Anda di halaman 1dari 121

mu


e
D
D
Anestesi Lokal
s
::::>
Asepsis dan Antisepsis ..c:
t1S
D Biopsi dan Ekstirpasi
D Hemangioma ~
D Instrumen Bedah dan Penjahitan Q)

D Rosser Plasty D Hipospadia i:x:i


D Sirkumsisi D Luka Bakar
185
D Teknik Penjahitan D Sum bing
D Trauma Wajah

D Hernia Anak
D Kriptorkidismus D Empiema Toraks
D Malaformasi Anorektal D Fraktur Iga
D Penyakit Hirschprung D Fraktur Sternum
D Hematotoraks
D Manual WSD
D Pneumotoraks
D Apendisitis D Tamponade Jantung
D Batu Empedu
D Hemoroid
D Hernia
D Batu Saluran Kemih
D lieus Mekanik
D Kanker Prostat
D Karsinoma Kolorektal
D Kelainan Testis
D Perforasi
D Hiperplasia Prostat Jinak
D Trauma Abdomen
D Trauma Buli
D Trauma Ginjal
D Trauma Uretra
D Tumor Parotis D Tumor Ganas Buli
D Kanker Payudara
D Karsinoma Tiroid
D lnsufisiensi Vena Kronis
D Penyakit Oklusi Arteri Perifer
D Dislokasi D Trauma Vaskular
D Fraktur D Trombosis Vena Dalam
D Osteomielitis
D Sindrom Terowongan Karpal
D Sindrom Terowongan Tarsal

Mi have read everything.


57
Kompetensi IVA
• Anestesi Lokal
11
•• Chrysilla Calistania, lskandar Rahardjo Budianto

Definisi dan Indikasi Golongan asam amino ester: prokain, klorprokain,


Anestesi lokal dimaksudkan untuk menghilang- tetrakain, kokain, dan
kan sensasi (nyeri) pada suatu daerah (regional) saat Golongan asam amino amida: lidokain, mepivaka-
melakukan prosedur operasi atau tindakan lain yang in, prilokain, bupivakain, serta etidokain.
menimbulkan nyeri. Zat anestesi lokal (ZAL) bekerja Namun, berdasarkan metode aplikasinya, ZAL
dengan cara memblok konduksi saraf dengan meng- dapat juga diklasifikasikan menjadi anestesi topikal.
hambat influks Na·, zat anestesi lokal menghambat anestesi infiltrasi, maupun blok saraf perifer.
depolarisasi membran sehingga ambang potensial
dan aksi potensial tidak tercapai. Hal tersebut menye- 1. Anestesi Topikal
babkan konduksi impuls (dalam ha! ini sensorik) ter- Merupakan aplikasi ZAL pada kulit utuh, muko-
ganggu. sa, atau kulit yang sudah terputus integritasnya.
Metode ini mudah untuk dilakukan, namun ber-
Prinsip Farmakologi Zat Anestesi Lokal (ZAL) potensi menyebabkan toksisitas pada penggunaan
186 Profil ZAL dipengaruhi oleh daya larutnya dalam dosis yang besar.
lemak Qipid solubility). bentuk ikatannya dengan pro- a. Kulit utuh: menggunakan ZAL topikal yang me-
tein (protein binding). konstanta disosiasi asam(pKa}, ngandung 25 mg lidokain dan 50 mg prilokain
dan efek vasodilatornya. Struktur dan sifat tersebut dalam bentuk emulsi minyak dalam air. Emulsi
akan mempengaruhi potensi dan kecepatan awitan tersebut diaplikasikan pada lapangan operasi
suatu ZAL. dan dibalut occlusive dressing selama I jam
Kemampuan lipid solubility dan protein binding pra-bedah. Metode ini juga efektif digunakan
akan mengaruhi tingkat penetrasinya dan potensi ZAL pada pengambilan donor split thickness skin
melintasi membran sel. Sementara itu, nilai pKa. dosis, graft;
dan konsentrasinya akan mempengaruhi kecepatan b. Mukosa atau kulit yang sudah terputus integri-
awitan (onset of action) suatu ZAL. Sebagai contoh. tasnya: anestesi lokal menggunakan lidokain,
tetrakain (pKa 8,6) membutuhkan waktu yang lebih dibukain, tetrakain, atau benzokain dalam ben-
lama untuk memberikan efek yang sama dengan li- tuk cairan.
dokain (pKa 7.4). Semua ZAL, kecuali kokain, memi-
liki efek vasodilator. Semakin besar efek vasodilator. 2. Anestesi Infiltrasi
jumlah ZAL di jaringan semakin sedikit (banyak yang Metode ini menimbulkan anestesi terbatas
diserap pembuluh darah). Hal tersebut berujung pada pada lapangan operasi, tanpa menginterupsi
semakin kecilnya efektivitas suatu ZAL. konduktivitas saraf spesifik. Dapat menggunakan
Tersedia pula ZAL dengan campuran vasokons- semua jenis ZAL, kecuali kokain karena memiliki
triktor (umumnya epinefrin). Penambahan vasokon- efek vasokonstriksi yang besar dan berpotensi
triktor dapat meminimalisasi perdarahan dan mem- menyebabkan toksisitas kardiovaskular (Iihat Ta-
perpanjang masa kerja. Selain itu. dapat pula mening- bel !}. Anestesi infiltrasi dilakukan dengan sunti-
katkan efektivitas dan mengurangi toksisitas ZAL kan intradermal atau subkutan. Pada lapangan
(karena mengurangi absorbsi pembuluh darah). Akan operasi yang cukup. ZAL dapat diencerkan (dilusi)
tetapi, vasokonstriktor tidak boleh digunakan pada terlebih dahulu.
daerah-daerah di mana nekrosis mudah terjadi, seper- Jarum ditusukkan menembus kulit dengan
ti jari. telinga, atau penis. Demikian pula pada pasien sudut 45° hingga mencapai lapisan lemak sub-
hipertensi, kelainan jantung, dan kelainan pembuluh kutis. Sambil menyuntikan ZAL, jarum didorong
darah perifer. maju dengan arah horizontal. Sebelum sampai ke
pangkalnya, jarum ditarik dan diubah arahnya,
Klasifisikasi hingga seluruh tepi lapangan operasi terinfiltrasi
Berdasarkan gugus yang terdapat pada rantai in- (Iihat Bagian Prosedur Medis). Saat proses depo-
termediat (gugus amid atau ester) yang memisahkan sisi ZAL tersebut, pasien akan merasakan sensasi
ujung aromatik dan ujung amin. ZAL dikelompokkan nyeri/burning sensation.
menjadi:
Tabel I. Karakteristik, Dosis, dan Durasi Anestesi lnfiltrasi Saraf Perifer

Solusio Murni Solusm l\frnganclung l·p111rl1 in

PrPtMrat Konst•ntr.1si Dos1s Maksimal Du1as1 Oasis f\l.tks1111.tl


Dur.1\1 (mPnil)
(%) (mg) (nll'nit) (mg)

Durasi Singkat
Prokain
Klorprokain 1-2 800 15-30 1.000 30-90

Durasi Menengah
Lidokain 0.5-1 300 30-60 500 120-360
Mepivakain 0.5-1 300 45-90 500 120-360
Prilokain 0.5- 1 500 30-90 600 120-360

Durasi Lama
Bupivakain 0,25-0.5 175 120-240 225 120-480

I Etidokain 0,5-1 300 120-180 400 180-420

3. Blok Saraf Perifer (berlebihan). Toksisitas ZAL berhubungan dengan


Terdapat dua jenis blok saraf. yaitu blok saraf susunan saraf pusat dan sistem kardiovaskular{lihat
mayor dan blok saraf minor. Blok saraf minor ber- Tabel 4) ; meski lebih sering melibatkan sistem saraf
tujuan untuk blokade satu saraf (misalnya saraf pusat. Pada sistem saraf pusat, ZAL menyebabkan
radialis), sedangkan blokade mayor bila dilaku- depresi jaras inhibisi korteks, menimbulkan eksitasi
187
kan pada dua atau lebih saraf perifer, atau plek- pada fase awal, selanjutnya menyebabkan depresi
sus (misalnya pleksus brak.ialis). Blokade minor sistem saraf pusat. Pada sistem kardiovaskular, ZAL
memiliki awitan cepat Oihat Tabel 2), sedangkan menyebabkan depresi miokardium sehingga menye-
blokade mayor memiliki durasi yang lama (lihat babkan depresi sistem kardiovaskular.
Tabel 3). Penatalaksanaan kegawatdaruratan akibat toksisi-
tas ZAL:
Toksisitas 1. Bebaskan jalan napas, berikan 0 2 I 00% dengan
Sebagian besar toksisitas ZAL terjadi karena sungkup muka. Hiperventilasi dengan 0 2 ini u-
penyuntikan intravaskular Ookasi anatomis yang tidak mumnya dapat mengatasi serangan konvulsi;
tepat) atau pemberian dalam dosis yang sangat besar 2. Mengatasi gangguan sirkulasi/syok dengan pem-

Tabel 2. Karakteristik, Dosis. dan Durasi Anestesi Lokal untuk Blok Minor Saraf Perifer

Solu..,io !\lu1 n1 SolusmMc>nganclung I p11wlrin

PrPJMfdl Konsrntr<1s1 \'olunll' Dos1s I>ura\i R,tt.i 1,Ha Duras1 R.ll.t 1.ttct
(%) (ml) (mg) (nll'llll) (nll'nit)

Prokain 2 5-20 100-400 15-30 30-60


Klorprokain
Lidokain
Mepivakain 5-20 50-200 60-120 120-180
Prilokain
Buplvakain 0,25 5-20 12.5-50 180-360 240-480
Eeidokain 0,5 5-20 25-100 120-240 180-240

Tabel 3. Karakteristik. Dosis. dan Durasi Anestesi Lokal untuk Blok Mayor Saraf Perifer

PrPJ>al .H dPngan I· p11wfrin Ko11..,Pnl 1asi \mlunw Do,1s m.tks11nc1! Awil<Hl r.11,1 rat a Dur.t\I rat,1 rat.1
I 200 000 ('\,) (ml) (mg) (111!'ml) (11ll'mt)

Lidokain 1- 1.5 30-50 500 10-2 0 120-240


Mepivakain 1- 1.5 30-50 500 10-2 0 180-300
Prilokain 1-2 30-50 600 10-2 0 180-300
Bupivakain 0,25-0.5 30-50 225 15-30 360-720
Etidokain 0.5- 1 30-50 400 10-20 360-720
Tetrakain 0.25-0.5 30-50 200 20-30 300-600
Tabel 4. Gejala Toksis itas ZAL 3. Pada fase awal, bila serangan konvulsi tidak mem-
Susunan Saraf Pt1'at Ka1diovaskular baik dengan pemberian oksigen, berikan diazepam
0.1 mg/ KgBB atau tiopental 2mg/KgBB intravena;
Ge lisah Kolaps kardiovaskula r
4. Bila terjadi aritmia, umumnya diperlukan tindakan
Tlnitus - hlpotensi resusitasi.
Slurred speech - perfusi jar ingan (syok)

Meta/Jc taste - takikard! Sumber Bacaan


I. Boros M. Surgical tec hniques. Szeged: Facu lty of Medicine
Numbness lip-tounge Fibrilasi ventri kel
University of Szeged; 2006.
Tremor Cardiac arrest 2. Moenadjat Y. Bedah minor. Jakarta: Kolegium llm u Bedah
Ga nggua n kesadaran Indonesia (IKABI); 2002.
3. Thorne AC. Local a nest hetics. Dalam: Thorne CH, Beasley
Apnea
RW. Aston SJ. Bartlett SP. Gurtner GC. Spear SL. penyun-

berian cairan. kadang-kadang diperlukan va- ting. Crabb and Smith's plastic surgery. Edisi ke-7. Phila-

sokonstriktor perifer (misalnya fenilefrin). Pasien delphia: Lippincott Williams & Wilk ins; 20 13.

dalam posisi Trendelenburg;

58
Kompetens1 IVA
• Asepsis dan Antisepsis
11
188

•• Chrysilla Calistania, Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi toklaf) atau tanpa tekanan.


Tindakan asepsis merupakan sikap dan perilaku Pada tekanan tinggi. suhu uap dapat
dalam melakukan tindakan secara bebas kuman/ melebihi 100°C (121 °C pada tekanan 108
bakteri (steril). Hal tersebut meliputi aspek operator kPa, 13 4°C padatekanan 206 kPa). Waktu
(penggunaan baju operasi, topi, masker, google, alat/ yang diperlukan untuk sterilisasi adalah 20
bahan steril, serta metode mencuci tangan) dan aspek menit pada suhu 121 °C dan I 0 menit pada
pasien (penggunaan baju operasi, lapangan operasi suhu 134°C. Alat-alat yang disterilkan dengan
dalam keadaan steril). cara ini harus berkontak langsung dengan uap
Antisepsis merupakan prosedur atau tindakan panas yang dihasilkan;
untuk membuat kondisi bebas patogen pada jaringan Menggunakan antiseptikum, seperti alkohol
hidup (kulit dan mukosa) untuk mencegah terjadinya 70% atau campuran k.lorheksidin glukonat
sepsis. Antisepsis dilakukan dengan menggunakan zat 1,5% dan alkohol 70% dengan perbandingan
yang memiliki khasiat antimikroba (antiseptikum). 1:100.
Terkait dengan asepsis-antisepsis, dilakukan 2. Sterilisasi kering, antara lain:
upaya untuk menghindari kontaminasi patogen de- Uap tablet formalin. Alat dan tablet formalin
ngan cara sterilisasi dan disinfeksi. Berbeda dengan yang telah dibungkus kasa dimasukkan ke
proses sterilisasi yang memusnahkan seluruh bentuk dalam tempat tertutup rapat minimum selama
mikroba (termasuk spora). proses disinfeksi tidak 24jam;
memusnahkan spora. Zat yang digunakan dalam pro- Gas etilenoksida. Bersifat sangat penetratif dan
ses disinfeksi benda mati (peralatan medis) disebut aktif membunuh bakteri, virus, maupun spora.
disinfektan. Akan tetapi, zat ini meninggalkan residu toksik
pada alat yang disterilisasi sehingga alat per-
Cara Sterilisasi lu untuk dianginkan terlebih dahulu sebelum
l. Sterilisasi basah, dapat dilakukan dengan ber- dipakai;
bagai cara berikut Radiasi, misalnya dengan sinar gamma atau
Merebus dalam air mendidih (suhu :o:l00°C) ultraviolet.
selama 30-60 menit. Alat yang direbus harus
dalam keadaan bersih dan seluruh bagiannya Antiseptikum/ Disinfektan
terendam dalam air; Dapat bersifat bakteriostatik (mencegah pertum-
Menggunakan uap panas dengan tekanan (au- buhan dan perkembangan mikroba) dan bakterisid
(membunuh kuman). Berikut adalah antiseptikum/ lambung. Pada pengenceran 1:10, bleach me-
disinfektan yang sering digunakan dalam prosedur rupakan disinfektan yang efektif untuk pera-
medis. latan medis yang terkontaminasi tumpahan
darah. Tumpahan darah pada peralatan medis
1. Alkohol harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum so-
Bersifat bakterisid kuat. Efeknya tidak bertahan dium hipoklorit digunakan sebagai disinfektan
lama karena mudah menguap (efektif dalam wak- mengingat hipoklorit terinaktivasi oleh darah.
tu 2 menit). Alkohol memiliki potensi antiseptik Penggunaan lainnya meliputi disinfektan un-
optimal pada konsentrasi 70%. Pada konsentrasi tuk manikin, mesin hemodialisa, dan laundry.
tersebut, alkohol mudah diserap oleh sel sehingga c. Biguanid Antiseptik
proses denaturasi protein sel bakteri dapat ter- Memiliki potensi antiseptik kuat dan germisid.
jadi secara optimal. Pada konsentrasi yang lebih Zat ini bersifat iritatif kuat terhadap muko-
tinggi, alkohol menyebabkan presipitasi protein sa. parenkim otak, selaput otak (meningens).
pada permukaan sel sehingga penetrasi ke dalam dan mukosa liang telinga. Tidak boleh digu-
sel menjadi terhambat dan tidak efektif. Sediaan nakan pada daerah genital, kontak dengan
yang tersedia meliputi konsentrasi 70% dan 96%. meningens, atau sebagai antiseptik preoperatif
Alkohol juga digunakan untuk mendisinfeksi per- pada daerah wajah dan kepala. Bila masuk ke
mukaan dari alat-alat medis, seperti termometer telinga tengah, antiseptik ini dapat menyebab-
dan stetoskop. kan ketulian melalui perforasi gendang telinga.
Sediaannya berupa klorheksidin glukonat (Sav-
2. Golongan Halogen dan Senyawanya lon®). Dalam bentuk scrubb 1,5% (digunakan
a. Iodophor sebagai pencuci tangan prabedah) dan solusio
Merupakan campuran iodium dan agen pela- 4,5% (digunakan untuk presipitasi lapangan
rut, di mana senyawa ini melepaskan sejumlah operasi).
iodium bebas ke dalam larutan. Bersifat anti-
septik kuat dan berpotensi sebagai germisid. 3. Golongan Aldehid
Sediaan yang ada berupa tingtura (tingturaio- a. Formaldehid
dii) yang merupakan campuran iodium-na- Memiliki aktivitas biosidal yang luas (broad
trium klorida-alkohol, solusio (mengandung spectrum), formaldehid merupakan cairan de-
povidoniodin I 0%). dan scrubb (mengandung kontaminasi yang efektif. Memiliki bau yang
povidoniodin 7,5%). Berbeda dengan solusio sangat tajam dan bersifat iritatif kuat. Pajanan
dan scrubb , tingtura iodii bersifat iritatif dan terhadap zat ini memiliki efek jangka panjang
korosif terhadap jaringan, sehingga tidak di- berupa gangguan pernapasan dan dermatitis.
gunakan sebagai antiseptik. Jenis yang paling Kedua ha! ini. ditambah dengan efek karsino-
sering dipakai ialah povidoniodin I 0%. Povidon genik {berhubungan dengan kanker paru-pa-
iodin mudah dicuci karena larut dalam air dan ru) menyebabkan formaldehid (Formalin®)
bertahan lama karena tidak mudah menguap. tidak lagi digunakan sebagai disinfektan.
Jika digunakan berulang kali, zat tersebut akan b. Paraformaldehid
mengendap (terakumulasi) sehingga efeknya Merupakan polimer padat dari formaldehid.
bertahan lama. Selain digunakan sebagai anti- Paraformaldehid akan terdepolimerisasi men-
septik, iodophor juga digunakan sebagai disin- jadi gas formaldehid bila dipanaskan hingga
fektan peralatan medis, seperti endoskop. Io- suhu 232°C-246°C. Gas ini umumnya digu-
dophor yang diformulasikan sebagai antiseptik nakan untuk mendekontaminasi safety cabi-
memiliki kandungan iodium bebas yang lebih net. Namun demikian, gas formaldehid dapat
sedikit daripada iodophor yang diformulasikan menyebabkan Jedakan sehingga hanya tenaga
sebagai disinfektan. terlatih yang diperbolehkan menggunakan gas
b. Klarin ini.
Zat ini memiliki aktivitas antimikroba yang c. Glutaraldehid
luas dan awitan kerja segera. Tersedia dalam Merupakan cairan tidak berwarna dengan aro-
bentuk larutan (sodium hipoklorit) dan padat ma tajam yang khas. Zat ini digunakan dalam
(kalsium hipoklorit, sodium dikloroisosian- proses sterilisasi peralatan medis, tetapi me-
urat). Bentuk yang paling banyak tersedia merlukan waktu pajanan yang lama (beberapa
adalah larutan sodium hipoklorit 4-6%, biasa jam). Solusio glutaraldehid 2% memiliki akti-
digunakan sebagai pemutih dalam kehidupan vitas yang baik melawan bakteri, spora, mau-
rumah tangga (bleach). Pada konsentrasi 4-6%, pun virus. Glutaraldehid memiliki efektivitas
sodium hipoklorit menyebabkan iritasi kulit, I 0 kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan
mukosa okular. orofaringeal. esofageal, dan formaldehid. Selain itu, glutaraldehid juga
memiliki toksisitas yang lebih rendah daripada 8. Feno!
formaldehid. Namun demikian. penggunaannya Bahan aktif yang banyak ditemukan pada pem-
harus hati-hati karena dapat menyebabkan sen- bersih rumah tangga (Lysol®). Efektif terhadap
sitisasi kulit dan inhalation hazard. Cidex®. glu- bakteri (terutama Gram positif) dan virus yang
taraldehid dalam bentuk komersial. digunakan memiliki selubung (enveloped virus). Tidak digu-
secara rutin untuk sterilisasi alat medis. nakan sebagai disinfektan pada peralatan medis
4. Sublimat (merkuriklorida) semicritical (peralatan medis yang akan bersentu-
Memiliki potensi antiseptik kuat. Zat ini berkha- han langsung dengan kulit yang tidak intak atau
siat menghambat pertumbuhan bakteri dan membran mukosa. tetapi pada umumnya tidak
jamur. Sublimat tersedia dalam bentuk laru- penetrasi ke dalam jaringan). Hal ini disebabkan
tan. Memerlukan biaya yang sangat mahal dan karena residu disinfektan pada bahan berpori
dapat menimbulkan limbah lingkungan. sehing- dapat menyebabkan iritasi jaringan walaupun su-
ga zat ini sudah tidak digunakan. dah dibilas berkali-kali. Fenol digunakan sebagai
5. Kalium Permanganat disinfektan pada peralatan medis noncritical (pera-
Merupakan kristal halus berwarna ungu tua. latan medis yang hanya akan bersentuhan dengan
Zat ini bersifat bakterisid dan fungisid lemah. kulit yang intak) dan lingkungan rumah sakit. ter-
Awitan kerjanya lama dengan masa kerja yang masuk laboratorium.
pendek. Dalam pemakaiannya. kalium per-
manganat dilarutkan dengan air (I :5000). Sumber Bacaan
6. Hidrogen peroksida 1. Boros M. Surgical tec hniqu es. Szeged: Faculty of Medici ne
Antiseptik lemah. masa kerja pendek. konsen- University of Szeged: 2006.

190 trasinya sekitar 2-3%. Penggunaannya teruta- 2. Health Ca re Infec tion Control Practices Ad visory Commit-
ma ditujukan untuk membuang kotoran dari tee. Guideline for disinfection and steril ization in health-
dalam Iuka dan membunuh kuman anaerob. care facilities. 2008. Atlanta: Centers of Disease Control
7. Basa Amonium Kuartener and Prevention: 2008.
Digunakan sebagai disinfektan, tetapi tidak 3. Isaac-Renton J. Fung J. Mcintyre L, Stephens G. Petric M. A
sebagai antiseptik. Tidak digunakannya zat Guide to selection and use of disinfectants. British Cloum-
ini sebagai antiseptik berhubungan dengan bia: BC Centre for Disease Control: 20 03.
peningkatan angka kejadian infeksi akibat 4. Moenadjat Y. Bedah minor. Jakarta: Kolegium llmu Bedah
penggunaannya. Hal ini disebabkan oleh ab- Indonesia CTKABO : 2002.
sorbsi bahan aktif zat oleh kassa yang menye- 5. Univers ity of Colorado at Boulder. De partment of environ-
babkan berkurangnya efek mikrobiosidalnya. mental health and safety. Environmental health and safety
Umumnya digunakan sebagai disinfektan guidance doc ument for disinfectan ts and steriliza tion
pada lantai, dinding ruangan. dan sanitasi methods. Colorado: Univers ity of Colorado: 2008.
lingkungan.

Biopsi dan Ekstirpasi


Chrysilla Calistania. Iskandar Rahardjo Budianto

A. Biopsi ning yang sering dilakukan dalam praktik umum


Definisi dan Indikasi sehari-hari.
Pengambilan jaringan hidup untuk pemerik- Pada biopsi massa di bawah kulit dapat dilaku-
saan mikroskopik dalam rangka menegakkan di- kan biopsi insisi dan biopsi eksisi. Biopsi eksisi
agnosis secara histopatologis. Biopsi dapat dilaku- adalah tindakan pengambilan seluruh jaringan
kan dengan berbagai cara. tergantung lokasi dan massa untuk pemeriksaan histopatologi. sementa-
jenis dari massa. Beberapa jenis biopsi antara lain ra biopsi insisi hanya sebagian jaringan saja.
kerokan epitel. biopsi jarum (core biopsy dan bi-
opsi jarum halus). biopsi endoskopik, biopsi eksisi l. Biopsi Kulit. dibagi menjadi biopsi insisi dan
dan insisi. Dalam bab ini. pembahasan hanya akan biopsi eksisi.
ditujukan pada biopsi kulit dan kelenjar getah be-
Alat dan Bahan Lesi jinak. Seluruh tebal kulit hingga 1-2
Lidokain 2%; mm kulit sehat di tepi lesi (minimal mar-
Spuit; gin).
Skalpel; Karsinoma sel basal (KSB). Seluruh tumor
Pinset sirurgis; diangkat hingga minimal 4 mm kulit sehat
Gunting jaringan; untuk KSB dengan diameter kurang dari 2
Klem jaringan; cm; 5 mm kulit sehat untuk KSB rekuren.
Needle holder; Karsinoma sel skuamosa (KSS). Seluruh
• ]arum dan benang. tumor diangkat hingga minimal 4 mm kulit
sehat untuk KSS dengan kedalaman kurang
Langkah Kerja Biopsi Insisi dari 2 mm; 6mm kulit sehat untuk KSS de-
1) Tandai daerah yang akan dibiopsi; ngan kedalaman lebih dari 6 mm atau di-
2) Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis ameter lebih dari 1 cm. Kedalaman eksisi
{lihat Bab Tindakan Asepsis dan Antisep- minimal harus mencapai seluruh lapisan
sis). serta lakukan anestesi lokal (lihat Bab lemak superfisial
Anestesi Lokal);
3) Buat insisi bentuk elips dengan bilah (mata 2. Biopsi Kelenjar Getah Bening
pisau) nomor 15; kulit yang akan diinsisi Alat dan Bahan
diregangkan dengan tangan yang tidak me- Lidokain 2%;
megang pisau, pisau dipegang dalam posisi Spuit;
memegang pensil dengan posisi vertikal; Skalpel;
4) Angkat tepi kulit normal dengan pinset Pinset sirurgis; 19l
sirurgis; Gun ting jaringan;
5) lnsisi diteruskan hingga diperoleh contoh Klem jaringan;
jaringan; Needle holder;
6) Jahit Iuka bekas insisi dengan menggu- ]arum dan benang.
nakan benang yang tidak diserap.
Langkah Kerja
Langkah Kerja Biopsi Eksisi 1) Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis
1) Tentukan daerah yang akan dibiopsi; {lihat Bab Tindakan Asepsis dan Antisep-
2) Rancang garis eksisi, sebaiknya panjang sis), serta lakukan anestesi lokal (lihat Bab
elips = 4 kali lebarnya; Anestesi Lokal);
3) Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis 2) lnsisi dilakukan minimal 2 kali diameter
(lihat Bab Tindakan Asepsis dan Antisep- lesi;
sis), serta lakukan anestesi lokal {lihat Bab 3) Sayatan dilakukan hingga menembus le-
Anestesi Lokal); mak dan fasia superfisialis;
4) Buat insisi bentuk elips dengan bilah no- 4) Cari kelenjar dan pisahkan dari jaringan
mor 15 hingga menyayat seluruh tebal sekitarnya;
kulit; 5) Diseksi pedikel di dasar kelenjar dari jari-
5) Jahit pada salah satu ujung jaringan agar ngan sekitarnya menggunakan klem arteri
dapat dijadikan patokan oleh ahli patologi; bengkok, kemudian diklem, diikat, dan
6) lnspeksi Iuka dan atasi perdarahan; dilakukan pemotongan antara klem dan
7) Lakukan jahitan subkutis dengan benang ikatan. Kapsul kelenjar tidak boleh dijepit
3/0 yang dapat diserap (untuk merapatkan karena dapat mengubah gambaran histo-
lapisan lemak dan menghentikan perdara- logisnya;
han): 6) Lakukan jahitan subkutis dengan benang
8) Bila perlu, buat sayatan horizontal di 3/0 yang dapat diserap (untuk merapatkan
bawah kulit sepanjang tepi Iuka untuk lapisan lemak dan menghentikan perdara-
mengurangi tegangan daerah Iuka (under- han);
mining); 7) Bila perlu, buat sayatan horizontal di
9) Jahit Iuka bekas eksisi dengan menggu- bawah kulit sepanjang tepi Iuka untuk
nakan benang yang tidak diserap. mengurangi tegangan daerah Iuka (under-
mining);
Pada biopsi eksisi, banyaknya jaringan se- 8) Jahit Iuka bekas insisi dengan menggu-
hat yang ikut terbuang tergantung pada sifat nakan benang yang tidak diserap.
lesi:
(a) (b)

Gambar 1. Tahapan Ekstirpasi Kista.


Mula-mula eksisi kulit di atas kista (a). kemudian lepaskan kapsul darijaringan (b).

Komplikasi kadang cukup dilakukan insisi linier sehing-


Jarang terjadi komplikasi berat. Komplikasi ga tidak menimbulkan lapis demi lapis dead
tersering adalah hematoma minimal dan dapat space;
192 sembuh sendiri tanpa pengobatan. 4) Lepaskan seluruh dinding kista dari kulit;
5) Usahakan agar kista tidak pecah agar dapat
B. Ekstirpasi diangkat secara in toto. Bila pecah, keluarkan
Definisi dan Indikasi isi kista dan dinding kista, jepit dinding kista
Pengangkatan seluruh massa tumor yang terletak dengan klem, gunting untuk memisahkannya
di bawah kulit beserta dengan kapsulnya. Ekstir- dari jaringan kulit;
pasi umumnya dilakukan pada kista aterom . lipo- 6) Rongga bekas kista dijahit dengan jahitan sub-
ma, dan fibroma. kutaneus;
7) Luka bekas operasi dijahit.
Alat dan Bahan
Lidokain 2%; Komplikasi
Spuit; Kista residif
Kulit skalpel;
Pinset sirurgis; Sumber Bacaan:
Gunting jaringan; 1. Kirk RM. Basic surgical techniques. Edisi ke-6. London:
Klem jaringan; Chu rchill Livingstone: 20 l 0.
Needle holder; 2. Carucci JA. Leffell DJ Basal cell carcinoma. Dalam: Freed-
Jarum dan benang. berg IM. Elsen AZ. Wollf K. Austen KF. Goldsmith LA. Katz S.
penyunting. Fitzpatrick's dermatology in general medicine.
Langkah Kerja (Gambar 1) Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill: 2012.
1) Bersihkan daerah operasi (lihat Bab Tindakan 3. Grossman D. Letfell DJ Squamous cell carcinoma. Dalam:
Asepsis dan Antisepsis) ; Freedberg IM, Elsen AZ, Wollf K. Austen KF. Goldsmith LA.
2) Lakukan anestesi lokal (blok/infiltrasi) di seke- Katz S. penyunting. Fitzpatrick's dermatology in general
liling massa tumor (lihat Bab Anestesi Lokal); medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill: 2012.
3) Eksisi kulit di atas massa tumor berbentuk 4. Silver SG, Ho VCY. Benign epithelial tumors. Dalam: Freed-
elips runcing dengan arah sesuai garis lipatan berg IM. Elsen AZ. Wollf K. Austen KF. Goldsmith LA. Katz S,
kulit (panjangnya lebih dari ukuran kista yang penyunting. Fitzpatrick's dermatology in general medicine.
menonjol, lebarnya V. diameter tumor). Ter- Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill: 2012.
60Kompct('nsi lll
Instrumen Bedah dan Penjahitan
11
•• Chrysilla Calistania, Iskandar Rahardjo Budianto

Alat-alat dasar yang digunakan meliputi pisau be-


dah, gunting, pinset, klem, needle holder, jarum jahit,
dan benang jahit. Instrumen dasar dalam ilmu bedah
dikelompokkan menjadi instrumen pemotong, instru- Gambar I. (a) Bilah/ Mata Pisau. (b) Gagang Pisau
men penjepit, instrumen hemostatik, dan instrumen
pemegang jarum. Bilah tersedia dalam berbagai macam uku-
ran dan digunakan sesuai keperluan. Bilah
Instrumen nomor 10, 20, 23, dan 24 digunakan secara
1. Instrumen pemotong umum untuk insisi kulit danjaringan subkutan.
a. Pisau bedah Bilah nomor 11 digunakan pada insisi abses.
Terdiri dari dua bagian, yaitu bilah (mata pi- Bilah nomor 12 digunakan pada struktur tubu-
sau) dan gagang (lihat Gambar I). Terdapat lar. Bilah nomor I 5 digunakan pada pekerjaan
beberapa macam pisau, yaitu yang memiliki ketelitian tinggi, misalnya ope-
Reusable Gagang dan bilah merupakan rasi di tangan atau eksisi jaringan parut. 193
suatu kesatuan, harus diasah kembali seti- Berdasarkan perbedaan karakteristik mata
ap akan digunakan. Akan tetapi, model ini pisau, pisau bedah disebut menjadi:
dapat menjadi media penularan penyakit Skalpel. Memiliki mata pisau dengan sisi
(misalnya HIV) sehingga hampir tidak di- yang agak lebar. Pada penyayatan dengan
pakai lagi. skalpel, posisi pisau letaknya horizontal,
Disposable Gagang tebuat dari bahan poli- seperti memegang pisau dapur, karena
vinilklordia (pvc) , harga relatif mahal, dan bagian yang menyayat adalah perut pisau.
tidak banyak digunakan. Bisturi. Memiliki mata pisau dengan ujung
Gabungan. Gagang dan bilah merupakan yang runcing. Pada penyayatan dengan
hal yang terpisah, gagang dapat dipakai bisturi, posisi pisau letaknya vertikal (se-
ulang sedangkan bilah diganti setiap akan perti memegang pena) karena bagian yang
digunakan. Jenis ini yang paling sering di- menyayat adalah ujung mata pisau. Posisi
gunakan di Indonesia. memegang pisau secara vertikal dilakukan

[< -~ 10 c~1=3' 15
/<~ 21

{__ c=:::=;.__z'
~ J
lOA 15A
{ ( ---- -==- 22

L< ~ 11 {_ c=:::=r=> 15C


(_ < ~ 22A

=~ (__ c==:==-~ 15D


{_< ~
12 23

~
{_ c:=:= (... c=::=- ~ ~
128 16 24
'
cc::::::=:. ~ 12D {_ c:=:= ~ 18
(_< ~ 25

[c=:::=~ 13 {__ ( -EJ 19


~ 25A

{ c~
(~ > ... 14 20
{_ c:::::::::::. > 36

Gambar 2. Jenis dan Ukuran Bilah/ Mata Pisau


C(rcW
b d

8
Gambar 3. Jenis Gunt ing Bedah.
Kecerangan: Gunting balucan (a). gunting Mayo (b). gunting Metzenbaum (c), gunt ing benang (d)

pada insisi yang memerlukan presisi atau Kocher, dan Mosquito termasuk dalam golongan
akurasi yang tinggi. traumatik dan dapat digunakan untuk diseksi tum-
b. Gunting pul di samping sebagai sarana hemostat. Dieffen-
Terdiri dari gunting Mayo, gunting Metzen- bach serranne (b ulldog} termasuk dalam kelompok
baum, gunting runcing, dan gunting balutan atraumatik, umumnya digunakan dalam tindakan
(lihat Gambar 3). Gunting Mayo dan Metzen- yang menghindari kerusakan jaringan atau pem-
baum memiliki ujung yang tumpul. Gunting buluh darah.
194 mayo digunakan untuk memotong struktur 4. Instrumen pemegang jarum (needle holder)
yang liat. seperti fasia dan tendon. Gunting (Gambar 6)
Metzenbaum digunakan untuk memotong jari- Needle holder digunakan untuk memegang jarum
ngan. Gunting runcing digunakan untuk men- jahit. lnstrumen ini juga tidak memiliki gerigi dan
diseksi lebih cermat dan rapi. Gunting balutan umumnya memiliki celah di bagian dalam, dekat
digunakan untuk memotong kain pembalut. sisi ujung.
2. lnstrumen penjepit: Pinset (Gambar 4)
Terdiri dari pinset anatomis (ujungnya tidak ]arum
memiliki "gigi") dan pinset sirurgis (ujungnya Terdapat tiga macam ujung jarum dasar dalam
memiliki "gigi"). Pinset anatomis digunakan untuk ilmu bedah, yaitu:
memegang jaringan elastis, lunak, a tau lentur, se- 1. Cutting. Ujungnya berbentuk segitiga yang pun-
perti mukosa. Pinset sirurgis digunakan untuk me- caknya menghadap ke lingkar bagian dalam jarum
megang jaringan yang lebih liat, seperti jaringan (menghadap ke tepi Iuka) . Digunakan pada jari-
subkutis, otot, fasia, dan kulit. ngan yang cukup liat (kulit, tendon, atau ligamen).
3. Instrumen hemostatik: klem (Gambar 5) 2. Reverse cutting. Ujungnya berbentuk segitiga yang
Klem digunakan sebagai sarana hemostatik sela- puncaknya menghadap ke lingkar bagian luar
ma operasi berlangsung. Alat ini digunakan untuk jarum (tidak menghadap ke tepi Iuka). Kerusa-
menghentikan perdarahan dengan menjepit ujung kan jaringan yang ditimbulkan minimal. Jenis ini
pembuluh darah yang terpotong. Selain itu, dapat digunakan pada jaringan liat yang sulit ditembus
pula digunakan sebagai tindakan pencegahan de- (penetrasi) jarum, seperti tendon sheath atau dae-
ngan menjepitkannya sebelum memotong pembu- rah anatomis tertentu yang memerlukan penyem-
luh darah. buhan dengan parut minimal (mata, kasus bedah
Secara umum, dikelompokkan menjadi dua ba- plastik).
gian, yaitu traumatis dan atraumatis. Klem Pean, 3. Tapper. Ujungnya berbentuk lingkaran, tidak me-
motong/mengiris jaringan. Jenis ini digunakan
pada peritoneum, organ visera, miokardium.
;;
Berdasarkan ada tidaknya mata untuk memasuk-
kan benang, jarum dapat pula dibedakan menjadi tipe
traumatis dan atraumatis (Gambar 8) . Jarum yang
memiliki mata untuk memasukkan benang pada ba-
gian ujungnya yang tumpul disebut sebagai jarum
traumatis karena ukuran penampang pada bagian
yang ber-"mata" lebih besar daripada penampang
Gambar 4. Pinset Sirurgis (a). Pinset Anatomis (b)
pada bagian ujungnya yang tajam, sehingga akan
j) c

Gambar 5. Je n is Kle m Bedah


Keteranga n: Kl em Pean (a). Klem Mosquito (b) . Klem Koc her (c)

menghasilkan bekas Iuka yang lebih besar. Keun- menimbulkan jaringan parut (karena tubuh
tungannya adalah jarum dapat dipakai berulang kali. membuat jaringan fibrosa di sekitar jahitan).
Jarum atraumatis merupakan jarum dengan benang b. Tidak diserap (non-absorbable). Perlu angkat
yang melekat pada "mata"-nya sehingga tidak menim- jahitan, reaksi jaringan minimal, dan lebih ja-
bulkan trauma bermakna padajaringan. rang menimbulkanjaringan parut.
Selain jenisnya, benang dalam ilmu bedah juga
Benang tersedia dalam berbagai ukuran. United States Stan-
195
Terdapat berbagai jenis benang dengan struk- dard Pharmacology menetapkan ukuran benang yang
tur, materi, dan daya serap yang berbeda-beda. dipakai sebagai standar internasional, yang terdiri
Masing-masingjenis tersebut digunakan untuk kondi- dari berbagai macam ukuran (0.0-10.0). Semakin be-
si a tau indikasi yang berbeda Oihat Tabel l ). sar nilai nominalnya, semakin kecil ukurannya Oihat
Struktur benang: Tabel I) .
a. Monofilamen, hanya terdiri dari l helai
benang. Keuntungan: lebih jarang terjadi infek- Sumber Bacaan:
si, reaksi jaringan minimal I. Boros M. penyunting. Surgical techniques. Szeged: Faculty
b. Multifilamen. terdiri dari beberapa helai of Medicine Unive rsity of Szeged: 2006.
benang yang dianyam/ dipintal. Keuntungan: 2. Moenadjat Y. Bedah minor. Jakarta: Kolegium IlmuBedah
lebih kuat Indonesia OKABI): 2002.
Materi benang:
a. Organik (natural) . menghasilkan reaksi en-
zimatik. Bahan organik merangsang reaksi
leukosit polimorfonuklear (PMN) . dan enzim
proteolitik pada lisosom PMN akan menghan-
ii
p
curkan benang.
b. Sintetik, menghasilkan reaksi hidrolisis. Reaksi
hidrolisis akan mengubah komposisi air dalam
benang, sehingga benang menjadi rapuh dan
hancur.
Gambar 7. Cutting (a). Reverse Cutting (b) . Tapper (c)
Penyerapan
a. Diserap (absorbable). Akan diserap jaringan,
a
tidak perlu diangkat (aff hecting). dan reaksi
jaringan lebih banyak sehingga lebih sering

Gambar 8. Jarum Traumatis (a dan b) . Jarum Atraumatis (c)


Gambar 6. Needle holder
Tabel I. Jenis-jenis Benang

Dura>i Daya RPgang


Brnang Drskrips1 (wnsill' :::.11c11Rlh) Nama Dagang PPnggunaan
d1prrtahankan

Plain cargut Narural. mulrifilamen. 1-2 minggu Lapisan subkuraneus


diserap
Chromic catgur Natural. multifilamen. 2-3 mlnggu Lapisan subkutaneus.
diserap anastomosis pada traktus
gastrointestinal dan urinarius
Silk. linen Natural. multifilamen. Prolonged Kulit dan struktur jantung
tidak diserap
Stainless steel Natural, monofilamen. Prolonged Ligamen. tendon, tulang
tJ:j tidak diserap
11>
Asam poligikolat Sintetis. multifilamen. 3-4 minggu Dexon® Traktus gastrointestinal dan
°'
$.\I
~
diserap urinarius. otot, fascia. lapisan

c:: subkutaneus

3r:: Poliglaktln Sintetis, multifilamen, 4-6 minggu Vicryl® Traktus gastrointestinal dan
dlserap Safi!® urinarlus, otot. fascia, lapisan
3 subkutaneus

196 Polipropilen Sintetis. monofilamen. lndennite Prolene® Struktur oftalmologi. vaskular.


tidak diserap Ethilon® bedah saraf. fascia. kulit
Po Ila mid Slntetls, monofilamen, Tahu nan Nllon® Penutupan abdominal dan
tidak diserap kulit, hernia repair
PolitetraOuoroetilen Sincetis. monofilamen. lndennire Cortex® Anastomosis vaskular. hernia
(PTFE) tidak diserap repair
Kererangan: Vicry/®, Sam® berwama ungu: Prolene® berwama biru, Silk® berwama hiram.

