Anda di halaman 1dari 29

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON 710446 KP. 68488
SUMBERAGUNG

S U R A T K E T E R A N G A N SATU ORANG
Nomor : 470 / 92 / 429.515.02 / 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : SURYANTO
b. Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


TEMPAT
JENIS KARTU JENIS
NAMA NO. NIK TANGGAL ALAMAT
KELAMIN LAHIR
KK EKO HERU L 3510011308000001 Bwi,13-08- Dsn
SISWADI 2000 Rejoagung
Rt,07 Rw,01
KUTIPAN EKO HERU L 36074/1/2011/00 13-08-2000
AKTA SISWADI
KELAHIRAN
Kartu EKO L 0000697742368 Bwi,01-01- Dsn.
INDONESIA HERIANTO 1996 RejoagungRt
SEHAT 07 Rw 01

2. Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan nama yang tertera di KK Dan KUTIPAN AKA
KELAHIRAN serta KARTU INDONESIA SEHAT adalah SATU ORANG.
3. Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada bersangkutan yang akan dipergunakan
untuk:
“ PERSYARATAN MENGURUS BPJS”

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 14 Desember 2015


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


A. Nama : SURYANTO
b. Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


TEMPAT
JENIS JENIS
NAMA NO. NIK TANGGAL ALAMAT
KARTU KELA LAHIR
MIN
Bwi, 14-01- Silirbaru
KK NURHAYATI P 3510015401650003 1965 Rt,05 Rw,02

Bwi, 14-01- Silirbaru


KTP NURHAYATI P 3510015401650003 1965 Rt,05 Rw,02

Bwi, 14-01- Silirbaru


JAMKESMAS NURHAYATI P 0000697809159 1965 Rt,05 Rw,02
KARTU Bwi, 01 Mei Silirbaru
INDONESIA NURHAYATI P 3510015501690001 1972 Rt,05 Rw,02
SEHAT

2. Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di KK ,KTP,
JAMKESMAS, serta KARTU INDONESIA SEHAT adalah SATU ORANG.
3. Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada bersangkutan yang akan
dipergunakan untuk:
4.
“ PERSYARATAN MENGURUS BEROBAT DI RUMAH SAKI AL HUDA”

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 15 Desember 2015


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/P NOMOR TANGGAL ALAMAT
LAHIR
KK MUHAMAT P KK. 3510010310052569 Bwi, 30-05- Rejoagung
NURILHAM ILAHIYA 1998 Rt,05 Rw,02

KTP MUHAMAT P NIK. 3510013105980001 Bwi, 30-05- Rejoagung Rt,05


NURILHAM ILAHIYA 1998 Rw,02

IJAZAH MOHAMAT P 135/SMK/08/29/2016 Bwi, 30-05- Rejoagung Rt,05


NURILHAM ILAHIYA 1998 Rw,02
AKTA MUHAMAT P 32326/I/2009/98 Bwi, 30-05- Rejoagung Rt,05
KELAHIRAN NURILHAM ILAHIYA 1998 Rw,02

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 21 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK ENI P KK. 3510011207100013 Bwi, 01-02-1981 Dsn.Silirbaru
FITRIANINGSIH Rt,04 Rw,01

KTP ENI P NIK. 3510014102810002 Bwi, 01-02-1981 Dsn.Silirbaru


FITRIANINGSIH Rt,04 Rw,01

KARTU ENI F P No.351.001.000.3003.33 Bwi, 01-02-1981 Dsn.Silirbaru


PESERTA Rt,04 Rw,01
PKH

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
untuk :

= MELENGKAPI PERSYARATAN PENGAMBILAH BANTUAN DANA PKH =

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 24 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KTP BUANG L NIK. 3510011010600006 Bwi, 10-10-1960 Dsn.PANCER
Rt,01 Rw,03

KARTU BUANG L No. 0000697115902 Bwi, 01-04-1954 Dsn.PANCER


BPJS Rt,01 Rw,03

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
untuk :

