Anda di halaman 1dari 1

214FORMULIR INFORMED CONSENT

(KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN


PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan secukupnya serta menyadari manfaat dan


kerugian/resiko dari penelitian tersebut, maka dengan ini menyatakan secara sukarela
bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul :
ANALISIS FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KINERJA TENAGA KONTRAK
PROMOTOR KESEHATAN DALAM PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS
DI KABUPATEN INDRAMAYU
Saya tidak memiliki ikatan apapun dengan peneliti dan apabila suatu waktu saya
merasa dirugikan dalam bentuk apapun, maka saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Keikutsertaan saya tidak dibebani biaya, kenyamanan dan konsekuensi lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
mana pun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, ....Januari 2018

Mengetahui Peneliti Responden Penelitian

Harsono ................................................