Anda di halaman 1dari 13

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini akan diuraikan satu kasus yang diberikan asuhan keperawatan pada tanggal 26

November 2014 dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Klien masuk pada tanggal 26 November

2014

A. Identitas pasien

Klien bernama Ny. A berusia 57 tahun dengan jenis kelamin perempuan, suku bangsa Indonesia,

agama islam, pendidikan terakhir SMA, klien tinggal di pademangan barat no: 57, Jakarta Utara

Resume

Klien bernama Ny. A usia 57 tahun. Datang ke poli bedah RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal

26 november 2014 dengan keluhan mual, kembung, BAB darah sejak 6 bulan lalu. Klien

dilakukan operasi laparatomi di RSPAD Gatot Soebroto sejak 2 minggu lalu. UGD RSAL

montoharjo pada tanggal 17 mei 2012 pukul 10.00 wib dengan keluhan panas, perutb terasa

keram, pinggang terasa sakit sejak beberapa hari yang lalu, klien merasa dingin disertai mual dan

dengan diagnosa medis appendix perforasi. Pada pemeriksaan fisik di temukan data TTV, TD :

120/80 mmhg N: 98x/mnt RR: 21x/mnt. klien nengatakan nyeri pada luka post op, luka tertutup

balutan, klien mengatakan mual dan muntah, dan klien mengatakan sulit dalam melakukan

pergerakan, dari data di atas di temukan masalah keperawatan nyeri, resiko infeksi, resiko

gangguan nutrisi kurang dari keb. Tubuh, resiko kekurangan volume cairan dan gangguan

1
mobilitas fisik, tindakan yang telah di lakukan, mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam, dan

melakukan tindakan keperawatan mengganti balutan.

B. Riwayat keperawatan

Klien mengeluh nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu, klien mengatakan mual yang disertai

muntah. Riwayat penyakit sekarang : klien datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri perut pada

bagian kanan bawah sejak 2 minggu yang lalu, nyeri dirasakan klien semakin hebat, nyeri hilang

timbul, perut klien terasa keram, sakit pinggang, klien merasa dingin, mual yang disertai dengan

muntah.

Riwayat penyakit dahulu : klien pernah di rawat dengan diagnosa medis diabetes melitus.

Riwayat kesehatan keluarga : dalam pengkajian tidak ada anggota keluarga yang mempunyai

penyakit yang sama dengan klien, DM (+), Hipertensi (+), kanker (-).

2
Genogram :

Katerangan :

: Laki-laki : meninggal

: Perempuan ………. : Tinggal serumah

: klien

3
C. Pengkajian persistem

Keadaan umum : keadaan umum klien sedang, kesadaran composmentis,. Didapatkan hasil

pemeriksaan TTV yaitu BP : 120/80 mmhg, HR : 95 x/mnt, Rr : 18 x/mnt, Sh : 36,50C, irama

teratur.

Breath (B1)

Pergerakan dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, suara nafas klien vesikuler,

Blood (B2)

Suara jantung tunggal, irama jantung regular, CRT < 2 dtk, JVP normal, tidak ada edema.

Brain (B3)

Tingkat kesadaran klien composmentis, GCS E: 4, M: 6, V: 5 GCS = 15, reaksi pupil kanan/kiri

isokor, reflek fisiologis normal, reflek patologis normal, meningeal sign tidak ada.

Bladder (B4)

Urine klien berwarna kuning jernih, tidak ada kesulitan dalam BAK.

Bowel (B5)

Mukosa bibir klien lembab, lidah klien bersih, keadaan gigi lengkap, tidak nyeri saat menelan,

abdomen peristaltik usus normal, klien terdapat mual yang disertai muntah, tidak ada

hematemesis, tidak ada melena, diare (-), konstipasi (-), tidak ada acites.

Bone (B6)

Turgor kulit baik, tidak ada perdarahan dikulit, tidak ada ikterus, akral dingin, pergerakan sendi

terbatas, skala 5555 5555 , tidak ada fraktur, terdapat luka post op laparatomi ± 15 cm.