61
Kompctensi IVA
• Rosser Plasty
11
•• Chrysilla Calistania, Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi Ka pas;
Disebut juga nail plasty. Merupakan upaya me- Alkohol;
ngatasi iritasi ujung kuku yang tumbuh ke jaringan Kasa;
dengan membuang sebagian kuku dan mengupaya- Perban;
kan kuku tumbuh di atas jaringan lunak. Povidoniodin 10%, serta;
Salep antibiotik.
Indikasi
Unguis incamatus (kuku tumbuh ke jaringan). Langkah Kerja
Prosedur dilakukan setelah infeksi mereda. I. Lakukan prosedur antisepsis pada daerah nail
plasty dengan menggunakan povidon iodin I 0%
Alat dan Bahan (lihat Bab Tindakan Asepsis dan Antisepsis) ;
Set bedah minor; 2. Lakukan anestesi lokal pada sisi lateral dan medial
Bilah disposable nomor I 0, dengan gagangnya falangs (topografi cabang saraf interdigitalis), di
atau gunting jaringan kecil; proksimal falangs (Ii hat Bab Anestesi Lokal) ;
Benang monofilamen nomor 2.0 atau 3.0; 3. Pasang torniket pada bagian proksimal falangs;
]arum cutting; 4. Buat sayatan elips di jaringan yang tumbuh me-
Karet penjepit ibu jari (torniket); nutupi kuku; bagian kuku yang tumbuh masuk ke
Gt=1
y .

Gambar l.Tahapan Eksisi Sisi Kuku pada Rosser Plascy

dalam jaringan dibuang (± V. bagian ukuran lebar untuk mengupayakan hemostasis;


kuku) ; 11. Torniket dilepaskan.
5. Lakukan eksisi jaringan sesuai desain yang su-
dah dibuat, memanjang dari ujung distal sampai Komplikasi
ke proksimal falangs. sedalam tunas kuku untuk Infeksi, nekrosis tepi-tepi Iuka, atau rekurensi. Ke-
mencegah rekurensi (lihat Gambar 1); jadian rekurensi dapat dicegah dengan tidak memo-
6. Upayakan agar ujung tepi kuku membulat (tidak tong kuku terlalu pendek dan tidak memakai sepatu
runcing) agar tidak menyebabkan iritasi; terlalu sempit (untuk kuku kaki).
7. Bersihkan debris keratotik dari lekukan sisi kuku; 19'Z
8. Lakukan penjahitan dengan teknik yang me- Sumber Bacaan:
ngupayakan kuku berada di atas jaringan lunak l. Moenadjat Y. Bedah minor. Jakarta: Kolegium Ilmu Bedah
kuku; Indonesia (IKABI) : 2002.
9. Berikan salep antibiotik pada dasar kuku yang 2. Bachsinar B. Bedah minor. Jakarta: Penerbit Hipokrates:
terpapar; 1992.
10. Luka dibalut dengan kasa dan perban, kencangkan

62 . •
Kompdt'.ns1 l\'A Sirkumsisi
11
•• Chrysilla Calistania, Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi b. Tanyakan riwayat alergi obat (antibiotik, anal-


Sirkumsisi merupakan tindakan bedah yang bertujuan getik, anestesi lokal);
membuang preputium penis. c. Berikan penjelasan mengenai tindakan yang
akan dilakukan dan minta persetujuan pasien/
lndikasi orang tua pasien (informed consent);
Medis: fimosis , parafimosis, kebersihan daerah d. Pe'rsiapkan alat dan obat-obatan sirkumsisi;
glans (dapat mengurangi risiko terjadinya tumor) ; e. Persiapkan alat dan obat-obatan penunjang
Nonmedis: umumnya agama, dilakukan pada usia hidup bila terjadi syok anafilaksis (adrenalin);
7 bulan-7 tahun. f. Jika semua telah siap, pasien diminta untuk
meletakkan kedua tangannya di bawah kepa-
Kontraindikasi la (sebagai upaya menghindari refleks meme-
Hipospadia, karena kulit preputium diperlukan se- gang/ melindungi penis saat sirkumsisi dilaku-
bagai bahan pada rekonstruksi hipospadia. kan).

Langkah Kerja 2. Asepsis dan antisepsis Oihat Bab Tindakan Asep-


1. Persiapan operasi: sis dan Antisepsis):
a. Tentukan ada/ tidaknya kontraindikasi sirkum- a. Pasien telah mandi dan membersihkan daerah
sisi (melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis) ; genitalianya dengan sabun;
Tabel l. Alat dan Bahan Sirkumsisi

Gunting diseksi (I buah) . Benang diserap ukuran 4.0 / 5.0 .


Gunting bena ng (I buah) , Ka pas.
Gagang pisau dan bilah nomor IO (1 buah). Kassa steril.
Pinset anatomis (1 buah). Pl ester.
Pinset bedah (I buah), Spuit 3 mL/5 mL,
Klem hemostat ujung lurus (3 buah). Sarung tangan steril,
Klem hemostat lengkung (2 buah). Larutan antiseptik (povidon iodin I 0%, larutan sublimat).
Neddie holder (1 buah), Lidokain HCI 2%.
Jarum cutting.
Duk steril berlubang di tengahnya.

b. Bersihkan daerah genitalia dengan povidon darah yang teraspirasi, posisi jarum dipindah-
iodin l 0% secara sentrifugal {dari sentral ke kan, kemudian dilakukan aspirasi kembali. Bila
perifer, membentuk lingkaran ke arah luar), tidak ada darah yang teraspirasi, penyuntikkan
dengan batas atas tepi pusar dan batas bawah larutan anestesi boleh dilakukan;
meliputi seluruh skrotum (lihat Gambar 1); d. Anestesi infiltrasi di lapisan subkutis ventral
c. Letakkan duk steril yang tengahnya berlubang. penis 0,5-0,75 mL untuk kedua sisi.

3. Anestesi lokal dengan lidokain 2% {lihat Bab 4. Mengevaluasi apakah anestesi lokal sudah efektif.
198 Anestesi Lokal): Dilakukan dengan menjepit ujung kulit preputium
a. Anestesi blok pada cabang saraf dorsalis penis; dengan klem dan memperhatikan mimik pasien.
b. Penis dipegang dengan tangan kiri operator.
]arum diarahkan ke proksimal batang penis 5. Pembersihan glans penis
(±0.5-1 cm daripangkal penis). ]arum ditusuk- Glans penis dibuka hingga sulkus koronarius ter-
kan ke kulit dan masukkan ±0,25 mL larutan papar. Bila ada perlengketan preputium ke glans,
anestesi di bawah kulit. ]arum diteruskan hing-
ga menembus fasia Buck (seperti menembus
kertas), kemudian diarahkan ke lateral garis
tengah, dan masukkan ±0,5-1 mL larutan
anestesi. Prosedur yang sama dilakukan pada
sisi kontralateral (lihat Gambar 2);
c. Perhatian, penyuntikkan larutan anestesi ha-
rus didahului dengan tindakan aspirasi untuk
mengetahui apakah ujungjarum berada dalam
pembuluh darah atau tidak. Apabila terdapat

Gambar !.Antisepsis dari Sentral ke Perifer (Sentrifugal) Gambar 2. Anestesi Blok pada Sirkumsisi
Gambar 3. Pembersihan Glans Penis.Menggunakan klem (a). menggunakan kassa (b).

bebaskan dengan klem arteri atau dengan kassa sulkus koronarius glans penis:
steril. Bersihkan smegma yang terdapat di sekitar e. Pada batas ujung dorsumsisi (titik ±0,5 cm
sulkus koronarius glans penis dengan menggu- dari sulkus koronarius glans penis) , dilakukan
nakan kassa yang megandung larutan sublimat jahitan yang bertujuan sebagai kendali Qahitan
(lihat Gambar 3). Alat-alat yang digunakan untuk teugel/jahitan kendali) agar pemotongan kulit
membersihkan glans penis tidak boleh digunakan selanjutnya lebih mudah dan simetris;
untuk prosedur selanjutnya karena sudah tidak f. Gunting secara melingkar (Gambar 5), dimu- 199
steril. lai dengan jahitan kendali pada arah jam 12,
ke arah frenulum Qam 6) pada satu sisi, men-
6. Pengguntingan dan Penjahitan: cakup kulit bagian luar dan dalam preputium.
a. Lakukan pemasangan 2 buah klem lurus pada Sisakan ± 0,5 cm mukosa atau 0,5 cm dari
preputium bagian dorsal, masing-masing pada sulkus koronarius. Prosedur yang sama dilaku-
posisi jam 1 dan 11 dengan ujung klem men- kan pada sisi kontralateral. Bila setelah peng-
capai jarak ± 0,5 cm dari sulkus koronarius guntingan masih terdapat mukosa berlebih,
glans penis; dapat dilakukan pemotongan kembali agar
b. Lakukan pemasangan klem ketiga pada frenu- bentuk menjadi lebih baik;
lum penis (posisijam 6 [Gambar 41): g. Lakukan penjahitan aproksimasi kulit (Gam-
c. Tujuan pemasangan ketiga klem ini adalah se- bar 5) dengan mukosa pada posisi jam 3 dan
bagai pemandu tindakan dorsumsisi dan sara- 9, masing-masing 2-3 simpul. Prinsipnya ada-
na hemostasis: lah mempertemukan pinggir kulit dan pinggir
d. Lakukan prosedur dorsumsisi (Gambar 4) de- mukosa:
ngan menggunakan pisau atau gunting jari- h. Lakukan penjahitan mukosa distal frenulum
ngan pada posisi jam 12, menyusur dari distal (posisi jam 6) dengan jahitan angka 8 atau O:
ke proksimal hingga mencapai ± 0,5 cm dari i. Setelah selesai penjahitan, mukosa frenulum di

a b

Gambar 4. Pemasangan Klem (a) dan Pengguntingan (b, c) pada sirkumsisi


Gambar 7. Pembalutan Pada Sirkumsisi

pa balutan.
8. Pemberian obat-obatan (analgesik dan antibiotik
oral).

200
Anjuran Pascaprosedur
Perhatikan adanya infeksi, pus, hematom, atau
Iuka yang belum menutup;
Jika dibalut, balutan dibuka 4-5 hari kemudian
setelah membasahi perban dengan rivanol;
Balutan jangan terkontaminasi urien. Bila terkon-
Gambar 6. Jahitan Kendali pada Sirkumsisi
taminasi, lakukan penggantian balutan.

Sumber Bacaan:
sebelah distal digunting dari jahitan sebelum- I. Moenadjat Y. Bedah minor. Jakarta: Kolegium llmu Bedah
nya. dibersihkan dengan povidon iodin I 0% Indonesia (IKABQ: 2002.
dan diberikan salep antibiotik. 2. Bahcsinar B. Karakata S. Sirkumsisi. Jakarta: Hippocrates:
7. Pembalutan (Gambar 7), dengan menggunakan 1995.
kassa yang sudah diolesi salep antibiotik. Hati-ha- 3. Weiss H. Larke N. Halperin D. Schenker I. Neonatal and
ti, jangan sampai penis terpuntir saat pembalutan. child male circumcis ion: a global review. Joint United Na-
Dapat pula dilakukan perawatan Iuka terbuka tan- tions Programme on HIV/AIDS (UNA!DS): 2010.

b ct

Gambar 5.Teknik Pengguntingan pada Sirkumsisi.


Pengguntingan secara melingkar (a). penjahitan dan pengguntingan mukosa frenulum (b,c,d).
Teknik Penjahitan
Frans Liwang, Iskandar Rahardjo Budianto

Prinsip Penyembuhan Luka ma! 4: 1 tercapai. Kekuatan penyatuan jaringan


Luka (wound) didefinisikan sebagai rusaknya kon- akan maksimal pada hari ke-60 (80% kekuatan
tinuitas anatomis jaringan yang terjadi akibat trau- pra-cedera).
ma, kimiawi, listrik, maupun radiasi. Proses alamiah
respon tubuh terhadap Iuka dapat dibagi menjadi tiga Prinsip Penjahitan Luka
fase berikut: Penjahitan Iuka bertujuan untuk mempercepat
l. Fase inflamasi (reaktif): berlangsung 1-6 hari proses penyembuhan jaringan. Tahapan penjahitan
Tujuan: hemostasis (vasokonstriksi dan Iuka meliputi hemostatik terlebih dahulu, yang dilan-
agregasi platelet) , serta kemotaksis (migrasi jutkan dengan aproksimasi jaringan. Namun idealnya,
makrofag dan PMN). Fase ini berperan dalam penjahitan Iuka harus disesuaikan dengan jenis dan
membatasi dan mencegah kerusakan lebih proses fisiologis penyembuhan Iuka. Berikut adalah
Ianjut. tiga pendekatan dalam penyembuhan Iuka:
Mekanisme: debris dan mikroorganisme Penyembuhan per primam: penutupan Iuka secara
dibersihkan melalui respon inflamasi, sep- langsung dalam beberapa jam setelah Iuka terjadi, 201
erti neutrofil (24-48 jam), makrofag (48-96 misalnya dengan pejahitan. Pendekatan ini dipakai
jam), serta limfosit (5-7 hari). Di antaranya, untuk Iuka yang baru terjadi (<6 jam), serta Iuka
makrofag berperan penting dalam menghasil- yang bersih. Namun, pendekatan ini tidak dipakai
kan faktor pertumbuhan, melalui sinyal in- untuk Iuka gigitan binatang (kecuali pada wajah) ,
flamatorik, untuk produksi kolagen. Iuka trauma berat, infeksi, Iuka yang disertai ben-
2. Fase proliferatif (regeneratif): berlangsung 4 da asing, serta Iuka yang telah didiamkan >6-8
hari-3 minggu jam.
Tujuan: sintesis kolagen (terutama tipe nn, Penyembuhan per secundam: Iuka dibiarkan ter-
angiogenesis, dan epitelisasi. buka hingga menutup sendiri secara alamiah.
Mekanisme: fibroblas diaktifkan oleh makrofag Laju epitelisasi normal ialah 1 mm/ hari dari batas
melalui sinyal faktor pertumbuhan. Selain itu, pinggir Iuka. Adanya kontraksi dan granulasi akan
terjadi proses reepitelisasi, sintesis matriks, dipertahankan selama fase inflamasi hingga Iuka
dan angiogenesis. Kekuatan penyatuan jari- menutup. Pendekatan ini memerlukan penggan-
ngan akan meningkat pada hari ke-4 dan 5. tian penutup Iuka (dressing), dan kualitas penyem-
3. Fase remodelling (maturasi): berlangsung 3 ming- buhan Iuka lebih buruk secara kosmetik.
gu- 1 tahun Namun, pendekatan ini diindikasikan bila penyem-
Tujuan: kontraksi, jaringan parut (skar) , dan buhan pre primam tidak memungkinkan.
remodeling skar. Penyembuhan per tertiam: tindakan secara aktif
Mekanisme: pembentukan dan ikatan (cross- menganggu proses penyembuhan, lalu ditutup
/ink) kolagen semakin meningkat. Kolagen tipe 4-10 hari pascacedera, atau setelah jaringan gra-
I akan menggantikan tipe III hingga rasio nor- nulasi terbentuk danjumlah bakteri <10 5 gramja-

Tabet I. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka:

Mekanik: trauma lokal, tekanan:


Usia:
Suplai darah: sirkulasi, iskemia:
Nutrisi: protein. vitamin C. Oz;
Temperatur:
Merokok:
Teknik dan materi penjahitan:
Penyakit kronis: diabetes, kanker. penyakit kardiova-
Ada/ tidaknya benda asing:
skular:
lnfeksi:
Imunosupresi: steroid. kemoterapi. radiasi:
Hematoma/ seroma (me ningkatkan infeksi):
Penyakit vaskular kolagen:
Hipertensi venosum:
lradiasi jaringan.
Penyakit vaskular perifer.
\
\
'

I
, __ -
I
,.,'

Gambar 1. Teknik Penjahitan Simple interrupted

ringan. Pendekatan ini digunakan pada Iuka yang 2. Irigasi dan debridemen. lrigasi menggunakan
202 sangat terkontaminasi, Iuka yang telah lama dibi- cairan fisiologis (seperti ringer laktat atau salin
arkan, cedera berat dengan banyak jaringan mati. normal) untuk membuang bekuan darah, benda
Fase inflamasi yang lebih panjang diperlukan un- asing, serta mikroorganisme. Setelah itu, debride-
tuk mengurangijumlah bakteri dan meminimalisir men dikerjakan. Debridemen adalah pembuangan
risiko infeksi setelah penutupan. jaringan yang mengalami nekrosis atau terinfeksi
untuk mempercepat proses penyembuhan. Ben-
Langkah-langkah Penjahitan Luka: tuk Iuka yang ireguler atau tidak beraturan dapat
1. Anestesi lokal atau infiltrasi. lnjeksi anestesi di- dieksisi untuk menghasilkan tepi tajam sehingga
lakukan sebelum debridemen dan irigasi: lidokain mempermudah penyembuhan Iuka sewaktu
I% I 0 mg/ mL dosis 5 mg/KgBB (bila tanpa epine- aproksimasi (penyatuan jaringan).
frin, bertahan 40-60 menit) atau dosis 7 mg/KBB 3. Teknik Penjahitan.
bila diberikan bersama epinefrin (bertahan 2-6 Pemilihan jenis benang sangat tergantung dari
jam). Apabila terjadi perdarahan, pemberian epine- operator, yang disesuaikan dengan jenis Iuka, ser-
frin I :150.000 dapat diberikan sebagai vasokon- ta kelebihan-kekurangan masing-masing materi
striktor. benang Oihat Bab Instrumen Bedah). Demikian
Waspadai tanda-tanda toksisitas lidokain: eksi- halnya dengan teknik penjahitan. Beberapa teknik
tasi sistem saraf pusat, diikuti dengan depresi penjahitan sederhana yang lazim digunakan, an-
neurologis sentral, respiratorik, dan kardiovas- tara lain:
kular. a. Simple interrupted (lihat Gambar 1). Dapat di-

Gambar 2. Teknik Penjahitan Intrakutikular


\.

Gambar 3. Teknik Penjahitan mattress: Vertikal (kiri). Horizontal (tengah dan kanan)

gunakan hampir pada seluruh situasi. yang baik, pemasangan drainase, atau
b. Intrakuticular Oihat Gambar 2) . Hasil lebih baik balut tekan dengan verban elastis. Hindari
secara kosmetik, namun kekuatan jahitan rela- regangan berlebihan pada kulit. lepas jahi-
tif lemah. Biasanya teknik ini dikombinasikan tan dalam 7-10 hari (5 hari untuk wajah).
dengan jahitan dalam.
c. Vertical mattress (!ihat Gambar 3). Teknik ter- Selain penjahitan Iuka, terdapat materi untuk
pilih untuk area yang sulit dijangkau, misalnya aproksimasi kulit lainnya, antara lain:
dorsum tangan. 203
d. Horizontal mattress (lihat Gambar 3).
e. Continuous (lihat Gambar 4). Relatif lebih
menghemat waktu, bermanfaat untuk hemo-
stasis.

Dalam melakukan penjahitan Iuka, hendaknya


memperhatikan masalah teknis berikut:
a. Minimalisasi trauma jaringan.
b. Pastikan jarak yang sama antara lebar dan
kedalaman penjahitan pada kedua sisi (lihat
Gambar 7) .
c. Untuk menghasilkan kosmetik yang baik (pada
kulit):
Usahakan Iuka tertutup eversi setelah pen-
jahitan (lihat Gambar 6). Dengan posisi
eversi, uka akan merapat lebih sempurna;
Usahakan jangan sampai terbentuk dead.-
space, yaitu rongga be bas yang berisi
cairan, darah, atau serum. Dead.space dapat
diminimalisir dengan teknik penjahitan

Gambar 4. Teknik Penjahitan Continuous Gambar 6. Eversi Jaringan dalam Penjahitan


Dapat pula ditambahkan antiseptik atau antibi-
otik sesuai indikasi.
Tutup dengan kasa yang absorben, lalu plester

1 atau balut tekan.


lstirahatkan organ yang habis dioperasi. Bila

I memungkinkan, posisi elevasi dapat memu-


dahkan drainase cairan.

I Untuk Iuka kontaminasi , vaksinasi tetanus


dapat dipertimbangkan bila riwayat imunisasi
tidak jelas atau kurang dari 3 dosis. Berikan
vaksin tetanus toksoid (Td) 0,5 mL J.M. ± te-
Gambar 7. Jarak antara Lebar dan Kedalaman Penjahitan
tanus imunoglobulin 250 U J.M. Risiko tetanus
perlu diwaspadai bila Iuka >6 jam, kedalaman
Plester. Dapat digunakan untuk Iuka superfi- Iuka > 1 cm, terdapat kontaminasi, jaringan
sial dengan bentuk kedua sisi sama, misalnya mati, benda asing, serta pada Iuka bakar, tem-
Iuka insisi. Namun, plester tidak dapat digu- bakan, cedera suhu dingin (frostbite) , Iuka
nakan pada Iuka yang aktif berdarah. penetrasi, sumber Iuka dari sawah (farming
Bahan adesi kulit, misalnya 2-octylcyanoacry- injury).
late. Bahan ini dapat digunakan untuk Iuka Profilaksis lain yang dapat dipertimbangkan
area kecil, tanpa menimbulkan regangan. sesuai kejadian, antara lain hepatitis B dan HIV.
Penggunaan bahan ini dapat menimbulkan
tatto. Sumber Bacaan
Staples. Penggunaan materi baja-titanium ini I. Ethridge RT. Leong M, Phillips LG. Wound healing. Dalam:
menghasilkan reaksi jaringan yang lebih mini- Townsend CM. Beauchamp RD. Evers BM, Mattox KL, pe-
mal dibandingkan benang jahit. nyunting. Sabiston textbook of surgery: the biological basis
of modern surgical practice. Edisi ke-19. Philadelphia:
4. Perawatan Iuka pascapenjahitan Elsevier Saunders: 2012.
Tutup jahitan dengan bahan yang mencegah 2. Dreckman S. Sequeira S. Plastic surgery. Dalam: Vojvodic
perlengkatan, tetapi memungkinkan drainase, M, Young A. penyunting. Toronto Notes 2014. Ontario:
misalnya kain tule yang mengandung vaselin. Toronto Notes: 2014.
64 HerniaAnak
•••
Kompetensl JJJB

Chris Tanto, Iskandar Rahardjo Budianto

Hernia inguinalis merupakan satu dari permasala- omfalokel dan gastroskisis. Omfalokel adalah defek
han bedah yang paling sering dijumpai pada masa kongenital pada dinding abdomen dimana isi perut
bayi dan anak. Operasi hernia merupakan salah satu terbungkus oleh peritoneum dan membran amnion.
operasi elektif yang tersering dilakukan. Berbeda dengan omfalokel, pada gastroskisis, organ
abdomen tidak terbungkus kantong melainkan bebas
Embriologi dan Patogenesis keluar.
Berbeda dengan dewasa, hernia inguinalis pada
bayi disebabkan karena kegagalan penutupan prose- Epidemiologi
sus vaginalis (penonjolan peritoneum yang berbentuk Insidens hernia inguinalis pada anak berkisar
seperti jari dan bertugas mengiringi testis turun ke antara I 0-20 per 1000 kelahiran hidup. Pada bayi
skrotum). Penutupan prosesus vaginalis normalnya prematur, angka kejadian naik menjadi 300 per 1000
terjadi beberapa bulan sebelum kelahiran. Oleh ka- kelahiran hidup. Hernia inguinalis lebih sering terjadi
rena itu, insidens hernia inguinalis tinggi pada bayi pada anak laki-laki dibanding perempuan (10:1). Her- 205
prematur. Pada penutupan prosesus vaginalis yang nia lebih sering terjadi pada sebelah kanan dibanding-
parsial (tidak utuh) menyebabkan cairan terjebak kan kiri atau bilateral. Hal ini diperkirakan karena
dalam skrotum sehingga menyebabkan terbentuknya testis kanan turun belakangan. Bayi lebih rentan
hidrokel. mengalami hernia strangulata karena cincin inguinal
yang sempit.
Klasifikasi
I. Hernia Inguinalis Lateral (Gambar 1) Diagnosis
Umumnya, hernia pada anak adalah hernia ingui- Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
nalis lateral. Kantung hernia berasal dari sisi lateral fisis, dan pemeriksaan penunjang sebagai berikut.
pembuluh darah epigastrik inferior dan turun sepan-
jang korda spermatikus dalam fasia kremaster. Kan- Anamnesis
tung ini dapat bertahan sepenuhnya dalam kanalis Adanya penonjolan di daerah inguinal/skrotum yang
inguinalis atau turun melalui cincin inguinalis ekster- intermiten. Biasanya terlihat lebih jelas pada saat me-
nal. Apabila masuk ke skrotum disebut hernia skrota- nangis atau mengedan. Seringkali, penonjolan dapat
lis, sedangkan apabila masuk ke labia mayor disebut hilang saat istirahat atau dapat dimasukkan secara
hernia labialis. Hernia inguinalis lateral dapat dibeda- manual.
kan menjadi:
Hernia inguinalis lateral reponibel, apabila hernia Pemeriksaan Fisis
dapat keluar masuk; Tonjolan pada skrotum/kanal inguinal/labia yang
Hernia inguinalis lateral ireponibel. apabila hernia membesar apabila pasien mengedan;
tidak dapat dimasukkan kembali kedalam rongga Korda pada sisi yang terkena terasa lebih tebal
perut; dibandingkan sisi yang tidak terkena;
Hernia inguinalis lateral strangulata, apabila her- Hernia strangulata: tonjolan tidak dapat dimasuk-
nia terjepit oleh cincin hernia. Hal ini menyebab- kan. Apabila sudah beberapa jam, anak akan re-
kan gangguan vaskularisasi dan gangguan pasase. wel, tidak mau makan, merasa nyeri, mengalami
distensi abdomen, muntah, serta sulit buang angin
2. Hernia Umbilikalis atau mengeluarkan kotoran. Tonjolan yang mem-
Hernia umbilikalis terjadi karena kegagalan penu- bengkak, kemerahan, serta terdapat perubahan
tupan cincin umbilikus sehingga menimbulkan defek warna pada kulit yang melapisinya;
sentral pada linea alba. Defek pada fascia menyebab- Pemeriksaan transiluminasi untuk membedakan
kan protrusi isi rongga perut. Hernia umbilikalis hernia dengan hidrokel. Pemeriksaan translumina-
berukuran <I cm pada waktu kelahiran biasanya akan si dilakukan di ruangan gelap. Kemudian, tempel-
menutup sendirinya pada tahun keempat kehidu- kan senter pada area skrotum yang dicurigai. Hi-
pan. Hernia umbilikalis dapat bermanifestasi sebagai drokel memberikan hasil positif (tembus cahaya)
Cincin inguinalis internal

Cincin inguinalis eksterna l

Normal

Hernia skrocalis
alau hidrokel komunikans
Hernia

Hidrokel korda Hidroke l

Gambar 1. Berbagai Tipe Hernia lnguinalis dan Hidrokel pada Anak.


(Sabiston Textbook of Surgery. Edisi ke- 17. 2004)

dengan pemeriksaan ini; adanya kondisi seperti penyakit jantung kongeni-


Beda lainnya: batas atas hidrokel (+), hernia batas tal, infeksi, penyakit paru , atau metabolik. Semakin
atas (-). lama ditunda, kemungkinan untuk mengalami her-
nia strangulata semakin besar.
Pemeriksaan Penunjang 2. Hernia inguinal strangulata
Diagnosis biasanya cukup dengan pemeriksaan Keadaan ini merupakan emergensi sehing-
fisis. Ultrasonografi dan laparoskopi diagnostik da- ga diperlukan operasi segera. Hernia inguinal
pat dilakukan untuk pasien dengan kecurigaan her- strangulata adalah keadaan dimana usus terjepit
nia inguinalis yang tidak dapat ditegakkan dengan se- hingga menghambat suplai darah. Pada opera-
pemeriksaan fisis. Namun, pemeriksaan ultrasonogra- si hernia strangulata dilakukan laparotomi dengan
fi memiliki kelemahan karena bersifat operator de- kemungkinan reseksi usus. Sebelumnya, dapat
pendent. Selain untuk diagnostik, laparoskopi dapat dicoba terapi konservatif, yakni pasien dipuasa-
digunakan untuk tujuan terapeutik langsung setelah kan, dilakukan pemasangan selang nasogastrik,
diagnosis ditegakkan. infus, serta diberikan obat sedatif sampai pasien
tertidur. Apabila tertidur, tekanan intraperitoneal
Tata Laksana diharapkan akan kembali normal dan isi kantong
Pasien dengan hernia inguinalis hams menjalani hernia akan kembali ke rongga peritoneum. Apa-
prosedur operasi sebagai tata laksana definitif. Oleh bila dalam waktu enam jam hernia tidak tereduksi
karena itu. pasien hernia anak dirujuk ke spesialis be- atau tanda iritasi peritoneum terlihat, herniotomi
dah anak. Operasi untuk memperbaiki keadaan hernia wajib dikerjakan.
inguinalis pada anak disebut dengan herniotomi ka- Terapi konservatif tidak dikerjakan apabila
rena dilakukan penutupan (ligasi) prosesus vaginalis tanda-tanda nekrosis usus ditemukan. Tanda-
peritoneum se-proksimal mungkin. Berbagai keadaan tanda tersebut adalah meningkatnya suhu tubuh
turut menentukan waktu operasi: (tanpa dehidrasi) , edema serta kemerahan pada
I. Hernia inguinalis reponibel pemeriksaan lokal, dan nyeri tekan di daerah pem-
Operasi dilakukan secepatnya setelah diag- bengkakan.
nosis ditegakkan untuk mencegah kemungkinan 3. Pada kasus hernia umbilikalis. observasi dikerja-
terjadinya hernia strangulata. Faktor lain yang kan sampai usia pasien kurang lebih dua tahun.
dipertimbangkan adalah kesiapan pasien, orang Biasanya bila defek kurang dari I cm diharapkan
tua, ekonomi, dan lain-lain. Penundaan operasi defek dapat menutup spontan sebelum usia 2 ta-
elektif hernia dilakukan pada kasus prematur, hun. Bila setelah usia 2 tahun defek belum menu-
bayi berat lahir sangat rendah (<1500 gram), dan tup, diperlukan tindakan operasi.
Komplikasi Sumber Bacaan
Obstruksi usus, peritonitis, dan torsio ovarium (pada I. Hackam DJ. Newman K. Ford HR. Pediatric surgery. Dalam:
anak perempuan). Brunicardi FC. Andersen DK. Billiar TR, Dunn DL. Hunter
JG. Pollock RE. penyunting. Schwartz's manual of surgery.
Diagnosis Banding Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill; 2006. h.1022-24.
Salah satu diagnosis banding hernia anak adalah 2. Sato TT. Oldham KT. Pediatric abdomen. Dalam: Mulhollan
hidrokel. Pada kasus hidrokel, observasi dilakukan MW, Lillemoe KD. Doherty GM. Maier RV. Upchurch GR. pe-
sampai anak berusia 12 bu)an. Observasi dilakukan nyunting. Dalam: Greenfield's surgery: scientifiv principles
karena hubungan dengan rongga peritoneum masih and practice. Edisi ke-4. Maryland: Lippincot Williams &
mungkin menutup spontan. Apabila sudah menutup, Wilkins; 2006. h.1882-4.
cairan pada hidrokel (yang berasal dari rongga peri- 3. Warner BW. Pediatric surgery - imperforate anus. Dalam:
toneum) secara bertahap terabsorbsi. Apabila setelah Townsend CM. Beauchamp RD. Evers BM, Mattox KL. pe-
usia 12 tanda dan gejala hidrokel menetap, pasien da- nyunting. Sabiston textbook of surgery. Edisi ke-17. Elsevi-
pat menjalani prosedur bedah berupa ligasi setinggi er-Saunders: 2004. h.2117-9.
prosesus vaginalis peritoneum seperti pada prosedur 4. Departemen Bedah Anak. Panduan Pelayanan Medik. Ja-
herniotomi. karta: Departemen Ilmu Bedah: 2012.

Kriptorkidismus
207

Chris Tanto, Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi tempatnya.
Kriptorkidismus atau undescended testis merujuk Gubernakulum adalah sebuah struktur yang
pada kondisi adanya kelainan pada penurunan testis menggabungkan bagiah bawah tunika vaginalis
ke skrotum. Testis dapat berada di intraperitoneum, dengan dasar skrotum. Struktur tersebut membantu
cincin inguinal internal, kanalis inguinalis, atau cincin penurunan testis dengan melebarkan kanalis
inguinal eksternal. lstilah tersebut perlu dibedakan inguinalis sehingga testis dapat mencapai skrotum.
dengan testis ektopik, yakni testis yang telah Kelainan intrinsik testis dan epididimis diperkirakan
melewati cincin eksternal, tetapi diam di lokasi yang juga menyebabkan testis tidak dapat turun ke
abnormal (bukan pad a jalur penurunannya), seperti di skrotum.
abdomen, paha bagian medial, atau perineum.
Diagnosis
Epidemiologi Pemeriksaan Fisis
Sebanyak 3,4% bayi laki-laki aterm mengalami I. Inspeksi: skrotum dengan rugae-rugae yang
kriptorkidismus. Pada bayi preterm, angka kejadian sedikit (hipoplastik);
meningkat menjadi 30%. Kebanyakan testis yang 2. Palpasi (pasien dalam posisi supinasi): testis
kriptorkidismus turun sendirinya dalam usia 3 bulan teraba di kanalis inguinalis atau skrotum bagian
sampai 6 bulan. atas. Apabila testis sulit atau tidak dapat dipalpasi,
kemungkinan testis berada di abdomen atau testis
Embriologi dan Patogenesis tidak terbentuk. Apabila pada posisi supinasi
Testis bermula sebagai penebalan dari urogenital testis sulit diraba, pemeriksaan dilakukan dengan
ridge pada minggu ke-5 sampai 6 kehamilan. Antara kaki anak menyilang sambil duduk. Manuver ini
minggu ke-12 sampai I 7, testis mengalami migrasi meniadakan refleks kremaster.
transabdominal menuju cincin inguinalis interna. Pada
bulan ketujuh dan kedelapan, testis turun melalui Pemeriksaan Penunjang
kanalis inguinalis ke skrotum bagian atas. Seiring I. Pemeriksaan radiologi seperti USG, CT-scan, dan
dengan proses ini, prosesus vaginalis terbentuk dan MRI dapat dikerjakan tetapi seringkali inakurat;
tertarik bersamaan dengan testis yang bermigrasi. 2. Laparoskopi diagnostik merupakan pilihan.
Penurunan testis dipengaruhi oleh berbagai faktor
seperti tarikan gubernakulum, tekanan intrabdomen, Tata Laksana
dan faktor endokrin. Berbagai kelainan pada faktor Saat ini direkomendasikan bahwa testis yang belum
ini diperk.irakan menyebabkan testis tidak turun ke turun direposisi antara usia 6 bulan - 1 tahun dengan
pembedahan. Pembedahan untuk memindahkan Komplikasi
testis yang belum turun ke skrotum disebut dengan Laki-laki dengan testis undesensus bilateral
orkidopeksi. Orkidopeksi dilakukan oleh dokter seringkali infertil. lnsidens infertilitas pada pasien
spesialis bedah. orkidopeksi unilateral kurang lebih dua kali
Pada pasien dengan kriptorkidismus unilateral, dibandingkan dengan penurunan testis yang normal.
orkidopeksi merupakan pilihan; Ada kecenderungan testis mengalami keganasan
Penggunaan hormon chorionic gonadotropin pada pasien-pasien kriptorkidismus yang terlambat
mungkin efektif pada pasien dengan testis dioperasi atau tidak dioperasi.
undesensus bilateral. Apabila penurunan testis
tidak terjadi dalam 1 bulan, operasi harus $umber Bacaan
dikerjakan; 1. Hackam DJ, Newman K. Ford HR Pediatric surgery. Dalam:
Pendekatan pada pasien dengan testis yang tidak Brunicardi FC, Andersen DK. Billiar TR, Dunn DL, Hunter
teraba adalah dengan melakukan laparoskopi JG, Pollock RE, editor. Schwartz's manual of surgery. Edisi
terlebih dahulu. Laparoskopi ditujukan untuk ke-8. New York: McGraw-Hill; 2006. h. l 024-6.
mengidentifikasi lokasi testis. Apabila lokasi 2. Minevich E. Sheldon CA. Pediatric genitourinary system.
testis dekat dengan cincin internal, orkidopeksi Dalam: Greenfield's surgery: scientifiv principles and
dilakukan. Apabila testis dinilai terlalu jauh dari practice. Edisi ke-4. Maryland: Lippincot Williams &
skrotum, biasanya dilakukan operasi dengan dua Wilkins; 2006. h.1953.
tahapan (pendekatan Fowler-Stephens).

208

Malaformasi Anorektal
Chris Tanto, Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi
Malformasi anorektal adalah kelainan-kelainan Klasifikasi
kongenital yang ditemukan pada saluran cerna bagian Klasifikasi malformasi anorektal dapat dilihat pada
anus dan rektum. Kelainan yang terjadi dapat berupa Tabel 1.
tidak terbentuknya lubang anus, lubang anus terletak
tidak pada tempatnya, sampai bersatunya lubang Epidemiologi
keluar anus, saluran kemih, dan saluran genitalia. Malformasi anorektal terjadi pada 1 dari 4000-
5000 kelahiran hidup dengan angka kejadian lebih
Tabel I . Klasifikasi Malaformas i Anorektal (Alberto Pena)
tinggi sedikit pada laki-laki dibandingkan perempuan.
l aki ldki PPn•mpuan Defek yang paling sering terjadi adalah atresia ani
dengan fistula rektouretra (pada laki-laki) dan fistula
Lesi letak rendah Fistula kutaneus rektovestibulum (pada perempuan).
Fistula kutaneus (perinea!)
Stenosis anal Fistula vestibular
Pa to genesis
Anal membran Fistula vagina Normalnya, pada minggu kelima terjadi pemisa-
Malafonnasi Anus imperforata
han rektum dengan sinus urogenital. Pada minggu
bucket handle tanpa fistula ke-8 terjadi ruptur membran anus sehingga terdapat
Fistula rektouretra Atresia rektum dan lubang di kulit anus. Malformasi anorektal terjadi
bulbar stenos is
karena terganggunya proses perkembangan organ
Fistula rektouretra Kloaka persisten atau adanya kelainan saat embriogenesis. Namun de-
prostat
mikian, etiologinya belum diketahui secara pasti, didu-
Fistula rektovesika ga bersifat multifaktorial.
(leher kandung
kemih)
Manifestasi Klinis
Anus imperforata Neonatus dengan malformasi anorektal biasanya
tanpa fistula
terdeteksi pada pemeriksaan awal kelahiran. Malfor-
Atresia rektum dan
masi tanpa fistula yang tidak terdeteksi dalam 24 jam
stenosis
akan bermanifestasi sebagai distensi abdomen akibat Pasien dipuasakan:
kegagalan mengeluarkan mekonium. Cairan intravena. dapat diberikan kristaloid
(lihat Bab Manajemen Bayi Baru Lahir Sehat);
Diagnosis Tata laksana kondisi yang mengancam hidup
Adanya atresia ani dengan atau tanpa fistula; seperti infeksi, hipotermi, dan lain-lain. Antibi-
Adanya mekonium di urine atau keluar spontan otik spektrum luas dapat diberikan (lihat Bab
dari uretra; Manajemen Bayi Baru Lahir Sakit).
Pemeriksaan penunjang. Edukasi kepada keluarga pasien mengenai
prosedur operasi beberapa tahap dan lama,
Pemeriksaan Penunjang adanya kemungkinan infeksi dan operasi be-
Invertogram/knee chest position. Pemeriksaan ini rulang, terjadi neurogenic bladder. dan inkon-
digunakan untuk menentukan hubungan antara tinensia alvi pasca-operasi.
ujung distal rektum dengan perineum. Pasien
dibiarkan dalam posisi knee-chest selama 5-10 2. Tata Laksana Operatif
menit. kemudian dilakukan foto lateral. Apabila Pasien dengan kasus malformasi anorektal dirujuk
jarak rektum dan kulit < I cm, maka disebut lesi ke spesialis bedah anak untuk mendapatkan tata lak-
letak letak rendah; bila > l cm disebut lesi letak sana definitif. Tata laksana operatif pada bayi laki-laki
tinggi. dan perempuan berbeda bergantung kepada jenis dan
MRI atau CT-scan untuk mengevaluasi kompleks atau letak lesi.
otot pelvis dan panggul;
Urinalisis. Bayi Laki-laki
209
Apabila pada pemeriksaan fisis didapatkan lesi
Selain itu, lakukan pemeriksaan lain karena anak de- letak rendah (fistula perineum, bucket handle,
ngan malformasi anorektal memiliki asosiasi dengan stenosis anal, anal membran, dan fistula midline
kelainan lainnya. Asosiasi VACTERL (vertebral, anal, raphe), kolostomi tidak diperlukan. Anak hanya
cardiac, tracheal-esophageal. renal, and limb) harus memerlukan tindakan PSARP minimal. Pada tin-
diselidiki pada setiap pasien dengan malformasi dakan ini dilakukan pemisahan rektum dan hanya
anorektal. otot sfingter eksternus yang dibelah.
Apabila didapatkan pasien dengan flat bottom atau
Tata Laksana ada mekonium di dalam urine atau udara pada
l. Tata Laksana Um.um kandung kemih, kolostomi diperlukan sebelum
Tata laksana umum untuk anak dengan malforma- operasi definitif. Empat sampai delapan minggu
si anorektal adalah sebagai berikut: setelahnya, PSARP dapat dikerjakan.

Neonatus dengan ma!aformasl anorektal


t t
• Fistula perineum
•"Bucket handle"
• Stenosls anal t t
• Anal membran Jarak ujung Jarak ujung
• Fistula mldline raphe usus distal - kulit >I cm usus distal - kulit > l cm


PSARP minimal tanpa
kolostomi
Kolostoml

kolostomi

Keterangan: PSARP. Posterior Sagitta/ Anorectoplasty.

Gambar I. Algoritme Tata Laksana Malaformasi Anorektal pada Laki-laki (Pena A. 1990).
Neonatus dengan malaformasi anorektal


lnspeksi perineum

+ (90%)
Ada fistula
I


Tidak ada fistula (I 0%)

+
Kloaka
+
Vagina/vestibular

Kutaneus •
Invertogram

• •
(perinea]) 1
+
Kolostomi dan
vaginostomi
diversi urin
Qika diperlukan)
Kolostomi

+ 48mmggu
PSARP
1
J
Jarak ujung usus
distal - kulit s I cm
Jarak ujung usus
distal - kulit > l cm

Kolostomi
.6 bulan
PSARP minimal tanpa kolostomi · 4-8 minggu

PSARPVUP PSARP

Keterangan: PSARP. Posterior Sagittal Anorectoplasty: PSARPUV Posterior Sagittal Anorectoplasty & Vaginal-urethroplasty.

Gambar 2. Algoritme Tata Laksana Malaformasi Anore ktal pada Perempuan (Pena A, 1990).