= MENGURUS PERSYARATAN PEMERIKASAAN LABORAT OLEH LABORATORIUM PARAHITA =

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 29 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KTP ENDRIK SUSILO L NIK. 3510010101660003 Bwi, 01-01-1966 Dsn.PANCER
Rt,03 Rw,02

KARTU HENDRI SUSILO L No. 0000697735271 Bwi, 01-01-1966 Dsn.PANCER


BPJS Rt,02 Rw,02

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
untuk :

= MENGURUS PERSYARATAN PEMERIKASAAN LABORAT OLEH LABORATORIUM PARAHITA =

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 29 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KTP SUKADI L NIK. 3510013006330004 Bwi, 30-06-1933 Dsn.PANCER
Rt,04 Rw,02

KARTU SUKADI L No. 0000696916258 Bwi, 01-07-1928 Dsn.PANCER


BPJS Rt,04 Rw,02

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
untuk :

= MENGURUS PERSYARATAN PEMERIKASAAN LABORAT OLEH LABORATORIUM PARAHITA =

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 29 Agustus 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/P NOMOR TANGGAL ALAMAT
LAHIR
KUTIPAN MARJI L No. 3510-KM-05062017-0005 Banyuwangi, DSN.REJOAGUNG
AKTA 04-01-1947 Rt,06 Rw,01
KEMATIAN

SURAT MARJI L No. 472 / 17 / 429.515.02 / 2017 Banyuwangi, DSN.REJOAGUNG


KEMATIAN 04-01-1947 Rt,06 Rw,01
DUPLIKAT MARDJI L No. 53/Kua.13.30.18/PW.01/06/2017 Banyuwangi, DSN.REJOAGUNG
AKTA SISWO 25 Tahun Rt,06 Rw,01
NIKAH WIBOWO

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 05 September 2017 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
No.KK .3510010307090036 Banyuwangi, DSN.PANCER
KK & KTP ENI P Nik. 3510014101880001 01-01-1988 Rt,03 Rw,01

SURAT ENY YULIANA P No. 842/90/XII/2003 Banyuwangi, DS.SUMBERAGUNG


NIKAH 01-08-1987

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 18 September 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
No.KK . 3510010203110003 Banyuwangi, DSN.Sungailembu
KK & KTP ACHMAD P Nik. 3510012606820002 26-06-1982 Rt,01 Rw,02
SUBAIRI
IJAZAH AHMAD P Nomor induk. 966 Banyuwangi, DSN.Sungailembu
PAKET C SUBAIRI No.Peserta 34-023-031-2 26-06-1982 Rt,01 Rw,02

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 18 September 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/P NOMOR TANGGAL ALAMAT
LAHIR
KTP YETIN P Nik. 3510015003910005 Banyuwangi, DSN.REJOAGUNG
ANDAYANI 04-01-1947 Rt,06 Rw,01

KSK YETIN P No. KSK. 351001 Banyuwangi, DSN.REJOAGUNG


ANDAYANI 04-01-1947 Rt,06 Rw,01
KIS YETIN P No. 53/Kua.13.30.18/PW.01/06/2017 Banyuwangi, DSN.REJOAGUNG
25 Tahun Rt,06 Rw,01

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 05 September 2017 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/P NOMOR TANGGAL ALAMAT
LAHIR
KK & KTP NURUL P KK. 3510011607090004 Banyuwangi, DSN.SILIRBARU
FITRIYANI NIK. 3510014102010001 28-12-2000 Rt,04 Rw,04

AKTA NURUL P No. 195 / 2001 Banyuwangi, DSN.SILIRBARU


KELAHIRAN FITRIYANI 28-12-2000 Rt,04 Rw,04
KARTU NURUL P No. 0000696853809 Banyuwangi, DSN.SILIRBARU
INDONESIA FITRIANI 01-02-2001 Rt,04 Rw,04
SEHAT

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Nama yang tertera di Dokumen tersebut diatas
adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 09 Oktober 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/P NOMOR TANGGAL ALAMAT
LAHIR
KK & KTP ERNA P KK. Banyuwangi, DSN.SILIRBARU
TRISNAWATI 3510012909120001 03-03-1990 Rt,01 Rw,03