5555 5555

4
D. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium (11-11-2014)

Prot total : 3,4 * (6-8,5 g/dl)

Albumin : 2,0 * ()3,5-5,0 g/dl)

Globulin : 1,4 * (2,5-3,5 g/dl)

Ureum : 45* (20-50 mg/dl)

Kreatinin : 0,9 (0,5-1,5 mg/dl)

Elektrolit

Na : 128 (135-145 meq/l)

K+ : 4,2 (3,5-5,3 meq/l)

Cl : 104 (97-107 meq/l)

Pemeriksaan darah lengkap

HB : 13,5 (12-16 g/dl)

HT : 40 (37-47 %)

Eritrosit : 4,60 (4,3-6,0 juta/ul)

Leukosit : 18.200 (4800-10800/ul)

Trombosit : 303.000 (150.000-400.000/ul)

Pemeriksaan AGD

PH : 7,446

PCO2 : 36,0

PO2 : 300,4*

SBC : 25,1

5
SBG : 0,2

ABE : 0,6

PCO3 : 24,2

TCO2 : 25,3*

SO2 : 99,7 *

To2 : 20,6

E. Lain-lain

Klien dilakukan operasi App. Laparotomi pada tanggal 14 november 2014 dengan posisi supine

dan dengan premedikasi mylos 2, fentanyl 50 mg, intubasi (+), ETT 7,0 cuff (+), pack (-), teknik

anastesi general anastesi, intubasi nafas kendali mesin.

F. Therapy

Ceftriaxone 2 x 1 gr

Ondansentron 3 x 1 gr

Keterolac 30 mg 2 x 1/drip

Ranitidine 2 x 1

6
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Nyeri Terputusnya

₋ Klien mengatakan sakit pada daerah kontinuitas jaringan

abdomen sekunder akibat post

₋ Sakit seperti ditusuk-tusuk op App.laparatomy

₋ Perut klien masih terasa keram

₋ Skala nyeri 4

DO :

- Kesadran composmentis

- K/u sedang

- TTV TD : 120/80 mmhg

N : 95 x/mnt

Rr : 18 x/mnt

Sh : 36,5 0C

- Klien tampak bedrest

- Klien p1ost op laparatomy hari ke 15

7
2. DS : Resiko infeksi Masuknya mikro

- Klien mengatakan daerah abdomen organisme sekunder

yang terdapat luka masih terasa sakit akibat luka post op

DO : laparatomy dan

- Kesadaran composmentis adanya jalur invasif

- K/u sedang (pemasangan infus,

- TTV TD : 120/80 mmhg kateter, cvp, ngt)

N : 95 x/mnt

Rr : 18x/mnt

Sh : 36,5 0C

- Terdapat luka post op laparatomy

hari ke 15

- Luka tertutup balutan kassa ±

panjangnya 15 cm

- Luka tidak terdapat rembesan

darah/push

- Leukosit 18.200/ul

8
3. DS : Resiko perubahan Gangguan sistem

- Klien mengatakan mual nutrisi kurang dari pencernaan sementara

DO : kebutuhan tubuh

- Kesadaran compos mentis

- K/u sedang

- BB sebelum sakit 69 kg

- BB saat sakit 62 kg

- HB 13,5 (12-16 g/dl)

- Albumin 2,0 (3,5-5,0 g/dl)

DS :
4. Resiko kekurangan
- Klien mengatakan mual dan muntah
volume cairan Mual, muntah dan
sejak 5 x dalam sehari
pembatasan intake
DO :
post op laparatomy
- Kesadaran composmentis

- K/u sedang

- TTV TD : 120/80 mmhg

N : 95 x/mnt

Rr : 18 x/mnt

Sh : 36,5 0C

9
DS : - Hambatan mobilitas

DO : fisik Keterbatasan aktivitas

- Kesadaran composmentis sekunder akibat

- K/u sedang kelemahan otot dan

- Klien tampak lemah penurunan motivasi

- ADL dibantu perawat dan keluarga

5. - Klien tampak kesulitan dalam

melakukan aktivitas/pergerakan

- Klien tampak enggan untuk bergerak

- Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan

post op laparatomy

2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat sekunder akibat mual dan muntah

3. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan masuknya mikro organism sekunder akibat

pembedahan luka post op laparatomy dan adanya jalur invasif (pemasangan infus, kateter,

ngt, cvp)