Apabila dari pemeriksaan k.linis masih meragukan, Tata laksananya sama dengan bayi laki-laki.
invertogram dikerjakan. Apabila jarak kulit dan
usus > 1 cm, kolostomi diperlukan sebelum PSARP. Manajemen
Pada kasus lesi letak rendah (laki-laki dan perem-
Bayi Perempuan puan) , dilakukan prosedur perbaikan tunggal tanpa
Adanya kloaka pada bayi perempuan merupakan kolostomi. Terdapat tiga jenis pendekatan yang digu-
kondisi yang sangat serius dan diperlukan tinda- nakan:
kan segera. Kolostomi, vesikostomi, dan vaginos- 1. Fistula terletak di lokasi normal. Dilatasi (businasi)
tomi mungkin dikerjakan. Apabila bayi tumbuh saja biasanya bersifat kuratif.
dalam keadaan baik, PSARVUP akan dikerjakan 2. Fistula terletak di anterior sfingter eksternus de-
enam bulan kemudian. ngan jarak lubang ke pertengahan sfingter dekat.
Pasien dengan fistula vagina/ vestibular akan men- Pada kasus ini dilakukan PSARP minimal.
jalani kolostomi diikuti dengan PSARP 4-8 minggu 3. Fistula terletak di anterior sfingter eksternus de-
kemudian. ngan jarak lubang ke pertengahan sfingter jauh.
Pasien dengan f,,,ula kutaneus/ perineum menja- Pada kasus ini dapat dilakukan limited PSARP
lani minimal PSARP tanpa kolostomi pada masa dimana otot sfingter eksternus, serabut otot, dan
neonatus sebagai terapi. kompleks otot dibedah, tetapi tidak membelah os.
Pasien tanpa fistula yang tidak terhubung dengan koksigeus.
genital atau perineum memerlukan invertogram.
Pada kasus letak sedang dan tinggi, diperlukan rekon-
Tabel 2. Ukuran busi yang direkomendasikan sesuai dengan
struksi yang terdiri dari tiga tahap:
usia anak.
1. Tahap 1: kolostomi. Pada tahap ini, kolon sigmoid
dibagi utuh menjadi 2 bagian: bagian proksimal
sebagai kolostomi dan bagian distal untuk mukosa
1-4 bulan No. 12 fistula;
4-12 bulan No. 13 2. Tahap 2: prosedur pull through. Prosedur ini
8- 12 bulan No. 14
dilakukan 3-6 bulan setelah kolostomi. Dilakukan
penarikan kantung rektal yang paling ujung ke
1-3 tahun No. 15
posisi yang normal. Prosedur dari Pena (1990).
3- 12 tahun No. 16 PSARP (posteriosagital rektoanoplasti) merupakan
> 12tahun No. 17 prosedur yang paling sering digunakan. PSARP
membelah otot sfingter eksternus, kompleks otot, mation. New York: Springer-Verlag: 1990. h. I-70.
dan os. koksigeus. 2. Warner BW. Pediatric surgery-imperforate anus. Dalam:
3. Tahap 3: penutupan kolostomi dan businasi. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, pe-
Dilatasi anus (businasi) dimulai 2 minggu setelah nyunting. Sabiston textbook of surgery. Edisi ke- 17. Elsevi-
tahap 2 sampai ukuran businasi sudah tercapai er-Saunders: 2004. h.2114-6.
sesuai usia (Tabel 2), baru dilakukan penutupan 3. Sato TT. Oldham KT. Pediatric abdomen. Dalam: Mulhollan
kolostomi. MW, Lillemoe KO, Doherty GM. Maier RV. Upchurch GR, pe-
nyunting. Dalam: Greenfield's surge ry: scientific principles
Sumber Bacaan and practice. Edisi ke-4. Maryland: Lippincot Williams &
1. Pena A. Atlas of surgical management of anorectal malfor- Wilkins: 2006. h.1890-4.

Penyakit Hirschsprung
Chris Tanto. Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi 1. Gaga! mengeluarkan mekonium dalam 24


Penyak.it Hirschsprung (megakolon kongenital) pertama kehidupan (keterlambatan evakuasi 211
adalah suatu kelainan bawaan berupa aganglionik mekonium);
usus, mulai dari sfingter anal internal ke arah 2. Tanda obstruksi intestinal nonspesifik: distensi
proksimal dengan panjang segmen tertentu, selalu abdomen, muntah hijau, dan intoleransi dalam
termasuk anus, dan setidak-tidaknya sebagian rektum. pemberian makan. Hal ini terjadi karena tidak
adanya peristalsis yang bersifat propulsif pada
Epidemiologi segmen aganglionik;
Jnsidens diperkirakan 1 per 5000 kelahiran hidup 3. Enterokolitis yang ditandai dengan demam,
dengan perbandingan antara laki-laki perempuan distensi abdomen, tinja menyemprot bila
sebesar 4 1. Panjangnya segmen aganglionik dilakukan pemeriksaan colok dubur. tinja berbau
bervariasi, sekitar 7 5-80%, biasanya terjadi pada busuk serta berdarah. Enterokolitis diperkirakan
kolon rektosigmoid distal dan 5% terjadi pada usus terjadi karena stasis obstruktif dan pertumbuhan
halus. Kolon aganglionik total jarang ditemukan. bakteri yang berlebihan (misalnya C. difficile dan
namun dapat terjadi. Terdapat kecenderungan familial rotavirus);
pada penyakit ini. Sekitar 80% kasus terdiagnosis 4. Apabila sudah terjadi komplikasi berupa
pada periode neonatus sedangkan 20% terdiagnosis peritonitis ditemukan edema, bercak kemerahan
setelahnya. di sekitar umbilikus, punggung, serta pada daerah
genitalia;
Etiologi dan Patogenesis 5. Pada anak yang lebih dewasa: konstipasi berulang,
Penyebab dari penyakit ini belum diketahui gaga! tumbuh, serta tampak letargis.
dengan jelas. Diperkirakan, terjadi defek migrasi
sel-sel krista neural yang merupakan prekursor Diagnosis
sel ganglion intestinal. Normalnya, sel-sel tersebut Diagnosis dilakukan dengan anamnesis,
bermigrasi sefalokaudal. Proses tersebut selesai pada pemeriksaan fisis. serta penunjang. Anamnesis
minggu ke-12 kehamilan. Namun, migrasi dari kolon dan pemeriksaan fisis mencakup tanda dan gejala
tranversal bagian tengah ke anus memerlukan waktu yang telah diuraikan sebelumnya. Selain itu perlu
selama 4 minggu. Pada periode inilah paling rentan dilakukan anamnesis mengenai riwayat kehamilan
terjadi defek migrasi sel krista neural. Hingga saat ini dan kelahiran.
penyakit Hirschsprung diasosiasikan dengan mutasi
tiga gen spesifik: proto-onkogen RET, gen EDNRB Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada
(endothelin B receptor) , dan gen EDN3 (endothelin 3). pasien dengan kecurigaan penyakit Hirschsprung
adalah:
Manifestasi Klinis Pemeriksaan definitif: biopsi rektal. Biopsi rektal
Pasien dengan kemungkinan penyak.it dapat dilakukan secara bedside pada pasien
Hirschsprung dapat menunjukkan tanda dan gejala neonatus. sedangkan pada anak yang lebih
berikut ini: besar diperlukan sedasi intravena. Pengambilan
sampel meliputi lapisan mukosa serta submukosa. mendapatkan tata laksana definitif. Namun, tata
1 cm, 2 cm. dan 3 cm dari linea dentata. laksana awal dapat diberikan pada pasien dengan
Sediaan histopatologi penyakit Hirschsprung distensi abdomen (biasanya pada kasus aganglionik
menunjukkan tidak adanya sel ganglion pada total):
pleksus myenterikus, adanya hipertrofi bundel I. Dekompresi saluran cerna dengan selang
saraf. serta pewarnaan yang menyangat dengan nasogastrik (NGT). Cairan dihisap setiap 15-20
asetilkolin; menit karena cairan jejunum akan mulai mengisi
Roentgen abdomen. Pemeriksaan ini bersifat lambung dalam rentang waktu ini. Dekompresi
nonspesifik. Hasil foto menunjukkan usus-usus rektal juga dapat dilakukan dengan menggunakan
yang terdistensi dan terisi oleh udara. Biasanya rectal tube. Apabila dekompresi tidak berhasil,
sulit membedakan usus halus dan usus besar saat kolostomi menjadi pilihan terapi bedah sementara.
usia neonatus; 2. Rehidrasi (diberikan kebutuhan rumatan dan
Pemeriksaan barium enema. Dilakukan untuk rehidrasi). Hindari pemberian cairan dengan
menunjukkan lokasi zona transisi antara segmen kecepatan tinggi untuk menghindari terjadinya
kolon dengan ganglion yang mengalami dilatasi edema paru.
dengan segmen aganglionik yang mengalami 3. Pemasangan kateter urine untuk memantau urine
konstriksi. Terdapat tanda klasik radiografis output. Normalnya 1,5 cc/KgBB/jam.
penyakit Hirschsprung. yakni: 4. Pemberian antibiotik apabila terjadi enterokolitis.
1. Segmen sempit dari sfingter anal,
2. Zona transisi (daerah perubahan dari segmen Tata laksana operatif dilakukan dalam beberapa
sempit ke segmen dilatasi). tahap:
212
3. Segmen dilatasi. l. Kolostomi, dilakukan pada periode neonatus.
Pemeriksaan barium enema sangat berguna untuk pasien anak dan dewasa yang terlambat
menyingkirkan diagnosis banding seperti atresia terdiagnosis, dan pasien enterokolitis berat
kolon, sindrom sumbatan mekonium, atau small dengan keadaan umum yang buruk. Apabila
left colon syndrome. pasien tidak termasuk kedalam tiga kelompok ini,
tindakan bedah definitif dapat dilaksanakan.
Diagnosis Banding 2. Pull-through operation. Prinsip operasi ini adalah
l. Atresia ileum: mekonium sedikit. kering, berbutir- membuang segmen aganglionik dan membuat
butir, warna hijau muda; anastomosis segmen ganglion dengan anus. Ada
2. Sumbatan mekonium: pada Roentgen abdomen tiga buah teknik yang sering digunakan oleh
tampak usus melebar disertai kalsifikasi; dokter bedah anak, yakni prosedur Swenson,
3. Atresia rektal; Duhamel, dan Soave. Teknik Duhamel dan Soave
4. Enterokolitis nekrotikan neonatal: pasien letargis, memberikan hasil yang lebih baik dan dapat
mekonium bercampur darah, tanda enterokolitis digunakan pada kasus aganglionik total. Teknik
muncul lebih cepat dibandingkan penyakit lain yang sering digunakan dengan transanal
Hirschsprung: pull through. Pada kasus aganglionik total, ileum
5. Peritonitis intra-uterin; digunakan sebagai anastomosis.
6. Sepsis neonatorum: gaga! evakuasi mekonium
dalam 24-48 jam pertama, pasien menolak minum, Sumber Bacaan
distensi abdomen mulai dari daerah gaster, pasien 1. Hackam DJ. Newman K. Ford HR. Pediatric surgery. Dalam:
tampak letargis: Brunicardi FC. Andersen DK. Billiar TR. Dunn DL, Hunter
7. Sindrom kolon kiri kecil: biasanya pada ibu dengan JG. Pollock RE. editor. Schwartz's manual of surgery. Edisi
diabetes melitus. pada pemeriksaan barium ke-8. New York: McGraw-Hill; 2006. h.1015-7.
enema, kolon kiri terlihat kecil sedangkan ampula 2. Sato TT. Oldham KT. Pediatric abdomen. Dalam: Mulhollan
rektum melebar; MW. Lillemoe KO. Doherty GM. Maier RV. Upchurch GR.
8. Obstipasi psikogenik: pada pasien usia >2 tahun, editor. Dalam: Greenfield's surgery: scientifiv principles
feses seperti tanah liat dekat sfingter anal. and practice. Edisi ke-4. Maryland: Lippincot Williams &
Wilkins: 2006. h.1906-10.
Tata Laksana 3. Kartono D. Penyakit Hirschsprung. Jakarta: Sagung Seto;
Semua pasien dengan penyakit Hirschsprung 2004.
dirujuk ke dokter spesialis bedah anak untuk
68 Apendisitis
••
Kompctcnsi lllB

Definisi
• Elita Wibisono, Wifanto Saditya Jeo

akan bergerak ke arah apendiks sebagai mekanisme


Apendisitis adalah peradangan dari apendiks ver- pertahanan sehingga timbul massa lokal yang disebut
miformis dan merupakan penyebab abdomen akut infiltrat apendikularis. Peradangan yang terjadi dapat
yang paling sering. menjadi abses atau menghilang. Pada anak, omentum
lebih pendek dan apendiks lebih panjang dengan
Anatomi dan Fisiologi dinding lebih tipis sehingga mudah terjadi perforasi.
Apendiks memiliki panjang bervariasi sekitar Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi
6 hingga 9 cm. Dasarnya melekat pada sekum dan karena ada gangguan pembuluh darah.
ujungnya memiliki kemungkinan beberapa posisi
seperti retrosekal, pelvis, antesekal, preileal, retroi- Manifestasi Klinis
leal, atau perikolik kanan. Pada persambungan apen- Keluhan apendisitis dimulai dari nyeri di perium-
diks dan sekum, terdapat pertemuan tiga taenia coli bilikus dan muntah karena rangsangan peritoneum
yang dapat menjadi penanda. Apendiks adalah organ viseral. Dalam waktu 2-12 jam seiring dengan iritasi
imunologik yang berperan dalam sekresi IgA karena peritoneal, nyeri perut akan berpindah ke kuadran
termasuk dalam komponen g ut-associated lymphoid kanan bawah yang menetap dan diperberat dengan
213
tissue (GALT) pada waktu kecil. Namun, sistem imun batuk atau berjalan. Nyeri akan semakin progresif dan
tidak mendapat efek negatif apabila apendektomi dengan pemeriksaan akan menunjukkan satu titik de-
dilakukan. ngan nyeri maksimal. Gejala lain yang dapat ditemu-
kan adalah anoreksia, malaise, demam tak terlalu ting-
Patogenesis dan Patofisiologi gi. konstipasi, diare, mual, dan muntah.
Apendisitis akut biasanya disebabkan oleh
penyumbatan lumen apendiks yang dapat diakibatkan Diagnosis
oleh fekalit/apendikolit, hiperplasia limfoid, benda a- Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemerik-
sing, parasit, neoplasma, atau striktur karena fibrosis saan fisis, dan pemeriksaan penunjang.
akibat peradangan sebelumnya.
Obstruksi lumen yang terjadi mendukung perkem- Anamnesis
bangan bakteri dan sekresi mukus sehingga menye- Apendisitis harus dipikirkan sebagai diagnosis
babkan distensi lumen dan peningkatan tekanan banding pada semua pasien dengan nyeri abdomen
dinding lumen. Tekanan yang meningkat akan meng- akut yang sesuai dengan manifestasi klinis di atas
hambat aliran limfe sehingga menimbulkan edema, yakni mual muntah pada keadaan awal yang diikuti
diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat dengan nyeri perut kuadran kanan bawah yang makin
tersebut, terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai progresif.
oleh nyeri periumbilikal.
Sekresi mukus yang terus berlanjut dan tekanan Pemeriksaan Fisis
yang terus meningkat menyebabkan obstruksi vena, Pasien dengan apendisitis akut tampak kesakitan
peningkatan edema, dan pertumbuhan bakteri yang dan berbaring dengan demam tidak terlalu tinggi.
menimbulkan radang. Peradangan yang timbul melu- Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan bising
as dan mengenai peritoneum setempat sehingga tim- usus menurun/menghilang, nyeri tekan dan nyeri
bul nyeri di daerah kanan bawah. Pada saat ini terjadi lepas (tanda Blumberg) fokal pada daerah apendiks
apendisitis supuratif akut. yang disebut titik McBurney (sepertiga distal garis
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan tim- antara umbilikus dan spina iliaka anterior superi-
bul infark dinding dan gangren. Stadium ini disebut or (SIAS) kanan. lritasi peritoneum ditandai dengan
apendisitis gangrenosa yang bila rapuh dan pecah adanya defans muskular, perkusi, atau nyeri lepas.
menjadi apendisitis perforasi. Meskipun bervaria- Tanda khas yang dapat ditemukan pada apendisitis
si, biasanya perforasi terjadi paling sedikit 48 jam akut adalah:
setelah awitan gejala. Tanda Rovsing: nyeri perut kuadran kanan bawah
Bila semua proses di atas berjalan-dengan imunitas saat palpasi kuadran kiri bawah;
yang cukup baik, omentum dan usus yang berdekatan Tanda Psoas: nyeri pada perut kuadran kanan
bawah saat ekstensi panggul kanan (menunjukkan bawah (Davis-Rockey) atau insisi oblik
apendiks retrosekal); (McArthur-McBurney). Pada diagnosis
Tanda Obturator: nyeri perut kanan bawah pada yang belum jelas dapat dilakukan insisi
saat rotasi internal panggul kanan (menunjukkan subumbilikal pada garis tengah.
apendiks pelvis) ; Laparoskopi apendektomi: teknik operasi
Tanda Dunphy: peningkatan nyeri yang dirasakan dengan Iuka dan kemungkinan infeksi lebih
saat batuk. kecil
Apabila telah terjadi perforasi, nyeri perut sema- 3. Pasca-operatif
kin kuat dan difus menyebabkan peningkatan defans Perlu dilakukan observasi tanda vital un-
muskular dan rigiditas (tanda peritonitis). tuk mengantisipasi adanya perdarahan dalam.
syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan.
Pemeriksaan Penunjang Pasien dibaringkan dalam posisi Fowler dan
l. Pemeriksaan laboratorium selama 12 jam dipuasakan terlebih dahulu.
Leukositosis ringan (l 0.000-20.000/ uL) dengan Pada operasi dengan perforasi atau peritonitis
peningkatan jumlah neutrofil. Leukositosis tinggi umum, puasa dilakukan hingga fungsi usus
(>20.000/uL) didapatkan apabila sudah terjadi kembali normal. Secara bertahap pasien diberi
perforasi dan gangren. Urinalisis dapat dilakukan minum, makanan saring, makanan lunak, dan
untuk membedakan dengan kelainan pada ginjal makanan biasa.
dan saluran kemih. Pada apendisitis akut didapat-
kan ketonuria. Pada perempuan, perlu diperiksa Komplikasi
tes kehamilan bila dicurigai kehamilan ektopik Perforasi usus, peritonitis umum, abses apendiks,
sebagai diagnosis banding. tromboflebitis supuratif sistem portal, abses subfreni-
2. Ultrasonografi dapat digunakan dengan pene- kus, sepsis, dan obstruksi usus.
214
muan diameter anteroposterior apendiks yang le-
bih besar dari 7 mm, penebalan dinding, struktur Prognosis
lumen yang tidak dapat dikompresi (lesi target), Tingkat mortalitas dan morbiditas sangat kecil de-
atau adanya apendikolit. ngan diagnosis yang akurat serta pembedahan. Ting-
kat mortalitas keseluruhan berkisar antara 0 ,2-0,8%
Diagnosis Banding dan disebabkan oleh komplikasi penyakit daripada
Diagnosis banding dapat dilihat berdasarkan usia: intervensi bedah. Pada anak. angka ini berkisar antara
Pada bayi: stenosis pilorus, obstruksi usus. 0, 1-1%, sedangkan pada pasien di atas 70 tahun ang-
Pada anak: intususepsi, divertikulitis Meckel, ka ini meningkat di atas 20% terutama karena keter-
gastroenteritis akut, limfadenitis mesenterik, lambatan diagnosis dan terapi.
inflammatory bowel disease.
Pada orang dewasa: pielonefritis, kolitis, Sumber Bacaan
divertikulitis, pankreatitis. 1. Liang MK. Anderseon RE, Jaffe BM. Berger DH. The appen-
Pada perempuan usia subur: pelvic inflammatory dix. Dalam: Brunicardi FC. Andersen DK. Billiar TR. Dunn
disease (PID) , abses tubo-ovarium, ruptur kista DL. Hunter JG. Pollock RE. penyunting. Schwartz"s manu-
ovarium atau torsio ovarium, kehamilan ektopik. al of surgery. Edisi ke-10. New York: McGraw-Hill: 20 14.
h.1241 -63.
Tata Laksana 2. Henry MM. Thompson JN. Acute appendicitis. Dalam: Clin-
1. Pre-operatif ical surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier Saunders:
Observasi ketat, tirah baring, dan puasa. Pemerik- 20 12.
saan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah 3. Maa J. Kirkwood KS. The appendix. Dalam: Townsend CM.
dapat diulang secara periodik. Foto abdomen dan Beauchamp RD, Evers BM. Mattox KL, penyunting. Sabiston
toraks dapat dilakukan untuk mencari penyulit tex tbook of surgery: the biological basis of modern surgi-
lain. Antibiotik intravena spektrum luas dan an- cal practice. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Saunders:
algesik dapat diberikan. Pada perforasi apendiks 20 12.
perlu diberikan resusitasi cairan sebelum operasi. 4. Ruffolo C. Fiorot A. Pagura G. Antoniutti M, Massani M,
2. Operatif Caratozzolo E. dkk. Acute appendicitis: what is the gold
Apendektomi terbuka: dilakukan dengan standard of treatment? World J Gastroenterol. 20 13 Dec
insisi transversal pada kuadran kanan 21: 19(4 7):8799-807.
Batu Empedu
Elita Wibisono, Wifanto Saditya Jeo

Definisi ditemukan di duktus bilier, mengandung lebih banyak


Batu kandung empedu adalah batu yang terbentuk kolesterol dan kalsium palmitat. Pembentukan batu
dalam kandung empedu dan disebut kolesistolitiasis. ini terkait dengan infeksi bakteri seperti E.coli yang
Batu yang terbentuk pada common bile du ct (CBD) di- mensekresi (3 -glukuronidase yang menyebabkan hi-
sebut koledokolitiasis. Kasus ini cukup sering terjadi drolisis enzimatik bilirubin glukuronida terkonjugasi,
dengan prevalensi 11 -36% pada laporan autopsi. menghasilkan bilirubin tak terkonjugasi yang kemudi-
an mempresipitasi kalsium.
Etiologi dan Faktor Risiko
Biasanya batu empedu dikaitkan dengan 4F yakni Manifestasi Klinis
fat. female, forty, dan fertile. Faktor risiko lain yang Kebanyakan bersifat asimtomatis namun ada seba-
berhubungan adalah multiparitas, riwayat keluarga gian yang mengalami gejala seperti kolik bilier akibat
menderita batu empedu, penggunaan obat tertentu batu menyumbat duktus sistikus. Komplikasi yang se-
(seftriakson, estrogen pascamenopause, nutrisi paren- ring terjadi akibat batu empedu meliputi kolesistitis
teral total} , etnis tertentu (Amerika asli, Skandinavia} , akut, koledokolitiasis sekunder dengan atau tanpa ko-
penyakit kelainan darah, dan penyakit gaster. langitis, pankreatitis batu empedu, ileus batu empedu, 215
dan karsinoma kandung empedu.
Patogenesis dan Patofisiologi
Kandungan endapan bilier terdiri dari campuran I. Kolesistitis kronis
kristal kolesterol, granul kalsium bilirubinat, dan Inflamasi dengan episode kolik bilier atau nyeri
matriks gel musin. Pembentukan batu empedu terjadi dari obstruksi duktus sistikus berulang mengacu
karena kegagalan mempertahankan zat-zat tersebut pada kolesistitis kronis. Gejala utama berupa nyeri
dalam keadaan terlarut. Berdasarkan kandungan zat- (kolik bilier) yang konstan dan berlangsung sekitar
nya, batu empedu terbagi menjadi batu kolesterol 1-5 jam, mual, muntah, kembung, dan sebagainya.
(70-80%) dan batu pigmen (hitam dan coklat) (20- Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan nyeri tekan
30%). Batu kolesterol murni jarang terjadi (10%}. Si- pada kuadran kanan atas. Standar baku pemeriksaan
sanya adalah batu kolesterol yang juga mengandung adalah USG abdomen. Pemeriksaan laboratorium bi-
kalsium di bagian tengahnya atau nidus. asanya normal.

Batu kolesterol 2. Kolesistitis akut


Patogenesis batu kolesterol terdiri dari tiga stadi- Kolesistitis akut terkait dengan batu empedu ter-
um yakni supersaturasi kolesterol dalam cairan empe- jadi pada 90-95% kasus yang ditandai dengan kolik
du, nukleasi kristal, dan pertumbuhan batu. Hal ini bilier akibat obstruksi duktus sistikus. Apabila obs-
diperankan oleh mukosa dan fungsi motorik kandung truksi berlanjut. kandung empedu mengalami disten-
empedu. Cara mempertahankan kolesterol dalam laru- si, inflamasi, dan edema. Gejala yang dirasakan adalah
tan adalah pembentukan misel, kompleks garam-fos- nyeri kuadran kanan atas yang lebih lama daripada
folipid-kolesterol empedu, dan vesikel kolesterol-fos- episode sebelumnya, demam, mual, dan muntah. Pada
folipid. Pada keadaan produksi kolesterol berlebih, pemeriksaan fisis terdapat nyeri tekan kuadran ka-
kemampuan transpor kolesterol vesikel-vesikel besar nan atas di bawah kosta kanan. Tanda Murphy dapat
ini terlampaui sehingga terjadi presipitasi kristal. ditemukan, yakni terbatasnya inspirasi pasien kare-
na nyeri pada saat dilakukan palpasi kuadran kanan
Batu pigmen atas. Dari pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan
Batu pigmen mengandung kurang dari 20% ko- leukositosis ringan, peningkatan bilirubin, alkali fos-
lesterol dan berwarna gelap karena terdapat kalsium fatase, transaminase, dan amilase. Pemeriksaan USG
bilirubinat. Batu yang berwarna hitam serta kecil dan abdomen dapat dilakukan.
rapuh biasanya terkait dengan kondisi hemolitik se-
perti sferositosis herediter, anemia sel sabit, atau siro- 3. Koledokolitiasis
sis hati. Batu coklat halus, seperti tanah, dan sering Batu pada CBD dapat asimtomatis dengan obs-
truksi transien dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan atas indikasi batu empedu yang simtomatis.
normal. Gejala yang dapat muncul adalah kolik bilier, Kolesitektomi terdiri dari kolesistektomi terbuka dan
ikterus, tinja dempul, dan urine berwarna gelap seper- dengan laparoskopi yang lebih populer saat ini. Lapa-
ti teh. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemu- raskopi kolesistektomi menjadi standar baku pada
kan peningkatan bilirubin, aminotransferase (SGOT, kolesistolitiasis.
SGPT), dan alkali fosfatase pada kasus obstruksi. Pada
USG ditemukan dilatasi duktus bilier. MRCP (Magne- Kolangiogram/ USG intraoperatif
tic Resonance Cholangio-Pancreatography) merupakan Penggunaan kolangiogram atau USG dilakukan apa-
pemeriksaan diagnostik yang cukup akurat. bila terdapat peningkatan enzim hati pre-operatif
struktur anatomi yang tidak jelas pada laparoskopi,
4. Kolangitis kecurigaan cedera traktus bilier, dilatasi duktus pada
Kolangitis merupakan komplikasi dari batu saluran pencitraan pre-operatif, dan apabila kolangiografi de-
empedu. Kolangitis akut adalah infeksi bakteri asen- ngan endoskopi preoperatif gaga! dilakukan. Duktus
den disertai dengan obstruksi duktus bilier. Gejala bilier divisualisasikan menggunakan fluoroskopi de-
t:tt yang ditemukan adalah demam, nyeri epigastrium ngan injeksi kontras melalui kateter yang diletakkan
(!)
0. atau nyeri kuadran kanan atas, dan ikterik yang dise- pada duktus sistikus.
~ but trias Charcot. Apabila disertai dengan septisemia
dan disorientasi, kelima gejala ini dikenal dengan pen- Eksplorasi common bile duct (CBD)
....
ti
IQ ta Reynolds. Dari pemeriksaan laboratorium dapat Eksplorasi CBD dilakukan dengan laparoskopi atau

-
(!) operasi terbuka apabila endoskopi (ERCP) gaga! di-
ditemukan leukositosis, hiperbilirubinemia, dan pe-
....en
.... ningkatan alkali fosfatase serta transaminase. kerjakan atau terdapat banyak batu dan dilatasi duk-
tus. Batu yang terlalu kecil didorong ke duodenum de-
5. Pankreatitis bilier ngan irigasi salin melalui kateter kolangiografi setelah
216
Sumbatan duktus pankreatikus oleh batu atau batu relaksasi sfingter Oddi.
yang melewati ampula dapat menyebabkan pankreati-
tis. Prosedur drainase common bile duct (CBD)
Prosedur ini dilakukan apabila batu tidak dapat
Diagnosis dibersihkan dan/atau duktus sangat terdilatasi (dia-
Diagnosis batu empedu ditegakkan dari anamnesis meter > 1,5 cm)
pasien berupa 4F, manifestasi klinis, pemeriksaan fi-
sis, dan pemeriksaan penunjang seperti USG, CT-scan, Sfingterotomi transduodenal
MRCP, serta pemeriksaan laboratorium yang menun- Duodenum diinsisi secara transversal, kemudian
jukkan penyakit yang terkait. dilakukan insisi sfingter, dan batu dikeluarkan dari
duktus.
Tata Laksana
Pilihan tata laksana batu empedu adalah secara Sumber Bacaan
operatif. Sambil menunggu, pasien harus menghindari 1. Pham TH. Hunter JG. Gallbladder and extrahepatic biliary
asupan lemak dan makan besar serta diberi tata lak- system. Dalam: Brunicardi FC. Andersen DK. Billiar TR.
sana preoperatif yakni pemberian hidrasi, analgesik, Dunn DL. Hunter JG. Pollock RE, penyunting. Schwartz's
dan antibiotik sistemik. Beberapa pilhan tata laksana manual of surgery. Edisi ke- 10. New York: McGraw-Hill:
pembedahan akan dijelaskan secara singkat. 2014 . h.1309-40.
2. Henry MM. Thompson JN. penyunting. Gallstones. Dalam:
Kolesistostomi Clinical surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier Saunders:
Pada kolesistotomi, dilakukan dekompresi dan drai- 2012.
nase kandung empedu yang terdistensi. mengalami 3. Shah SA. Chari RS. Biliary system. Dalam: Townsend CM.
inflamasi, atau purulen dengan memasukkan kateter Beauchamp RD. Evers BM. Mattox KL. penyunting. Sabiston
atau drain melalui bantuan USG. textbook of surgery: the biological basis of modern surg i-
cal practice. Edisi ke- 19. Philadelphia: Elsevier Saunders:
Kolesistektomi 2012.
Kolesistektomi merupakan prosedur yang sering
70
Kompekmi IV
• Hemoroid
11
•• Elita Wibisono, Wifanto Saditya Jeo

Definisi bosis hemoroid eksterna. Hemoroid interna di-


Hemoroid adalah penebalan bantalan jaringan klasifikasikan sebagai berikut
submukosa (anal cushion) yang terdiri dari venula, ar- o Derajat 1: gejala perdarahan merah segar
teriol. dan jaringan otot polos yang terletak di kanalis pada saat defekasi tanpa adanya prolaps;
anal. o Derajat 2: prolaps anal cushion keluar dari

-
dubur saat defekasi tetapi masih bisa masuk
Pendarahan Daerah Anorektal kembali secara spontan; .+'....
Drainase daerah anorektal diperankan oleh vena o Derajat 3: seperti deraj at 2 namun tidak dapat (/)

hemoroidales superior dan inferior. masuk spontan. harus didorong kembali; Cl.I

1. Vena hemoroidales superior mengembalikan da- o Derajat 4: telah terjadi prolaps yang tidak bisa .....tn
Q
rah ke v. mesenterika inferior dan berjalan dalam masuk kembali.
lapisan submukosa, mulai dari daerah anorektal ~
't:S
dalam kolumna Morgagni berjalan memanjang Manifestasi Klinis Cl.I
secara radier sambil beranastomosis. Apabila Perdarahan - biasanya saat defekasi, warna merah fXI
vena ini menjadi varises disebut hemoroid inter- segar, menetes, tidak bercampur feses, jumlah
217
na. Lokasi primer hemoroid interna (pada posisi bervariasi.
litotomi) terdapat pada tiga tempat yaitu anterior Prolaps - bila hemoroid bertambah besar. pada
kanan, posterior kanan. dan lateral kiri dengan mulanya hemoroid dapat tereduksi spontan. tetapi
ukuran Jebih kecil dapat timbul diantaranya. lama kelamaan tidak bisa dimasukkan.
2. Vena hemoroidales inferior memulai venuler Rasa tidak nyaman hingga nyeri - bila teregang.
dan pleksus kecil di daerah anus dan distal dari terdapat trombosis luas dengan edema. atau
garis anorektal. Pleksus ini dibagi menjadi 2 yakni peradangan.
vv. hemoroidales media yang menuju v. pudenda Feses di pakaian dalam - karena hemoroid
interna dan w. hemoroidales inferior yang menuju mencegah penutupan anus dengan sempurna.
v. hipogastrika. Pleksus inilah yang apabila menja- Gata! - apabila proses pembersihan kulit perianal
di tonjolan disebut hemoroid eksterna. menjadi sulit atau apabila ada cairan keluar.
Bengkak - hanya pada hemoroid intero-eksterna
Etiologi atau eksterna.
Penyebab timbulnya keluhan hemoroid dapat Nekrosis pada hemoroid interna yang prolaps dan
dipicu oleh pekerjaan, mengedan berlebihan. dan ke- tidak dapat direduksi kembali.
biasaan buang air besar yang sulit.
Diagnosis
Klasifikasi Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemerik-
Berdasarkan letaknya. hemoroid dapat dibagi saan fisis. dan pemeriksaan penunjang.
menj adi eksterna, interna, atau gabungan keduanya. Anamnesis: keluhan yang terdapat pada
1. Hemoroid eksterna manifestasi klinis.
Hemoroid eksterna diselubungi oleh anoderm dan Pemeriksaan fisis: hemoroid eksterna dapat
terletak di sebelah distal linea dentata. Hemoroid dilihat dengan inspeksi terutama bila telah terjadi
eksterna dapat membengkak dan menimbulkan trombosis, sedangkan hemoroid interna dapat
rasa tidak nyaman bahkan nyeri apabila terjadi diamati apabila mengalami prolaps.
trombosis. Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan dalam
2. Hemoroid interna rektal secara digital dan anoskopi.
Hemoroid interna terletak di sebelah proksimal
linea dentata dan diselubungi mukosa anorektal. Diagnosis Banding
biasanya tidak nyeri dan timbul perdarahan merah Prolaps rekti, karsinoma kolon, karsinoma rektum,
terang atau prolaps saat defekasi. Rasa nyeri bi- kelainan divertikuler, polip adenomatosa, kolitis ulse-
asanya berkaitan dengan fisura, abses, atau trom- ratif, dan kelainan lain pada kolon dan rektum.
Tata Laksana buka dan diharapkan terjadi penyembuhan sekunder.
Tata laksana hemoroid dapat dibedakan menjadi Selain kedua teknik tersebut, terdapat berbagai teknik
nonbedah dan bedah (hemoroidektomi). Selain itu. pi- lain yang dapat digunakan :
lihan tata laksana bergantung pada derajat hemoroid. Teknik operasi Whitehead dilakukan dengan eksisi
Kebanyakan pasien dengan hemoroid derajat 1 dan 2 sirkumferensial bantalan hemoroid di sebelah
dapat diobati dengan tindakan lokal dan modifikasi proksimal linea dentata. Kemudian, mukosa rektal
diet. Pada sebagian derajat 2, derajat 3 dan 4 pasien dijahit hingga linea dentata. Dengan teknik ini
perlu dirujuk ke dokter spesialis bedah untuk dilaku- terdapat risiko terjadinya ektropion.
kan hemoroidektomi. Teknik operasi Langenbeck dilakukan dengan
Derajat 1: modifikasi diet, medikamentosa; menjepit vena hemoroidales interna secara
Derajat 2: rubber band ligation. koagulasi, ligasi radier dengan klem. Jahitan jelujur dilakukan
arteri hemoroidalis-repair rektoanal, modifikasi di bawah klem dengan chromic gut no.22, eksisi
diet, medikamentosa; jaringan di atas klem sebelum akhirnya klem
Derajat 3: hemoroidektomi, ligasi arteri dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat.
t:D hemoroidalis-repair rektoanal. hemoroidopexy Teknik ini lazim dipakai karena mudah dan tidak
11)
p. dengan stapler. rubber band ligation. modifikasi mengandung risiko timbulnya parut sirkuler.
~ diet Teknologi baru dengan menggunakan doppler
0 Derajat 4: hemoroidektomi (cito untuk kasus untuk mendeteksi pembuluh darah atau arteri
...... trombosis) , hemoroidopexy dengan stapler, yang terdapat pada submukosa dan dilakukan
IQ

-
11) ligasi dengan jahitan. Teknik ini dikenal dengan
(/)
modifikasi diet.
......
...+
Hemorrhoidal Artery Ligation (HAL). Dapat pula
Tata Laksana Nonbedah dikombinasikan dengan teknik Recto Anal Repair
Menjaga higienitas, menghindari pengejanan (RAR).
218
berlebihan saat defekasi, atau aktivitas berat. Teknik Longo dilakukan untuk tata laksana
Modifikasi diet dengan makanan berserat, banyak prolaps sirkumferensial dengan perdarahan atau
minum, dan mengurangi daging. dikenal dengan stapled hemorrhoidopexy. Dengan
Medikamentosa: antibiotik apabila ada infeksi, teknik ini dilakukan eksisi sirkumferensial mukosa
salep rektal/supositoria untuk anestesi dan dan submukosa kanalis anal bawah dan atas
pelembab kulit (sediaan supositoria/krim yang me- serta reanastomosis dengan alat stapling sirkular.
ngandung fluocortolone pivalate dan lidokain). dan Dengan teknik ini, rasa nyeri pascabedah dapat
pelancar defekasi (cairan parafin, ya!, magnesium dikurangi.
sulfat). Pemakaian krim dilakukan dengan cara
dioleskan pada hemoroid dan kemudian dicoba Komplikasi
untuk dikembalikan ke dalam anus. Perdarahan hebat, abses, fistula perianal, inkarserasi,
Ligasi hemoroid (rubber band ligation) dengan dan striktur ani.
anoskopi. Mukosa sebelah proksimal hemoroid
dijepit dengan band. Prognosis
Fotokoagulasi inframerah, skleroterapi. Keluhan pasien hemoroid dapat dihilangkan dengan
terapi yang tepat.
Tata Laksana Bedah
Hemoroidektomi dilakukan apabila terapi konser- Sumber Bacaan
vatif tidak berhasil, pada hemoroid dengan prolaps I. Dunn KM. Rothenberger DA. Colon. rectum. and anus.
tanpa reduksi spontan (hemoroid derajat 3 dan 4) , Dalam: Brunicardi FC. Andersen DK, Billiar TR. Dunn DL.
hemoroid dengan strangulasi, ulserasi. fisura. fistula, Hunter JG. Pollock RE. pe nyunting. Schwartz's manual
atau pada hemoroid eksterna dengan keluhan. of su rgery. Edisi ke- 10. New York: McGraw-Hill: 2014.
Prinsip utama hemoroidektomi adalah eksisi ha- h.1175-240.
nya pada jaringan yang menonjol dan eksisi konser- 2. Henry MM. Thompson JN. penyunting. Hemorrhoid. Da-
vatif kulit serta anoderm normal. Hemoroidektomi lam: Clinical surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier
terdiri dari prosedur terbuka dan tertutup. Pada Saunders: 20 12.
hemoroidektomi terbuka (!'arks or Ferguson hemor- 3. Nelson H. Ci ma RR. Anus. Dalam: Townsend CM, Beau-
rhoidectomy) dilakukan reseksi jaringan hemoroid champ RD. Evers BM. Mattox KL. penyunting. Sabiston
dan penutupan Iuka dengan jahitan benang yang textbook of su rgery: the biological basis of modern surgi-
dapat diserap. Sedangkan pada hemoroidektomi tertu- cal practice. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Saunders:
tup (Milligan and Morgan hemorrhoidectomy) dilaku- 20 12.
kan teknik yang sama. hanya saja Iuka dibiarkan ter-
71
Kompetmsi Ill Hernia
11
•• Elita Wibisono, Wifanto Saditya Jeo

Definisi pada perempuan berisi ligamen rotundum uteri. Kor-


Hernia abdominalis adalah penonjolan isi perut da spermatikus terdiri dari otot kremaster, arteri tes-
dari rongga yang normal melalui suatu defek pada tikularis, vena, cabang genital nervus genitofemoral.
fasia dan muskuloaponeurotik dinding perut, baik se- vas deferen, pembuluh kremaster, limfe, dan prosesus
cara kongenital atau didapat. Lubang tersebut dapat vaginalis.
timbul karena lubang embrional yang tidak menutup Segitiga Hesselbach merupakan batas dasar kana-
atau melebar serta akibat tekanan rongga perut yang lis inguinalis. Batas superolateral berupa pembuluh
meninggi. Hernia terdiri dari 3 bagian, yaitu kantong, darah epigastrik inferior, batas medial berupa tepi la-
isi, dan cincin hernia. teral otot rektus abdominis, dan batas inferior berupa
ligamen inguinal. Segitiga ini menjadi tempat terja-
Etiologi dinya hernia direk. Sedangkan hernia indirek timbul
Hernia merupakan penyakit multifaktorial. Ada- di sebelah lateralnya.
pun faktor-faktor risiko yang berperan antara lain ba-
tuk, penyakit paru obstruktif kronis, obesitas, konsti- Klasifikasi
pasi, kehamilan, riwayat hernia pada keluarga, manu- A. Berdasarkan letaknya, hernia abdominalis terbagi
219
ver valsava, asites, kelainan jaringan ikat kongenital, menjadi:
gangguan sintesis kolagen, riwayat insisi kuadran Groin
kanan bawah, aneurisma arteri, merokok, mengangkat Inguinalis: indirek (lateralis}, direk
beban berat, dan aktivitas fisik berlebih. (medialis}, kombinasi;
Femoralis;
Anatomi Regio Inguinalis ii. Anterior: umbilikal, epigastrik, spigelian;
iii. Pelvis: obturator, sciatic, perinea!;
iv. Posterior: lumbar (superior triangle, inferior
triangle).

Tujuh puluh lima persen hernia abdominalis ter-


Cincin inguinalis
internal jadi di inguinal dengan perbandingan indirek dan
direk = 2: 1, serta lebih sering dialami laki-laki da-
ripada perempuan.

B. Berdasarkan sifatnya:
Reponibilis: isi hernia keluar masuk:
Ireponibilis: isi hernia tidak dapat
dikembalikan ke rongga asalnya:
Inkarserata: isi hernia tidak dapat
dikembalikan dan terjepit oleh cincin hernia,
terdapat gangguan pasase usus.Istilah ini tidak
digunakan di praktik klinis sehari-hari karena
Ligamentum sama dengan istilah ireponibilis;
inguinalis mediate
Strangulata: isi hernia tidak dapat
dikembalikan dan terjepit oleh cincin hernia,
Gambar l. Anatomi Inguinal terdapat gangguan vaskularisasi, nyeri hebat.

Kanalis inguinalis memiliki panjang 4 cm dan ter- Hernia Inguinalis Lateralis Ondirekl
letak 2-4 cm di sebelah sefal ligamen inguinalis. Ka- Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang
nalis ini membentang antara cincin inguinal internal melalui anulus (cincin) inguinalis interna yang terletak
(profunda} dan eksternal (superfisial). Pada laki-laki, di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menelusuri
kanalis inguinalis berisi korda spermatikus sedangkan kanalis inguinalis, dan keluar di anulus eksternal di
atas krista pubis dengan diselubungi kantong korda. asanya jarang sekali menjadi ireponibilis karena be-
Kanalis inguinalis normal pada fetus karena pada sarnya defek pada dinding posterior. Benjolan yang
bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis melalui teraba di bawah ligamentum inguinalis biasanya me-
kanal tersebut. Penurunan testis menarik peritoneum rupakan hernia femoralis.
ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan perito-
neum yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada Pemeriksaan Penunjang
bayi yang sudah lahir, biasanya prosesus ini mengala- Ultrasonografi dan CT-scan dapat digunakan namun
mi obliterasi. Bila prosesus terbuka terus akan timbul kurang berguna dibandingkan pemeriksaan fisis
hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang de- langsung.
wasa, kanal telah menutup namun karena merupakan
lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang Diagnosis Banding
meningkatkan tekanan intraabdominal, kanal tersebut Hidrokel, limfadenitis inguinal, varikokel. testis ek-
dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis topik, lipoma, hematoma, kista sebasea, hidradenitis
lateralis akuisita. Jika isi dan kantong hernia lateralis inguinal. abses psoas, limfoma, neoplasma metastatik,
turun hingga skrotum disebut hernia skrotalis. epididimitis, dan torsio testis.