KTP ERNA P Nik. Banyuwangi, DSN.SILIRBARU


TRISNAWATI 3510014303900001 03-03-1990 Rt,01 Rw,03
PASPORT ERNA P PASPORT Banyuwangi, DSN.SILIRBARU
TRISNAWATI B7020149 03-03-1985 Rt,01 Rw,03

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 11 November 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK SUSI ASTINI P KK. PALEMBANG, DSN.SILIRBARU
3510010203090005 TALANG Rt,01 Rw,02
KEMANG,
18-08-1996
KTP SUSI ASTINI P Nik. PALEMBANG, DSN.SILIRBARU
3510015808960003 TALANG Rt,01 Rw,02
KEMANG,
18-08-1996
PASPORT SUSI ASTINI P PASPORT PALEMBANG, DSN.SILIRBARU
AU109788 18-08-1996 Rt,01 Rw,02

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 17 November 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK BUDI L KK. Banyuwangi, DSN.SILIRBARU
SANTOSO 3510010304100082 06-04-1973 Rt,02 Rw,03

KTP BUDI L Nik. Banyuwangi, DSN.SILIRBARU


SANTOSO 3510010604730007 06-04-1973 Rt,02 Rw,03
AKTA AJI L NO.REG Banyuwangi, DSN.SILIRBARU
NIKAH SANTOSO 0292/11/IX/2016 06-04-1973 Rt,02 Rw,03

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 27 November 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK RUBINGAH P KK. Banyuwangi, DSN.PANCER
3510012811170001 08-12-1945 Rt,06 Rw,02

KTP RUBINGAH P Nik. Banyuwangi, DSN.PANCER


3510014405400001 04-05-1940 Rt,06 Rw,02
KARTU RUBINGAH P NO.KARTU Banyuwangi, DSN.PANCER
INDONESIA 0000697747768 01-06-1958 Rt,06 Rw,02
SEHAT

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 28 November 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK AKHMAD L KK. Banyuwangi, DSN.Sungailembu
HAFIUDIN 3510010410051183 06-06-1968 Rt,01 Rw,02

KTP AKHMAD L Nik. Banyuwangi, DSN.Sungailembu


HAFIUDIN 3510010607680001 06-06-1968 Rt,01 Rw,02

SIM C ACHMAD L Nomor Banyuwangi, DSN.Sungailembu


LAHUDIN 680515331054 02-05-1968 Rt,01 Rw,02

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 06 Desember 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK SUPIYAN L KK. Banyuwangi, DSN.Silirbaru
3510010209100002 25-06-1961 Rt,04 Rw,02

KTP SUPIYAN L Nik. Banyuwangi, DSN.Silirbaru


3510012506610001 25-06-1961 Rt,04 Rw,02

AKTA SUPIYAN L Nomor Banyuwangi, DSN.Silirbaru


NIKAH 487/23/1985 25-07-1966 Rt,04 Rw,02

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG. selanjutnya tanpa mengubah data/identitas aslinya terkait
dengan data tersebut, yang dikehendaki oleh yang bersangkutan adalah seperti yang tertulis
pada KTP dan KK
 Surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan pencatatan Pemberangkatan Haji.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 06 Desember 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : PJ KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK SUMINI P KK. Banyuwangi, DSN.Silirbaru
3510010209100002 24-05-1969 Rt,04 Rw,02

KTP SUMINI P Nik. Banyuwangi, DSN.Silirbaru


3510016405690003 24-05-1969 Rt,04 Rw,02

AKTA SUMINI P Nomor Banyuwangi, DSN.Silirbaru


NIKAH 487/23/1985 07-09-1972 Rt,04 Rw,02

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG, selanjutnya tanpa mengubah data/identitas aslinya terkait
dengan data tersebut, yang dikehendaki oleh yang bersangkutan adalah seperti yang tertulis
pada KTP dan KK
 Surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan pencatatan Pemberangkatan Haji.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 06 Desember 2017


PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : VIVIN AGUSTIN


 Jabatan : KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR/UMUR
KK MA'RIFATUN P KK. Banyuwangi, DSN.Pancer
3510010410051596 30-06-1959 Rt,04 Rw,01

KTP MA'RIFATUN P Nik. Banyuwangi, DSN.Pancer


3510017006590043 30-06-1959 Rt,04 Rw,01

AKTA MAKRIPATUN P Nomor Curah Ketangi DSN.Pancer


NIKAH 807/35/1984 25 Tahun

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG, selanjutnya tanpa mengubah data/identitas aslinya terkait
dengan data tersebut, yang dikehendaki oleh yang bersangkutan adalah seperti yang tertulis
pada KTP dan KK
 Surat keterangan ini deberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan pencatatan Pemberangkatan Haji.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 13 Desember 2017


KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : SEKRETARIS DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK PATOYAH P KK. Jember, DSN.Silirbaru
3510012205140001 16-03-1963 Rt,03 Rw,04

KTP PATOYAH P Nik. Jember, DSN.Silirbaru


3510015603630001 16-03-1963 Rt,03 Rw,04

KARTU FATOYAH P Nomor 01-07-1942 DSN.Silirbaru


INDONESIA 0001040347552 Rt,03 Rw,04
SEHAT

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG,
 Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 18 Desember 2017


SEKRETARIS DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURYANTO
 Jabatan : SEKRETARIS DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KK PATOYAH P KK. Jember, DSN.Silirbaru
3510012205140001 16-03-1963 Rt,03 Rw,04

KTP PATOYAH P Nik. Jember, DSN.Silirbaru


3510015603630001 16-03-1963 Rt,03 Rw,04

KARTU FATOYAH P Nomor 01-07-1942 DSN.Silirbaru


INDONESIA 0001040347552 Rt,03 Rw,04
SEHAT

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG,
 Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 18 Desember 2017


SEKRETARIS DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk. I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : VIVIN AGUSTIN


 Jabatan : KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : H. ROSID SUMANTO
Nik : 3510011211740003
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 12-11-1974
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Silirbaru RT 03 RW 04, Desa Sumberagung
Kecamatan Pesanggaran, Kab. Banyuwangi.

Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan Pesanggaran
Kabupaten Banyuwangi dan Biodata orang tersebut terdapat perbedaan pada jenis identitasnya yaitu
sebagai berikut :

JENIS DOKUMEN TEMPAT TANGGAL


NAMA LAHIR/UMUR

KTP H. ROSID SUMANTO Banyuwangi,


12-11-1974
SURAT NIKAH SUMANTO Banyuwangi,
27 Tahun ( Umur )
SERTIFIKAT TANAH H. ROSID SUMANTO Tanggal Lahir
Nomor HM.207 atau disebut juga 12-11-1974
Tanggal 17-01-1994 HAJI ROSID SUMANTO

 Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Dokumen tersebut diatas adalah SATU ORANG
YANG SAMA.
 Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 18 Desember 2017


KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : VIVIN AGUSTIN


 Jabatan : KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SUNANIK
Nik : 3510014511730003
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 05-11-1973
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Silirbaru RT 03 RW 04, Desa Sumberagung
Kecamatan Pesanggaran, Kab. Banyuwangi.

Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan Pesanggaran
Kabupaten Banyuwangi dan Biodata orang tersebut terdapat perbedaan pada jenis identitasnya yaitu
sebagai berikut :

JENIS
DOKUMEN NAMA L/P KETERANGAN

KTP SUNANIK P TANGGAL LAHIR


Banyuwangi, 05-11-1973

SURAT SUNANIK P TANGGAL LAHIR


NIKAH Banyuwangi, 05-11-1972

 Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Dokumen tersebut diatas adalah SATU ORANG
YANG SAMA.
 Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 18 Desember 2017


KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : VIVIN AGUSTIN


 Jabatan : KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
LINDA P KK. 3510012212150006 Banyuwangi, Dsn.Rejoagung
KK ASTUTIk 10-09-1989 Rt,06 Rw,01