10
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah dan pembatasan intake

post op laparatomy

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan aktivitas sekunder akibat

kelemahan otot dan penurunan motivasi

Perencanaan, implementasi dan evaluasi

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan

post op laparatomy

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang

atau hilang

Kriteria hasil : klien mengungkapkan perasaan nyeri yang berkurang/ hilang. Ekspresi wajah

tampak rileks. Skala nyeri 1-3

Rencana tindakan : a) Kaji tingkatan nyeri (lokasi dan intensitas) dengan skala 0-10. b) Ajarkan

tehnik relaksasi nafas dalam dan lakukan setiap kali nyeri datang. c) Berikan posisi tidur yang

nyaman. d) Berikan obat analgetik Keterolac 100 mg/ 24 jam IM sesuai program

Implementasi

Tanggal 26 november 2014

Pukul 11.00 melakukan tindakan keperawatan yaitu mengkaji karakteristik nyeri, klien

mengatakan daerah luka post operasi masih terasa nyeri dan terasa perih, skala nyeri 4. Pukul

11.15 mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dengan menarik nafas dalam melalui hidung,

11
ditahan kemudian dihembuskan pelan-pelan melalui mulut dan dilakukan jika datang serangan

nyeri, klien tampak memperhatikan dan mampu melakukan tehnik relaksasi yang diajarkan.

Evaluasi

Tanggal 26 november 2014, pukul 11.30

S : Klien mengatakan daerah operasi masih terasa nyeri. Skala nyeri 2

O : Kesadaran composmentis, k/u sedang, TTV TD : 120/80 mmhg, N : 95 x/mnt, Rr : 18

x/mnt, Sh : 36,5 0 C, ekspresi wajah klien rileks, klien tampak bisa beristirahat

A : Tujuan tercapai , masalah teratasi

P : anjurkan klien melakukan tekhnik relaksasi tarik nafas dalam saat nyeri datang

2. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan masuknya mikro organisme sekunder akibat

pembedahan luka post op laparatomy dan adanya jalur invasif (pemasangan infus, kateter, ngt,

cvp)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan perluasan

infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, bengkak, panas dan nyeri, TTV

dalam batas normal (TD: 110/70 – 120/80 mmhg, N: 60 – 100 x/mnt, Rr: 16 – 20 x/mnt, Sh: 36 -

37oC). Leukosit dalam batas normal (4800 – 10.800)

Rencana tindakan : a) Ukur TTV tiap 8 jam. b) Awasi tanda tanda infeksi. c) cuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan tindakan secara aseptik dan antiseptik. d) Lakukan perawatan

luka secara aseptik dan antiseptik. e) Beri penkes diet tinggi protein untuk mempercepat

penyembuhan luka.

12
Implementasi :

Tanggal 26 november 2014

Pukul 11.30 mengukur TTV, TD : 120/80 mmHg, suhu 36,5° C nadi 90 x/ menit, RR 24 x/

menit. mengkaji tanda-tanda infeksi, hasil:luka bersih,balutan bersih tidak ada rembesan ,tidak

ada pus,tidak ada pembengkakan pada area sekitar luka,tidak ada kemerahan pada luka.pukul

11.35 melakukan tindakan keperawatan yaitu mengganti balutan dengan teknik aseptik dan

antiseptik,hasil:kondisi luka baik,balutan bersih,tidak ada rembesan. Pukul 11.50 memberikan

penkes tentang diet tinggi protein misal telur,ikan,daging

Evaluasi :

Tanggal 26 november 2014, pukul 12.00

S : klien mengatakan daerah sekitar luka masih terasa sakit

O : kesadaran composmentis, k/u sedang, tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah luka

operasi seperti merah dan bengkak, TTV TD : 120/80 mmHg, suhu 36,8° C, nadi 88 x/

menit, RR 18 x/ menit, nilai leukosit 15.000/ul,balutan luka sudah diganti ,hasil balutan

bersih.

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : - anjurkan klien menjaga kebersihan luka agar tidak terjadi infeksi

- Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein untuk mempercepat proses

penyembuhan luka.

13