Hernia Inguinalis Medialis <Pirek) Tata Laksana


Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang Tata Laksana Nonbedah
melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epi- Mencari dan memperbaiki faktor yang menimbulkan
gastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Has- terjadinya hernia. medikamentosa simtomatis seperti
selbach. Hernia jenis ini selalu didapat ketika dewasa. pemberian analgesik.
Faktor yang berperan adalah peningkatan tekanan in-
traabdominal dan kelemahan relatif dinding inguinal Tata Laksana Bedah
220
posterior. Tata laksana definitif hernia adalah dengan opera-
si sehingga perlu dirujuk ke dokter spesialis bedah.
Manifestasi Klinis Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis
Gejala klinis bervariasi dari asimtomatis hingga dilakukan tindakan bedah elektif, sedangkan bila te-
mengancam jiwa seperti pada hernia inkarserata dan lah terjadi proses inkarserasi dan strangulasi tindakan
strangulata. Biasanya, pasien mengatakan "turun be- bedah harus dilakukan secepatnya. Tindakan bedah
rok", burut, kelingsir, atau adanya benjolan di selang- pada hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Pada
kangan/ kemaluan yang bisa mengecil atau menghi- bedah elektif, kanalis dibuka, isi hernia dimasukkan,
lang pada waktu tidur dan keluar bila menangis pada kantong diikat, dan dilakukan pemasangan mesh,
bayi atau anak, mengejan, mengangkat benda berat, Bassini plasty, atau teknik lain untuk memperkuat din-
dan posisi berdiri. Nyeri dapat dirasakan apabila telah ding belakang kanalis inguinalis. Pada bedah darurat,
terjadi komplikasi. cincin hernia dicari dan dipotong, usus yang terjepit
dilihat. apabila vital. dikembalikan ke rongga perut
Diagnosis sedangkan bila tidak dilakukan reseksi dan anastomo-
Anamnesis sis. Pada hernia medialis, perlu dilakukan perbaikan
Keluhan sesuai manifestasi klinis, riwayat pekerjaan terhadap kelemahan atau kerusakan dinding perut
mengangkat benda berat/mengejan. dan kantong hernia biasanya hanya dikembalikan ke
rongga perut.
Pemeriksaan Fisis
Pada inspeksi akan tampak benjolan di inguinal. Operasi terbuka biasanya berupa tension free tech-
Apabila tidak tampak, pasien dapat disuruh berdiri nique {Lichtenstein). bilayer suture technique. atau
atau mengejan. Apabi!a hernia sudah tampak, harus insersi mesh prostetik yang dapat diserap. Perbaikan
diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukan mesh dapat dilakukan dengan endoskopi-laparoskopi
kembali. Keadaan cincin hernia juga diperiksa de- transabdominal pre-peritoneal (TAPP) atau totally ex-
ngan memasukkan jari telunjuk melalui skrotum ke traperitoneal repair (TEP). Dengan prosedur TEP dapat
atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus dihindari pembukaan rongga peritoneum sehingga
spermatikus sampai ke anulus inguinalis interna. Pada mengurangi risiko adhesi intraabdomen atau cedera
keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien us us.
diminta mengejan dan merasakan apakah ada mas- Perbaikan anterior
sa yang menyentuh tangan. Massa yang menyentuh Bagian ini merupakan pendekatan bedah yang
ujung jari merupakan hernia inguinalis lateralis. se- paling umum untuk hernia inguinal.
dangkan massa yang menyentuh sisi jari merupakan Penutupan defek
hernia inguinalis medialis. Pada hernia medialis, bi- Perbaikan traktus ileopubik
Teknik Shouldice: menekankan perbaikan Komplikasi
dinding posterior kanalis inguinalis dengan Infeksi, obstruksi, nekrosis usus, peritonistis, dan sep-
tumpang tindih banyak Japis melalui teknik sis.
jahitan kontinu.
Teknik Bassini: menjahit muskuloaponeurotik Sumber Bacaan
abdominis transversum dan oblik internal ke 1. Wagner JP. Brunicardi FC. Amid PK. Chen DC. Inguinal
ligamen inguinalis. Teknik ini cukup populer. hernis. Dalam: Brunicardi FC. Andersen DK. Billiar TR.
Teknik McVay / ligamen Cooper. Dunn DL. Hunter JG. Pollock RE. penyunting. Schwartz's
Tension-free inguinal repair dengan menggunakan manual of surgery. Edisi ke-10. New York: McGraw-Hill:
mesh prostesis sintetis untuk menjembatani 20 14. h.1495-520.
defek. Teknik yang tersedia antara lain teknik 2. Henry MM. Thompson JN. penyun ti ng. Inguinal hernia.
Lichtenstein, plug and patch, sandwich. Dalam: Clinical surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier
Perbaikan preperitoneal. Saunders: 2012.
3. Malangoni A. Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend CM.
Penggunaanlaparoskopi Beauchamp RD, Evers BM. Mattox KL. penyunting. Sabiston
Teknik yang digunakan adalah totally extraperitoneal textbook of surgery: the biological basis of modern surgi-
(TEP) dan transabdominal preperitoneal (TAPP) her- cal practice. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Saunders:
nia-repair. 20 12.

lieus Mekanik 221

Elita Wibisono, Wifanto Saditya Jee

Definisi kontraktilitas usus meningkat untuk mengeluarkan


lieus adalah hambatan pasase usus. isi usus melalui lokasi sumbatan. Kemudian usus
menjadi lelah, berdilatasi, dan kontraksi berkurang.
Klasifikasi Dilatasi usus mengakibatkan akumulasi air dan
lieus dibagi menjadi ileus mekanik/dinamik dan elektrolit intralumen sehingga terjadi dehidrasi dan
paralitik/adinamik/ fungsional. lieus mekanik sendiri hipovolemia. Sumbatan proksimal dapat disertai
dibagi menjadi dua menurut letak sumbatannya: hipokloremia, hipokalemia, dan alkalosis metabolik
I. Letak tinggi: bila sumbatan terdapat di esofagus, akibat muntah. Tekanan intralumen yang meningkat
gaster. atau duodenum. dapat menyebabkan penurunan aliran darah mukosa,
2. Letak rendah: bila sumbatan terdapat di usus iskemia yang berujung pada perforasi, dan peritonitis.
halus, usus besar (paling sering terjadi di kolon
sigmoid), sampai dengan anus. Diagnosis
Pada sumbatan sederhana yang terlibat hanya Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis,
lumen usus, sedangkan pada strangulasi, vaskularisasi pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.
juga terganggu dan dapat terjadi nekrosis dinding
us us. Anamnesis
Gejala utama berupa nyeri abdomen kolik, nausea,
Etiologi muntah, distensi abdomen. dan tidak bisa defekasi
1. Ekstraluminal: hernia, karsinoma, adhesi, abses. atau flatus. Kram perut yang dialami paroksismal
2. Intrinsik dinding usus: tumor primer, malarotasi, sekitar 4-5 menit dan lebih jarang ditemukan pada
penyakit Crohn, infeksi (TB. divertikulitis) , hema- daerah distal. Pada sumbatan proksimal timbul
toma. striktur iskemik, intususepsi, endometriosis. gejala muntah yang banyak dan jarang terjadi
3. Intraluminal: batu empedu, enterolith, benda muntah hijau fekal, nyeri abdomen sering dirasakan
asing, bezoar (massa yang terperangkap di saluran di perut bagian atas. Sumbatan bagian tengah atau
cerna). impaksi fekal. distal menyebabkan spasme di daerah periumbilikal
atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya, muntah
Patofisiologi timbul kemudian. Obstipasi selalu terjadi terutama
Pada awalnya akan muncul gambaran obstruksi dan pada sumbatan total. Pada strangulasi, gejala serupa
dengan sumbatan sederhana namun nyeri lebih hebat Tata Laksana
dan bahaya terjadi nekrosis. Apabila dicurigai adanya ileus mekanik dapat
segera dirujuk ke dokter spesialis bedah setelah
Pemeriksaan Fisis sebelumnya diberikan tata laksana persiapan di
Tanda vital normal pada awalnya dan dapat bawah ini.
berlanjut dengan dehidrasi yang dicirikan dengan a. Persiapan
takikardia dan hipotensi. Suhu tubuh bisa normal Pemasangan pipa lambung untuk mengurangi
sampai tinggi. Distensi abdomen dapat tidak ada muntah, mencegah aspirasi, dan dekompresi;
hingga semakin jelas pada sumbatan distal. Peristaltik ii. Resusitasi cairan dan elektrolit dengan cairan
usus yang berdilatasi dapat terlihat pada pasien isotonik dilakukan untuk perbaikan keadaan
kurus. Bising usus meningkat dan terdengar metallic umum;
sound sesuai timbulnya nyeri pada sumbatan distal. iii. Pemasangan kateter urine dilakukan untuk
Adanya skar bekas operasi harus diperhatikan. Nyeri monitor produksi urin;
tekan perut dapat disertai terabanya massa, nyeri iv. Antibiotik spektrum luas dapat diberikan bila
lepas yang menandakan peritonitis dan kemungkinan ditemukan tanda infeksi.
strangulasi. Colok dubur dapat dilakukan untuk b. Operasi
menemukan massa intralumen dan tinja berdarah Laparotomi dan eksplorasi untuk menentukan
viabilitas usus setelah pelepasan strangulasi. La-
Pemeriksaan Penunjang paroskopi dapat dipertimbangkan pada kondisi
Nilai laboratorium pada awalnya normal, namun distensi minimal, sumbatan proksimal, dan sum-
dapat terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan batan parsial.
gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis c. Pasca-bedah
dengan posisi tegak terlentang dan lateral dekubitus Cairan, elektrolit, dan nutrisi perlu diperhatikan
222
tampak gambaran anak tangga dari usus kecil karena keadaan usus masih paralitik.
yang berdilatasi dengan air-fluid level. Penggunaan
kontras dapat menunjukkan sumbatan mekanis Sumber Bacaan
beserta lokasinya. Pada sumbatan kolon. bagian I. Dunn KM. Rothe nbe rger DA. Colon. rectum. and anus.
yang berdilatasi tampak seperti "pigura" dari dinding Dalam: Brunicardi FC, Andersen DK. Billiar TR. Dunn DL.
abdomen. Kolon dapat dibedakan dari dinding Hunter JG. Polloc k RE. penyunting. Schwa rtz's ma nu al
usus dengan melihat adanya haustra yang tidak of surgery. Edisi ke- 10. New York: McGraw- Hill; 20 14.
melintasi seluruh lumen kolon yang berdistensi. h.11 75-240 .
Dapat dilakukan rektosigmoidoskopi dan kolonoskopi 2. Henry MM. Thompson J N. pe nyunting. Small bowel disease
untuk mencari penyebab bila belum terjadi sumbatan. and intestinal obstru ction. Dalam: Clinical surgery. Edisi ke-
CT-scan atau barium radiografi dapat membantu 3. Philade lphia: Elsevi er Saunders; 20 12.
menegakkan diagnosis. 3. Evers BM. Sma ll intestines. Dalam: Townse nd CM. Bea u-
champ RD. Evers BM. Mattox KL. penyunting. Sabiston
Diagnosis Banding textbook of surgery: the biological basis of modern s urg i-
Pada ileus paralitik, nyeri yang timbul lebih cal practi ce. Edisi ke- 19. Philadelphia: Elsevier Saunders;
ringan tapi konstan dan difus serta terdapat distensi 2012.
abdomen. Bila ileus disebabkan proses inflamasi akut 4. Fry RD. Mahmoud N. Maron DJ. Ross HM. Rambeau J.
akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer Colon and rectum. Dalam: Townse nd CM. Beauchamp RD.
tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, Evers BM. Mattox KL, penyunting. Sabiston textbook of sur-
pankreatitis akut dapat menimbulkan keluhan serupa. gery: the biological bas is of mode rn surgical practice. Edisi
ke- 19. Philadelphia: Elsevier Saunde rs: 20 12.

Karsinoma Kolorektal
Elita Wibisono, Wifanto Saditya Jeo

Definisi terbanyak adalah adenokarsinoma. Lokasi tersering di


Karsinoma kolorektal adalah keganasan pada ko- rektum, sigmoid, kolon asenden, dan kolon desenden.
lon dan rektum. Karsinoma ini merupakan keganasan Metastasis dapat terjadi secara limfogen, hematogen,
saluran pencernaan terbanyak. Jenis keganasan yang dan per kontinuitatum.
Epidemiologi dan Faktor Risiko tumor adalah:
Usia: insidensi meningkat setelah usia 50 tahun; a. Loss of heterozygosity (LOH) (80%): delesi kromo-
Jenis kelamin: karsinoma rektum lebih banyak somal dan aneuploidi tumor, yakni defek gen APC,
terjadi pada laki-laki, sedangkan karsinoma kolon mutasi K-ras (proto-onkogen) , mutasi DCC (gen
lebih banyak pada perempuan; supresor tumor), dan mutasi p53 (gen supresor
Genetik: 80% karsinoma kolorektal terjadi tumor).
sporadis dan 20% terjadi pada pasien dengan b. Replication error (RER) (20%): kesalahan perbaikan
riwayat keluarga karsinoma kolorektal; saat replikasi DNA.
Lingkungan dan makanan: konsumsi tinggi lemak
hewani (polyunsaturated fats) dan rendah serat, Klasifikasi
obesitas, gaya hidup sedenter; a. Klasifikasi histologi
Riwayat kolitis: pankolitis ulseratif, penyakit Adenokarsinoma;
Crohn; ii. Adenokarsinoma musinosum;
Faktor risiko lain: merokok, ureterosigmoidostomi, iii. Signet ring cell carcinoma;
akromegali.
b. Klasifikasi TNM
Patogenesis Klasifikasi TNM kanker kolorektal dapat dilihat
Dua jalur utama inisiasi pembentukan dan progresi pada Tabel 1.

Tabel l. Klasifikasi TNM karsinoma kolorektal (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) edisi 7

T Tumor pr 1mr 1

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai


223
TO Tidak ada tumor primer

Tis Karsinoma in situ: invasi lamina propria atau intraepithelial

Tl Invasi tumor di lapisan submukosa

T2 lnvasi tumor di lapisan otot propria

T3 lnvasi rumor melewati otot propria ke jaringan perikolorektal

T4a Penetrasi tumor ke permukaan peritoneum visceral

NO Tidak didapatka n metastasis kelenjar limfe regional

NL Metastasis di 1-3 kelenjar limfe regional (perlkollk atau perlrektal)

N ia Metastasis di I kelenjar limfe regional

Nib Metastasis di 2-3 kelenjar limfe regional

Deposit tumor di lapisan subserosa. mesenterium. atau jaringan perikolik/ perirektal tanpa peri -
Nie
toneum, tidak ada metastasis kelenjar limfe regional

N2

N2a Metastasis di 4-6 kelenjar limfe regional

N2b Metastasis di 7 atau leblh kelenjar limfe regional

M l\lt'tastasis 1auh

MO Tldak terdapat metastasis jauh {tldak ada MO patologls, gunakan M kllnis)

Ml Terdapat metastasis jauh

Metastasis terbatas pada I organ/tempat (seperti hat!. paru, ovarlum, kelenjar llmfe non-re-
Mia
gional)

Mlb Metastasis pada lebih dari I organ/tempat atau peritoneum


Tabel 2. Pengelompokan Stadium Anatomis (Klinis dan Patologis) Karsinoma Kolorektal (AJCC edisi 7)

Stadium T N M Duke's MAC

0 Tis NO MO

Tl NO MO A A

T2 NO MO A Bl

HA T3 NO MO B 82

us T4a NO MO B 82

IlC T4b NO B 83

IIIA
Tl-T2 Nl/N!c
MO
c Cl

to Tl N2a c Cl
CD
p.
T3-T4a Nl/Nl c c C2
~ IIIB T2-T3 N2a MO c Cl/ C2
....0
IQ
Tl -T2 N2b c Cl
CD

-
....
....
(/)
T4a N2a c C2
IIIC T3-T4a N2b MO c C2
T4b Nl-N2 c C3
224
IVA Setiap T Setiap N Mia

!VB Setiap T SetiapN Mlb


Keterangan : Duke dan modified Astler-Co/ler (MAC) adalah klasiflkasi lain yang dapat digunakan.

Tabel 3. Pengelompokan Stadium Histologi (G) Karsinoma Ko- bahan pola defekasi yakni konstipasi. Dapat pula
lorektal (AJCC edisi 7) terjadi obstruksi parsial atau total yang ditan-
Stadium D1rp1 Pnsi<1s1
dai dengan rasa penuh di perut dan nyeri yang
meningkat. Perdarahan biasanya tidak masif dan
GI Berdiferensiasi baik feses yang keluar bercampur darah segar atau da·
G2 Berdiferensiasi sedang rah tua serta lendir.
c. Pada rektum dan sigmoid
G3 Berdiferenslasi buruk
Karsinoma sigmoid menyerupai divertikuli-
G4 Tidak berdiferensiasi tis dengan nyeri, demam, dan gejala obstruktif.
Keluhan utama berupa buang air besar berdarah
Diagnosis dan Manifestasi Klinis dan berlendir. Pola defekasi berubah berupa diare
Anamnesis yang bergantian dengan konstipasi serta feses se·
Anamnesis dilakukan dengan mencari manifestasi perti kotoran kambing. Perdarahan yang terjadi bi·
klinis yang bervariasi bergantung pada lokasi, penye· asanya banyak karena berasal dari arteri hemoroid
baran. dan komplikasi (perforasi. obstruksi. perdara· superior. inferior, dan media. Pasien merasakan
han). Gejala yang dijumpai biasanya berupa hemato- kembung dan mulas sehingga terjadi anoreksia
skezia. dan penurunan berat badan.
a. Pada kolon asenden
Lumen besar, berdinding tipis, dan masa feses Pemeriksaan Fisis
agak cair sehingga sering asimtomatis. Gejala Colok dubur untuk menilai tonus sfingter ani.
awal pasien tampak lesu karena anemia dan dapat mukosa, ampula rektum, dan terabanya tumor serta
dijumpai darah samar pada tinja. Apabila perda- ditemukannya darah. Jarak tumor dari garis anorektal,
rahan lebih banyak, dapat timbul melena. Pasien lokasi, pergerakan dari dasar, permukaan, lumen yang
mengeluh rasa tidak nyaman di perut kanan teru- dapat ditembus jari, batas atas, dan jaringan sekitar
tama setelah makan. juga perlu dinilai.
b. Pada kolon desenden
Lumen relatif kecil dan massa feses semisolid Pemeriksaan Penunjang
sehingga timbul gejala konstriktif berupa peru· Laboratorium: Hb dapat turun. ditemukan darah
samar tinja. sinoma rekti dengan pembuangan segmen rektum
Barium enema: merupakan pemeriksaan rutin yang terkena bersamaan dengan suplai vaskular dan
sebelum pemeriksaan lain, akan tampang filling kelenjar limfenya. Terapi spesifik stadium bergantung
defect berbentuk anular a tau apple core, dinding pada:
usus rigid, dan mukosa rusak. Stadium 0 (Tis, NO, MO): eksisi lokal, reseksi
Proktosigmoidoskopi. tumor secara en bloc apabila eksisi transanal tak
Kolonoskopi: standar baku diagnosis karsinoma dapat dilakukan;
kolorektal, dapat dilakukan biopsi sekaligus. Stadium I (Tl-2, NO, MO): reseksi , kemoradiasi
CT scan abdomen dan CT-kolangografi ajuvan untuk pasien risiko tinggi yang menolak
(kolonoskopi virtual). Bila tidak dapat dilakukan reseksi radikal;
CT scan bisa menggunakan USG abdomen. Stadium II (T3-4, NO, MO): reseksi mesorektal
Sistoskopi: apabila dicurigai invasi keganasan ke total, kemoradiasi;
kandung kencing. Stadium III (setiap T, Nl , MO): kemoterapi dan
radiasi pra dan pascaoperasi, reseksi radikal;
Tata Laksana Stadium IV (setiap T, setiap N, Ml): reseksi hepar
Tata Laksana Karsinoma Kolon apabila terdapat metastasis; prosedur paliatif,
Tata laksana bertujuan untuk membuang tumor pri- reseksi radikal untuk kontrol nyeri, perdarahan;
mer bersama suplai vaskular dan kelenjar limfe re- terapi lokal (kauter, ablasi laser) untuk kontrol
gionalnya (en bloc). Hemikolektomi dilakukan pada perdarahan atau pencegahan obstruksi, kolostomi.
massa karsinoma setempat. Kemoterapi diberikan
sebagai terapi adjuvan. Pada operasi dapat dilakukan Prognosis (lihat Tabel 4)
anastomosis primer apabila usus sehat dan apabila Ta bel 4 . Angka Harapan Hidup 5 Tahun Pasien Karsinoma Ko-
tumor primer tidak dapat direseksi dapat dilakukan lorektal
225
prosedur paliatif dan pembuatan stoma proksimal
atau bypass. Terapi spesifik berdasarkan stadium ada-
lah sebagai berikut: 70 - 95%
Stadium 0 (Tis, NO, MO): eksisi polip total dan II 54 - 65%
batas sekitar harus bebas dari lesi patologis
39 -60%
displasia, pada kasus polip tak dapat dieksisi total
dapat dilakukan eksisi segmental; IV 0 - 16%
Stadium I (Tl , NO, MO): reseksi total polip,
kolektomi segmental; Sumber Bacaan
Stadium I dan II (Tl-3, N-, MO): reseksi surgikal, 1. Dunn KM. Rothenberger DA. Colon. rectum, a nd anus.
kemoterapi adjuvan hanya diberikan pada Dala m: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. Dunn DL.
stadium II khusus (usia muda, risiko tinggi secara Hunte r JG. Pollock RE, penyunting. Schwartz°s manual
histologis): of surgery. Edisi ke- 10. New York: McGraw-Hill: 2014.
Stadium III (setiap T, N 1, MO): reseksi surgikal, h.1175-240.
kemoterapi adjuvan; 2. Henry MM, Thompson JN, penyunting. Large bowel includ-
Stadium IV (setiap T, setiap N, Ml): reseksi ing appendix: neoplasia. Dalam: Clinical surgery. Edisi ke-3.
surgikal, reseksi hepar apabila terdapat metastasis, Philade lphia: Elsevier Saunders: 2012.
kemoterapi adjuvan, terapi paliatif. 3. Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ, Ross HM. Rombeau J.
Colon and rectum. Dalam: Townsend CM. Beauchamp RD.
Tata Laksana Karsinoma Rekti Evers BM. Mattox KL, penyunting. Sabiston textbook of sur-
Prinsip operasi adalah reseksi total tumor primer, gery: the biological basis of modern surgical practice. Edisi
jaringan limfatik, dan organ terkait. Pilihan terapi ber- ke-19. Philadelphia: Elsevier Saund ers: 2012.
gantung pada stadium klinis, lokas i, resektabilitas, dan
keadaan umum pasien. Terapi lokal dapat dilakukan
dengan eksisi transanal dan transanal endosco pic mi-
crosurgery (TEM), serta disertai teknik ablasi, biasanya
untuk adenoma rekti jinak dan nonsirkumferensial.
Reseksi radikal lebih dipilih untuk kebanyakan kar-
'

Perforasi
Elita Wibisono, Wifanto Saditya Jeo,

Definisi litik, dan syok. Tanda peritonitis biasanya cukup jelas


Perforasi adalah pecahnya organ tubuh yang untuk kasus perforasi. Gejala pada pneumoperitone-
memiliki dinding atau membran. Dalam bagian ini, um adalah mengecil atau menghilangnya pekak hati
perforasi yang dimaksud adalah perforasi saluran serta terdapatnya udara bebas antara difragma dan
cerna. hepar pada pemeriksaan radiologi.

Etiologi Diagnosis
Perforasi organ saluran pencernaan dapat disebabkan Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
oleh 2 penyebab: fisis, dan pemeriksaan penunjang.
Nontrauma: tifoid, ulkus ventrikuli, apendisitis,
konsumsi obat berlebihan (obat antiinflamasi Anamnesis
non steroid, aspirin. steroid), inflammatory bowel Riwayat trauma, konsumsi obat. riwayat penyakit
disease, necrotizing vasculitis, a tau tertelan agen ulkus peptikum atau kolitis ulseratif, riwayat men-
kaustik. jalani prosedur bedah, dan keluhan khas (rasa nyeri
226 Trauma: trauma tajam, trauma tumpul, tiba-tiba dan tajam, muntah).
cedera saat prosedur (endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP), kolonoskopi, Pemeriksaan Fisis
laparoskopi). Tanda peritonitis, nyeri tekan abdomen, demam, taki-
kardia, menurun/menghilangnya bising usus, dan pe-
Patofisiologi kak hati menghilang.
Normalnya, lambung relatif bebas dari bakteri
karena tingkat keasamannya yang tinggi. Apabila ter- Pemeriksaan Penunjang
jadi perforasi, asam lambung dapat mencapai rongga Laboratorium (leukositosis, anemia). Roentgen abdo-
peritoneum dan terjadilah peritonitis kimiawi. Apabila men (udara bebas subdiafragma, terlihatnya ligamen
perforasi dibiarkan terus sehingga partikel makanan falsiformis, batas cairan-udara), ultrasonografi, mau-
dapat mencapai peritoneum, peritonitis bakteri dapat pun CT scan.
terjadi.
Pada usus, persebaran bakteri berbeda tergantung Diagnosis Banding
lokasi. Pada usus proksimal bakteri lebih sedikit se- Ulkus peptikum, gastritis, pankreatitis akut, kole-
dangkan pada bagian distal Qejunum dan ileum), ba- sistitis, kolik bilier, torsio ovarium, endometriosis,
nyak bakteri anaerobik maupun aerobik. Oleh karena penyakit inflamasi pelvis, salpingitis akut, apendisi-
itu, infeksi abdomen lebih sering terjadi pada perfora- tis akut, divertikulum merkel, tifoid, kolitis, penyakit
si usus bagian distal. Crohn. dan konstipasi.
Adanya bakteri pada rongga peritoneum merang-
sang influks sel radang akut. Kemudian terjadi infla- Tata Laksana
masi difus pada omentum dan organ dalam. Hipoksia Tata laksana paling tepat untuk perforasi adalah
yang terjadi pada daerah ini memfasilitasi pertum- tindakan operatif dengan menstabilkan ABC (airway.
buhan bakteri anaerob serta menganggu kemampuan breathing, circulation) dan mengatasi syok terlebih da-
granulosit untuk membunuh bakteri. Lebih lanjut lagi hulu. Dalam penanganan syok, cairan yang diberikan
dapat terjadi peningkatan degradasi sel, hipertonisi- adalah kristaloid terlebih dahulu dan koloid apabila
tas cairan pembentuk abses, efek osmotik, keluarnya target perbaikan belum tercapai. Apabila telah diketa-
cairan lebih banyak ke daerah abses, dan perluasan hui adanya perforasi maka direncanakan operasi
abses tersebut. Jika dibiarkan, dapat terjadi sepsis, ke- emergensi dengan rujukan ke dokter spesialis bedah.
gagalan multi-organ. dan syok. Sebelum operasi ha! yang perlu diperhatikan adalah
akses intravena, terapi cairan, puasa. medikamentosa
Manifestasi Klinis (antibiotik, analgesik). pemasangan kateter dan NGT.
Gejala perforasi saluran pencernaan adalah nyeri Operasi dilakukan dengan laparotomi, eksisi tepi Iuka.
tiba-tiba, mual, muntah, defans muskular, ileus para- dan ditutup secara primer. Pada apendisitis perforasi
dilakukan pencucian rongga abdomen secara bersih. Dalam: Clinical surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier
Pada perforasi ulkus ventrikuli dilakukan reseksi pri- Saunders; 2012.
mer lambung dan gastroenterostomosis. 2. Maa J. Kirkwood KS. The appendix. Dalam: Townsend CM.
Beauchamp RD. Evers BM. Mattox KL. penyunting. Sabiston
Prognosis textbook of surgery: the biological basis of modern surgi-
Jika tindakan operasi dan pemberian antibiotik cal practice. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Saunders:
spektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya 2012.
dubia ad bonam. 3. Brown CV. Small bowel and colon perforation. Surg Clin
North Am. 2014 Apr;94(2):471 -5.
Sumber Bacaan
1. Henry MM. Thompson JN. penyunting. Acute appendicitis.

Trauma Abdomen
Elita Wibisono, Wifanto Saditya Jeo

Trauma abdomen dapat dibagi menjadi trauma Pemeriksaan Penunjang


tembus dan trauma tumpul. Trauma abdomen dapat Darah perifer lengkap: tanda anemia dan infeksi
mengakibatkan perforasi, sepsis, dan perdarahan Oeukositosis);
227
yang sering menjadi penyebab kematian. Berdasarkan Ultrasonografi untuk menemukan adanya cedera
organ yang terkena bisa dibagi menjadi dua, yakni: organ, cairan intraperitoneal, dan perdarahan;
Organ padat: hepar, limpa (gejala utama CT-scan pada kasus yang lebih stabil untuk
perdarahan); menunjang tata laksana berikutnya.
Organ berongga: usus, saluran empedu (gejala
utama peritonitis). Tata Laksana
Stabilisasi airway, breathing, circulation (ABC)
A. Trauma Tembus Abdomen sebelum pemeriksaan dan tata laksana cedera
Organ padat yang paling sering terkena adalah hepar, abdomen sendiri. Resusitasi cairan dilakukan
sedangkan organ berongga yang paling sering terke- apabila pasien mengalami syok terutama bila
na adalah usus. cedera mengenai pembuluh darah besar atau
he par.
Diagnosis Pemasangan NGT untuk dekompresi dan
Anamnesis mencegah aspirasi bila muntah.
Mekanisme trauma tembus perlu ditanyakan dengan Pemasangan kateter untuk mengetahui
keterangan selengkap mungkin seperti senjata yang perdarahan, mengosongkan kandung kencing, dan
melukai, arah tusukan, atau bagaimana terjadinya ke- menilai produksi urin.
celakaan. Tata laksana definitif: pembedahan dengan
eksplorasi pada kecurigaan peritonitis dan
Pemeriksaan Fisis dilakukan segera apabila tidak tertolong dengan
Inspeksi abdomen; jejas di dinding perut. resusitasi cairan.
Tanda-tanda peritonitis, sepsis, syok, dan
penurunan kesadaran. B. Trauma Tumpul Abdomen
Perforasi di daerah atas (misalnya lambung): Mekanisme terjadinya trauma tumpul disebabkan
perangsangan segera terjadi dan timbul peri- oleh adanya deselerasi cepat dan adanya organ yang
tonitis hebat; tidak lentur (noncompliant organ) seperti hepar, lim-
Perforasi organ pencernaan yang lebih distal: pa, pankreas, dan ginjal.
perangsangan peritoneum memerlukan waktu
karena mikroorganisme butuh waktu untuk Diagnosis
berkembang biak. Anamnesis
Colok dubur apabila dicurigai cedera anorektal; Mekanisme cedera harus dieksplorasi seperti posisi
Adanya eviserasi pada usus atau omentum. jatuh, asal ketinggian, jenis alat yang melukai, kecepa-
tan, dan sebagainya.
Pemeriksaan Fisis ditemukan cairan. Kriteria standar hasil positif
Kadang-kadang dijumpaijejas di dinding abdomen; pada trauma tumpul adalah aspirasi minimal
Tanda rangsangan peritoneum: nyeri tekan, nyeri I 0 mL darah, cairan kemerahan, ditemukannya
ketok, nyeri lepas, dan defans muskular. eritrosit >100.000/ mm 3 , leukosit >500/mm 3 ,
Darah atau cairan yang cukup banyak dapat amilase >175 IU/ dL, atau terdapat bakteri, cairan
dikenali dengan shifting dullness sedangkan udara empedu, serat makanan.
bebas dapat diketahui dengan beranjaknya pekak
hati; Tata Laksana
Bising usus dapat melemah atau menghilang. Stabilisasi airway-breathing-circulation (ABC).
Pemasangan NGT untuk mencegah aspirasi bila
Pemeriksaan Penunjang muntah dan sebagai alat diagnostik.
Darah perifer lengkap: tanda infeksi dan Pemasangan kateter urine untuk mengosongkan
perdarahan; kandung kemih dan menilai produksi urin.
Urinalisis dapat dilakukan untuk menunjang Laparotomi apabila ditemukan tanda kerusakan
kemungkinan diagnosis cedera saluran kemih; intraperitoneum. Apabila tidak dapat tanda
Roentgen abdomen 3 posisi digunakan untuk kerusakan intraperitoneum dapat diobservasi
mengetahui adanya udara bebas; terlebih dahulu. Laparotomi dilakukan untuk
Sistogram dan !VP apabila dicurigai trauma mengetahui organ yang rusak, menghentikan
saluran kemih; perdarahan, dan tata laksana cedera organ
Roentgen toraks: pneumoperitoneum, isi abdomen berongga dengan penutupan sederhana atau
(ruptur hemidiafragma). atau fraktur iga bawah reseksi sebagian.
yang menandakan kemungkinan cedera limpa dan
he par; Sumber Bacaan
228
USG: melihat adanya cairan intraperitoneal bebas 1. Dunn KM, Rothenberger DA. Colo n. rectum. and anus.
seperti pada regio spesifik kantong Morison, Dalam: Brunicardi FC. Andersen DK. Billiar TR. Dun n DL.
kuadran kiri atas, dan pelvis; Hunter JG, Pollock RE, penyuming. Schwartz's manual
CT-scan digunakan untuk melihat cedera pada of surgery. Edisi ke- 10. New York: McGraw-Hill: 2014.
organ seperti ginjal. derajat cedera hati dan limpa h.11 75-240.
terutama pada pasien yang memiliki hemodinamik 2. Hoyt DB, Coimbra R. Acosta J. Management of acute trau-
stabil; ma. Dalam: Townsend CM. Beauchamp RD. Evers BM.
Bilasan rongga perut (peritoneal lavage) diagnostik Mattox KL. penyunting. Sabiston textbook of surgery: the
dapat dilakukan apabila tidak terdapat indikasi biological basis of modern su rgical practice. Edisi ke-19.
laparotomi yang jelas, kondisi pasien hipotensi Philadelphia: Elsevier Saunders: 2012.
atau syok. Bilasan dilakukan dengan memasukkan 3. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
cairan garam fisiologis hingga 1000 mL melalui ma. Advanced trau ma life support (ATLS) student course
kanul setelah sebelumnya pada pengisapan tidak manual. Edisi ke-9. 20 12.
Tumor Parotis
Hasiana Lumban Gaol. Chris Tanto, Farida Briani

Pendahuluan tukan dengan pasti karena sedikitnya jumlah kasus.


Kelenjar ludah manusia terdiri atas dua golongan be- Faktor-faktor yang diduga berpengaruh adalah mero-
sar: kok dan alkohol. Namun, penemuan yang ada tidaklah
I. Kelenjar Judah besar (mayor): parotis, subman- konsisten. Satu faktor risiko yang telah ditemukan
dibular, dan sublingual; masing-masing sepasang; konsisten berhubungan adalah paparan radiasi ion.
2. Kelenjar ludah kecil (minor) : jumlah banyak, uku- Faktor ini ditemukan berdasarkan penelitian yang
ran kecil, dan menempati mukosa pipi serta faring. melibatkan orang-orang yang selamat dari born atom.
Terdapat hubungan linear antara jumlah paparan de-
Anatomi ngan kejadian keganasan.
Kelenjar parotis terletak di sekitar liang telinga,
di bagian luar otot masseter. Batas muaranya adalah Klasifikasi
duktus stenson yang keluar di pi pi, tepatnya di daerah Klasifikasi tumor ganas parotis dapat dilihat pada
molar 2 rahang atas. Kelenjar parotis ditembus oleh Tabel I sedangkan tumor jinak dapat dilihat pada Ta-
saraf fasialis dan terbagi menjadi dua lobus: superfi- bel 2.
sial dan profunda. Pada operasi, penyelamatan saraf
229
fasialis penting dilakukan. Manifestasi Klinis
Pasien dengan tumor parotis akan mengeluhkan
Epidemiologi adanya benjolan yang dimulai di bagian bawah telinga.
Neoplasma kelenjar liur jarang terjadi, dengan biasanya asimtomatis serta tidak nyeri. Adanya nyeri
angka kejadian 3-6% dari seluruh tumor kepala dan menunjukkan kemungkinan sudah terjadi keterlibatan
leher. Tumor paling banyak terjadi pada kelenjar perineural. Selain itu, pasien juga bisa mengeluhkan
parotis (85%). Tumor ganas primer kelenjar parotis adanya gangguan pada otot wajah atau gangguan ber-
menempati 30% dari seluruh kejadian neoplasma bicara. Ada beberapa petunjuk yang dapat mengarah-
kelenjar parotis. kan apakah tumor parotis bersifat jinak atau ganas
(Tabel 3).
Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi keganasan parotis belum dapat diten-

Tabel I. Jenis Tumor Ganas Kelenjar Parotis Berdasarkan Sel Penyusunnya


l ipr Hh1ologio.; I tt•ktJf'Il'>I KPJ.idi.u1 l)1..,tr1ln1..,1

Karsinoma mukoepidermoid 34% Tumor kelenjar parotis tersering. 40-50% kasus


Karsinoma adenoid kistik 22% Paling sering di kelenjar palatum dan submaksila
Adenokarsinoma 18% 10% dari tumor malignum kelenjar saliva mayor: 33% dari tumor
malignum kelenjar saliva minor

Tumor malignum campuran 13%


Karsinoma sel asinar 7% I 0% dari tumor malignum kelenjar parotis
Karsinoma sel skuamosa 4% Terjadl 5-10% darl tumor malignum kelenjar parotis dan sub·
maksila
Lainnya <3%

Tabel 2. Jenis Tumor Jinak Kelenjar Parotis.


Adenoma pleomorfik 80%
Tumor Warthin 5%
Lesi Limfo-epltelial
Onkosltoma 1%
Adenoma monomorfik
Kist a
Tabel 3. Tanda-tanda Klinis yang Mengarahkan Jenis Tumor Parotis

Jinak C,mas

Tumbuh lambat Tumbuh relatif lebih cepat


Nyeri +/- Nyer i +/-
Umumnya mobil Umumnya terfiksir
Kelumpuhan N. Vil - Kelumpuhan N. VII+/-
Konsistensi padat - kistik Konsistensi padat - keras
Batas tegas Batas difus
Pembesaran KgB regional (-) Pembesaran KgB regional (+)
Metastasis - Metastasis +

Diagnosis !us yang dipandu USG dapat menjadi kombinasi


Diagnosis dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan yang sangat baik.
fisis, dan pemeriksaan penunjang.
Tata Laksana
Anamnesis Pasien dengan kecurigaan tumor kelenjar parotis
Riwayat benjolan. ukuran, kecepatan pembesaran; dirujuk ke dokter spesialis bedah. Keganasan parotis
Faktor risiko, riwayat penyakit keganasan pada yang bersifat lokal ditangani dengan parotidektomi to-
keluarga, serta riwayat penyakit sebelumnya; tal, dengan upaya semaksimal mungkin untuk menye-
Gangguan bicara, gangguan menelan, atau gang- lamatkan (preservasi) saraf fasialis. Jika saraf terkena.
guan pada ekspresi wajah. maka saraf diangkat sebagian atau seluruhnya. Upaya
rekonstruksi saraf sebaiknya dilakukan setelahnya
Pemeriksaan Fisis (PF) untuk memberi kualitas hidup lebih baik bagi pasien.
230
Pemeriksaan lokalis: raba kelenjar parotis, periksa Kelenjar getah bening yang terlibat diangkat en bloc
ukuran, batas, mobilitas, konsistensi, serta nyeri bersama kelenjar parotis dengan indikasi yang jelas.
tekan. Perhatikan warna kulit serta adanya ulsera- Dalam kasus dengan keterlibatan kelenjar getah
si atau tidak: bening, dilakukan diseksi leher radikal dan parotidek-
PF nervus kranialis: periksa keterlibatan N. Vll tomi totali. Radioterapi dilakukan jika tumor tidak
(mulut mencong, asimetri lipatan nasolabial, dan dapat dioperasi atau tidak terangkat seluruhnya saat
sebagainya); N. XII (adanya disartria), serta nervus operasi. Kemoterapi dapat diberikan pada beberapa
lainnya: kasus keganasan parotis. Komplikasi yang dapat ter-
PF kelenjar getah bening (KgB): pembesaran KgB jadi pasca-operasi keganasan tiroid adalah fistel liur.
menunjukkan kemungkinan ke arah keganasan. sindrom Frey, dan kelumpuhan nervus fasialis.

Pemeriksaan Penunjang Sumber Bacaan


Radiologi: CT scan baik untuk menilai ukuran dan 1. Ho K. Lin H. Ann DK. Chu PG. Yen Y. An overview of the rare
ekstensi tumor, Roentgen baik untuk mengeks- parotis gland cancer. Head Neck Oneal. 20 I 1 Sep 14:3:40.
klusi kalkuli, a tau sialografi Oarang digunakan). 2. Sjamsuhidajat R. Karnadihardja W. Prasetyono TOH. Rudi-
Roentgen toraks dapat digunakan untuk melihat man R. penyunting. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de
adanya metastasis ke paru; Jong. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit EGC: 2010.
Biopsi jarum halus memiliki sensitivitas dan spe- 3. Andry G. Hamoir M. Locatl LD. Licitra L. Langendijk JA.
sifitas yang tinggi untuk tumor parotis. Walaupun Management of salivary gland tumors. Expert Rev Antican-
demikian, pemeriksaan ini tidak dapat dijadikan cer Ther. 2012 Se p: 12(9): 1161-8.
penentu pada semua kasus tumor tiroid. Namun. 4. Reksoprodjo S. pe nyu nting. Kumpulan kuliah ilmu bedah.
pemeriksaan fisis yang baik dan biopsi jarum ha- Tangerang: Bina Rupa Aksara: 1995.