LINDA P KTP. 3510015010890010 Banyuwangi, Dsn. Rejoagung


KTP ASTUTI 10-09-1989 Rt,06 Rw,01

PASPOR LINDA P Nomor Banyuwangi, -


ASTUTI AP 922405 10-09-1982

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 selanjutnya tanpa mengubah data yang sudah ada, untuk data yang sebenarya adalah data
yang tercatat pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 10 Januari 2018


KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : VIVIN AGUSTIN


 Jabatan : KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/ NOMOR TANGGAL ALAMAT
P LAHIR
KHASAN L KK. 3510011506054442 Banyuwangi, Dsn.Silirbaru
KK MUNADI 12-08-1967 Rt,04 Rw,04

KHASAN L KTP. 3510011208670002 Banyuwangi, Dsn. Silirbaru


KTP MUNADI 12-08-1967 Rt,04 Rw,04

DUPLIKAT HASAN L Nomor Register Banyuwangi, Silirbaru


KUTIPAN MUNADI 470/43/I/1994 26 Tahun
AKTA NIKAH

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 selanjutnya tanpa mengubah data yang sudah ada, untuk data yang sebenarya adalah data
yang tercatat pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 15 Januari 2018


KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : VIVIN AGUSTIN


 Jabatan : KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/P NOMOR TANGGAL ALAMAT
LAHIR
NANANG DWI L KK. Banyuwangi, Dsn.Rejoagung
KK SANTOSO 3510011406120019 09-09-1985 Rt,04 Rw,01
Ds.Sumberagung
NANANG DWI L KTP. Banyuwangi, Dsn. Rejoagung
KTP SANTOSO 3510010909850002 09-09-1985 Rt,05 Rw,02
Ds.Sumberagung
BUKU NANANG DWI L Register Banyuwangi, Sumberagung
NIKAH SANTOSO 0449/48/V/2011 09-09-1985 Pesanggaran
Banyuwangi

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya tanpa mengubah data yang sudah ada, untuk data yang sebenarya adalah data
yang tercatat pada Kartu Keluarga (KK)
 Surat keterangan ini diminta yang bersangkutan agar dipergunakan untuk melengkapi
persyaratan pengajuan Kridit.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 23 Januari 2018


KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN


Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi


menerangkan bahwa :

TERTERA PADA
NO IDENTITAS KETERANGAN
KK KTP KIS
1 Nomor/Nik/Reg. 3510011211800002
2 Nama
3 Tempat Tgl.lahir
4 Kelamin
5 Agama
6 Pekerjaan
7 Alamat

Surat keterangan ini diminta yang bersangkutan akan dipergunakan untuk


melengkapi persyaratan :

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 23 Januari 2018


KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : VIVIN AGUSTIN


 Jabatan : KEPALA DESA SUMBERAGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS TEMPAT
DOKUMEN NAMA L/P NOMOR TANGGAL ALAMAT
LAHIR
NURJANAH P KK. Banyuwangi, Dsn.Rejoagung
KK 3510011406120019 12-09-1989 Rt,04 Rw,01
Ds.Sumberagung
NURJANAH P KTP. Banyuwangi, Dsn. Rejoagung
KTP 3510055209890009 12-09-1989 Rt,05 Rw,02
Ds.Sumberagung
BUKU NURJANAH P Register Banyuwangi, Sumberagung
NIKAH 0449/48/V/2011 12-09-1989 Pesanggaran
Banyuwangi

 Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Sumberagung – Kecamatan
Pesanggaran – Kabupaten Banyuwangi dan Biodata yang tertera di Dokumen tersebut
diatas adalah SATU ORANG.
 Selanjutnya tanpa mengubah data yang sudah ada, untuk data yang sebenarya adalah data
yang tercatat pada Kartu Keluarga (KK)
 Surat keterangan ini diminta yang bersangkutan agar dipergunakan untuk melengkapi
persyaratan pengajuan Kridit.

Demikian untuk menjadi periksa.

Sumberagung, 23 Januari 2018


KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN