua jika rencana
pertama gagal dilakukan yang mungkin disebabkan oleh situasi klinik tertentu.
Namun, apapun jenis situasi klinik yang dialami, tujuan dari induksi adalah sama,
yaitu 5:
· Memisahkan sang pasien dari orangtuanya sebisa mungkin
· Pasien bersikap kooperatif saat dilakukan induksi
· Induksi yang berjalan mulus tanpa komplikasi apapun
· Pencapaian dan pemantauan system respirasi, kardiovaskular, dan cairan yang stabil selama
induksi

8
· Tercapainya efek hipnotik, sedative dan relaksasi
1.6.1. Persiapan induksi
Ahli anestesi harus memiliki informasi yang adekuat dari pasien yang akan diinduksi,
minimal umur dan berat badan pasien, jenis pembedahan, apakah emergensi atau elektif,
status fisik dan mental (kooperatif/tidak) pasien.
Dari informasi ini, tentu dapat dipersiapkan keperluan-keperluan seperti pipa ETT,
pemanjangan anestesi, manajemen nyeri post operatif, ventilasi, dan perawatan intensif yang
memadai. Jika hal-hal ini telah terpenuhi, tentu intubasi akah berjalan dengan lancar dan
dengan komplikasi yang minimal.
Persiapan-persiapan yang harus dilakukan tersebut meliputi 5:
 Persiapan kamar operasi
 Rencana untuk mendapatkan sikap kooperatif dari pasien
 Penggunaan klinik dari agen-agen induksi
 Obat adjuvant untuk induksi anestesi
 Monitoring pasien
 Rencana-rencana tambahan dalam menghadapi berbagai macam situasi klinik yang tak
terduga.
Persiapan Kamar Operasi
Persiapan kamar operasi merupakan hal yang esensial, dan tergantung pada ukuran
tubuh dan status fisik pasien, metode induksi, dan rencana airway manajemen. Mesin anestesi
harus diperiksa terlebih dahulu dan ventilator diatur sesuai tubuh pasien, ukuran face mask
yang sesuai, dan juga oral airway.
Laringoskop harus di cek apakah berfungsi dengan baik, dan ukuran blade yang
sesuai harus dipersiapkan. Obat obatan , tube trakea, stylet yang sesuai juga merupakan hal
yang esensial dalam persiapan. Peralatan untuk resusitasi, obat-obat emergensi juga harus
dipersiapkan.
Karena permukaan tubuh anak lebih besar daripada dewasa, yangcenderung untuk
terjadinya hipotermi, suhu di ruangan operasi tentu harus disesuaikan juga, dan alat pemanas
dapat disediakan untuk dapat menjaga suhu pasien.