Kanker Payudara
Hasiana Lumban Gaol, Farida Briani

Epidemiologi dan Faktor Risiko sebagai kanker tersering pada perempuan dengan
Kanker payudara menempati urutan pertama insidens 22%. Berbagai faktor risiko diduga berkon-
Tabel I. Faktor Risiko Kanker Payudara

r Demografi
Usia lanjut
Penduduk di negara maju
Status ekonomi menengah ke atas
Genetik dan familial
Mutasi genetik BRCA I. BRCA2. chkCHEK2, pp53, ATM. NBSI. LKBI
Riwayat kanker payudara pada anggota keluarga ya ng berusia muda (<40 tahun)
Riwayat menderita hiperplasia atipik
Riwayat menderita kanker pada salah satu payudara
Riwayat kanker payudara pada laki-laki
Riwayat kanker ovarium
Reproduksi dan hormonal
Usiamenarche <LO tahun
Usia menopause >55 tahun
Usia kehamilan pertama >35 tahun
Penggunaan hormon eksogen (kontrasepsi oral, terapi sulih hormon >LO tahun, penggunaan dietilstilbestrol pada masa kehami-
lan)
Menyusui <27 mlnggu seumur hidup
Gaya hidup
Asupan lemak jenuh
Berat badan (premenopause !MT <35, pascamenopause IMT>35)
231
Konsumsi alkohol berlebih
Merokok
Lingkungan
Riwayat terpapar radiasi pengion >I 0 tahun
Pajanan DDT. cadmium

tribusi dalam meningkatkan risiko terjadinya kanker 4. Menyusui. Menyusui dalam rentang waktu yang
payudara (Tabet 1). lama mengurangi risiko kanker payudara. Risiko
relatifnya berkurang 4,3% untuk setiap 12 bulan
Penjelasan mengenai beberapa faktor risiko adalah menyusui.
sebagai berikut: 5. Usia menopause. Insidens kanker payudara
1. Usia menarche. Tiap jeda satu tahun dalam usia berkurang pada masa menopause, dan perempuan
menarche berkorelasi dengan penurunan risiko se- dengan usia menopause Jebih tua terkait dengan
banyak 5-10%. Usia menarche dini terkait dengan risiko kanker yang lebih tinggi.
paparan hormon endogen yang Jebih Jama. Selain 6. Hormon eksogen. Secara umum, terdapat hubu-
itu, pada individu tersebut, kadar estrogen relatif ngan positif, meskipun lemah, antara penggunaan
lebih tinggi sepanjang usia produktif. kontrasepsi oral dan risiko terjadinya karsinoma
2. Paritas. Perempuan yang pernah melahirkan payudara. Sementara, penggunaan hormon-hor-
memiliki risiko lebih rendah dibanding yang tidak. mon untuk perempuan pascamenopause juga
Awalnya risiko meningkat setelah kehamilan per- banyak diteliti. Ditemukan bahwa perempuan
tama, Jalu berkurang selama 10 tahun, dan efek yang menggunakan hormon pascamenopause
protektifnya akan terus berjalan. Peningkatan memiliki peningkatan risiko kanker payudara,
risiko yang sifatnya sementara itu diduga terjadi dengan hubungan dosis-respons berdasarkan
karena peningkatan kadar hormon dan proliferasi durasi penggunaan. Efek dari hormon tersebut
sel epitel payudara secara cepat, sementara efek tampaknya lebih kuat pada perempuan kurus
protektif jangka panjang terkait diferensiasi sel- dibanding perempuan obes. Kombinasi estro-
sel epitel, yang cenderung kurang sensitif terha- gen-progestin memiliki risiko yang Jebih tinggi
dap karsinogen. Persalinan berikutnya semakin dibanding estrogen saja.
menurunkan risiko kanker payudara. 7. Berat badan dan indeks massa tubuh. Berat
3. Usia pada kehamilan aterm pertama. Pasien yang badan yang berlebih diduga menjadi faktor risiko.
kehamilan aterm pertamanya berusia lebih dari 35 Hipotesis saat ini adalah peningkatan produksi es-
tahun memiliki risiko 40-60% lebih tinggi. trogen endogen hasil konversi dari androgen oleh
enzim aromatase pada lemak-lemak adiposa. Anamnesis
8 . Gaya hidup dan pola makan. Faktor-faktor yang Keluhan dan gejala yang telah dituliskan dalam
diduga memiliki hubungan adalah alkohol. rokok, manifestasi klinis serta pengaruh siklus menstru-
aktivitas fisik. dan konsumsi fitoestrogen. asi terhadap gejala yang timbul;
Faktor-faktor risiko yang dimiliki;
Patogenesis Kemungkinan metastasis ke organ otak. paru. hati.
Patogenesis kanker payudara terbagi atas bebera- dan tulang dengan menanyakan gejala seperti ada-
pa tahap: nya sesak napas. nyeri tulang. dan sebagainya.
1. Hiperplasia duktal. Terjadi proliferasi sel epitel
poliklonal yang tersebar tidak rata dengan inti Pemeriksaan Fisis
saling bertumpang tindih dan lumen duktus tidak Sebaiknya dilakukan antara 7-10 hari setelah hari per-
teratur. Sering merupakan tanda awal keganasan. tama haid. Pemeriksaan fisis payudara adalah sebagai
2. Hiperplasia atipik (klonal). Perubahan lebih lan- berikut:
jut. sitoplasma sel menjadi lebih jelas dan tidak Posisi duduk. lnspeksi pada saat kedua tangan
tumpang tindih dengan lumen duktus yang tera- pasien jatuh ke bawah. apakah payudara simetris,
tur. Secara klinis risiko kanker payudara mening- adakah kelainan letak atau bentuk papila. retrak-
kat. si puting. retraksi kulit. ulserasi. tanda radang.
3. Karsinoma in situ. baik duktal maupun lobular. Kemudian pasien diminta angkat kedua tangan
Terjadi proliferasi sel dengan gambaran sitologis lurus ke atas. lihat apakah ada bayangan tumor
sesuai keganasan. Proliferasi belum menginvasi yang ikut bergerak atau tertinggal. Untuk posisi:
stroma atau menembus membran basal. Karsino- (1) tangan di samping badan. (2) tangan ke atas.
ma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh (3) bertolak pinggang. (4) badan menunduk.
jaringan payudara. bahkan hingga bilateral. dan Posisi berbaring. Punggung di belakang payuda-
232
tidak teraba pada pemeriksaan serta tidak terlihat ra diganjal bantal sesuai dengan sisi yang akan
pada pencitraan. Karsinoma in situ duktal sifatnya diperiksa. Palpasi payudara dimulai dari area luar
segmental. dapat mengalami kalsifikasi sehingga memutar hingga ke dalam dan mencapai puting.
gambarannya bervariasi. Nilai apakah ada cairan yang keluar. Jika teraba
4. Karsinoma invasif. Terjadi saat sel tumor telah tumor. tetapkan lokasi dan kuadran. ukuran. kon-
menembus membran basal dan menginvasi stro- siste!Jsi. batas. dan mobilitas. Palpasi pula KgB re-
ma. Sel kanker dapat menyebabr baik secara he- gional sesuai kelompok kelenjar. yaitu area aksila.
matogen maupun limfeogen dan dapat menimbul- mamaria. dan klavikula.
kan metastasis. Kelenjar getah bening (KgB). Dilakukan dalam
posisi duduk dari depan pasien dan kedua tangan
Manifestasi Klinis di kedua sisi tubuh. Lakukan pemeriksaan KgB
Manifestasi klinis yang timbul bergantung pada lo- aksilaris, infraklavikula. dan supraklavikula. Pada
kasi dan jenis tumor. Biasanya pasien datang dengan: KgB aksilaris terdapat 4 kelompok nodus yang
Benjolan di payudara yang tidak nyeri (sebanyak harus dipalpasi. antara lain nodus aksilaris sentral
66%); (midaksilaris) pada apeks aksila kemudian sepan-
Nyeri lokal di salah satu payudara; jang garis midaksilaris dinding dada untuk nodus
Retraksi kulit atau puling; pektoralis (anterior). ke arah lateral untuk nodus
Keluarnya cairan dari puling. radang. atau ulserasi; brakial (lateral) dan ke arah kaput humerus untuk
Benjolan ketiak serta edema. Benjolan superfisial nodus subskapular (posterior).
biasanya dapat terpalpasi. namun tidak jika lokasi
cukup dalam; Pemeriksaan Penunjang
Retraksi kulit akibat infiltrasi kanker pada otot Untuk deteksi kanker payudara. digunakan mamogra-
pektoralis akan bertambah jelas saat otot dikon- fi dan ultrasonografi. sementara untuk melihat adanya
traksikan; metastasis digunakan Roentgen toraks. USG abdomen
Limfangitis karsinoma tampak sebagai infla- (hepar). dan bone scanning.
masi infeksius (nyeri. bengkak. merah. demam. Mamografi
malaise). Limfangitis karsinoma menyebabkan Merupakan metode pilihan untuk skrining dan
obstruksi limfe kulit dan jaringan subkutan me- deteksi dini. terutama pada kasus kecurigaan
ngalami retraksi. menyebabkan gambaran peau keganasan atau kasus payudara kecil yang tidak
d'orange (kulitjeruk). terpalpasi pada perempuan berusia di atas 40 ta-
hun. Jndikasi: (1) kecurigaan klinis keganasan. (2)
Diagnosis tindak lanjut pascamastektomi, (3) pasca-breast
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis. pemerik- conserving therapy (BCT). (4) adanya adenokarsi-
saan fisis. dan pemeriksaan penunjang. noma metastatik dengan tumor primer yang be-
Gambar l. Berbagai posis i pemeriksaan fisis payud ara. Dari kiri ke kanan: tangan disamping. tangan ke atas. berkaca k pinggang.
dan pemeriksaan saat posisi tidur. Palpasi dilakukan dengan 3 jari (II. lll. IV) menggunakan falang distal dan media. mulai dari sela
iga 2-6. sternum sampai midaksila.

233

Gambar 2. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening (KGB) . Dua gambar di kiri menunjukkan pemeriksaan KgB aksila. Berikutnya peme-
riksaan KgB sup rakl avikula dan infra klavikula. Perhatikan posisi tanga n pemeriksa.

lum diketahui, dan (5) sebagai program skrining. atau PR(+) diperkirakan akan berespons terhadap
Mamograf perempuan berusia di bawah 35 tahun terapi hormonal. Pasien dengan HER-2(+) beres-
sulit diinterpretasi karena jaringan kelenjar yang pons terhadap terapi target dengan trastuzumab.
masih padat. Temuan yang mengarah ke kegana- Pasien dengan ER(-) , PR(-), dan HER-2 neu (-). atau
san adalah tumor berbentuk spikula, distorsi atau kerapkali disebut sebagai tripe! negatif. cenderung
iregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduk- berprognosis buruk.
tal). dan pembesaran kelenjar limfe. Biopsi. Diagnosis pasti keganasan ditegakkan de-
Ultrasonografi (USG) ngan pemeriksaan histopatologi melalui biopsi.
Kegunaan USG adalah untuk membedakan lesi Biopsi aspirasi jarum halus (B.AJAH). Pada
solid/kistik, ukuran. tepi, dan adanya kalsifikasi B.AJAH, sampel yang didapat berupa sel dan
dan vaskularisasi intralesi. Penggunaan USG ber- prosedur ini paling mudah dilakukan, meski-
sama mamografi dapat meningkatkan sensitivitas pun kadang tidak memberikan diagnosis yang
mamografi. Akan tetapi, USG sendiri bukan alat jelas karena jumlah spesimen sedikit.
skrining keganasan payudara. Core biopsy. ]arum yang digunakan cukup
Magnetic Resonance Imaging (MRI) besar. Hasilnya berupa jaringan sehingga lebih
MRI dilakukan apabila USG atau mamografi belum bermakna dibanding B.AJAH. Pemeriksaan ini
memberi informasi yang cukup jelas. dapat membedakan tumor non-invasif atau in-
Imunohistokimia vasif serta grade tumor.
Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat jenis Biopsi terbuka. Dilakukanjika hasil anamnesis,
kanker dan sensitivitasnya terhadap terapi hor- pemeriksaan fisis , dan pemeriksaan penunjang
monal. Reseptor estrogen (ER), reseptor proges- lainnya tidak cocok atau memberi keraguan.
teron (PR). dan c-erbB-2 (HER-2 neu) merupakan Biopsi eksisional mengangkat seluruh mas-
komponen yang diperiksa. Pasien dengan ER(+) sa tumor, sementara biopsi insisional hanya
mengambil sebagian massa.
Klasifikasi
Tl T2 T4a

>10-20 mm=Tic

Perluasan ke

~>5- !0mrn=Tl b dindiJ1g dada


---H'---tidak tennasuk
~ > l -5 mm =Tla
otot pektoralis

Gambar 3.Penentuan Ukuran Tumor (T)


Tabel 2. Grading Kanker Payudara Berdasarkan American Joint Commiccee on Cancer. 7''ed

I umor prinwr (I)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai


TO Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Karsinoma in situ duktal
Tis (LCIS) Karsinoma in situ lobular
Tis (Paget) Penyakit Paget yang tidak terkait karsinoma invasif dan/atau karsinoma in situ
Tl Tumor!020 mm
234 Timi Tumor:sl mm
Tla I mm< tumor .s_S mm
Tlb 5 mm < tumor !O 10 mm
Tic 10 mm< tumor !020 mm
T2 20 mm < tumor !O 50 mm
T3 Tumor >50 mm
T4 Tumor ukuran berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan/ atau ke kulit (ulserasi atau nodul kulit)
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pektoralis
T4b Ulserasi dan/atau nodul satelit ipsilateral dan/ atau edema (termasuk peau d'orange). yang tidak memenuhi kriteria
karsinoma inflamasi
T4c Baik T4a dan T4b
T4d Karsinoma inflamasi

Nmlus l11nff' n•gional (N)

Nx Kelenjar limfe regional tidak dapat ditentukan


NO Tidak terdapat metastasis kelenjar limfe regional
NI Teraba pembesaran kelenjar limfe aksila kadar I. 11 ipsilateral yang dapat digerakkan
N2 Metastasis kelenjar limfe regional kadar I. 11 ipsilateral yang terfiksasi: atau secara klinis didapatkan kelenjar
mamaria interna ipsilateral ta npa adanya metastasis kelenjar limfe aksila secara klinis
N2a Metastasis kelenjar limfe regional kadar I. 11 ipsilateral yang terfiksasi satu sama lain
N2b Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral yang dapat dideteksi tanpa adanya metastasis kelenjar limfe
aksila kadar I. II secara klinis
N3a Metastasis kelenjar limfe infraklavikula ipsilateral
N3b Metastasis kelenjar limfemamaria internadan aksilla ipsilateral
N3c Metastasis kelenjar limfe supraklavikula

MO Tidak terdapat bukti metastasis jauh


cMo(i+) Tidak terdapat bukti metastasis jauh. namun terdeteksi sel tumor yang bersirkulasi di darah. sumsum tulang.
atau jaringan nodus lainnya yang berukuran kurang dari 0.2 mm pada pasien tanpa gejala dan tanda metastasis
Ml Metastasis jauh yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiografi dan/ atau secara histologis ter-
bukti >0,2 mm
Supraklavikuiar
Aksilarls atas/apikal, level Ill
AksUarls tengah, level II

.
>6,2-2 mm
'
1

\ atau >200 sel


~;..___ _ __., pN la: 1·3 nodi (salal1
satu deposit tumor
>2.0 mm)~

pNO(I+)

A. mam aria interna pN2a: 4.9 nodi (salal1 satu


deposit tumor >2.0 mm)

)
M. pectoralis minor

~
pN3a: >I 0 nodi(salah~
satu deposit tumor
>2.0 mm)

s; 0 .2 nun atau
kumpulan sel <200

Gambar 4.Penentuan Metastasis ke Nodus Limfe (N).

Stadium
235
Penentuan stadium kanker payudara dapat dilihat pada Tabel 3.

Tabel 3. Penentuan Stadium Kanker Payudara Berdasarkan American Joint Committee on Cancer. edisi ke-7.
Angka htlrapan h1dup da lam
Stad ium T N M
5 tahun

Stadium 0 Tis NO MO 100%


Stadium IA Tl NO MO 100%
Stadium IB To Nlmi MO
Tl Nlmi MO
Stadium !IA TO NI MO 92%
Tl NI MO
T2 NO MO
Stadium JIB T2 NI MO 81 %
T3 NO MO
Stadium IllA TO N2 MO 67%
Tl NZ MO
T2 N2 MO
T3 NI MO
T3 N2 MO
Stadiumll!B T4 NO MO 54%
T4 NI MO
T4 N2 MO
Stadium me Tapapun N3 MO
Stad ium IV T apapun N apapun Ml 20%

Tata Laksana Pembedahan


Pasien dengan kecurigaan kanker payudara dirujuk ke Mastektomi radikal klasik: pengangkatan
spesialis bedah onkologi untuk mendapatkan tata lak- seluruh kelenjar payudara dengan sebagian
sana definitif. Tindakan bedah hanya dilakukan pada besar kulitnya, otot pektoralis mayor dan
kanker di bawah stadium IIIA. Untuk stadium IIIB dan minor, dan kelenjar limfe kadar I. II. dan Ill.
IV, tata laksana yang diberikan adalah paliatif. Mastektomi jenis ini hanya digunakan hingga
tahun 19 50-an.
Mastektomi radikal dimodifikasi: sama dengan terutama untuk pasien dengan reseptor ER(+)
mastektomi radikal klasik namun otot pekto- atau PR(+).
ralis mayor dan minor dipertahankan, hanya Kemoterapi, seperti CMF (siklofosfamid, me-
kelenjar limfe kadar I dan II yang diangkat. totreksat, dan 5-fluorourasil), FAC (siklofosfa-
Mastektomi sederhana: seluruh kelenjar mid, adriamisin, 5-fluorourasil), Taxone, Cispla-
payudara diangkat, tanpa pengangkatan kelen- tin, dan lain-lain.
jar limfe aksila dan otot pektoralis. Dilaku- Terapi target, contohnya trastuzumab (An-
kan jika dipastikan tidak ada penyebaran ke ti-HERZ) .
kelenjar limfe. Kini dikenal metode lain, yaitu
skin-sparing mastectomy, yaitu membuang Sumber Bacaan
seluruh payudara dan kompleks area, namun l. Sjamsuhidaj at R, Karnadihardja W. Prasetyono TOH, Rudi-
menyisakan sebanyak mungkin kulit. man R, pe nyu nting. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuh idajat-de
Breast conserving surgery (BCS). Prosedur ini Jong. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit EGC: 2010.
membuang massa tumor dengan memastikan 2. WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean
batas bebas tumor dan diseksi aksila kadar 1 (EM RO). Guidelines for management of breast cancer. Kai-
dan 2 atau dilakukan sentinel node biopsy ter- ro: EMRO Technical Publications Series: 2006.
lebih dahulu. 3. Edge SB. Byrd DR. Compton CC. Fritz AG. Greene FL. Trotti
Radioterapi. Dilakukan sebagai terapi adjuvan A, pe nyu nting. Breast. Dalam: AJCC cancer staging manual.
pada pasien yang telah menjalani BCS atau mas- Edisi ke-7. New York: Springer: 2010. h.34 7 -76.
tektomi radikal klasik/ dimodifikasi dengan ukuran 4. Hua D. Dignam J. Epidemiology of breast cancer. Dalam:
tumor awal ;o,T3 dan batas/ dasar sayatan tidak be- Ku erer HM. penyunting. Kuerer's breast surgical oncology.
bas dengan tumor serta jika terdapat metastasis .. China: McGraw-Hill: 20 10.
Terapi sistemik, contohnya: 5. Ellen M. Estes Z, penyunting. Breasts a nd regional lymph
236 Terapi hormonal: obat-obatan anti-estrogen nodes. Dalam: Health assessment & physical examination.
(tamoksifen, toremifen) , penyekat aromatase Edisi ke-6. Philadeplhia: Elsevier Saunders: 2012.
selektif (anastrazol, letrozol) , atau agen pro- 6. Clinical breast examination: proficiency and risk manage-
gestasional (megesterol asetat). Diberikan ment: a continuing edu cation program of the California
department of health se rvices. 2005.

78
KompeteMi m II Karsinoma Tiroid
•• Hasiana Lumban Gaol, Chris Tanto, Farida Briani

Epidemiologi K.lasifikasi
Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak Neoplasma tiroid dapat timbul dari semua jenis sel
pada sistem endokrin. Insidensnya meningkat seiring yang terdapat dalam kelenjar tersebut (Tabel 1) .
dengan usia dan mendatar setelah usia 50 tahun. Keja- Di samping klasifikasi tersebut, American Joint
dian pada perempuan dua kali lebih banyak dibanding Committee on Cancer (AJCC) juga membuat klasifikasi
laki-laki. berdasarkan sistem TNM (Tabel 2).

Etiologi dan Faktor Risiko Manifestasi Klinis


Etiologi yang saat ini dianggap dapat menyebab- Pasien biasanya akan mengeluhkan benjolan di
kan karsinoma tiroid adalah kenaikan sekresi hormon leher bagian depan yang semakin membesar dan bi-
TSH, radiasi ion pada leher (terutama anak-anak), dan asanya tidak nyeri. Pasien dapat mengeluhkan suara
faktor genetik (riwayat karsinoma tiroid pada keluar- serak sampai kesulitan menelan apabila sudah ada
ga). Faktor risiko lain adalah usia, pembesaran nodul perluasan tumor ke struktur sekitarnya. Kecurigaan
lebih dari 4 cm, massa leher baru atau membesar, akan keganasan dapat dilihat dari tanda-tanda berikut
paralisis pita suara atau suara serak, adanya nodul ini:
yang terfiksasi, ekstensi ekstra-tiroid, dan defisiensi Nodul soliter pada anak-anak, laki-laki, atau usia
iodium. tua;
Nodul cepat membesar;
Tabel I. Klasifikasi Neoplasma Tiroid Berdasarkan Se! Penyusunnya

Jinak

Adenoma sel epitel folikular


Makrofolikular (koloid)
Normofolikular (sederhana)
Mikrofolikular (fetal)
Trabekular (embrional)
Varian sel Hurthle (onkositik)

Canc1s Pr Pval<•ns1 ex.)


Se! epitel folikuler
Karsinoma berdiferensiasi baik
Karsinoma papiler 80-90
Papiler murni
.....
Varian folikuler tl
Diffuse sclerosing variant
0
Tall cell. varian sel kolumnar
0..!>ci
Karsinoma folikuler 5-10 s::
Invasif minimal
0
lnvasif luas ~
Karsinoma sel Hurthle (onkositik) 'O
(IJ
Karsinoma insuler i:x:i
Karsinoma berdiferensiasi buruk (anaplastik) karsinoma
237
Se! C (produsen kalsitonin) 10
Kanker tiroid meduler
Sporadik
Familial
MEN2
Keganasan lain
Limfoma 1-2
Sarkoma
Metastasis

Tabel 2. Klasifikasi TNM Karsinoma Tiroid (AJCC).

Karsinoma t1roi<I papilf'r at du fnlikul(•r


<45 tahun >45 tahun
Stadium I T apapun, N apapun. MO Tl.NO.MO
Stadium II T apapun, N apapun, MI T2 atau T3, NO, MO
Stadium III T4. NO, MO
T apapun, NI, MO
Stadium IV T apapun. N apapun. M 1

Kai sinoma Lu md anaplastik

Stadium IV Semua kasus termasuk dalam stad ium IV

Karsi110111a Lit oid nlC'dul~tr

Stadium I Tl. NO, MO


Stadium II T2-T4, NO, MO
Stadium III T apapun, N 1, MO
Stadium IV T apapun. N apapun, MI
Keterangan: T: ukuran tumor primer; Tl s. 1 cm; 1 cm< T2 s. 4 cm; T3 > 4 cm; T4 perluasan langsung ke kapsul tiroid; T4a tumor 1
cm. T4b tumor 1-4 cm. N: ada (N 1) atau tidaknya (NO) keterlibatan kelenjar getah bening regional. M: ada (M 1) atau ridaknya (MO)
metastasis.
Nodul terfiksir dan keras; Metastasis (pembesaran KgB, metastasis ke paru
Nodul dengan gejala invasi lokal (suara serak, atau tulang);
sesak napas, atau susah menelan); Pernah mendapatkan terapi radiasi sebelumnya;
Adanya riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid; Beberapa ahli berpendapat potong beku masih
Ditemukan kalsifikasi nodul pada foto leher; dapat dilakukan untuk kasus atipikal atau men-
curigakan.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan Tata Laksana
fisis, dan pemeriksaan penunjang. l. Pembedahan
Karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik se-
Anamnesis baiknya dieksisi secara bedah. Selain mengangkat
Riwayat benjolan, ukuran awal, kecepatan pem- lesi primer, diagnosis histologis dan penentuan
besaran; stadium juga dapat dilakukan. Jenis pembedahan
Gejala berupa suara serak dan susah menelan un- yang dibutuhkan bergantung pada jenis karsino-
tuk mengetahui perluasan ke struktur sekitarnya; ma. Metode yang ada di antaranya lobektomi
Tanyakan gejala seperti berdebar-debar, intoleran- atau tiroidektomi total. Pembedahan lobektomi
si akan udara panas, penurunan berat badan; subtotal sebaiknya tidak dilakukan karena akan
Riwayat kanker tiroid sebelumnya serta pengo- meningkatkan risiko operasi berikutnya jika hasil
batan yang sudah didapatkan; operasi sebelumnya ternyata keganasan. Demikian
Riwayat kanker tiroid pada keluarga. pula, lobektomi subtotal juga dapat menyulitkan
tindakan berikutnya. Pada kasus yang melibatkan
Pemeriksaan Fisis kelenjar getah bening, operasi dibarengi dengan
PF tiroid: ukuran. batas, permukaan, konsistensi, diseksi leher.
mobilitas, nyeri tekan; 2. Terapi supresi TSH
PF KGB: apakah terdapat pembesaran KGB di leher. Kebanyakan tumor responsif terhadap TSH se-
hingga levotiroksin masih digunakan secara luas.
238 Pemeriksaan Penunjang Tujuannya adalah menekan TSH sebanyak mung-
Ultrasonografi (USG). USG berguna untuk mem- kin dengan sesedikit mungkin efek samping hor-
bedakan lesi kistik/solid, selain itu dapat melihat mon tiroid berlebih. TSH ditekan hingga kadar 0, 1-
regularitas tepi massa dan ukuran. 0,05 IU/ L. Supresi TSH baru diberikan pada kasus
Scan tiroid. Prinsip dasar pemeriksaan penunjang kanker tiroid setelah dilakukan tiroidektomi total.
ini adalah ambilan (uptake) dan distribusi yodium 3. Terapi radio-iodin
radioaktif pada kelenjar gondok. Melalui peme- Terapi ini diberikan pada pasien yang telah men-
riksaan ini, dapat dilihat bentuk, besar, letak, dan jalani tiroidektomi total dan pada scan tiroid masih
distribusi dalam kelenjar. Hasil dapat berupa cold/ tampak sisa. Terapi radio-iodin sebagai terapi uta-
warm/hot nodule. Pada hasil cold nodule, kemung- ma kanker tiroid tidak dianjurkan.
kinan keganasan sekitar 20%.
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan peme- Prognosis
riksaan penunjang dengan prosedur pengambi- Usia menjadi faktor prognosis yang penting, in-
lan sampel yang mudah dan aman. Kesulitannya sidensi pada usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari
terletak pada bagaimana memastikan lokasi yang 45 tahun terkait dengan prognosis yang lebih buruk.
tepat untuk pengambilan sampel sehingga sebaik- Laki-laki biasanya memiliki prognosis yang lebih bu-
nya dipandu dengan USG dan dalam bentuk ope- ruk.
rasi. Interpretasi hasil sebaiknya dilakukan oleh
sitolog yang sudah berpengalaman. Sumber Bacaan
Biopsi. Cara terbaik diagnosis karsinoma tiroid I. Tjindarbumi D. Karsinoma tiroid. Dalam: Reksoprodjo S,
adalah biopsi dengan/tanpa potong beku. Biopsi penyunting. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Tangerang: Bina
pada tiroid berupa tindakan bedah, baik lobek- Rupa Aksara: 1995.
tomi, tiroidektomi subtotal, atau tiroidektomi total, 2. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudi-
bergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Tinda- man R, penyunting. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de
kan potong beku tidak memberi kontribusi yang Jong. Edisi ke-3. Jakarta: EGC: 2010. h. 343-52.
pasti untuk menegakkan adanya keganasan atau 3. Edge SB. Byrd DR, Compton CC. Fritz AG. Greene FL, Trotti
tidak pada tiroid. Ada dua alasan: A, penyunting. Thyroid. Dalam: AJCC cancer staging manu-
1. FNA pre operatif yang mampu mendiagnosis al. Edisi ke-7. New York: Springer: 2010. h.347-76.
dengan baik pada kasus Ca papiler tiroid yang 4. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce
merupakan jenis tersering. on Thyroid Nodu les and Differentiated Thyroid Cancer:
2. Ketidakmampuan potong beku untuk Cooper DS. Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT. Lee SL.
menegakkan diagnosis dalam kasus lesi foli- Mandel SJ, dkk. Revised ATA management guidelines for
kuler. patients with thyroid nodules and differentiated thyroid
cancer. Thyroid. 2009 Nov:l9(1 l):l167-214.
Evaluasi
Nodul tiroid

Kllnls

Sus k benl na


0 erabel FNAB

1- - Blopsi insisi
+
Suspek mallgna
I
ollkulare pattern Hurtle ce/J
Lesl 'inak , ....&.------!~: vcl

• • •
Follkulare Medulare Ana lastlk

ll
+
Debulking

+ 239
Tlroidektomi total
+
I
______ _________ __ __ _____ __ _______________ ___ J
Gambar I. Pendekatan Nodul Tiroid dengan Fasilitas Pemeriksaan FNAB

Nodul tiroid

+ •
Suspek benigna

+ •
Op(lrabel
+
• Gejala penekanan
• Terapl konservatif

Observasi

• Supresl TSH gagal


Lobektomi
Blok isthmolobektoml +---- · Kosmetlk
paraffin
+
Ganas•
• • •
olikulare Medulare Anaplastik

Observasl
ll
Tiroidektomi total

Gambar 2. Pendekatan Nodu l Tiroid tanpa Fasilitas Pemeriksaan FNAB


Dislokasi
Dimas Priantono, Wahyu Widodo

Definisi pemendekan pada struktur yang terlibat


Dislokasi adalah keadaan terpisahnya dua permu- Feel: nyeri tekan
kaan sendi secara keseluruhan. Apabila permukaan Move: keterbatasan gerakan / penurunan lingkup
sendi hanya terpisah sebagian, maka kondisi tersebut gerak sendi, maupun gerakan abnormal yaitu
disebut sebagai subluksasi. Selain itu, terdapat pula perubahan arah gerak karena ketidakstabilan
to kondisi terpisahnya permukaan sendi yang hanya sen di.
CD
p.. terjadi apabila sendi tersebut mendapatkan tekanan. Pemeriksaan penunjang yang utama untuk me-
~ Kondisi itu disebut sebagai occult joint instability. negakkan diagnosis dislokasi adalah dengan Roent-
gen. Roentgen tidak hanya berperan dalam diagnosis
0
:::i Patofisiologi dislokasi/subluksasi, tetapi juga untuk menyingkirkan
.g Sendi sinovial yang ada pada tubuh manusia kemungkinan terdapatnya fraktur pada daerah yang
CD memiliki mekanisme struktural untuk menjaga lingkup terkena. Apabila selain dislokasi juga terdapat frak-
....p.. gerak sendi yang normal. Stabilitas sendi merupakan tur di daerah persendian yang sama, maka keadaan
hasil dari kerja sama tiga aspek berikut: ini disebut sebagai fraktur-dislokasi. Pada kondisi
240 I. Bentuk dan jenis sendi; occult joint instability, pemeriksaan dengan Roentgen
2. lntegritas kapsula fibrosa dan !igamen; serta dilakukan sambil memberikan penekanan pada sendi
3. Perlindungan dari otot yang menggerakkan sendi (dengan anestesi) untuk mereproduksi kelainan sendi
tersebut. yang terjadi.
Gangguan pada salah satu faktor di atas dapat Pendekatan klinis pada pasien yang mengalami
mengakibatkan ketidakstabilan suatu sendi. Namun, dislokasi dapat dibedakan sesuai dengan manifestasi
peran faktor di atas akan berubah pada masing-masing klinis saat pasien datang:
sendi. Kontur sendi merupakan faktor yang terpen- Pasien datang dengan kondisi sudah tereduksi:
ting pada sendi jenis ball-and-socket (misalnya sendi dapat dilakukan tes apprehension , yaitu melakukan
panggul). Sementara ligamen memegang peranan manipulasi yang serupa dengan gaya penyebab
pen ting pada sen di engsel (misalnya siku). Pada sen di cedera (dilakukan dengan gentle). Apabila pasien
yang bergerak bebas (misalnya sendi bahu), integritas merasa nyeri atau menghindari gaya tersebut,
kapsula fibrosa dan otot-otot di sekitarnya memegang maka sendi tersebut telah mengalami dislokasi
peran lebih penting dalam menjaga kestabilan sendi. akibat gaya yang diujikan.
Dislokasi berulang. Pasien mengalami dislokasi
Manifestasi Klinis berulang terutama pada sendi bahu dan
Pasien umumnya datang setelah kejadian cedera patelofemoral. Kondisi ini biasanya disebabkan
dengan keluhan nyeri pada sendi yang cedera. Pa- oleh kerusakan pada !igamen dan batas-batas
sien biasanya berusaha untuk tidak menggerakan sendi.
sendi tersebut karena nyeri dan spasme otot. Daerah Dislokasi habitual (volunteer). Dislokasi jenis
persendian memiliki persarafan proprioseptif sehingga ini diakibatkan oleh gerakan otot secara sadar
pasien yang datang dalam keadaan sadar umumnya (volunteer) dan dapat merupakan kebiasaan
dapat menunjukkan sendi mana yang mengalami pasien. Adanya kelemahan Qaxity) pada ligamen
gangguan. mempermudah terjadinya dislokasi habitual.
Pada pemeriksaan fisis, dapat terlihat perubahan Dislokasi jenis ini penting untuk dikenali karena
bentuk anatomi sendi. Selain itu, terdapat pula pe- penatalaksanaan secara bedah belum tentu
rubahan posisi tulang yang merupakan komponen bermanfaat.
persendian tersebut. Secara umum pemeriksaan fisis
akan menunjukkan hasil berikut: Tata Laksana
Look: pembengkakan, kecuali bila terjadi pada Secara umum, semua dislokasi harus direduksi
sendi yang letaknya dalam, misalnya sendi sesegera mungkin. Pasien sebaiknya dalam anestesi
panggul. Selain itu juga terdapat deformitas, baik umum dan pelemas otot bila diperlukan. Penundaan
angulasi, rotasi, perubahan kontur normal, maupun reduksi dapat mengakibatkan terjadinya artritis pasien
post-traumatik. Sendi yang mengalami dislokasi harus Akut:
diistirahatkan hingga edema jaringan lunak yang ter- lnfeksi : biasanya berupa artritis septik
jadi berkurang dan memberikan kesempatan penyem- Avascular necrosis
buhan. Hal tersebut biasanya tercapai dalam 3 ming- Kekakuan sendi
gu. Setelah itu pasien dapat mulai melatih lingkup Kron is:
gerak sendi dengan functional brace, diikuti dengan Kekakuan sendi persisten;
fisioterapi untuk mencapai lingkup gerak sendi yang Instabilitas sendi persisten:
sepenuhnya. Apabila tidak terdapat perbaikan dan Dislokasi berulang;
terjadi instabilitas sendi, maka dapat dipertimbangkan Artritis pasca-trauma;
untuk tata laksana bedah. Osteoporosis paska-trauma;
Tata laksana farmako logis untuk dislokasi adalah Distrofi simpatik refleks; serta
dengan memberikan obat anti inflamasi nonsteroid Myositis ossiflcans pasca-traumatik.
(OAINS) jangka pendek. Pemberian OAINS bertujuan
untuk mengurangi inflamasi dan nyeri pada sendi. Sumber Bacaan:
Penggunaan kortikosteroid sistemik tidak diindi- l . Nagayam S. Principles of fractures. Dalam: Solomon L, War-
kasikan. Inj eksi kortikosteroid pada sendi, ligamen, wick D, Nayagam S, penyunting. Apley's system of ortho-
dan tendon juga tidak dianjurkan. paedics and fractures. Edisi ke-9. London: Hodder Arnold:
20 10. h.73 1-2.
Komplikasi 2. Salter RB. penyunting. Fractures and joint injuries-general
Segera (immediate): Cedera pada kulit, pembuluh features. Dalam: Textbook of disorders and injuries of the
darah, nervus perifer, medulla spinalis, hingga trauma musculoskeletal system. Edisi ke-3. Baltimore: Lippincott
multipel akibat cedera. Williams & Wi lkins: 19 99. h.488-9 5.
241

Fraktur
Dimas Priantono, Wahyu Widodo

Definisi yang terjadi disebut displacement. Displacement harus


Fraktur didefinisikan sebagai gangguan pada kontinu- dideskripsikan secara lengkap dengan menyebutkan
itas tulang, tulang rawan (sendi) , dan lempeng epifisis. unsur-unsur berikut:
Translasi: pergeseran ke samping, depan, atau
Klasifikasi belakang
Berdasarkan fragmen tulang yang terpisah, frak- Angulasi: perubahan sudut antara fragmen dengan
tur dapat digolongkan menjadi fraktur komplet dan bagian proksimalnya
inkomplet. Pada fraktur komplet, tulang terpisah men- Rotasi: perputaran tulang, sepintas tulang tetap
jadi dua fragmen atau lebih. tampak lurus namun pada bagian distal tampak
Berdasarkan garis frakturnya, fraktur komplet deformitas rotasional
dapat digolongkan sebagai berikut: Panjang: fragmen tulang dapat menjauh atau
Fraktur transversal, memendek karena spasme otot
Fraktur oblik atau spiral,
Fraktur segmental, Deskripsi Fraktur
Fraktur impaksi, dan Deskripsi fraktur yang baik harus menyebutkan lo-
Fraktur kominutif. kasi, ekstensi, konfigurasi, hubungan antarfragmen,
Fraktur dikatakan inkomplet apabila tulang tidak hubungan antara fraktur dengan dunia luar, dan ada
terpisah seluruhnya dan periosteum tetap intak. Frak- tidaknya komplikasi sesuai dengan urutan berikut:
tur inkomplet dapat digolongkan menjadi Lokasi: diafisis, metafisis, epifisis, intraartikular,
Fraktur buckle atau torus, fraktur-dislokasi (selain fraktur juga terdapat
Fraktur greenstick (pada anak-anak), serta dislokasi pada sendi yang bersangkutan)
Fraktur kompresi. Nama tulang beserta posisi (kiri atau kanan) jika
terjadi pada tulang ekstremitas
Perubahan Struktural Akibat Fraktur Ekstensi: Komplet atau inkomplet, sesuai klasifikasi
Fraktur menyebabkan perubahan pada arsitektur di atas
tulang, terutama pada fraktur komplet. Perubahan Konfigurasi: transversal, oblik, spiral, kominutif.
Hubungan fragmen fraktur yang satu dengan Menyusun agar fragmen terletak secara tepat di
lainnya: sesuai nomenklatur displacement di atas masing-masing bidang.
Hubungan antara fraktur dengan dunia luar: Reduksi terbuka pada fraktur tertutup diindikasikan
fraktur terbuka atau tertutup pada kondisi-kondisi berikut:
Komplikasi: baik lokal atau sistemik, diakibatkan Ketika reduksi tertutup gaga!,
oleh cedera itu sendiri, ataupun iatrogenik Terdapat fragmen artikular yang besar, atau
Untuk traksi pada fraktur dengan fragmen yang
Pendekatan Klinis pada Kasus Fraktur terpisah.
Anamnesis
Mekanisme terjadinya cedera harus selalu ditanya- Fraktur Terbuka
kan kepada pasien secara rinci. Gejala yang dirasakan, Tata laksana fraktur terbuka bergantung pada de-
seperti nyeri dan bengkak harus diperhatikan. Perlu rajat fraktur. Klasifikasi derajat fraktur terbuka yang
diiingat bahwa daerah yang mengalami trauma tidak banyak digunakan adalah klasifikasi Gustilo.
selalu merupakan daerah fraktur. Selain itu, jangan Tipe I: Iuka kecil, bersih, pin point atau kurang dari
hanya terpaku pada satu cedera utama. Perlu diper- 1 cm. Cedera jaringan lunak minimal tan pa remuk.
hatikan apakah ada trauma atau keluhan di daerah Fraktur yang terjadi bukan fraktur kominutif.
lainnya. Tipe II: Iuka dengan panjang > 1 cm, tanpa
Pemeriksaan Fisis hilangnya kulit penutup Iuka. Cedera jaringan
Pada kasus-kasus fraktur, penanganan selalu lunak tidak banyak. Remuk dan komunion yang
dimulai dari survei primer (ABC), yang dilanjutkan terjadi sedang.
dengan survei sekunder secara menyeluruh. Pemerik- Tipe III: laserasi luas, kerusakan kulit dan jaringan
saan fisis muskuloskeletal yang lengkap harus men- lunak yang hebat, hingga kerusakan vaskuler
242 cakup inspeksi (look), palpasi (feel), dan lingkup gerak IIIA: laserasi luas namun tulang yang fraktur
(move). Selain itu, pemeriksaan arteri, vena, nervus masih dapat ditutup oleh jaringan lunak
(AVN) juga penting untuk dilakukan. IIIB: periosteal stripping ekstensif dan fraktur
Pemeriksaan Penunjang tidak dapat ditutup tanpa flap.
Pada fraktur, pemeriksaan penunjang dasar beru- IIIC: terdapat cedera arteri yang memerlukan
pa Roentgen sangatlah penting. Foto yang baik harus penanganan khusus (repair), dengan atau
mengikuti aturan "dua" (lihat Bab Radiologi Tulang): tanpa cedera jaringan lunak.
Dua sisi,
Dua sendi, Berdasarkan standar manajemen fraktur terbuka
Dua ekstremitas (terutama untuk pasien anak), pada ekstremitas bawah oleh British Orthopaedic
Duajejas (di bagian proksimaljejas), serta Association dan British Association of Plastic, Re-
Dua waktu (foto serial). constructive and Aesthetic Surgeons 2009, fraktur
terbuka semua derajat harus mendapatkan antibiotik
Tata Laksana dalam 3 jam setelah trauma. Antibiotik yang menjadi
Fraktur Tertutup pillihan adalah ko-amoksiklav atau sefuroksim. Apa-
Tujuan dari penatalaksanaan fraktur adalah untuk bila pasien alergi golongan penisilin, dapat diberikan
menyatukan fragmen tulang yang terpisah. Secara klindamisin. Pada saat debridemen, antibiotik genta-
umum, prinsip dari tata laksana fraktur adalah re- misin ditambahkan pada regimen tersebut.
duksi, fiksasi, dan rehabilitasi. Reduksi tidak perlu
dilakukan apabila: Sumber Bacaan
Fraktur tidak disertai atau hanya terjadi sedikit l. Solomon L. Srinivasan H. Tuli S. Cavender S. Infection.
displacement, Dalam: Solomon L. Warwick D. Nayagam S. penyunting.
Pergeseran yang terjadi tidak bermakna (misalnya Apley·s system of orthopaedics and fractures. Edisi ke-9.
pada klavikula) , atau London: Hodder Arnold: 2010. h.687-710.
Reduksi tidak dapat dilakukan (misalnya pada
2. Salter RB. penyunling. Fractures and joint injuries-general
fraktur kompresi vertebra).
features. Dalam: Textbook of disorders and injuries of the
Reduksi tertutup harus dilakukan dengan anestesi
musculoskeletal system. Edisi ke-3. Baltimore: Lippincott
dan relaksasi otot. Manuver reduksi tertutup dilaku-
kan secara spesifik untuk masing-masing lokasi, Williams & Wilkins; 1999. h.447-70.
namun pada prinsipnya, reduksi tertutup dilakukan 3. Canale ST. Beaty JH, penyunting. Campbell's operative or-
dengan tiga langkah berikut: thopedics. Edisi ke- 11. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008.
Menarik. bagian distal searah dengan sumbu h.3018-47.
tulang, 4. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
Reposisi fragmen ke tempat semula, dengan gaya ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course
berlawanan dari gaya penyebab trauma, dan manual. Edisi ke-9. 20 12.
81
Kt1rupekns1 lllR Osteomielitis
11
•• Dimas Priantono, Wahyu Widodo

Definisi Acute Hematogenous Osteomie/itis


Proses inflamasi akut atau kronis pada tulang dan Osteomielitis banyak terjadi pada anak-anak, de-
struktur sekundernya akibat infeksi oleh bakteri pio- ngan perbandingan laki-laki: perempuan = 3: 1 karena
genik. sistem imun anak-anak yang belum sebaik orang
dewasa. Dapat terjadi pada orang dewasa dengan
Patogenesis dan Patofisiologi penurunan kekebalan seperti pada penderita AIDS
Infeksi yang terjadi pada tulang berbeda dengan in- atau diabetes melitus. Predileksi terutama pada tulang-
feksi jaringan lunak mengingat tulang terdiri atas kom- tulang panjang (femur. tibia. humerus, radius. ulna, dan
partemen yang keras. Hal ini menjadikan tulang lebih fibula). Regio tulang yang paling sering terkena adalah
rentan terhadap kerusakan vaskular dan kematian metafisis. Pada bayi. infeksi dapat terjadi pada epifisis
sel karena peningkatan tekanan intrakompartemen karena adanya arteri nutricium yang mempenetrasi
pada fase inflamasi akut. Apabila infeksi tidak segera regio fisis. Pada orang dewasa. fisis berperan sebagai
ditangani dan tekanan intrakompartemen tidak di- barrier, sehingga infeksi terjadi pada metafisis sehing-
turunkan, maka dapat terjadi nekrosis struktur tulang. ga tidak menyebar langsung ke sendi.
Terdapat beberapa cara bagi mikroorganisme 243
untuk mencapai jaringan muskuloskeletal, yaitu: (I) Etiologi
kontak langsung melalui Iuka terbuka (tusukan, injeksi, Staphylococcus aureus
laserasi, fraktur terbuka, a tau operasi). (2) penyebaran Streptococcus pyogenes
langsung dari fokus infeksi yang berdekatan, hingga Streptococcus pneumonia
(3) penyebaran tidak langsung melalui aliran darah Haemophilus influenza
dari tempat atau sistem organ lain yangjauh. Kingella kingae
Infeksi dapat mengakibatkan osteomielitis pioge- Pseudomonas aeruginosa
nik. artritis septik, reaksi granulomatosa kronis (mani-
festas i klasik berupa tuberkulosis tulang atau sendi) . Patofisiologi
atau respons indolen terhadap organisme tertentu Acute hematogenous osteomie/itis menunjukkan
(misal infeksijamur), tergantung dari tipe bakteri yang progresi yang khas ditandai dengan inflamasi. supu-
menyerang, tempat infeksi. dan respon tubuh. Infeksi rasi. nekrosis tulang. pembentukan tulang reaktif baru.
jaringan lunak yang terjadi dapat berupa sepsis akibat dan resolusi serta penyembuhan atau bisa juga men-
Iuka superfisial sampai selulitis nekrotikans yang me- jadi kronis. Gambaran klinis pada kondisi ini sangat
ngancam nyawa. bervariasi. tergantung pada usia pasien. tepat infeksi.
Kerentanan terhadap infeksi meningkat dengan virulensi organisme. dan respon pejamu. Literatur
adanya (I) faktor lokal berupa trauma. jaringan parut. menyebutkan bahwa pada anak-anak. gambaran klasik
sirkulasi yang buruk, berkurangnya kepekaan sen- terlihat pada usia 2-6 tahun.
sorik. penyakit kronis tulang atau sendi dan adanya Pada awalnya, terjadi fokus infeksi dengan hipe-
korpus alienum, (2) faktor sistemik seperti malnutri- remi dan edema pada tulang panjang. Terjadi reaksi
si, diabetes, gangguan vaskuler, penyakit reumatik. inflamasi akut dengan kongesti vaskular. eksudasi
konsumsi steroid dan jenis imunosupresan, serta usia cairan, dan infiltrasi oleh sel-sel PMN. Keadaan ini ber-
(terlalu muda atau terlalu tua. potensi menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus.
Berhubung jaringan tulang tidak cukup lunak untuk
Klasifikasi mengompensasi peningkatan tekanan ini, terjadi nyeri
Terdapat beberapa macam osteomielitis. di antara- yang berat dan menetap disertai obstruksi aliran darah
nya: acute hematogenous osteomie/itis, subacute he- serta trombosis intravaskular. Meskipun masih stadi-
matogenous osteomielitis. post-traumatic osteomielitis. um awal. kombinasi aktivitas fagositik, akumulasi lokal
chronic osteomielitis, Garre 's sclerosing osteomie/itis. sitokin, faktor pertumbuhan. prostaglandin, dan enzim
multifocal non-suppurative osteomielitis/ chronic re- bakteri mengancam terjadinya iskemik dan resorpsi
current mu/tifoca/ osteomie/itis. pada tulang. Pada akhirnya. akan terjadi nekrosis
Tabapl)JI
J. fnftamasi
2. Supurasi
3. Nekrosis tufl)Jlg
4. PembentUkan tulang baru reaktif

Peningkatan tekanan
intraoseus

lnvolukrum

Gambar I. Patofisiologi Acute Hematogenous Osteomyelitis


(Diadaptasi dari Solomon L. et al. 20 I 0.)

tulang. Jnfeksi yang terjadi dapat menyebabkan oste- kadang sering disertai riwayat prosedur urologi yang
olisis sehingga bakteri dapat masuk ke dalam sirkulasi diikuti dengan demam dan sakit punggung. Tulang
sistemik dan menyebabkan septikemia. Selanjutnya, lain jarang terlibat, kecuali jika terdapat diabetes, mal-
pus mulai terbentuk di antara tulang dan mendesak nutrisi, adiksi obat, leukemia, terapi imunosupresan.
kanal Volkmann sampai ke permukaan untuk mem- Pada geriatri atau defisiensi imun, gambaran sistemik
produksi abses subperiosteal. Hal ini dimungkinkan ringan dan diagnosis ini sering terlewatkan.
karena terutama pada anak-anak, periosteum belum
melekat kuat dengan tulang. Dari abses subperiosteal, Pemeriksaan Penunjang
pus dapat menyebar sepanjang tulang panjang dan Pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan
244
memasukijaringan lunak di sekitarnya. Jnfeksi padaja- CRP yang meningkat dalam 12-24 jam dan LED yang
ringan lunak akan menyebabkan selulitis hingga abses. meningkat dalam 24-48 jam setelah awitan gejala.
Apabila infeksi terus menyebar hingga ke sendi, akan Hitung leukosit meningkat dan hemoglobin dapat
terjadi artritis septik (lihat Gambar I). menurun. Namun, pada bayi dan geriatri. tes ini kurang
Peningkatan tekanan intraoseus, stasis vaskular, andal (reliable).
dan trombosis pembuluh darah kecil akan diikuti gang- Pada Roentgen yang diambil dalam minggu perta-
guan aliran darah, sehingga kematian tulang terjadi. ma, tidak tampak infeksi tulang walaupun progresi tel-
Kepingan tulang nekrotik dapat terpisah satu sama ah terjadi, setelah minggu pertama barulah destruksi
lain. Kepingan jaringan tulang yang sudah mati ini tulang pada metafisis dan tanda pertama pembentukan
disebut sebagai sekuestrum. Sebagai respon, kejadian tulang reaktif. Sementara bone-scan atau scintigrafi
ini akan diikuti dengan pembentukan jaringan tulang memiliki nilai lebih untuk diagnosis pada minggu
baru, yang disebut sebagai involukrum. Apabila infeksi pertama awitan infeksi. Pada MRI, osteomielitis dapat
yang terjadi tidak teratasi, bakteri dapat menyebar ke menunjukkan adanya dark focus pada Tl -weighted
tulang lain, bahkan ke organ lain dan menimbulkan image atau bright signal pada T2- weighted image.
komplikasi yang dapat menyebabkan kematian. Dengan USG, pembengkakan jaringan lunak pertama
terlihat pada hari-hari pertama awitan infeksi.
Manifestasi Klinis Untuk memastikan diagnosis klinis dapat dipakai
Nyeri konstan dan berat pada dekat ujung tulang pemeriksaan histologi dengan cara aspirasi pus atau
yang terlibat. Gejala lain terkait septikemia, seperti cairan dari abses subperiosteal. soft tissue ekstra-
malaise, anoreksia, dan demam (dalam 24 jam). Kedua osseus atau sendi terdekat. dengan menggunakan
ha! terse but harus menjadi dasar diagnosis klinis acute jarum trokar 16-18 G. Apabila tidak ada pus. apusan
hematogenous osteomielitis hingga terbukti sebaliknya. aspirat dapat diperiksa dengan pewarnaan Gram se-
Adanya riwayat trauma atau infeksi saluran pernapas- hingga dapat membantu mengidentifikasi tipe infeksi
an atas pada anak memperkuat diagnosis osteomielitis. dan membantu pemilihan antibiotik. Aspirasi jaringan
hanya memberikan hasil positif pada 60% kasus. se-
Diagnosis mentara kultur darah positif pada kurang dari 50%
Tanda kardinal acute hematogenous osteomielitis kasus.
pada anak meliputi nyeri, demam, menolak untuk
menahan beban, dan menggerakan bagian tubuh yang Diagnosis Banding
terlibat, serta tidak mau disentuh pada bagian yang Acute suppurative arthritis, streptococcal necrotiz-
nyeri. Terkadang ditemukan limfadenopati. Pada dewa- ing myositis, acute rheumatism. Sickle-cell crisis, Gau-
sa, predileksi tersering adalah vertebra torakolumbar, cher's disease.
Tata Laksana dapat diobati. Namun, apabila terjadi pus dan nekrosis
Prinsip tata laksana meliputi (I) mengistirahat- tulang, maka dibutuhkan tindakan drainase operatif.
kan bagian yang terinfeksi, (2) pemberian antibiotik
spektrum luas, (3) mengurangi nyeri dan sebagai Sumber Bacaan
tata laksana suportif, (4) mengidentifikasi organisme l. Solomon L, Srinivasan H. Tuli S. Cavender S. Infection.
yang menginfeksi, (5) mengeluarkan pus secepat dan Dalam: Solomon L. Warwick D. Nayagam S, penyunting.
sebersih mungkin serta mengurangi tekanan intra- Apley's system of orthopaedics and fractures. Edisi ke-9.
osseus, (6) stabilisasi tulang apabila terjadi fraktur, London: Hodder Arno ld: 20 I 0. h.29-43.
(7) mengeradikasi jaringan avaskular dan nekrotik 2. Salter RB. penyunting. Fractures and joint injuries-ge neral
serta mengembalikan kontinuitas apabila terjadi gap features. Dalam: Textbook of disorders and injuries of the
pada tulang, dan (8) mempertahankan jaringan lunak muscu loskeletal system. Edisi ke-3. Baltimore: Lippincott
dan kulit. Pada infeksi akut, apabila ditangani dengan Williams & Wilkins; 1999. h.207-2 4.
antibiotik efektif dan secara dini, penyakit ini biasanya

82 Sindrom Terowongan Karpal


••
Kn1npt'ttns1 nm

Definisi
• Dimas Priantono, Wahyu Widodo

Manifestasi Klinis 245


Carpal Tunnel Syndrome, atau sindrom terowongan Gejala yang dialami oleh pasien dengan CTS bi-
karpal, biasa disingkat sebagai CTS merupakan salah asanya khas. Pasien mengeluhkan nyeri dan/atau
satu dari penyakit kompresi nervus medianus yang kesemutan pada daerah yang dipersarafi oleh N. me-
sering ditemukan. dianus. Nyeri bersifat seperti terbakar, ditusuk-tusuk,
atau baa!. Untuk mengurangi keluhan yang dialami,
Epidemiologi terkadang pasien mengeluhkan harus menggerak-ge-
Umumnya, CTS lebih banyak dialami oleh perem- rakkan Jengan atau menggantungkan lengan di sisi
puan, berusia 40-50 tahun. Pada pasien dengan usia tempat tidur.
yang lebih muda, perlu diperhatikan adanya penyebab Pemeriksaan fisis sederhana yang dapat dilaku-
sekunder seperti: penyakit reumatik, gout, gaga! ginjal kan adalah dengan memperlihatkan tanda Tine! dan
kronis, atau kehamilan. melakukan tes Phalen. Tanda Tine! (TineJ's sign) dimun-
culkan dengan melakukan perkusi pada N. medianus.
Anatomi dan Patofisiologi Tes Phalen (Phalen ·s test) dilakukan dengan menahan
Terowongan karpal merupakan ruangan tertutup pergelangan tangan dalam posisi fleksi selama 60
yang sempit yang terletak di pergelangan tangan. detik. Pada kasus kronis, dapat terjadi atrofi otot-otot
Terowongan ini tersusun oleh tulang-tulang karpal, thenar. terutama pada m. abductor pollicis brevis .
persendian, dan transverse carpal ligaments (fleksor
retinakulum). Struktur di dalamnya adalah tendon Tata Laksana
fleksor dan N. medianus. Nervus medianus merupa- Tata laksana CTS dapat dilakukan secara konserva-
kan salah satu struktur yang paling rentan terhadap tif maupun bedah sesuai etiologi yang mendasarinya.
penekanan. Berbagai penyakit yang menyebabkan Tata laksana konservatif meliputi imobilisasi semen-
menyempitnya terowongan ini secara relatif akan tara pergelangan tangan menghindari menggerakkan
menyebabkan penyempitan pada nervus medianus. unsur jari (dalam bekerja) untuk beberapa minggu.
Perubahan pada salah satu struktur dalam terowongan Tujuannya untuk mengurangi tekanan dari edema
karpal akan menyebabkan peningkatan relatif tekanan pada terowongan karpal. Jika edema disebabkan oleh
intrakarpal dan berakibat juga penekanan pada nervus inflamasi, maka dapat dilakukan injeksi steroid ke da-
medianus. lam kanal karpal. Akan tetapi, injeksi steroid biasanya
hanya mampu mengurangi keluhan untuk sementara.
Etiologi Tata laksana secara definitif dilakukan melalui pem-
Penyebab CTS sangat bervariasi, mulai dari ede- bedahan terbuka atau artroskopi untuk melonggarkan
ma karena trauma, baik akut maupun kronis, edema ligamentum carpal transversal, jika penyebabnya
inflamatoris akibat tenosynovitis rheumatoid, osteofit adalah ganglion dan lipoma maka dilakukan tindakan
pada persendian karpal, ganglion, maupun lipoma. pembedahan untuk mengangkatnya.
Pada kasus-kasus akut, imobilisasi dan istirahat Sumber Bacaan
selama beberapa minggu dapat mengurangi gejala 1. Warwick D, Srinivasan H. Solomon L. Peripheral nerve dis-
secara bermakna. Apabila CTS murni diakibatkan orders. Dalam: Solomon L, Warwick D. Nayagam S. penyun-
oleh inflamasi, injeksi steroid dapat menjadi tata lak- ting. Apley's system of orthopaedics and fractures. Edisi
sana efektif. Perlu diperhatikan pada kasus kehamilan. ke-9. London: Hodder Arnold: 20 I 0. h.288-9.
edema dan retensi cairan terjadi secara cepat sehingga 2. Salter RB, penyunting. Fractures and joint injuries-general
diperlukan dekompresi secara bedah. features. Dalam: Textbook of disorders and injuries of the
musculoskeletal system. Edisi ke-3. Baltimore: Lippincott
Will iams & Wilkins: 1999. h.326.

83 Sindrom Terowongan Tarsal


••
Kontpett>m.i IHA

• Dimas Priantono, Wahyu Widodo

Definisi sering mengeluhkan kesemutan dan baa! pada daerah


Tarsal Tunnel Syndrome (ITS), atau sindrom te- yang dipersarafi n. tibialis posterior. Gejala sering
rowongan tarsal juga dikenal dengan nama neuralgia memberat pada malam hari dan berkurang dengan
246 tibia posterior terjadi akibat penekanan pada nervus cara berjalan atau menjejakkan kaki.
tibialis posterior. Pemeriksaan fisis sederhana yang dapat dilakukan
adalah dengan memperlihatkan tanda Tine!. Tanda
Anatomi Tine! (Tinel's sign) dimunculkan dengan melakukan
Nervus tibialis posterior terletak di posterior dan perkusi pada nervus tibialis posterior.
inferior dari maleolus medialis. Nervus ini terbagi tiga.
dua cabang (medial dan lateral) berjalan menuju ke Tata Laksana
arah plantar pedis dan satu cabang lagi ke kalkaneus. Tata laksana ITS dapat dilakukan secara konser-
Di dalam kanal, nervus berjalan bersama arteri tibialis vatif maupun bedah. Tata laksana konservatif dengan
posterior, fleksor digitorum, dan otot fleksor halucis istirahat, straightening. penggunaan walker boat . kor-
longus. Salah satu penyebab penekanan pada n. tibia/is tikosteroid, dan obat anti-inflamasi. Tata laksana ITS
posterior adalah oleh m. abductor hallucis yang po- yang dapat dilakukan secara mudah adalah dengan
sisinya naik ke atas lebih proksimal dari posisi normal. memberikan penopang pada arkus medialis plantar
Penekanan pada nervus ini akan menimbulkan serang- pedis. Hal tersebut dapat menahan kaki pada posisis
kaian gejala klinis yang khas. sedikit varus. Apabila dengan tata laksana konservatif
gejala tidak dirasakan berkurang. maka perlu dilaku-
Etiologi kan dekompresi secara bedah. Akan tetapi, pembeda-
Sebagai salah satu dari sindroma kompresi nervus, han juga tidak selalu memberikan hasil yang maksimal
ITS dapat diakibatkan oleh berbagai kelainan yang karena gejala masih dapat dirasakan oleh pasien.
menempati kompartemen yang sama dengan n. tibi-
alis posterior, misalnya ganglion, hemangioma, atau Sumber Bacaan:
varikosum. 1. Warwick D. Srinivasan H, Solomon L. Peripheral nerve
disorders. Dalam: Solomon L. Warwick D, Nayagam S.
Manifestasi Klinis penyunting. Apley's system of orthopaedics and fractures.
Pasien dengan ITS biasanya mengeluhkan nyeri Edisi ke-9. London: Hodder Arnold: 20 l 0. h.294.
dan gangguan sensoris pada permukaan plantar pedis. 2. Bowyer G. The ankle and foot. Dalam: Solomon L. Warwick
Nyeri akan memberat apabila tungkai bawah digu- D, Nayagam S, penyunting. Ap ley's system of orthopaedics
nakan untuk bertumpu dalam waktu lama. Pasienjuga and fractures. Edisi ke-9. London: Hodder Arnold: 20 l 0.
h.621.
Hemangioma
Cindya Klarisa, Kristaninta Bangun
Definisi Fase Terinvolusi. Merupakan akhir siklus
Tumor vaskular pada bayi yang muncul segera hemangioma. Tersisa beberapa pembuluh darah
setelah lahir (umumnya saat masa neonatus) dengan seperti kapiler dan vena. Parenkim yang kaya
pertumbuhan yang cepat dan kemudian beregresi lam- akan sel digantikan jaringan flbrofatty longgar
bat pada masa anak. Terdiri dari proliferasi pembuluh dengan kolagen dan serat retikular.
darah namun berpotensi destruktif. Hemangioma
terdiri dari pembuluh darah abnormal pada kulit dan Manifestasi Klinis
atau jaringan subkutan. Lesi dapat meluas hingga di Diagnosis berdasarkan gambaran klinis dan
atas kulit atau bahkan menginvasi struktur sekitarnya. pemeriksaan radiologi penunjang. Jangan lupa me-
Tumor ini berbeda dengan malaformasi vaskular yang meriksa tubuh secara keseluruhan untuk mengeks-
merupakan lesi vaskular kongenital yang tidak berpro- klusi kemungkinan sindrom lain, di mana hemangio-
filerasi. ma hanya salah satu tandanya.
Biasanya muncul pada masa neonatal. dalam 2
Epidemiologi minggu pertama. Tumor subkutan dalam atau
Lebih sering ditemukan pada perempuan hemangioma viseral dapat muncul hingga be-
di banding pada pria (3-5: I). Beberapa keadaan yang rusia 2-3 bulan. Pada 30-40% muncul langsung
dipikirkan berkaitan dengan kejadian hemangioma di saat lahir dengan gambaran terdapatnya area
antaranya usia ibu saat hamil (tua), plasenta previa, yang pucat, telangiektasis atau makula eritem, 247
dan pre-eklamsia. atau sebuah titik seperti ekimosis. Hemangioma
kongenital jarang tumbuh di dalam kehamilan.
Etiopatogenesis Sekitar 80% muncul soliter (tunggal) dan 20%
Diduga berasal dari embolisasi sel plasenta atau lainnya multifokal.
keterlibatan perubahan imunofenotipik pada sel primi- Fase Proliferasi - Tumbuh cepat dalam 6-8 bulan
tif pembentuk tumor. Dimulai dari mutasi somatik pada pertama kehidupan. Tumor menembus dermis su-
sel endotelial tunggal yang kemudian mengekspansi perfisial. kulit meninggi, berwarna merah menya-
klonal. Studi menunjukkan hemangioma merupakan la. Jika tumor berproliferasi dalam dermis dan
efek dari growth factor angiogenik seperti basic fl- subkutis, kulit atasnya hanya naik sedikit dengan
broblast growth factor (bFGF) dan vascular endothelial rona kebiruan. Tampak gambaran vena lokal yang
growth factor (VEGF). melingkari tumor.
Fase Proliferasi. Terjadi pembelahan sel endotelial Fase Involusi - Pertumbuhan tumor yang paling
dengan cepat dan perisit membuat sinusoid yang cepat hanya mencapai usia <I tahun dan akan
rapat. Angiogenesis meningkat diperantarai oleh tumbuh seiring dengan pertumbuhan anak. Tanda
bFGF dan VEGF. Didukung pula oleh kerja berbagai pertama fase ini adalah dengan berubahnya war-
enzim dalam remodeling matriks ekstraseluler yang na merah terang menjadi rona keunguan, kulit se-
memecah kolagen sehingga tersedia ruang untuk makin pucat membentuk warna keabu-abuan, tu-
tumbuhnya kapiler. mor tidak begitu tegang. Fase ini berlanjut hingga
Fase lnvolusi. Aktivitas endotelial berkurang secara anak berusia 5-10 tahun. Umumnya warna akan
perlahan. Endotelial mengalami degenerasi dan menghilang saat berusia 5-7 tahun.
apoptosis yang biasanya sudah dimulai sebelum Fase Terinvolusi - Regresi komplit terjadi pada
usia 1 tahun dan mencapai puncaknya saat beru- usia 5-7 tahun dan berlanjut hingga l 0-12 ta-
sia 2 tahun. Terdapat deposisi jaringan fibrosis hun. Pada 50% anak, kulit normal akan kembali.
interlobular dan perivaskular, berkumpulnya sel Selebihnya akan terbentuk telangiektasis, ber-
mast. fibroblas, dan makrofag. dan penghambat cak kekuningan yang hipoelastik, dan jaringan
jaringan metaloproteinase (TIMP-1) yang me- ikat {bila terbentuk ulkus saat fase proliferasi).
nekan pembentukan pembuluh darah. Interaksi sel Hemangioma superfisial dermal yang datar dapat
mast dengan makrofag, fibroblas. dan sel lainnya mengubah struktur kulit permanen.
mensekresikan modulator yang down regulate pe- Hemangioma di wajah yang besar dapat menye-
rubahan endotelial. babkan pertumbuhan tulang berlebihan. Hal
tersebut dikarenakan meningkatnya aliran darah ataupun arterial, hingga membedakannya dengan
dan atau efek desakan masa lokal pada tulang wa- lesi nonvaskular (misalnya neurofibromatosis).
jah. Sangat jarang menyebabkan gangguan pada USG Doppler. Pada fase proliferasi menunjukkan
tulang. bentuk shunting yang khas dimana berkurangnya
resistensi arterial dan meningkatnya aliran vena.
Fenomena Kasabach-Merritt Arteriografi. Sangat jarang digunakan
Pada tumor vaskular yang invasif (sebenarnya ja-
rang terjadi), khususnya bentuk kaposiformis heman- Tata Laksana
gioendotelioma, dapat terjadi fenomena perdarahan Prinsip tata laksana hemangioma adalah sebagai
yang disebabkan terperangkapnya trombosit. Biasanya berikut.
tumor berlokasi pada batang tubuh, bahu, paha, dan l. Observasi. Hampir semua hemangioma tidak ber-
retroperitoneum. Kulit berwarna ungu kemerahan, bahaya dan tidak membutuhkan terapi karena
tegang, dan mengkilat (edema). Dapat muncul peteki- akan beregresi spontan saat usia 10-12 tahun.
ae dan ekimosis di sekitar tumor. Pemeriksaan labo- Jelaskan kepada orang tua perjalanan dan karak-
ratorium menunjukkan trombositopenia berat (hingga teristik penyakit. Segera datang kembali kapanpun
<10.000 g/ dL), dengan waktu protrombin (PT) dan hemangioma membesar, bertambah banyak jum-
waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) nor- lahnya, berulkus (5% dari seluruh hemangioma
mal atau meningkat sedikit. Bayi dengan fenomena ini akan pecah membentuk ulkus secara spontan),
berisiko perdarahan intrakranial, intraperitonenal, dan atau berlokasi pada area yang kritis (misalnya
gastrointestinal. ujung hidung, bibir dan kelopak mata).
2. Berikan tata laksana suportif untuk perdarahan
Diagnosis Banding dan ulkus.
Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan MRI untuk • Berikan salep antibiotik atau dressing untuk
membedakan malaformasi vaskular dan hemangioma. membersihkan debris dan mengurangi ke-
Beberapa ha! yang perlu diingat adalah sebagai beri- mungkinan infeksi setempat.
248
kut. • Kontrol nyeri. Dapat diberikan lidokain 2,5%.
• Tidak semua hemangioma tampak seperti • Beritahukan orang tua kemungkinan perdara-
stroberi. Hemangioma subkutan, terutama bila di han akut.
leher atau batang tubuh, dapat dikira malaformasi • Ajari orang tua untuk melakukan tekanan lokal.
limfatik. Dapat menggunakan kain penutup yang mem-
• Tidak semua stroberi adalah hemangioma. Seper- berikan tekanan, setidaknya 20 jam sehari.
ti piogenik granuloma (biasanya muncul pada usia Lakukan hingga 4 bulan.
> 1 tahun, ukurannya lebih kecil, dengan riwayat Bila terbentuk eskar superfisial, lakukan de-
Iuka berdarah yang tidak sembuh), fibrosarkoma, bridemen atau dressing.
ataupun miofibromatosis. 3. Intervensi dini diindikasikan pada keadaan sebagai
Hemangioma viseral kutan. Bila hemangioma ku- berikut:
tan multipel (hingga >5 lesi), curigai pasien memi- Hemangioma dengan ulkus yang perdarahan
liki hemangioma viseral, terutama intrahepatik. dan nyerinya tidak terkontrol.
Lesi multifokal kutan biasanya kecil (diameter <3-5 Hemangioma di lokasi kritis dan menyebar de-
mm), berwarna merah kegelapan, dan berbentuk ngan cepat dan agresif. Ulkus spontan dapat
kubah. Pada usia sejak lahir hingga 16 minggu melibatkan jaringan yang lebih dalam menye-
dapat menunjukkan trias gaga! jantung konges- babkan hilangnya struktur seperti hidung, bibir,
ti, hepatomegali, dan anemia. Pikirkan juga ke- dan kelopak mata. Tumor di wajah yang besar
mungkinan keterlihatan organ lain, seperti sistem dapat tumbuh mengekspansi kulit dan mengu-
saraf pusat dan traktus gastrointestinal. Monitor bah gambaran anatomi normal. Hemangioma
pula kadar thyroid stimulating hormone (TSH) orbitopalpebral dapat memblok aksis visual
karena dapat muncul hipertiroidism berat yang dan menyebabkan ambliopia. Hemangioma ke-
disebabkan produksi iodotironin deiodinase tipe 3 cil sekalipun, namun bila terdapat pada kelopak
dari tumor. mata atas dapat mengganggu pertumbuhan
kornea, menyebabkan ambliopia astigmatisma.
Gambaran Radiologi Hemangioma yang berukuran sangat besar.
MRI yang diperkuat kontras merupakan standar Efek psikososial dan keinginan orang tua.
baku modalitas radiologi untuk hemangioma. Anak 4. Tata laksana definitif dilakukan dengan merujuk ke
yang berusia <6 tahun membutuhkan sedasi atau dokter spesialis bedah plastik
anestesi umum. Dapat menunjukkan perluasan lesi Kortikosteroid. Berupa triamnisolon intralesi
dan membedakannya dengan lesi limfatik, vena atau pemberian metilprednisolon sistemik per
oral dengan dosis 1-2 mg/Kg BB per hari yang bedahan, maka sebaiknya pembedahan
di-tappering off dikerjakan sedini mungkin, yakni pada fase
Propanolol. Saat ini dianggap sebagai pengo- proliferasi disaat ukuran massa hemangi-
batan yang paling efektif terhadap hemangio- oma belum menjadi besar namun sudah
ma. Dihipotesiskan menginduksi vasokonstrik- menunjukkan pertumbuhan yang cepat.
si yang mengubah warna dan melembekkan, Bila dilakukan saat tersebut, diharapkan
menurunkan kerja VEGF, dan meningkatkan Iuka dapat tertutup secara primer dan dapat
apoptosis sel. Diberikan per oral dengan dosis 2 menghasilkan parut yang lebih baik.
mg/ KgBB terbagi dalam 2-3 kali per hari, sam-
pai fase proliferasi berhenti. Sumber Bacaan
Interferon a -Za l. Mulliken JB. Vascular anomalies. Dalam: Thorne CH. Beasley
Laser RW. Aston SJ, Bartlett SP. Gurtner GC. Spear SL, penyunting.
Pembedahan. Diindikasikan pada keadaan se- Crabb and Smith's plastic surgery. Edisi ke-7. Philadelphia:
bagai berikut. Lippincott Williams & Wilkins; 201 3.
Perdarahan intraoperatif dan pasca-operatif 2. Greene AK. Current concepts of vascular anomalies. J Cra-
dapat dikontrol. niofac Surg. 201 2 Jan;23(1) :220-4.
Tidak berisiko pada organ lainnya. 3. Drolet BA. Frommelt PC. Chamlin SL. Haggstrom A. Bauman
Hasil akhir baik dari segi fungsi maupun NM. Chiu YE. dkk. Initiation and use of propranolol for
estetik sama atau bahkan lebih baik diban- infantile hemangioma: report of a consensus conference.
dingkan involusi spontan. Pediatrics. 20 13; 132: 128-404 .
Efek psikososial yang signifikan. 4. Maguiness SM. Frieden U. Current manage ment of infantile
Jika diputuskan untuk dilakukan pem- hemangiomas. Semin Cutan Med Surg. 2010;29: 106- 14.

Hipospadia 249

Cindya Klarisa. Kristaninta Bangun

Definisi terstitial testis yang sedang berkembang. Berhentinya


Merupakan defek kongenital pada penis dengan pajanan androgen selama proses maskulinisasi juga
meatus uretra yang terletak pada sisi ventral dan le- berpengaruh pada genitalia eksterna.
bih proksimal dari posisi normalnya di ujung glans Hipospadia diduga terjadi akibat gangguan jalur
penis. Hal tersebut terjadi karena adanya gangguan hormonal. Beberapa studi hanya mendapatkan sedikit
pada perkembangan uretra di usia gestasi 9 hingga 20 bukti yang menunjukkan hipospadia nonsindromik
minggu. tanpa kelainan genitalia lainnya berkaitan dengan
defek pada produksi testosteron, konversinya menjadi
Etiopatogenesis dihidrotestosteron, ataupun aktivitas reseptor andro-
Terjadi pada I dari 300 anak laki-laki. Penye- gen. Hipospadia menunjukkan adanya feminisasi. Pa-
bab dari hipospadia nonsindromik (tidak bersamaan sien dengan meatus di area penoskrotal dan perinea]
dengan sindrom lainnya) pada hampir seluruh individu sebaiknya dipikirkan kemungkinan memiliki masalah
tidak diketahui. Tidak ada defek kromosom yang khas seksual yang membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
secara genetik. Dipikirkan terdapat gangguan selama
perkembangan penis manusia yang dipengaruhi gang- Faktor Risiko
guan hormon. Beberapa faktor risiko lainnya yang dipikirkan
Penentuan jenis kelamin dan perkembangan uretra berkaitan dengan kejadian hipospadia adalah sebagai
dimulai dalam rahim sejak sekitar 8 minggu dan leng- berikut.
kap pada usia 15 minggu. Uretra terbentuk dengan • Prevalensi hipospadia pada anak laki-laki dari ayah
berfusinya lipatan uretra sepanjang permukaan ven- dengan hipospadia adalah 8% dan 14 % pad a sauda-
tral penis yang berlanjut ke arah korona bagian distal. ra laki-laki anak dengan hipospadia.
Hipospadia terjadi ketika fusi lipatan uretra tidak leng- • Assisted reprodu ction menjadi faktor yang mening-
kap sehingga posisi meatus abnormal dapat di mana katkan risiko hipospadia, berkaitan dengan man-
saja, mulai dari perineum hingga korona, tergantung ipulasi hormonal selama dan setelah prosedur
pada stadium perkembangan mana (lihat Gambar I). • Pajanan, konsumsi, atau aktivitas apapun yang
Pada hispospadia, terdapat involusi prematur sel in- tinggi estrogen diketahui meningkatkan risiko hi-
pospadia.
Klasifikasi menjadi bifid. celah terdiri dari kulit tidak beram-
Berdasarkan Jetak meatusnya, hipospadia dibeda- but.
kan sebagai berikut: Glans mendatar dengan lekukan dangkal pada sisi
Tipe Glanular. Meatus terdapat pada proksimal dari ventral.
ujung normal glans penis Tidak ditemukannya prepusium di sisi ventral di-
Tipe Koronal. Meatus terdapat pada sulkus korona gantikan jaringan parut yang menyebabkan kon-
Tipe Batang Penis (Penile shaft) traktur ventral penis. berbentuk kipas yang disebut
Tipe Penoskrotal chordee.
Tipe Perinea! Prepusium di sisi dorsal berlebihan dan panjang.
Sebesar hampir 70% kasus hipospadia merupakan Jangan lupa lakukan pemeriksaan skrotum kare-
tipe korona atau glanular. Bentuk proksimal hipospa- na terdapat peningkatan insidens undescendent testis
dia seperti penoskrotal dan perinea! dapat menyebab- pada hipospadia. Didapatkannya undescendent testis
kan infertilitas. menjadi indikasi kuat untuk dilakukan karyotyping
yang bertujuan untuk membedakanjenis kelamin.
Diagnosis Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
Dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan fisis. adalah dengan melakukan kariotyping untuk memas-
Pada umumnya diagnosis ditegakkan pada masa anak- tikan genetik seks. Jndikasi lainnya apabila hipospadia
anak ketika kulit depan mulai retraksi. ditemukan bersamaan dengan wajah dismorfik dan/
Dari anamnesis biasanya didapatkan dari anak atau malaformasi skrotum. Uretroskopi dan sistoskopi
yang sudah lebih dewasa yang mengeluhkan sulitnya juga dapat dilakukan untuk memastikan bahwa ke-
urine keluar memancar, atau urine menetes lewat lamin berkembang dengan baik.
bawah. Pada hipospadia penoskrotal atau perinea!,
pasien bahkan harus jongkok untuk berkemih. Dari Tata Laksana
anamnesis juga bisa didapatkan faktor risiko yang 1. Neonatus yang ditemukan dengan hipospadia se-
mungkin terjadi. baiknya jangan di sirkumsisi terlebih dahulu kare-
250
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan perta- na kulit prepusium yang terbentuk, mungkin dibu-
ma-tama kulit prepusium sisi ventral yang tipis atau tuhkan untuk rekonstruksi.
bahkan tidak ada. 2. Untuk alasan psikologi, hipospadia sebaiknya di
Dikonfirmasi dengan keberadaan posisi meatus tata laksana sebelum pasien mencapai usia sekolah
yang lebih proksimal. (biasanya < 3 tahun).
Bila meatus di skrotum atau perineum, skrotum 3. Seringkali ditemukan kelainan mikropenis yang
menyertai kasus hipospadia. Pada keadaan ini
pasien harus dikonsultasikan ke dokter spesialis
endokrinologi anak untuk terapi hormonal agar
}Antertor keadaan mikropenis tersebut teratasi sebelum
dilakukan operasi rekonstruksi.
4. Tujuan utama dari tata laksana hipospadia adalah
meluruskan kembali penis dengan mengemba-
likan kurvatura (ortoplasti) atau release chordae
(chordektomy), membuat uretra dengan meatus
yang tepat di ujung penis (uretroplasti), memben-
tuk kembali konfigurasi glans menjadi lebih alami
(glansplasti) , mencapai kulit penutup penis lebih
baik dari segi kosmetik, dan membuat bentuk skro-
tum kembali normal. Semua tata laksana tersebut
bertujuan untuk menghasilkan penis yang sesuai
untuk kehidupan seksualnya mendatang. pasien
dapat kencing berdiri. dan tampilan baik secara
kosmetik.
Posterior
5. Terdapat Jebih dari 150 metode operasi rekon-
Perineal struksi hipospadia. umumnya dilakukan dalam
satu tahapan, walaupun ada juga metode dengan
2 tahapan.
6. Pada keadaan hipospadia yang disertai burried pe-
nis, maka dapat dilakukan rekonstruksi bersamaan
Gambar I. Klasifikasi hipospad ia dengan rekonstruksi hipospadia.
Prognosis 2. Chamie K. Rochelle JL. Shuch B, Belldegrun AS. Urology.
Hampir seluruh pasien yang sudah dilakukan tata Dalam: Brunicardi FC, Andersen DK. Billiar TR. Dunn DL.
laksana operasi dapat buang air kecil berdiri dan men- Hunter JG. Pollock RE. penyunting. Schwartz's manual
deposisi sperma ke vagina dengan baik. Tantangan of surgery. Edisi ke-10. New York: McGraw-Hill: 20 14.
utama dalam penatalaksanaannya adalah mencegah h.1651-70.
terbentuknya fistula uretrokutan atau stenosis meatal 3. Springer A. Assessment of outcome in hypospadias surgery
dan tampilan hasil yang baik secara estetik. - a rev iew. Front Pediatr. 2014 Jan 20:2:2.
4. Hadidi AT. Asmy AF. Hypospadias surgery: an illustrated
Sumber Bacaan guide. Philadelphia: Elsevier Saunders: 2004.
I. McAninch JW. Disorders of the penis & male urethra. Da- 5. Springer A. Krois W. Horcher E. Trends in hypospadi-
lam: Thorne CH, Beasley RW, Asto n SJ. Bartlett SP, Gurt- as surgery: results of a wo rldwide survey. Euro Ura.
ner GC, Spear SL. penyunting. Grabb and Smith's plastic 2011:60:1184-9.
surgery. Edisi ke-7. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins: 20 13.

86
Komrl."tcn~i IV

II Luka Bakar
•• Cindya Klarisa, Kristaninta Bangun

Definisi citate Gaga sirkulasi, biasanya memberikan cairan) ,


Cedera pada kulit dan jaringan sekitarnya, akibat retrieve (setelah evakuasi dan tata laksana di unit ga-
suhu, bahan kimia, listrik atau radiasi. wat darurat, rujuk ke unit Iuka bakar), resurface (per- 251
baikan kulit dan jaringan yang telah Iuka: dressing se-
Epidemiologi derhana, debridement, hingga skin graft) , rehabilitate
Luka bakar masih menjadi masalah besar yang (mengembalikan semua fungsi baik fisik, emosional
mengancam seluruh kalangan usia. Lebih dari 60% dan psikologi dari pasien), reconstruct (memperbai-
pasien Iuka bakar terjadi dalam kisaran usia produk- ki semua jaringan parut}, dan review (terutama pada
tif, dimana pria lebih banyak daripada perempuan. anak-anak, membutuhkan pemeriksaan ulang setiap
Hingga 55% disebabkan api, 40% karena air mendi- tahun).
dih, dan selebihnya dikarenakan kimia dan listrik.
Tujuan penatalaksanaan Iuka bakar adalah untuk Klasifikasi
mengembalikan bentuk, fungsi, dan sensorik. Tata Derajat Iuka bakar dapat dilihat pada tabel di
laksana dapat dibagi menjadi 7 fase: rescue (selamat- bawah ini.
kan pasien dari sumber penyebab Iuka bakar), resus-

Tabel I. Klasifikasi Derajat Luka Bakar

lkr.i1 .11 I lk1.i1 .11 ll .1 ll«1<11.it llh IJ1 ·1,11at Ill


{'Hl/Jl///1 J,1}) (/'I/II.JI /111 f...n1 "" (!!Ill! 1/ JJ11d...i1r . ,., (/ ull Tl1H f...111 ..,..,,)
i...111111/1111/ Ii 1n1 ii) fJ, <Ji 1!1uu11)

Patologi Hanya mengenai epi- Seluruh epidermis dan Seluruh epidermis. Seluruh epide rmis, seluruh
dermis (contoh: sun- lapisa n atas dermis. lapisan dermis lebih dermis, hi ngga lapisan sub-
burn) dalam lagi (tidak sel u- kutan.
ruh dermis)
Warna Kemerahan Merah muda - kemera- Merah - putih Putih, coklat kehitaman
han

Bula +/- +/-

Capillary Refill
Nyeri +(tu mpul)

Kekeringan Ke ring Lembab Lembab Kerlng

Lainnya Edema. pucat Tidak terlalu pucat Hangus. diserta i eskar

Tera pi Tidak perlu (terapl su- Dressing: Polyurethrane film, foam dressing, atau Silversulfadiazine, eksisi ta-
portif: analgesik) bacterial sellulose ngensial. skin graft
······ Zona hiperemia

....... Zona stasis

idermis

Gambar I . Gambaran skematis dari model Iuka bakar Jackson

Patofisiologi dan Jenis Luka Bakar kat hingga 3 kali lipat. Keadaan tersebut, diper-
Respon Tubuh berat hipoperfusi splanknik, membutuhkan nutrisi
1. Respon Lokal enteral segera, untuk mengurangi katabolisme dan
a. Zona koagulasi. Titik kerusakan maksimum menjaga keutuhan usus.
terjadinya kehilangan jaringan ireversibel aki- Perubahan imunologis. Terjadi down regulation
bat koagulasi protein. tidak spesifik sistem imun, baik selular maupun
b. Zona stasis. Area hipoperfusi yang masih ber- humoral.
potensi untuk diselamatkan. Merupakan target
252 utama resusitasi untuk meningkatkan perfusi Mekanisme Kerusakan
ke daerah ini dan mencegah kerusakan baru I. Trauma Termal
yang ireversibel. Keadaan lainnya seperti hi- Hingga 70% Iuka bakar pada anak disebabkan oleh
potensi berkelanjutan, infeksi, ataupun ede- air panas.
ma dapat mengubah area ini menjadi rusak Air mendidih menyebabkan Iuka bakar derajat Ila
ireversibel. hingga derajat Jib.
c. Zona hiperemia. Di zona ini perfusi jaringan Api - sering juga menyebabkan trauma inhalasi
meningkat. J a ring an akan membaik. kecua- dan trauma lainnya. Biasanya menyebabkan Iuka
li terdapat sepsis berat atau hipoperfusi derajat lib atau derajat III.
berkepanjangan. Kontak benda panas - Biasanya terjadi pada pasien
Ketiga zona tersebut bersifat tiga dimensi dan kehila- epilepsi, akibat pengaruh alkohol atau obat-obatan
ngan jaringan di zona stasis akan membuat Iuka sema- terlarang, atau pada kecelakaan di area industri.
kin dalam dan lebar (lihat Gambar I) . J uga pada pasien tua dengan penurunan kesada-
ran sehingga menyebabkan kontak dengan objek
2. Respon Sistemik panas. Kontak tersebut biasanya menyebabkan
Ketika luas Iuka bakar mencapai 15-20% total per- Iuka derajat Jib atau derajat Jll.
mukaan tubuh, terjadi pelepasan sitokin dan mediator
inflamasi pada lesi yang memberi efek sistemik. 2. Trauma Listrik
Perubahan Kardiovaskular. Permeabilitas kapiler Biasanya arus listrik akan membuat jalur dengan
meningkat membuat pelepasan protein dan cairan membentuk satu titik masuk dan keluar dan jaringan
intravaskular ke kompartemen intersisial. Selain diantara kedua titik tersebut akan mengalami jejas
itu terjadi juga vasokonstriksi arteri-arteri perifer seketika. Jumlah panas yang masuk menentukan de-
dan splanknik. Pelepasan TNF- a menyebabkan rajat kerusakan jaringan. Dapat dihitung dengan 0,24
kontraktilitas miokard menurun. Keadaan terse- x (tegangan listrik, dalam volt) 2 x resistensi listrik.
but diperberat dengan hilangnya cairan dari Iuka, Tampak bahwa tegangan menjadi faktor utama derajat
menyebabkan hipotensi sistemik dan berujung kerusakan jaringan.
pada hipoperfusi organ. Trauma listrik dapat dibagi menjadi tiga, sebagai
Perubahan Respiratorik. Mediator inflamasi berikut.
menyebabkan bronkokonstriksi dan pada keadaan Listrik setempat. Terkena tegangan rendah yang
yang berat dapat menyebabkan respiratory distress menyebabkan Iuka kecil namun dalam. Dapat
syndrome. mengganggu siklus jantung dan menyebabkan
Perubahan Metabolik. Basal metabolic rate mening- aritrnia.
3. Trauma Kimia
Dapat terjadi di area industri atau rumah tangga.
Pada umumnya Iuka dalam karena selama agen koro-
sif masih kontak dengan kulit, ia akan terus berlanjut
menyebabkan nekrosis koagulatif. Bahan yang ber-
sifat alkali mengakibatkan penetrasi lebih dalam dan
menyebabkan Iuka bakar lebih buruk daripada asam.
Tata laksana awal adalah dengan mengirigasi
an= 9% seluruh badan pasien dengan air untuk melepaskan
seluruh bahan kimia. Hal tersebut terbukti mengura-
ngi dalam Iuka. Kertas lakmus dapat digunakan untuk
mengetahui sifat bahan korosif.

Punggung
Asesmen Area Luka Bakar
Ketika mengestimasi area Iuka bakar, eritema dan
....
(I)

Iuka bakar derajat 1 tidak diperhitungkan. Penting

Leng n 9'16
untuk membuka permukaan selama penilaian, namun
lingkungan harus tetap hangat.
Permukaan palmar - Gunakan area permukaan
palmar pasien (termasuk jari-jari) secara kasar me-
rupakan 0,8% total permukaan tubuh. Dapat digu-
nakan untuk mengestimasi Iuka bakar kecil (< 15%)
1~
I
.....
~

atau yang sangat besar (>85%, hitung permukaan


ti
' I \ I
yang tidak terbakar). Namun untuk ukuran medi-
um, seringkali tidak akurat.
£
Wallace rule of nines (Gambar 2) - Baik dan cepat. 253
Lebih sering digunakan pada dewasa, yaitu area tu-
buh dibagi berdasarkan area 9%. Sedangkan pada
Tun kai Tungkai anak sedikit berbeda karena ukuran kepalanya
=I% = 13,5% yang relatif lebih besar sehingga kurang akurat di-
gunakan untuk anak-anak.
Seluruh permukaan lengan, masing-masing 9%.
Batang tubuh posterior dan anterior, masing-
Anak masing 18%
Kepala I leher sebesar 9%
Gambar 2. Wallace Rule of Nines Seluruh ekstremitas bawah, masing-masing
18%
Trauma tegangan tinggi sesungguhnya (true Area genital 1%
high tension injuries) - Terkena tegangan > 1OOOV. Bagan Lund and Browder - Dapat digunakan pada
Dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang luas bentuk tubuh dan usia bervariasi, termasuk pada
hingga menyebabkan kehilangan ekstremitas. anak-anak.
Kerusakan otot dapat menyebabkan rabdomiolisis Beberapa aplikasi pada komputer tablet dapat
hingga gaga! ginjal. Resusitasi dan debridement membantu untuk melakukan assessment pada pasien
yang segera dan agresif sangat dibutuhkan. Kontak Iuka bakar, diantaranya Burn Care® (Google play
dengan tegangan > 70.000V dapat berakibat fatal. store/android)) dan LiAo Burn® (Applestore).
Flash injury terjadi ketika terdapat percikan api
dari sumber tegangan tinggi yang menyebabkan Tata Laksana
Iuka superfisial pada bagian tubuh yang terpajan Pertolongan Pertama
biasanya pada tangan dan wajah. Pada kasus ini ti- 1. Hentikan proses Iuka bakar. Jauhkan semua
dak terdapat aliran listrik yang mengalir langsung sumber Iuka bakar. Pakaian sebaiknya dilepaskan
ke tubuh pasien. karena dapat menahan panas. Pada trauma listrik,
Bagian terpenting dari trauma listrik adalah hubungan listrik harus diputuskan.
mengamati jantung. Apabila gambaran elektrokardio- 2. Dinginkan Iuka bakar. Efektif pada 20 menit per-
gram saat kunjungan normal dan tidak ada riwayat tama. Irigasi dengan air lS ' C selama 20 menit. Hal
penurunan kesadaran, pengamatan jantung tidak dibu- tersebut membantu melepaskan bahan berbahaya,
tuhkan. Namun bila ada, sebaiknya dilakukan monitor mengurangi nyeri, dan mengurangi edema dengan
setidaknya dalam 24 jam. menstabilkan sel mast dan pelepasan histamin.
2 2 2

1. \__
./. -----------'
1 i; 1 -1 I
-·- j
·r:.i)' 2 2

c c c r~ B B B

v r~~
B
-
~cW c r~-
I
r- I i
[<.,1.t

254 Area
10 I '> l>P\\,1 , ,1 0 I :>
A 1/ 2 luas kepala 5 1/2 4 112 3 112 9 1/2 8 112 6 1/2
B I/ 2 luas satu paha 4 1/ 4 4 1/ 2 4 3/ 4 2 3/ 4 3 1/4
c 1/ 2 luas satu 3 3 1/ 4 3 1/ 2 2 1/ 2 2 112 2 3/ 4
tu ngkai bawah
% Luas Permukaan Luka Bakar
Suspek Iuka Kepala _ _ Leher _ _ Torso _ _ Lengan acas _ _ Lengan bawah - - - - - -
bakar derajat 3

Total Iuka bakar Kepala _ _ Leher _ _ Torso _ _ Lengan acas _ _ Lengan bawah _ _ _ _ __
Genital _ _ Bokong _ _ Paha _ _ Tungkai bawah __ Kaki _ _ _ _ _ __

Luas total Suspek Iuka bakar Total Iuka


derajat 3 bakar
Gambar 3. Bagan Lund dan Browder

Jangan gunakan air de ngan es karena vasokon- katun steril. Luka bakar pada tangan dapat ditutup
striksi yang disebabkannya dapat menyebabkan dengan plastik jernih penutup sajian makanan/
progresi Iuka bakar. Namun. mendinginkan area clingwrap. Cegah penggunaan dressing basah.
kulit Iuka bakar yang luas dapat menyebabkan Jangan pula gunakan krim topikal apapun karena
hipotermia, terutama pada anak-anak. Luka bakar dapat mengganggu penilaian Iuka. Pe nggunaan an-
kimia dapat diirigasi air sebanyak-banyaknya. tibiotik topikal tidak dianjurkan.
3 . Analgesik. Dapat diberikan golongan OAINS seper-
ti ibuprofen. Indikasi pasien Iuka bakar yang dapat di rawat
4. Tutup Iuka bakar. Sebaiknya dressing yang digu- jalan adalah sebagai berikut.
nakan lentur, lembut, tidak menempel, kedap, dan Luka bakar derajat II menu tu pi <I 0 % total permu-
transparan. Sebaiknya penutup hanya untuk menu- kaan tubuh dewasa.
tupi Iuka tanpa benar-benar membungkus Iuka. Se- Luka bakar derajat II menutupi <5% total permu-
limut baik untuk menjaga pasien tetap hangat. Bila kaan tubuh anak-anak.
tidak ada film yang lengket, dapat digunakan alas Tidak ada komorbid.
Tata laksana lanjutan sebagai berikut.
l. Bersihkan Iuka. Bersihkan dengan sabun dan air Anarnnesis
atau cairan antibakteri seperti cairan klorheksidin. Dari anamnesis dapat diketahui:
Bila terdapat bula yang besar, sebaiknya dipecah- Bahan yang menyebabkan Iuka bakar (api, air
kan dari bagian dasar, kulit mati sebaiknya dibuang panas, listrik atau kimia) .
dengan gunting atau jarum steril. Bula yang kecil Bagaimana kontaknya dengan pasien.
sebaiknya dibiarkan saja. Pertolongan pertama yang telah dilakukan dan tata
a. Luka bakar derajat I - Cuci dengan air dan laksana lanjutan yang telah diberikan.
sabun, berikan pelembab atau antibiotik topi- Adakah kejadian lain yang menyertai (seperti jatuh,
kal. Dalam beberapa hari akan sembuh. tabrakan, atau ledakan).
b. Luka bakar derajat II Adakah risiko trauma inhalasi (terutama pada keja-
Bila terdapat bula intak, biarkan karena dian di dalam ruangan tertutup).
membantu penyembuhan Iuka. Kapan terjadi dan berapa lama pajanannya.
Bila bula sudah terbuka, buang semua kulit Sudahkah resusitasi cairan dimulai.
mati.
Berikan antibiotik topikal , biasanya krim Survey Primer
neomicyn basitrasin (Nebacetin®) atau A1!wav - Sama halnya dengan bantuan hidup lanjut,
salep MEBO® dua kali sehari dan tutup sebaiknya servikal tetap dilindungi kecuali yakin ti-
dengan penutup kering. dak terdapat jejas servikal. Inhalasi gas panas dapat
Derajat II superfisial biasanya sembuh menyebabkan edema pita suara beberapa saat kemu-
dalam 10-14 hari. Sedangkan derajat II dian. Oleh karena itu jaga jalan napas tetap paten. Bila
dalam sembuh dalam 3-4 minggu. diperlukan dapat dilakukan intubasi.
c. Luka bakar derajat III. Tanda-tanda trauma inhalasi adalah sebagai berikut.
Berikan antibiotik topikal. 1. Riwayat Iuka bakar karena api atau Iuka bakar di
Biasanya butuh waktu minimal 4 minggu ruangan tertutup.
untuk sembuh dan sembuh dengan jaringan 2. Luka bakar yang luas dan dalam di area wajah, le-
parut hipertrofik. her, atau upper torso.
Biasanya membutuhkan eksisi tangensial 3. Bulu hidung yang terbakar.
dan skin graft (kecuali Iuka dengan diameter 4. Adanya sputum berkarbon atau partikel karbon di
< 4cm). orofaring.
2. Gunakan penutup. Idealnya dalam 24 jam perlu
dilakukan pemeriksaan dressing ulang. Pertama lndikasi untuk dilakukan intubasi adalah sebagai beri-
kali dressing diganti setelah 48 jam kemudian kut.
setiap 3-5 hari berikutnya. Bila Iuka yang diberi 1. Edema atau eritema area orofaring dari inspeksi
dressing terasa nyeri, berbau, terkontaminasi, langsung dengan laringoskop
keluar cairan berlebihan, atau adanya tanda-tanda 2. Suara yang berubah menjadi kasar atau batuk
infeksi seperti demam, segera ganti dressing. Bila kasar.
Iuka tidak sembuh dalam 3 minggu, segera rujuk 3. Stridor, takipnea, atau dispnea.
ke bedah plastik yang menangani Iuka bakar. Bekas
Iuka bakar akan kering dan sensitif. Dalam masa Breathing - seluruh pasien Iuka bakar sebaiknya
penyembuhan dapat terasa gatal. Sebaiknya beri- mendapat oksigen 100% dengan non-rebreathing
kan krim pelembut dan hindarkan dari paparan mask.
sinar matahari langsung. Luka bakar yang mengelilingi dada, atau sangat
3. Luka Bakar di Wajah. Sebaiknya dirujuk ke spesi- luas dan dalam di area dada, dapat membatasi
alis bedah plastik. Namun bila hanya sunburn, Iuka pergerakan dada dan membuat ventilasi inadekuat.
sebaiknya dibersihkan 2 kali sehari dengan solu- Dibutuhkan tindakan eskarotomi.
sio koroheksidin terdilusi. Sebaiknya dilapisi krim Jejas yang mempenetrasi menyebabkan tension
seperti parafin cair, setiap 1-4 jam untuk memini- pneumotoraks, kontusio paru, dan trauma alveolar
malisasi pembentukan krusta. Pasien sebaiknya ti- yang dapat menyebabkan adult respiratory distress
dur dengan 2 bantal dalam 48 jam pertama untuk syndrome.
mencegah edema wajah. Sekalipun telah dingin, hasil kombustio dapat
masuk ke dalam paru-paru dan mengiritasi paru
Tata laksana Awai Luka Bakar Mayor yang menyebabkan inflamasi, bronkospasme, dan
Luka bakar yang mencapai 25% atau lebih total bronkorhoea. Silia pneumosit yang rusak dapat
permukaan tubuh. Namun Iuka bakar yang sudah lebih berlanjut menjadi atelektasis atau pneumonia.
dari 10% sebaiknya diperlakukan sama dengan Iuka Dapat diberikan nebuliser atau ventilasi tekanan
bakar mayor.
positif dengan positive end-expiratory pressure terapi cairannya disesuaikan berdasarkan keluaran
(PEEP). urine (dengan target keluaran urine seperti di atas) dan
Afinitas ikatan karbonmonoksida dengan deoksi- keadaan klinis pasien.
hemoglobin 40 kali lebih kuat bila dibandingkan
dengan afinitas oksigen. Karbonmonoksida juga Suportif
berikatan dengan protein intraseluler terutama Berikan analgesik, terutama Iuka bakar superfisial
melalui jalur sitokrom oksidase. Kedua proses karena sangat nyeri. Bila NSA!Ds tidak dapat mengata-
tersebut menyebabkan hipoksia ekstraseluler dan si nyeri, dapat diberikan morfin oral (pada Iuka bakar
intraseluler. Pulse oximetry tidak dapat membeda- kecil) atau intravena. Dengan dosis 2-3 mg setiap kali
kan keduanya sehingga dapat menunjukkan hasil pemberian dan di titrasi untuk kontrol. Hati-hati pem-
yang normal. Analisis gas darah dapat menunjuk- berian karena dosis berlebihan dapat menyebabkan
kan asidosis metabolik dan peningkatan karboksi- pasien tidak bernapas. Jangan berikan lebih dari 0, I
hemoglobin. Berikan oksigen I 00% untuk meng- mg/KgBB dalam periode 1-2 jam. Berlaku pada anak
geser kedudukan karbon monoksida dengan cepat. dan dewasa.

Circulation - Buat dua jalur intravena yang besar Indikasi Rujuk ke Unit Luka Bakar
segera di area tanpa Iuka. Seluruh Iuka bakar yang kompleks harus dirujuk,
yakni
D - Stabilitas Neurologi - Periksa tingkat kesadaran 1. Usia < 5 tahun atau > 60 tahun.
pasien dengan Glasgow coma scale. Penurunan kesada- 2. Luka bakar mengenai wajah, tangan, atau perine-
ran dapat terjadi karena hipoksia atau hipovolemi. um.
Di kaki, bila kehilangan banyak kulit.
E - Environment - Paparan dengan Lingkungan Bila mengenai lipatan seperti aksila atau leher.
Seluruh permukaan tubuh pasien harus diperik- Luka bakar yang melingkar di ekstremitas, tor-
sa termasuk punggung, untuk mendapatkan estimasi so, atau leher.
256 akurat dari area Iuka bakar dan jejas yang menyertai. 3. Trauma inhalasi.
Pasien sebaiknya segera ditutupi selimut karena rentan 4. Trauma kimia > 5% total area tubuh, pajanan ter-
hipotermi, terutama anak-anak. hadap radiasi yang mengionisasi, trauma listrik
tegangan tinggi, trauma panas tekanan tinggi, Iuka
F - Fluid Resuscitation (Resusitasi Cairan) bakar asam hidrofluorat >I% total luas permukaan
Pada Iuka bakar > 20% diperlukan pemasangan ka- tubuh, atau trauma yang diduga karena disengaja
teter urine untuk memonitor keluaran urin. Pada anak. (seperti kekerasan).
bila tidak memungkinkan dengan akses intravena, 5. Luas kulit yang terkena:
dapat menggunakan akses interoseus untuk sementa- a. Anak-anak berusia < 16 tahun: bila >5% dari
ra. Namun, jalur intravena tetap harus segera dipasang. seluruh luas permukaan tubuh.
Setelah periode 24 jam pemberian kristaloid, se- b. Dewasa > 16 tahun bila > 10% luas permukaan
lanjutnya dapat dilanjutkan pemberian koloid, karena tubuh.
dapat memperbaiki ekspansi volume intravaskular. 6. Adanya kondisi komorbid lain yang menyertai se-
Berikan 0,3-0,5 mL x berat badan (Kg) x % total per- perti kehamilan, imunosupresi, gangguan jantung,
mukaan area Iuka bakar selama 24 jam. Setelahnya, fraktur, trauma kepala atau kecelakaan.

Sumber Bacaan
Resusitasi Cairan Formula Parkland
Total Cairan yang dibutu hkan dalam 24 jam;
1. Hettiaratchy S, Dziewulski P. Introduction. BMJ. 2004 June
5; 328(7452):1366-8.
4 mL x persentase (%) luas Iuka bakar x berat badan (Kg)
2. Hettiaratchy S. Dziewulski P. Pathophysiology and types of
Lima puluh persen (50%) diberikan dalam 8 jam pertama,
burns. BMJ 2004. June 12;328(7453):1427-9.
selebihnya dalam 16 jam setelahnya.
3. Semer NB. penyunting. Burns. Dalam: Practical plastic sur-
gery for nonsurgeons. Philadelphia: Hanley& Belfus; 2001.
Pada anak-anak, ditambahkan cairan dosis pemeliharaan
h.191-200.
dalam tiap jamnya:
4. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
4 ml / KgBB untuk 10 Kg pertama berat badan. (ditambah .. )
ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course
2 ml/Kg untuk 10 Kg kedua berat badan, (ditambah .. )
manual. Edisi ke-9. 2012.
1 ml/Kg untuk > 20 Kg berat badan.

Target Keluaran Urin


Urine output dewasa: 0.5 - 1 ml/ Kg/jam
Urine output anak-anak: 1 - 2 ml/Kg/jam
Sumbing
Cindya Klarisa. Kristaninta Bangun

Definisi I. Penggunaan antikonvulsan (fenitoin atau fenobar-


Sumbing bibir terjadi akibat tonjolan nasal media bital) selama kehamilan diketahui meningkatkan
gaga! menyatu dengan tonjolan maksila (keduanya risiko hingga 10 kali
merupakan pembentuk bibir atas). baik pada satu sisi 2. Perokok meningkatkan 2 kali insiden sumbing bibir
(sumbing bibir unilateral) maupun pada kedua sisi 3. Faktor-faktor eksternal lain, seperti konsumsi alko-
(sumbing bibir bilateral). Keduanya menyebabkan otot hol, defisiensi asam folat, dan usia orang tua yang
bibir (orbikularis oris) tidak dalam satu kesatuan otot, bertambah
sehingga menimbulkan gangguan fungsional dan este- 4. Orang tua yang sebelumnya tidak memiliki riwayat
tik. Sumbing bibir erupakan kasus anomali kraniofasial sumbing. memiliki risiko 0,14% memiliki anak
kongenital yang paling sering dalam bidang bedah sumbing bibir/ palatum
plastik. 5. Orang tua tanpa sumbing yang memiliki 1 anak
Sumbing palatum terjadi akibat tonjolan palatina sumbing bibir/ palatum memiliki 5% kemungk.inan
gaga! menyatu. Secara normal. palatum dapat dibagi memilki anak lagi yang sumbing. Risiko meningkat
menjadi hard palate dan soft palate. Hard palate bagian menjadi 9% bila dua anak sebelumnya sumbing bi-
anterior (alveolar) menjadi tempat tumbuhnya gigi, se- bir palatum
dangkan bagian posterior menjadi dasar kavum nasi. 6 . Bila salah satu orang tua dan satu anak memiliki
Soft palate berguna dalam fungsi bicara normal, selain sumbing. risiko meningkat menjadi 17% memiliki
257
itu juga berkaitan dengan fungsi tuba eustachius. anak sumbing lagi

Epidemiologi Klasifikasi
Paling sering mengenai pria daripada perempuan. Sumbing bibir unilateral: microform cleft lip,
Presentasi paling sering sumbing bibir unilateral sisi incomplete cleft lip, complete cleft lip.
kiri, yang disertai sumbing palatum. Sekitar 25% ka- Sumbing bibir bilateral: incomplete bilateral cleft
sus disertai dengan anomali lainnya seperti kelainan lip. complete bilateral cleft lip.
neurologi. jantung. maupun club foot/ amniotic band Sumbing palatum: unilateral cleft lip and palate,
sequence. bilateral cleft lip and palate, isolated cleft palate,
submucous cleft palate.
Etiopatogenesis
Dalam perkembangan fetus, bibir dan palatum ter- Diagnosis
bentuk pad a trimester pertama (gestasi hari 30-60) . Ditegakkan dari pemeriksaan fisis . Setiap sumbing
Sumbing terbentuk ketika ada gangguan selama proses bibir yang tampak dari luar harus dinilai palatum apa-
fusi normal dan penetrasi mesodermal dari prosesus kah juga sumbing. Lakukan pemeriksaan seluruh tu-
frontonasal dan prosesus maksilari wajah semasa em- buh, juga jantung, bila terdapat kemungkinan disertai
brio. Namun, sumbing dapat pula menjadi bagian dari sindrom lainnya.
suatu kelainan yang disertai sindrom lain. Pemeriksaan USG dapat mendiagnosis sumbing
Merupakan proses multifaktorial akibat pajanan sejak trimester kedua kehamilan ketika posisi wajah
berbagai bahan yang bersifat teratogenik dan faktor janin berada pada posisi yang tepat. Pemeriksaan kro-
genetik berkontribusi dalam menyebabkan terjadinya. mosom jika diperlukan.

Palatum normal Sumbing pada Sum bing pada Sum bing komplit Surnbing palatum
palatum mo/Je palatwn durum pada palaturn bilateral

Garnbar I . Klasfikasi Sumbing


Gambar 2. Haberman Feeder Gambar 3. Maloklusi kelas 3

4. Gangguan bicara. Umumnya suara akan terdengar


Komplikasi sengau dan menjadi sulit dimengerti karena keti-
1. Kesulitan makan dakmampuan memproduksi bunyi konsonan ter-
Kemampuan bayi untuk menghisap dipengaruhi tentu.
oleh dua faktor utama, yakni kemampuan bibir luar s. Gangguan pertumbuhan maksila. Dapat ditemu-
melakukan gerakan mengisap dan kemampuan pala- kan maloklusi kelas 3 (cakill cameh).
tum untuk menciptakan tekanan di dalam mulut se-
hingga makanan dapat masuk ke dalam dengan baik. Tata Laksana
Pada anak dengan sum bing palatum dengan atau tanpa Diperlukan tata laksana multidisiplin.
sumbing bibir menjadi sulit karena sulitnya menghisap Pembuatan dan pemasangan obturator atau Naso-
dengan baik dan membutuhkan usaha yang lebih be- alveolar Molding (NAM) oleh dokter gigi spesialis
sar. Sebenarnya kebanyakan anak sumbing lahir sehat, orthodonti
namun kesulitan makan dapat membuat pertumbuhan Tindakan pembedahan oleh spesialis bedah plastik
dan kesehatannya rentan terganggung. dengan rule of ten . Bibir direkonstruksi usia ~ 10
Ajarkan ibu cara menyusui: minggu, berat minimal 10 lb (5 Kg) , dan hemo-
Angkat kepala bayi sekitar 45 · ketika menyusui globin~ 10 g/dl.
untuk mencegah tersedak. Speech therapy.
Dua puluh menit sebelum menyusui sebaiknya Libatkan dokter spesialis anak. dokter gigi, hingga
lakukan pemijatan pelan pada payudara dan pskiater untuk mengevaluasi perkembangan psi-
kompres dengan air hangat. kologi anak
Selama menyusui ibu dapat membantu dengan Palatum umumnya diperbaiki enam bulan setelah
menekan areola dengan jempol dan jari tengah
dan telunjuk memastikan bibir bawah menempel Sten nasal
dengan baik akan membantu bayi menghisap. I
Dapat juga dibantu dengan dot khusus, yakni
haberman feeder, atau dengan dot biasa yang ujungnya
dilebarkan. Namun, sedapat mungkin menggunakan
payudara ibu.
Terdapat pula alat bantu yang merupakan alat gigi
bernama obturator atau Nasoalveolar molding (NAM)
untuk menutup celah palatum sehingga bayi dapat 0
menghisap susu dengan energi yang minimal.
Edukasi !bu agar tidak panik apabila makanan atau
susu keluar dari hidung, karena keberadaan sumbing
di palatum menghubungkan mulut dengan rongga hi-
dung.
2. Infeksi telinga tengah dan gangguan pendenga-
ran.
3. Gangguan pertumbuhan gigi.
Gambar 4. Nasealveolar Molding/NAM
r Tabel I. Tahapan Tata Laksana Sumbing

Prenatal Radiologi, diagnosis dan konseling Dilakukan oleh multidisiplin

Baru lahlr Penilaian makan. penilaian keadaan


medis. dan genetik
0-3 bulan Ortodonti pre bedah Ortodontist. bedah plastik

3 bulan Perbaikan sumbing bibir dan rinoplasti Rule of ten


tip, dengan arau gingivoperiostopiasti
6 -19 bulan Perbaikan sumbing palatum dan Dikerjakan sebeium anak mulai bicara
bilateral miringotomi
Pemasangan tube penyamaan tekanan Tergantu ng infeksi telinga. gromet tube dapat di pasang saat perbaikan
(gromet tube) bibir atau palatum
4-6 tahun Perbaikan fungsi palatum Biasanya terbentukjartngan parut. Sehingga untuk meningkatkan
kemampuan berbicara anak. Hingga 20% anak dengan sumbing
paiatum membutuhkan tambahan operas!
Revis! bibir. perbaikan minor nostril Dapat dilakukan pada waktu bersamaan

7-8 tahun Alveolar Bone Grafting (ABC) untuk Dilakukan ketika gigi kaninus mulai erupsi. dapat dilakukan secara
perbaikan hard palate anterior sukses pada anak iebih tua (I 0-12 tahun)

> l 7 - 18 tahun Osteotomi Le Fo1t I: operasi rahang Biasanya maksila tidak tumbuh normal pada anak dengan sumbing
(dilakukan setelah atas palatum dan membutuhkan untuk dipotong dan di reposisi untuk
pubertas. dimana memperbaiki hubungan antara rahang atas dan bawah.
skeletal telah matur)Rinoplasti Mencakup cartilage graft, reposisi tulang. dan perbaikan septum 259
deviasl.

operasi bibir, yakni antara usia 9-18 bulan. Namun, lines fo r breastfeeding infants with cleft lip, cleft palate. or
pada keadaan tertentu, bibir dan palatum dapat diper- cleft lip and palate. revised 20 13. Breastfeed Med. 20 13
baiki bersamaan. Jika operasi palatum terlambat diker- Aug;8(4):349-53.
jakan, maka pasien akan mengalami gangguan fungsi 3. Mossey P. Castilla E. Global registry and database on cra-
bicara, yakni bicara menjadi sengau. Bersamaan de- niofaciai anomalies: report of a WHO registry meeting on
ngan operasi palatum, dapat pula dilakukan operasi craniofacial anomalies. Geneva: World Health Organization:
myringotomi atau pemasangan gromet tube olah dok- 2003.
ter spesialis telinga hidung dan tenggorok. 4. Nickel RE. Desch LW, penyunting. Guidelines for the care
of children and adolesce nts with cleft lip and palate. Dalam:
Sumber Bacaan The physician's guide to caring for children with disabili-
l . Hopper RA. Cutting C. Grayso n B. Cleft lip and palate. Dalam: ties and chron ic conditions. Baltimore: Brookes Publishing;
Thorne CH. Beasley RW. Aston SJ. Bartlett SP. Gurtner GC. 2000.
Spear SL. penyunting. Crabb and Smith's plastic surgery. Ed- 5. Semer NB. Cleft lip/ palate. Dalam: Practical plastic surgery
is i ke-7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 20 13. for nonsurgeons. Philadelphia: Hanley & Belfus: 200 I.
2. Re illy S. Reid J. Skeat J. Cahir P. Mei C, Bunik M; Academy of h.235-4 1.
Breastfeeding Medicine. ABM clinical protocol # 18: guide-

Trauma Wajah
Cindya Klarisa, Kristaninta Bangun

Trauma wajah dapat mengancam banyak fungsi sien dengan nyeri, laserasi, kontusio, defisit neurologi,
(melihat, mendengar, menghidu, bernapas, makan. dan maloklusi , gangguan penglihatan, dan asimetri pada
bi car a). Fraktur wajah harus dicurigai pada semua pa- wajah.
Klasifikasi. menekan bola mata atau orbital rim, tekanan intraor-
Area maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian sebagai bita meningkat, dan mentransmisikan tekanan tersebut
berikut. lalu menyebabkan kerusakan pada bagian terlemah or-
1. Upper face - Fraktur yang melibatkan os frontalis bita yakni dinding medial dan dasar. Dapat pula terjadi
dan sinus frontalis. herniasi bagian orbita ke dalam sinus maksila.
2. Midface - dibagi menjadi bagian atas dan bawah.
Bagian atas: os zigoma, os nasal, os etmoid, dan os Tanda dan Gejala.
maksila bagian non-gigi. Mencakup fraktur maksila Dari anamnesis sebaiknya dapat ditentukan apakah
Le Fort II dan Le Fort III, dan atau fraktur os nasal, pasien memiliki riwayat penetrasi bola mata iatrogenik
kompleks nasoetmoidal, atau kompleks zigoma- seperti operasi katarak. Hal tersebut penting ditanya-
tikomaksila, dan dasar orbita. Bagian bawah: alveo- kan karena meningkatkan risiko ruptur bola mata pas-
lus maksila, gigi, dan palatum dan dimana fraktur ca trauma.
Le Fort I terjadi. Tanda lainnya mencakup hematoma atau edema
3. Lower face: os mandibula. periorbital, ekimosis, perdarahan subkonjungtiva,
enoftalmus, perubahan ketajaman visus, diplopia.
Pemeriksaan wajah sebaiknya mencakup beberapa hal Kerusakan nervus infraorbitalis dapat menimbulkan
sebagai beriku t. parestesia atau anestesi dari lateral hidung, bibir atas,
Inspeksi untuk tiap deformitas dan asimetri. dan gingiva maksila. Lakukan pemeriksaan lapang
Palpasi seluruh tulang kraniofasial untuk melihat pandang, karena kerusakan nervus optikus pertama
ada tidaknya iregularitas atau krepitasi. kali bermanifestasi dengan terbatasnya lapang pan-
Pemeriksaan nervus trigeminal dan fasial. dang dibandingkan perubahan visus yang signifikan.
lnspeksi intranasal untuk melihat hematoma Lakukan juga pemeriksaan gerakan bola mata maupun
septum. refleks pupil langsung dan tidak langsung.
Pemeriksaan oftalmologi untuk menilai adanya
jebakan ekstraokular atau defisit nervus optikus. 3. Fraktur Zigoma
260 Pemeriksaan intraoral untuk menilai adanya Os Zigoma memiliki empat kaki, yakni zigoma-
maloklusi dan fraktur atau gigi yang hilang. tikofrontal, zigomatikotemporal, zigomatikomaksila
dan zigomatikoorbita. Fraktur yang isolated sering
1. Fraktur Frontal terlewatkan karena tidak menimbulkan gangguan
Diakibatkan adanya energi besar yang mengenai fungsional. Sementara fraktur yang melibatkan zigo-
dahi. Tidak selalu diikuti dengan tanda/gejala akut. matikoorbita dan zigomatikomaksila (zygomaticomaxi-
lary complex, ZMC) dapat menyebabkan maloklusi dan
Tanda dan Gejala diplopia. Garis fraktur zigomatikoorbita dapat meman-
Jelas tampak deformitas pada dahi, adanya la- jang melalui foramen infraorbita dan dasar orbita, dan
serasi, kontusio, nyeri fasial, atau hematoma di dahi. menyebabkan diplopia. Sedangkan, garis fraktur ZMC
Dapat pula disrupsi atau krepitasi supraorbita rims, dapat menyebabkan maloklusi.
emfisema subkutan, atau parestesia supraorbita dan Gangguan estetik yang sering disebabkan oleh frak-
saraf supratroklear. Dapat pula terdapat rinorea cairan tur zigoma adalah depresi malar eminence atau tulang
serebrospinal yang menunjukkan adanya keterlibatan pipi yang rata, yang menyebabkan wajah asimetri.
kerusakan sinus frontalis. Jejas pada sinus frontalis
seringkali melibatkan sistem saraf pusat dan evaluasi Tanda dan Gejala
sejak awal dibutuhkan. Pada fraktur arkus zigoma, dapat teraba defek
pada palpasi daerah yang terkena dan disertai nyeri.
Pemeriksaan Penunjang Fraktur Zigomatikoorbita dapat muncul bersamaan
Lakukan CT scan potongan aksial untuk menentu- dengan perdarahan subkonjungtiva, defek saat palpasi
kan derajat jejas dan keterlibatan sisi anterior, poste- di sepanjang orbital lateral atau infraorbita rim. Selain
rior, dan nasofrontal. Pasien dengan fraktur posterior itu juga dapat muncul bersamaan dengan diplopia, tris-
berisiko pada meningitis akut dan terbentuknya mu- mus (karena tertekannnya arkus zigomatikus), epistak-
kokel intraserebral. sis, ekimosis intraoral, atau Iuka pada gusi. Parestesia
dapat muncul pada sisi lateral nasal dan bibir atas yang
2. Fraktur Dasar Orbita disebabkan tubrukan nervus infraorbita.
Paling sering terjadi "blow-out fracture" yang meli-
batkan dinding medial dan dasar orbita. Jejas pada din- Pemeriksaan Penunjang
ding orbita menyebabkan fraktur tertutup atau disertai CT scan dengan rekonstruksi tiga dimensi (3D)
dengan fraktur dinding medial. Ketika tekanan besar dapat digunakan untuk menentukan derajat deformi-
Gambar I. Fraktur Le Fort

tas. Lihat dinding orbita lateral pada potongan aksial zigomatikomaksila, dan berlanjut ke arah posterior
yang menunjukkan artikulasi zigomatikoorbita. dan lateral melalui maksila, dibawah zigoma, dan
menuju lempeng pterigoid.
4. Fraktur Nasal Tanda dan Gejala. Dapat ditemukan edema wajah,
Paling sering terjadi. Os nasal dapat bergeser ke telekantus, perdarahan subkonjungtiva, pergerakan
arah lateral atau posterior, dan fraktur dapat melibat- maksila pada sutura nasofrontal, epistaksis, dan
kan kartilago septum dan atan os nasal. rinore cairan serebrospinal.
Le Fort III. Fraktur atau disjunction kraniofasial
261
Tanda dan Gejala dimana terjadi pemisahan antara seluruh os
Diagnosis cukup berdasarkan gambaran klinis fasial dari basis kranii dengan fraktur simultan
saja. Datang dengan riwayat trauma pada hidung. Pe- dari os zigoma, os maksila, dan os nasal. Garis
meriksaan fisis didapatkan hidung yang edema, epis- fraktur meluas secara posterolateral melalui os
taksis, nyeri, deviasi, krepitasi. dan terdapat fraktur. etmoid, orbita, dan suturan pterigomaksila ke fosa
Lakukan inspeksi intranasal untuk menilai hematoma sfenopalatina.
septum. Hematoma septum yang tidak tertangani Tanda dan Gejala. Edema masif wajah, dengan
dapat menyebabkan resorpsi ke kartilago septum dan wajah yang elongasi atau mendatar, epistaksis,
menyebabkan deformitas hidung. ataupun rinore cairan serebrospinal. Dapat teraba
gerakan seluruh tulang wajah dengan kaitannya
Pemeriksaan Penunjang dengan basis kranii, atau yang dikenal dengan
Hanya dikerjakan jika dicurigai ada cedera pada 'maksila goyang'.
tulang wajah lainnya, dalam ha! ini lakukan CT scan Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah
wajah. CT scan dengan rekonstruksi 3D, namun jika tidak
tersedia, dapat menggunakan Roentgen waters view
5. Fraktur Maksila (oksipitomental)
Merupakan fraktur yang melepaskan maksila dari Fraktur Le Fort jarang muncul dalam bentuk tung-
dasar tengkorak. Maksila menjadi mobile dan dapat gal, melainkan berupa kombinasi antara Le Fort seperti
mengakibatkan maloklusi maupun diplopia. Fraktur Le Fort I pada satu sisi dan Le Fort III pada sisi lain-
harus memanjang sepanjang lempeng pterygoid untuk nya. Evaluasi preoperatif difokuskan terutama pada
membuat fraktur Le Fort komplit. hubungan oklusal. Setiap tanda maloklusi sebaiknya
Dapat dik.lasifikasikan menjadi tiga jenis: dievaluasi dengan hati-hati.
Le Fort I. Fraktur maksila secara horizontal
melewati bagian inferior maksila, yang membagi 6. Fraktur Naso-Orbito-Ethmoidalis !NOE)
prosesus alveolar yang terdiri dari gigi dan hard Fraktur yang melibatkan os nasal, os orbita, dan os
palate, dengan maksila lainnya. etmoidalis dan menyebabkan kerusakan kantus media,
Tanda dan Gejala. Dapat ditemukan edema wajah aparatus lakrimalis, atau duktus nasofrontalis.
dan pergerakan dari hard palate. alveolus maksila,
dan gigi. Tanda dan Gejala
Le Fort II. Merupakan fraktur piramidal yang Tanda yang paling khas adalah adanya telekantus
dimulai pada os nasal, meluas melalui os etmoid (bertambahnya jarak antara kantus media dan kelopak
dan lakrimal, turun ke bawah melalui sutura mata) yang disebabkan bergesernya fragmen tulang
yang menahan tendon kantus media, ke arah lateral.
Dapat disertai epistaksis, nyeri prosesus frontal maksi-
laris, fraktur nasal comminuted, dan rinore cairan se-
rebrospinal. Pada pasien dengan edema wajah berat.
dapat tampak posisi kantus media asimetris. Fraktur tipe I

Pemeriksaan Penunjang
CT scan dapat menentukan lokasi jejas dan derajat
keparahan fraktur (dua faktor penentu tata laksana).

7. Fraktur Mandibula
Paling sering ditemukan pada korpus, angulus dan
kondilus, atau ramus dan simfisis mandibula. Fraktur
mandibula seringkali multipel.

Fraktur tipe II
Tanda dan Gejala
Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri
saat menggerakkan rahang bawah, maloklusi gigi,
dan kesulitan membuka mulut atau menggigit ke
arah bawah. Derajat maloklusi yang terjadi bervariasi.
Maloklusi adalah keadaan dimana tidak bertemunya
molar 1 atas dan bawah, kiri dan kanan dalam posi-
si yang baik. Pada palpasi dapat dirasakan mobilitas
dan krepitasi sepanjang simfisis, sudut, atau korpus.
Selain itu dapat disertai edema intraoral, ekimosis,
262 dan perdarahan gusi. Terkenanya nervus alveolaris Frak tur ti pe III
inferior dapat menyebabkan parestesia, anestesia dari
setengah bibir bawah, dagu, gigi, dan gusi.

Pemeriksaan Penunjang
Pencitraan paling baik untuk menilai mandibula
adalah Roentgen panoramik. Pasien duduk tegak de- Gambar 2. Klasifikasi Fraktur Fraktur Naso-Orbi-
ngan leher yang mobile. Daerah simfisis paling baik to-Ethmoidalis (NOE)
dinilai dengan Roentgen posteroanterior mandibula. Prinsip Pemilihan Pemeriksaan Penunjang Trauma
CT scan wajah dengan rekonstruksi 3D juga sensitif Wajah
dan spesifik dalam mengidentifikasi fraktur mandibula. Upper face: pilihannya adalah CT scan dengan
rekonstruksi 3D. Alternatif lainnya adalah

Corpus

Gambar 3. Klasifikasi Fraktur Mandibula


Roentgen Waters. Jika ada tanda-tanda syok. harus dicurigai ada per-
Middle face: CT scan dengan rekonstruksi darahan pada intra-abdomen/femur/toraks/pelvis/
3D. Alternatif lainnya adalah Waters dan retroperitoneal. Segera lakukan resusitasi cairan
posteroanterior, submental, dan oklusal. dan atasi perdarahan tersebut.
Lower face: pilihan utamanya adalah foto 4. Disability - Nilai kesadaran dengan Glasgow coma
panoramik. Alternatif lainnya adalah CT scan scale (GCS), lakukan pemeriksaan neurologis secara
dengan rekonstruksi 3D, foto posteroanterior, singkat. Catat setiap perubahan status mental.
lateral oblique kiri dan kanan, dan oklusal. 5. Exposure - Ekspos pasien. lepaskan baju bila perlu.
Software Osirix® dapat diunduh bebas dari http:/ I namun jaga agar tetap hangat.
www.osirix-viewer.com, dan dapat digunakan untuk 6. Jika pasien dalam keadaan stabil, segera lakukan
merekonstruksi hasil CT scan konvensional menjadi CT rujukan ke Rumah Sakit atau Spesialis Bedah Plas-
scan 3D di komputer masing-masing. tik

Tata Laksana Fraktur Tulang Wajah Secara Umum Sumber Bacaan


Jangan lakukan manipulasi pada tulang wajah ter- 1. Losee JE. Gimbel ML. Rubin JP. Wallace CG. Wei FC. Plastic
lalu banyak kecuali sudah pasti jejas servikal tidak ada. and reconstructive surgery. Dalam: Brunicardi FC, Andersen
Sejak prehospical. sebaiknya lakukan tindakan sebagai DK. Billiar TR. Dunn DL. Hunter JG. Pollock RE, penyunting.
berikut. Schwartz's manual of surgery. Edisi ke-10. New York: Mc-
1. Airway - Berikan oksigen, jaga jalan napas paten. Graw-Hill; 2014. h.1829-94.
Imobilisasi servikal selalu, bersihkan mulut dari 2. Hollier L. Kelley P. Soft tissue and skeletal injuries of the
berbagai debris, benda asing. dan lakukan suction face. Dalam: Thorne CH. Beasley RW. Aston SJ, Bartlett SP.
bila ada darah. bila perlu dapat dilakukan intuba- Gu rtner GC, Spear SL. penyunting. Grabb and Smith's plas-
si, krikotiroidotomi atau trakeotomi. Lakukan pula tic surgery. Edisi ke-7. Philadelphia: Lippincott Williams &
stabilisasi servikal dengan memasang Neck Collari Wilkins; 2013.
Cervical Collar, sampai dibuktikan tidak ada cedera 3. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
servikal. ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course 263
2. Breathing - Nilai frekuensi napas, jika ada kelainan. manual. Edisi ke-9. 20 12.
mungkin ada cedera toraks yang menyertai, perlu 4. Prein]. Manual of internal fixation in the cranio-facial skel-
segera diatasi. eton. Berlin: Springer; 1997.
3. Circulation -Nilai frekuensi nadi dan suhu akral.
Empiema Toraks
Elita Wibisono, Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi Paru dapat mengembang sampai pleura parietal


Empiema merupakan kondisi terkumpulnya pus menempel dengan pleura viseral (obliterasi rong-
dalam rongga tubuh. Oleh karena itu, empiema toraks ga empiema toraks);
adalah terdapatnya pus dalam rongga toraks atau le- Pemberantasan infeksi dengan antibiotik adekuat.
bih tepatnya rongga pleura. Pilihan antibiotik yang digunakan berdasarkan
pada pewarnaan Gram, biakan, dan uji sensitivi-
Etiologi tas. Pemilihan antibiotik empiris dapat dilakukan
Empiema toraks biasanya terjadi akibat pneumo- berdasarkan kecurigaan penyakit dasar, seperti
nia. Penyebab lain yang sering, antara lain trauma dan community acquired pneumonia (CAP) atau hospi-
ekstensi infeksi subdiafragma, misalnya abses hepar. tal acquired pneumonita (HAP). Pada CAP dapat di-
gunakan kombinasi sefalosporin generasi 2 atau 3
Patogenesis dan Patofisiologi dengan makrolid, sedangkan pada HAP diperlukan
Perkembangan empiema terbagi dalam 3 fase, yakni: antibiotik antiPseudomonas seperti aminogliko-
1. Fase I (eksudat) sida. Apabila dicurigai terdapat infeksi bakteri
264
Pada fase ini cairan pleura masih jernih namun anaerob, dapat ditambah metronidazole. Lama
disertai peningkatan viskositas dibandingkan tran- pemberian antibiotik biasanya berkisar antara 2-4
sudat. Pada pemeriksaan kimia darah akan terlihat minggu tergantung respon terapi.
peningkatan protein dan LDH serta kadar gluko-
sa yang rendah. Pada pemeriksaan mikroskopis Tata laksana empiema toraks bergantung dari fase:
dapat ditemukan banyak leukosit. Pada tuberku- Fase I (eksudat): drainase tertutup dengan WSD
losis terdapat lebih banyak limfosit daripada neu- (lihat bab Manual WSD) ;
trofil. Fase II (fibropurulen): WSD, drainase terbuka
2. Fase II (fibropurulen) (reseksi iga/open window), dekortikasi, plombage
Pada fase ini didapatkan pus kental dan me- atau torakoplasti, video assisted thoracoscopic sur-
ngandung fibrin sehingga pengeluaran pus de- gery (VATS);
ngan pungsi atau water sealed drainage (WSD) Fase III (organisasi): tindakan operasi menghilang-
menjadi sulit dilakukan. kan lapisan rest.riktif atau jaringan ikat rongga
3. Fase III (organisasi) empiema (dekortikasi), obliterasi rongga empie-
Organisasi pus menyebabkan pus akan bersep- ma dengan cara dinding dada dikolapskan den-
ta atau mengalami lokulasi, dan terjadi penebalan gan mengangkat iga-iga sesuai besarnya rongga
pleura viseral yang menghambat pengembangan empiema (torakoplasti). penyumpalan empiema
paru. dengan periosteum tulang iga bagian dalam (air
plombage) , penyumbatan dengan otot atau omen-
Diagnosis dan Manifestasi Klinis tum (muscle plombage atau omental plombage).
Diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan fisis,
radiologis dan pungsi. Pada pasien dapat ditemu- Pasien empiema perlu dirawat untuk mendapat-
kan demam, takipnea, dan kesulitan bernapas. Pada kan terapi antibiotik adekuat, drainase rongga pleu-
inspeksi dan palpasi paru dapat ditemukan pergera- ra (lihat Bab Manual WSD) , dan terapi bedah hingga
kan dinding dada yang tertinggal pada saat ekspirasi kondisi paru dapat mengembang sempurna dan infek-
dan fremitus melemah. Pada perkusi paru ditemukan si berat tertangani.
daerah yang lebih redup dan pada auskultasi dapat
ditemukan penurunan suara napas dan ronki. Pada Sumber Bacaan
pungsi pleura ditemukan adanya pus Oihat bab Pung- 1. Henry MM. Thompson JN, penyunting. Dalam: Clinical
si Pleura). surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier Saunders: 2012.
2. Sugarbaker DJ, Lukanich JM. Chest wall and pleura. Dalam:
Tata Laksana Townsend CM, Beauchamp RD. Evers BM, Mattox KL, pe-
Prinsip tata laksana empiema toraks adalah: nyunting. Sabiston textbook of surgery: the biological basis
Pengeluaran nanah sebanyak-banyaknya agar of modern surgical practice. Edisi ke- 19. Philadelphia:
paru dapat mengembang maksimal; Elsevier Saunders: 2012.
3. Wuryantoro. Nugroho A, Saunar R. Manual pemasangan of Care Committee. BTS Guidelines for the management of
WSD. Jakarta: Badan Penerbit FKUI: 20 11. h.15-8. pleural infection. Thorax 2003:58(Suppl Il):iil8-ii28.
4. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau- 6. Gird har A. Shujaat A. Bajwa A. Management of infectious
ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course processes of the pleural space: a review. Pulmonary Medi-
manu al. Ed isi ke-9. 2012. cine. 2011;2012:1-10.
5. Dav ies CWH, Gleeson FV. Davies RJO. on behalf of the BTS 7. Molnar TF. Current surgical treatment of thoracic empy-
Pleural Disease Group, a subgroup of the BTS tandards ema in adults. Eu r Cardio-Thorac ic Surg. 2007;32:422-30.

90 Fraktur Iga
Kompctcnsi UL.\.

••
Definisi
• Elita Wibisono. Chris Tanto. Iskandar Rahardjo Budianto

Inspeksi: tampak jejas Iuka, gerak pernapasan ter-


Fraktur iga adalah adanya diskontinuitas (fraktur) batas;
pada satu atau lebih tulang iga. Palpasi; krepitasi, nyeri tekan pada tulang iga yang
fraktur. adanya deformitas;
Etiologi Perkusi dan auskultasi; perubahan posisi trakea
Fraktur iga merupakan cedera toraks yang paling dan jantung (pergeseran mediastinum) dapat
265
sering disebabkan oleh trauma tumpul dinding dada, ditemukan pada pneumotoraks tension yang
seperti pukulan, kontusio, atau penggilasan. Penyebab menyertai fraktur iga.
lain yang cukup sering adalah kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian, atau metastasis kanker. Lokasi fraktur biasa terletak pada sudut posterior
karena tempat ini merupakan lokasi terlemah (locus
Patofisiologi minoris) dari tulang iga. Pada iga pertama, locus mi-
Fraktur iga dapat menyebabkan gangguan ventilasi noris terletak pada sulkus arteri subklavia. Apabila
melalui berbagai cara, antara lain: dicurigai fraktur pada sudut posterior, periksa ke-
Nyeri dapat menyebabkan gangguan saat berna- mungkinan adanya cedera organ intra-abdomen Qejas
pas, atelektasis, sampai pneumonia; pada abdomen dan sudut kostovertebra). Fraktur iga
Fragmen fraktur dapat melakukan penetrasi se- posterior 9-11 memiliki kemungkinan cedera intraab-
hingga menyebabkan hemotoraks atau pneumoto- domen yang paling besar.
raks;
Pemeriksaan Penunjang
Manifestasi Klinis Pemeriksaan Roentgen toraks dapat dilakukan untuk
Pasien biasanya mengeluhkan nyeri saat inspirasi menyingkirkan cedera toraks lain.
serta kesulitan saat bernapas. Apabila terdapat insu-
fisiensi napas dapat terlihat sianosis, takipnea, adanya Tata Laksana
retraksi. serta penggunaan otot bantu napas pada pa- Tata laksana bergantung pada jumlah dan lokasi
sien. fraktur iga. Fraktur iga L L dan L2 berhubungan de-
ngan cedera organ abdomen di dalamnya seperti lim-
Diagnosis pa, hati, dan diafragma. Prinsip pengobatan fraktur
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan iga adalah pemberian analgesik dan relaksan otot.
fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pada cedera yang lebih hebat dengan keterlibatan
gangguan pernapasan, dibutuhkan perawatan di ru-
Anamnesis mah sakit untuk analgesia dan pemantauan status
Mekanisme trauma perlu ditanyakan jika dicuri- pernapasan. Pada cedera ringan hingga sedang. dapat
gai disebabkan oleh trauma. Selain itu, tanyakan juga diberikan analgesik opioid peroral, intravena, atau in-
mengenai penyebab nontrauma, seperti batuk hebat. tramuskular. Sementara pada cedera yang lebih berat,
Keluhan yang disebutkan pada bagian manifestasi dapat dilakukan analgesik epidural atau blok saraf
klinis di atas juga perlu dicari, seperti nyeri pada saat interkostal.
inspirasi atau kesulitan bernapas.
A. Flail chest
Pemeriksaan Fisis Paru Fraktur iga multipel dapat menyebabkan ketidak-
Pada pemeriksan fisis paru dapat dijumpai: stabilan dinding dada sehingga terjadi pergerakan
paradoks segmen dinding dada selama proses inspira- fiksasi. seperti pin dan plat, dengan dirujuk ke spesi-
si dan ekspirasi yang disebut flail chest. Biasanya ke- alis bedah toraks. Intubasi endotrakeal dan ventilasi
lainan tersebut disebabkan oleh fraktur lebih dari dua mekanik dengan tekanan positif terkadang dilakukan
tulang iga dengan lebih dari satu garis fraktur pada pada kelainan paru dengan takipnea, hipoksia, dan
iga yang sama. hiperkarbia.

Manifestasi Klinis Sumber Bacaan


Pada pasien dapat dijumpai pernapasan paradoks, I. Henry MM. Thompson JN. penyunting. Dalam: Clinical
yaitu pada saat inspirasi, segmen yang bergerak bebas surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier Saunders: 201 2.
tersebut akan tertarik ke dalam rongga dada. Rongga 2. Sugarbaker DJ. Lukanich JM. Chest wall and pleura. Dalam:
Townsend CM, Beauchamp RD. Evers BM. Mattox KL. pe-
pleura tidak dapat mengembang sepenuhnya sehing-
nyunting. Sabiston textbook of surgery: the biological basis
ga pertukaran gas di alveolus tidak efektif. Apabila hal
of modern surgical practice. Edisi ke- 19. Philadelphia: Else-
ini dibiarkan, maka akan terjadi anoksia berat, hiper- vier Saunders: 2012.
kapnea, dan kolaps paru. 3. de Jong MB. Kokke MC. Hietbrink F. Leenen LP. Surgical
management of rib fractures: strateg ies and literature re-
Tata Laksana view. Scand J Surg. 2014 Apr 29:103(2): 120-5.
Tujuan terapi adalah ventilasi adekuat, salah sa- 4. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
tunya dengan pemberian analgesik pada penanganan ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course
awal. Stabilisasi dinding dada dilakukan dengan alat manual. Edisi ke-9. 201 2.

266

Fraktur Sternum
Elita Wibisono, Chris Tanto, Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi Diagnosis
Fraktur sternum adalah fraktur yang melibatkan dis- Anamnesis
rupsi dari korteks sternum. Tanyakan mengenai mekanisme kejadian yang di-
alami pasien (termasuk arah benturan serta kekuatan-
Epidemiologi nya) . Selain itu tanyakan keluhan yang terdapat pada
Fraktur sternum jarang terjadi. Kejadiannya ha- bagian manifestasi klinis. Cari tanda-tanda kontusio
nya 3, 7% dari seluruh fraktur yang diakibatkan ke- kardiopulmoner, seperti adanya sesak napas atau pal-
celakaan kendaraan bermotor. pitasi. Pada pasien yang berusia tua tanyakan riwayat
menstruasi serta cari kemungkinan adanya tanda-tan-
Etiologi da penyakit jantung koroner sebagai diagnosis ban-
Fraktur sternum dapat disebabkan oleh berbagai hal ding.
seperti:
Trauma tumpul dinding dada anterior yang sangat Pemeriksaan Fisis
keras. Penyebab yang sering adalah kecelakaan Pemeriksaan fisis dilakukan menyeluruh dengan
kendaraan bermotor, cedera olahraga (biasanya fokus pada pemeriksaan fisis paru.
pada atlet angkat besi) , atau jatuh. Dapat pula di- Inspeksi: tampak deformitas pada tempat hubu-
sertai dengan kontusio jantung; ngan manubrium sternum dan korpus sternum
Stress fracture: osteoporosis. terutama pada pe- serta pernapasan cepat dan dangkal;
rempuan berusia tua; Palpasi: cari tanda krepitasi dan patahan tulang
Tindakan resusitasi jantung paru. yang kemungkinan tidak berada pada tempatnya;
Auskultasi: perlu ditentukan ada tidaknya aritmia
Manifestasi KJinis atau bising jantung untuk mendeteksi adanya
Keluhan yang muncul dapat berupa rasa nyeri saat kontusio jantung;
bernapas. Apabila sendi sternomanubrial mengalami Selain itu cari kemungkinan cedera lain seperti
fraktur, dapat timbul nyeri setempat yang berat. Pada fraktur iga, flail chest , pneumotoraks, hemotoraks,
fraktur akibat stres, nyeri biasanya lebih bersifat difus. tamponade jantung, atau cedera vaskular.
Pemeriksaan Penunjang tur sternum karena dapat menyebabkan komplikasi
Pemeriksaan rontgen dada lateral dan postero-an- seperti atelektasis paru atau kontusio.
terior (PA) Stabilisasi dengan fiksasi internal dilakukan untuk
Pemeriksaan EKG apabila dicurigai adanya kontu- meminimalisasi rasa nyeri hingga pernapasan kembali
sio miokard normal. Selain itu dapat diberikan anestesi setempat
Pemeriksaan lab: penanda infark miokard jantung seperti infiltrasi atau blok. Kelainan penyerta yang
apabila sangat diperlukan perlu diwaspadai adalah disrupsi aorta, kontusio
jantung, aritmia, dan efusi perikardial. Setelah stabil
Tata Laksana dapat dilakukan fisioterapi.
Tata laksana definitif fraktur sternum dikerjakan
oleh dokter spesialis bedah toraks. Tata laksana awal Sumber Bacaan
yang dapat dikerjakan di ruang gawat darurat adalah: l. Henry MM. Thompson JN. penyunting. Dalam: Clinical
Pemberian oksigen; surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.
Monitoring jantung; 2. Sugarbaker DJ. Lukanich JM. Chest wall and pleura. Dalam:
Pemasangan akses intravena; Townsend CM. Beauchamp RD. Evers BM. Mattox KL. pe-
Pemberian analgesik; nyunting. Sabiston textbook of surgery: the biological basis
Protokol trauma lainnya apabila ada jejas lain of modern surgical practice. Edisi ke- 19. Philadelphia:
yang berhubungan. Elsevier Saunders; 20 12.
Dilarang melakukan modifikasi atau manipulasi frak- 3. Harston A, Roberts C. Fixation of sternal fractures: a sys-
tematic review. J Trauma. 2011 Dec;? I (6): 1875-9.

267
92 Hematotoraks
••
l\:omrctcnsi nm

Definisi
• Elita Wibisono, Iskandar Rahardjo Budianto

Jejas intrapleura
Hematotoraks adalah pengumpulan darah dalam Jejas tumpul atau tajam yang mengenai
rongga pleura. Apabila akumulasi darah melebihi seluruh struktur intratoraks dapat menyebab-
1500 mL atau sepertiga/lebih volume darah pasien, kan hematotoraks. Biasanya jejas terhadap arteri
maka disebut hematotoraks masif. Jumlah cairan ini atau vena besar dalam toraks atau jantung dapat
dapat dihitung dari darah yang keluar melalui selang menyebabkan hematotoraks masif. Hematotoraks
dada atau WSD. juga dapat terjadi apabila ada jejas yang meng-
hubungkan perikardium dan pleura. Selain itu
Etiologi jejas intrapleura juga disebabkan oleh metastasis
Penyebab utama hematotoraks adalah laserasi tumor serta pecahnya aneurisma.
paru, pembuluh darah interkosta atau arteri mamaria
interna akibat trauma tajam atau tumpul. Penyebab Patofisiologi
lain berupa komplikasi penyakit, iatrogenik, atau Respon fisiologis yang muncul dapat dibagi men-
dapat muncul secara tiba-tiba (neoplasma, konsumsi jadi respon hemodinamik dan respon respiratorik.
antikoagulan, emfisema bulosa, infeksi TB, aneurisma, Respon hemodinamik yang muncul adalah tanda dan
dan lain-lain) . gejala syok apabila terjadi kehilangan darah 30% atau
lebih dari 1500 mL. Respon respiratorik dapat beru-
Patogenesis pa sesak napas dan takipnea. Apabila tidak ditangani
Perdarahan ke rongga pleura dapat terjadi karena je- dengan tepat, hemotoraks dapat berkembang men-
jas ektrapleura atau jejas intrapleura. jadi empiema karena terjadi infeksi dan fibrotoraks
J ejas ekstrapleura di mana terdapat endapat fibrin yang membatasi ek-
Trauma pada jaringan dinding dada dapat spansi maksimal rongga dada.
menyebabkan gangguan membran pleura sehing-
ga menyebabkan darah terkumpul pada rongga Manifestasi Klinis
pleura. Sumber perdarahan pada jejas ekstrapleu- Pasien biasanya mengeluhkan nyeri dada dan
ra adalah arteri mamaria interna dan arteri inter- sesak napas. Kecepatan munculnya gejala bergantung
kosta. kepada etiologi yang mendasari. Pada trauma dan
pecahnya aneurisma gejala muncul cepat sedangkan volume darah dengan pemasangan akses intravena
pada metastasis tumor gejala muncul perlahan. dan pemberian cairan kristaloid cepat serta transfusi
darah sambil dilakukan persiapan pemasangan WSD.
Diagnosis Insersi jarum (ukuran 38 French) dilakukan pada ka-
Diagnosis hematotoraks ditegakkan melalui anamne- dar puting payudara, sebelah anterior linea midaksila
sis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. ipsilateral.
Apabila keluarnya darah dari rongga pleura se-
Anamnesis banyak l 500 mL atau 200 mL/jam selama 2-4 jam
Pada kasus trauma perlu ditanyakan jenis trauma, atau 3-5 cc/KgBB/jam selama 3 jam berturut-turut
mekanisme jejas, waktu terjadinya. dsb; atau lebih dari 5cc/KgBB/jam, harus dilakukan tora-
Pertanyaan seputar etiologi nontrauma lainnya kotomi cito untuk menghentikan perdarahan karena
(keganasan, infeksi, penggunaan obat-obatan an- dapat terjadi syok. Pada kasus hematopneumotoraks,
tikoagulan, dan lain-lain); setelah selang dada terpasang, pengisapan bekuan
Keluhan: nyeri dada dan sesak napas, serta waktu darah yang terbentuk akibat pencampuran darah dan
muncul dan progresi gejala. udara harus dilakukan dengan menggunakan alat suc-
tion.
Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisis paru dapat ditemukan hasil Prognosis
sebagai berikut: Secara umum prognosis hematotoraks traumatik ada-
Inspeksi: gerakan napas tertinggal, pucat akibat lah baik. Kematian biasanya disebabkan oleh empie-
perdarahan; ma (pada 5% pasien) atau fibrotoraks (pada l % kasus).
Palpasi: fremitus sisi yang terkena lebih lemah; Pada kasus nontrauma, perjalanan pasien bergantung
268
Perkusi: pekak dengan batas seperti garis miring kepada penyebab yang mendasarinya.
atau mungkin tidak jelas;
Auskultasi: bunyi napas menurun atau meng- Sumber Bacaan
hilang. 1. He nry MM. Thompson JN, pe nyunting. Dalam: Clinical
surgery. Edis i ke-3. Philadelphia: Elsevie r Saunders: 20 12.
2. Hoyt DB, Coimbra R. Acosta J. Management of acute trau-
Pemeriksaan Penunjang
ma. Dalam: Townse nd CM. Beau cha mp RD, Evers BM,
Roentgen dada;
Mattox KL. pe nyunting. Sabiston textbook of surgery: the
Produksi cairan dari pleurosentesis atau water
biological bas is of modern surgical prac tice. Edisi ke- 19.
sealed drainage (WSD). Jumlah darah yang ter- Philadelphia: Elsevier Saunders: 201 2.
kumpul dapat dihitung dari produksi cairan terse- 3. Wurya ntoro. Nug roho A. Saunar R. Manua l pe masangan
but. WSD. Jakarta: Bada n Penerbit FKUl; 20 1 1.
4. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
Tata Laksana ma. Adva nced trauma life support (ATLS) student course
Prinsip utama tata laksana hematotoraks ada- manual. Edisi ke-9. 201 2.
5. Brode rick SR. He mothorax: etiology. diagnos is. a nd man-
lah dekompresi dengan pemasangan WSD. Pada
age me nt. Thorac Surg Clin. 201 3 Feb:23(1 ):89-96, vi-vii.
hematotoraks masif perlu dilakukan pengembalian

93
Kompetens1 III Manual WSD
11
•• Elita Wibisono, Iskandar Rahardjo Budianto

Pendahuluan ada tidaknya fistula bronkopleura, menentukan


Water sealed drainage (WSD) adalah sistem besar perdarahan, dan apakah perdarahan masih
kedap air yang digunakan untuk drainase cairan berlangsung atau tidak.
dan/ atau udara dari rongga pleura dengan tujuan Terapi: untuk mengeluarkan cairan dan/ atau
mengembalikan tekanan negatif intrapleura. Pada udara dari rongga pleura.
kelainan di rongga pleura, WSD dapat berfungsi Tindakan preventif: untuk mencegah pengumpulan
sebagai: cairan dan/ atau udara yang berulang dengan
Diagnostik: untuk menentukan adanya cairan sistem monitoring WSD sehingga dapat dilakukan
intrapleura Gumlah dan jenis cairan). mengetahui tindakan dan pasien tidak jatuh dalam keadaan
yang lebih buruk, misalnya: Infeksi. Jika dijumpai tanda infeksi lokal atau
Pada perdarahan lebih dari 500 cc dalam sistemik, maka segera ganti selang WSD dan
jam (perkiraan berat badan 50 Kg) setelah pindahkan ke lokasi yang berbeda. Segera
trauma perlu dilakukan resusitasi surgical; bersihkan Iuka bekas WSD.
Pada perdarahan 3-5 cc/ KgBB/jam selama Laserasi parenkim paru. Jika laserasi tergolong
3 jam berturut-turut atau >5 cc/KgBB/jam besar diperlukan tindakan operasi.
perlu dilakukan operasi untuk menghentikan Laserasi organ intra-abdomen. Perlu dilakukan
perdarahan. laparotomi segera.
Perdarahan. Terutama jika mengenai a.
Tipe WSD berdasarkan jumlah botol yang digunakan interkostalis. Hindari dengan menusukkan selang
{lihat Gambar I): WSD pada tepi atas tulang iga
Satu botol Reexpansion pulmonary edema (REPE). Terjadi
Penggunaan satu botol untuk dua tujuan, yakni jika terjadi pengembangan paru sangat cepat pada
drainase dan kedap air. paru yang telah kolaps dalam jangka lama. Dapat
Dua botol menyebabkan edema paru atau syok hipovolemi.
Botol pertama sebagai drainase, botol kedua Hindari dengan evakuasi cairan perlahan hingga
sebagai sistem kedap air. tuntas pada saat itu juga. Awasi tanda vital pasien
Tiga botol dan adanya keluhan batuk atau sesak.
Botol pertama sebagai penampung cairan, botol Emfisema subkutis. Diakibatkan fiksasi yang
kedua sebagai sistem kedap air, dan botol ketiga kurang baik atau lubang selang WSD yang
sebagai pengatur tekanan negatif bila digunakan terpasang di luar rongga toraks.
mesin pengisap. Malaposisi. Lubang selang terakhir harus berada
269
dalam rongga toraks dan posisi selang WSD
Indikasi Pemasangan WSD sebaiknya dipastikan dengan menggunakan foto
Pneumotoraks: toraks.
Hematotoraks;
Efusi pleura; Alat dan Bahan
Chylothorax: l. Sarung tangan steril
Empiema toraks; dan 2. Duk steril
Pasca torakotomi. 3. Spuit 5 cc steril
4. Pisau bedah steril
Kontraindikasi Pemasangan WSD 5. Klem arteri lurus 15 - 17 cm steril
Kontraindikasi absolut: tidak ada 6. Needle holder
Kontraindikasi relatif: 7. Jarum cutting
Keadaan menempelnya paru pada dinding dada; 8. Benang sutera steril no. 2.0
Giant bu/Jae pada paru; 9. Selang dada (chest tube), ukuran minimal 28 - 30
Kelainan pembekuan darah atau dalam terapi F untuk drainase cairan, 20 - 24 F untuk drainase
antikoagulan. udara. Pemilihan selang dada berdasarkan usia:
a. Bayi dan anak kecil: 8-12 F
Komplikasi Pemasangan WSD b. Anak dan dewasa muda: 16 - 20 F

dari dari dari


pasien pasien pasien

Water Sealed Water Sealed Penampung Kontrol Water Sealed Penampung

Gambar I. Sistem Water Sealed Drainage


(a) I botol, (b)2 botol. (c)3 botol. (Sumber: Manual Pemasangan WSD. 2011).
c. Dewasa: 24 - 32 F
d. Dewasa berbadan besar: 36 - 40 F

Teknik Pemasangan
I. Posisi pasien diusahakan duduk. Apabila tidak
mungkin, setengah duduk, dan bila masih tidak
mungkin, berbaring dengan sedikit miring ke sisi
sehat;
2. Tentukan dan tandai lokasi insersi, biasanya
setingkat puting payudara pada laki-laki, yakni
sela iga V sebelah anterior dari linea midaksilaris ____ _...
'------,
_______
....
.......
'
ipsilateral Oihat Gambar 2):
----"
_,..
'"----.
3. Lakukan tindakan asepsis, anestesi lokal dengan
infiltrasi lidokain, dan pemasangan duk steril pada
lokasi yang telah ditandai;
4. Bu at insisi transversal 2-3 cm menembus jaringan
subkutan secara tumpul, tepat di atas iga (lihat Lokasi
Gambar 3); insisi WSD
5. Lakukan tusukan pleura parietal dengan ujung
klem sambil jari diletakkan ke dalam insisi untuk
mencegah cedera pada organ lain dan untuk
membersihkan perlekatan dan bekuan darah;
270 Gambar 2. Lokasi Insisi WSD
6. Se!ang torakostomi diklem pada ujung proksimal
dan dimasukkan ke dalam rongga pleura dengan (Manual Pemasangan WSD. 20 I 1).

panjang yang diinginkan. Selang diarahkan ke


posterior sepanjang dinding dalam dada;
7. Apabila terdapat aliran udara pada selang dada Selang WSD sebaiknya dilepas sedini mungkin.
seiring pernapasan, sambungkan ujung selang Pada umumnya setelah 24-72 jam pemasangan.
dengan peralatan WSD; Indikasi pelepasan WSD antara lain:
8. Se!ang dijahit pada kulit dan ditutup dengan kassa Paru telah mengembang dengan baik, yang
serta plester; dibuktikan secara klinis dan radiologis. Secara
9. Roentgen dada dilakukan untuk evaluasi klinis ditemukan keluhan sesak berkurang, laju
pemasangan WSD. pernapasan menurun dan saturasi meningkat.
Radiologis menggunakan Roentgen dada dapat
Untuk mempermudah, sela iga V adalah setinggi ditemukan corakan bronkovaskular paru hingga
perpotongan linea aksilaris media dengan garis yang ke perifer dan tidak terdapat bayangan avaskular
ditarik dari puting susu (pada laki-laki) atau lipatan Produksi cairan bersifat serosa (kualitatif) dengan
payudara terbawah (pada perempuan) ke angulus jumlah (kualitatif):
inferior skapula. Dewasa : <I OOcc/24 jam
Anak >6th : <25-50 cc/24 jam
Hal-ha! yang perlu diperhatikan: Tidak ditemukan gelembung udara. Menandakan
WSD berfungsi baik. Hal ini ditandai dengan menutupnya fistula bronko-pleura
adanya undulasi (oscilasi) sesuai dengan gerakan Pastikan selang WSD tidak tersumbat atau
respirasi. Undulasi hilang bila selang tersumbat tertekuk
atau bila paru sudah mengembang sempurna;
Adanya gelembung udara menunjukkan adanya Sumber Bacaan
pneumotoraks atau fistel bronkopleura. Ukuran 1. Wuryantoro. Nugro ho A. Saunar R. Manual pemasangan
fistel dapat ditentukan pada saat timbulnya WSD. Jakarta: Badan Penerbit FKUI: 2011.
gelembung. Fistel besar apabila gelembung 2. Hoyt DB. Coimbra R. Acosta J. Management of acute
muncul saat batuk, ekspirasi, dan inspirasi trauma. Dalam: Townsend CM. Beauchamp RD, Evers BM,
Mattox KL. penyunting. Sabiston textbook of surgery: the
sedangkan fistel kecil muncul saat batuk saja;
biological basis of modern surgical practice. Edisi ke-19.
Produksi WSD;
Philadelphia: Elsevier Saunders: 2012.
Jumlah dan cairan dalam botol WSD; 3. American College of Surgeons (ACS) Committees on
Posisi selang yang tercelup dalam cairan botol Trauma. Advanced trauma life support (ATLS) student
WSD. course manual. Edisi ke-9. 20 12.
II)
,.!lo:;
(t) rd
i..
I {:.
..c::
""' rd
't1
Cl>
t:Xl
271

Gambar 3. Teknik Pemasangan Selang WSD dan WSD yang Telah Terpasang (Sumber: Manual Pemasangan WSD. 20 11 ).

Pneumotoraks
Elita Wibisono. Iskandar Rahardjo Budianto

Definisi kistik, akibat pneumosistis. kista kongenital,


Pneumotoraks adalah terkumpulnya udara dalam emboli paru;
rongga pleura. - Katamenial (pneumotoraks yang terjadi pada
perempuan muda selama menstruasi, biasanya
Klasifikasi dan Etiologi pada sisi kanan paru) ;
Berdasarkan luas paru yang kolaps (berdasarkan - Neonatal (pneumotoraks yang terjadi pada
Roentgen dad a): neonatus) .
Pneumotoraks kecil (<20%) Trauma: penetrasi. tumpul:
Pneumotoraks sedang (20-40%) latrogenik: ventilasi mekanik, torakosentesis, biop-
Pneumotoraks besar {>40%) si paru, kateterisasi vena. pascabedah;
Berdasarkan penyebabnya: Lain-lain: perforasi esofagus.
Spontan
- Primer: pneumotoraks yang terjadi pada orang Patofisiologi
sehat tanpa disertai penyakit paru; Dalam keadaan normal, rongga pleura memiliki
- Sekunder: pneumotoraks yang terjadi akibat tekanan negatif. Tekanan negatif tersebut menyebab-
penyakit paru akut maupun kronis, contoh: kan paru dapat mengembang mengikuti pergerakan
penyakit paru obstruktif kronis. asma, fibrosis dinding dada pada saat inspirasi dan mengempis se-
suai dengan gaya lenting paru pada saat ekspirasi. Apa-
bila rongga pleura terisi udara, maka tekanan negatif
akan hilang sehingga paru tidak dapat mengembang
mengikuti dinding dada dan cenderung mengecil (re-
coil) mengikuti gaya lenting yang sesuai dengan sifat
jaringan paru. Semakin luas pneumotoraks, semakin
kecil ukuran paru sehingga menurunkan kapasitas
vital paru.

Manifestasi Klinis
Pasien biasanya mengalami sesak napas dengan
riwayat nyeri dada sebelumnya, dan batuk-batuk.
Nyeri dada yang dirasakan bersifat tajam seperti di-
tusuk dan sangat sakit. Nyeri biasanya menjalar ke
pundak ipsilateral dan memberat pada saat inspirasi
(pleuritik).

Diagnosis
Diagnosis klinis ditegakkan dengan anamnesis, peme-
riksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis
272
Pneumotoraks spontan biasanya muncul saat isti-
rahat;
Tanyakan dan periksa faktor risiko: perokok, usia
18-40 tahun, bertubuh tinggi dan kurus, atau ke-
hamilan;
Riwayat penyakit paru, baik akut maupun kronis.
Tanyakan juga mengenai trauma. jenis trauma,
mekanisme, waktu terjadi, dan sebagainya;
• Tanyakan riwayat pneumotoraks sebelumnya un- Gambar 1. Garis Ellis Damoiseau Memiliki Ciri Khas Konveks-
tuk kemungkinan rekurensi; Kranial. Puncaknya pada Garis Midaksila.
Eksplorasi gejala dan tanda yang telah dijabarkan
dalam bagian Manifestasi Klinis. Tata Laksana
Tata laksana di ruang emergensi meliputi:
Pemeriksaan Fisis Paru Periksa kondisi ABC (airway, breathing, circulation)
Jnspeksi: rongga dada lebih besar daripada biasa dari pasien. Periksa saturasi oksigen dan tanda
atau normal, bagian dada yang terkena tertinggal vital;
dalam gerak pernapasan (pada saat ekspirasi); Berikan oksigen 3-4 L dengan nasal kanul;
Palpasi: fremitus taktil berkurang di sisi yang ter- Lakukan pemeriksaan untuk mengetahui luas
kena, krepitasi akibat emfisema subkutis bila ada paru yang mengalami pneumotoraks.
hubungan ke subkutis;
Perkusi: hipersonor ; Apabila pneumotoraks <I 5% dan pasien asim-
Auskultasi: suara pernapasan berkurang atau tomatis, maka terapi pilihan adalah dengan observasi
menghilang pada daerah yang terkena, dapat ter- disertai pemberian oksigen. Apabila pneumotoraks
dengar rhonki atau wheezing. > 15% (atau diperkirakan luas), udara perlu dikeluar-
kan dengan water sealed drainage (WSD). Pada pasien
Pemeriksaan Penunjang pneumotoraks sekunder dengan penyakit dasar yang
Pada foto toraks PA dapat terlihat bagian toraks berat perlu dilakukan torakostomi. Pleurodesis dilaku-
yang avaskular, paru yang kolaps, dan apabila besar kan setelah paru mengalami reinflasi untuk mencegah
tampak pergeseran trakea dan mediastinum ke sisi rekurensi.
yang sehat. Tampak gambaran garis Eliis-Damoiseu Jndikasi tindakan pembedahan pada pasien pneu-
pad a foto toraks (Ii hat Garnbar 1). motoraks:
Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dikerja- Pneumotoraks rekuren pada sisi ipsilateral;
kan adalah analisis gas darah (untuk mengetahui ada- Pneumotoraks bilateral;
nya hipoksemia dan hiperkarbia) , CT Scan, dan USG.
Pasien dengan kebocoran udara persisten lebih
dari 7 hari;
Pneumotoraks pertama pada pasien yang memiliki
perkerjaan dengan risiko tinggi (penye lam, pilot) ;
Pasien SIDA.

Tindakan bedah dilakukan dengan VATS (video-as-


sisted thoracoscopic surgery) atau torakotomi. Pasien
dirujuk ke dokter spesialis bedah toraks dan kardio-
vaskular.

A. Pneumotoraks Terbuka
Definisi
Pneumotoraks terbuka merupakan gangguan
pada dinding dada karena adanya hubungan langsung
antara rongga pleura dan lingkungan sehingga
tekanan atmosfer dan intratorakal segera mencapai
titik seimbang. Apabila ukuran Iuka pada dinding dada Gambar 2. Penutupan Luka pada Pneumotoraks Terbuka yang
mendekati dua pertiga diameter trakea, udara akan Membentuk Efek Flutter-Type Valve
masuk melalui defek tersebut karena mengikuti resis-
tensi terendah. Hal ini menyebabkan gangguan venti-
Jasi yang berujung pada hipoksia dan hiperkarbia. viseral. Selain itu, dapat terjadi akibat trauma tumpul 273
dada dimana cedera parenkim paru gaga! menutup
Diagnosis dan Manifestasi Klinis atau akibat pemasangan kateter vena subklavia dan
Tanda dan gejala klinis yang timbul berupa ge- jugular interna yang kurang tepat.
rakan abnormal jaringan dan organ dalam medias-
tinum (bolak-balik atau naik turun) selama gerakan Patofisiologi
pernapasan (m ediastinal flutter) dan Iuka menghisap Tension pneumothorax diakibatkan oleh ganggu-
(sucking chest wound). Oleh karena itu, pneumotoraks an pada pleura viseral, pleura parietal, atau trakea-
terbuka dapat didiagnosis tanpa melalui pemeriksaan bronkus sehingga terbentuk fistula dengan katup satu
fisis. arah. Udara dapat masuk melalui katup ini tetapi tidak
bisa keluar (terperangkap). Volume udara yang ter-
Tata Laksana perangkap meningkat setiap kali inspirasi. Hal terse-
Tata laksana yang perlu segera dilakukan adalah but menyebabkan peningkatan tekanan intrapleural
penutupan Iuka terbuka dengan lapisan penutup steril yang progresif. Paru ipsilateral akan kolaps, mediasti-
yang cukup lebar menutupi tepi defek dan diplester num terdorong ke arah kontralateral sampai menekan
pada tiga sisi membentuk efek flutter-type valve (lihat paru di sisi tersebut, dan terjadi gangguan balikan da-
Gambar 2). Saat inspirasi, kassa akan menutup defek rah vena menuju atrium kanan. Hipoksia dan ganggu-
dan mencegah udara luar masuk, sedangkan saat ek- an balikan darah vena menyebabkan penurunan curah
spirasi bagian terbuka kassa akan membuka sehingga jantung. Akibatnya dapat terjadi hipotensi, gangguan
udara keluar dari rongga pleura. pernapasan, sampai menimbulkan kematian bila tidak
Tata laksana berikutnya adalah pemasangan WSD ditangani segera.
yang tidak berdekatan dengan Jokasi defek. Loka-
si ideal pemasangan WSD adalah setingkat puting Manifestasi Klinis
payudara, yakni sela iga V sebelah anterior dari linea Pada pasien sadar dapat ditemukan sesak napas
midaksilaris ipsilateral. progresif dan berat, sianosis, nyeri dada pleuritik,
distres pernapasan, takipnea, takikardia, agitasi,
B. Tension Pneumothorax serta penurunan kesadaran dengan pulsasi nadi
Definisi lemah yang berujung pada bradipneu, hipotensi,
Tension pneumothorax adalah suatu pneumoto- dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik
raks progresif dan cepat yang membahayakan jiwa dapat ditemukan hasil yang serupa pada pneumo-
dalam waktu singkat. toraks pada umumnya. Dapat disertai dengan tan-
da pendesakan mediastinum ke arah kontralateral
Etiologi yang terlihat sebagai deviasi trakea dan distensi
Penyebab utama berupa ventilasi mekanis dengan vena leher;
ventilasi tekanan positif pada pasien cedera pleura Pada pasien dengan ventilasi mekanik tampak
penurunan Sp02 cepat, hipotensi, takikardia, pe- 1. Henry MM, Thompson JN, penyunting. Dalam: Cli nical
ningkatan tekanan ventilasi, penurunan bunyi surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier Sau nders; 2012.
napas, deviasi trakea, distensi vena leher, dan sia- 2. Hoyt DB. Coimbra R. Acosta ]. Management of acute
nosis. trauma. Dalam: Townsend CM. Beauchamp RD. Evers BM,
Tata Laksana Mattox KL, penyunting. Sabiston textbook of surgery: the
Kasus tersebut tergolong sebagai kegawatdaru- biological basis of modern su rg ical practice. Ed isi ke-l 9.
ratan. Tata laksana tidak dapat menunggu konfirmasi Philadelphia: Elsevier Saunders: 20 l 2.
radiologis. Tindakan dekompresi harus segera dilaku- 3. Wuryantoro. Nugroho A. Saunar R. Manual pemasangan
kan dengan cara insersi jarum pada sela iga II linea WSD. Jakarta: Badan Penerbit FKUI: 20 l l.
midklavikula hemitoraks ipsilateral. Setelah keadaan 4. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
tenang, dilanjutkan dengan pemasangan WSD. ma. Advanced trauma life su pport (ATLS) student course
manual. Edisi ke-9. 2012.

Sumber Bacaan

Tamponade jantung
274
Elita Wibisono, Chris Tanto, Iskandar Raharcljo Budianto

Definisi laju penumpukan cairan jauh melebihi kemampuan


Tamponade jantung adalah sindrom klinis akibat kantung perikardial dalam melakukan kompensa-
akumulasi cairan/darah dalam rongga perikardium si, sehingga cairan intraperikardial lebih mendesak
sehingga menyebabkan pengisian ventrikel turun dan ke arah ventrikel yang pada akhirnya menyebabkan
gangguan hemodinamik. Kondisi ini merupakan ke- gangguan hemodinamik.
gawatdaruratan medis karena dapat timbul komplika- Perubahan hemodinamik pada tamponadejantung
si berupa edema paru, syok, dan kematian. Oleh kare- terbagi dalam tiga fase:
na itu, setiap Iuka tembus di daerah mediastinum atau Fase I: akumulasi cairan perikardium menim-
jantung harus dicurigai sebagai tamponade sampai bulkan kekakuan ventrikel sehingga dibutuhkan
dapat dibuktikan tidak. Kelainan yang dapat dijum- tekanan pengisian yang lebih tinggi. Pada fase ini,
pai adalah ruptur vena kava superior, ruptur atrium, tekanan pengisian ventrikel lebih tinggi daripada
laserasi arteri koroner, atau diseksi aorta desenden. intraperikardium;
Fase II: akumulasi cairan yang lebih banyak
Etiologi menyebabkan tekanan perikardium meningkat
Berbagai penyebab tamponade jantung antara lain: diatas tekanan pengisian ventrikel sehingga
Keganasan (30-60%); menurunkan curah jantung;
Uremia (10-15%}; Fase Ill: terjadi penurunan curah jantung lebih
Perikarditis, akibat trauma, infeksi, tindakan kar- jauh akibat ketidakseimbangan antara tekanan
diologi, terapi radiasi, dll (5-15%); perikardium dan ventrikel kiri.
Penyakit infeksi (5-10%);
Antikoagulan (5-10%); Manifestasi Klinis
Penyakit jaringan ikat (2-6%); Pasien dapat mengalami sesak napas, palpitasi,
Sindrom Dressler atau pasca-perikardiotomi (1 - takipnea atau takikardi. Akra! dapat teraba dingin dan
2%). basah akibat hipoperfusi.

Patofisiologi Anamnesis
Pada umumnya tamponade jantung terjadi pada Tanyakan pasien mengenai kemungkinan penyebab
kasus akut. Kantung perikardial sebenarnya dapat tamponade jantung:
menampung cairan cukup banyak jika terjadi da- Keganasan: penurunan berat badan, lemas, dan
lam jangka waktu yang lama sebelum menunjuk- anoreksia;
kan manifestasi klinis. Namun dalam keadaan akut, Perikarditis atau infark miokard:
Nyeri dada; atau pericardia! window, dan elektrokardiogram. Pada
Penyakit jaringan ikat: nyeri muskuloskeletal. elektrokardiogram dapat ditemukan low voltage pada
demam; kompleks QRS seluruh sadapan.
Tuberkulosis: batuk-batuk, keringat malam,
demam, penurunan berat badan; Diagnosis Banding
Riwayat penyakit gaga! ginjal, pembedahan kar- Syok kardiogenik, perikarditis konstriktif, perikarditis
diovaskular, intervensi koroner, radiasi ke rongga konstriktif-efusif, emboli paru, tension pneumothorax
dada, pemasangan alat pacu jantung, dan sebagai-
nya. Tata Laksana
Jejas trauma tajam di daerah perikardium atau Pasien dengan tamponade jantung disarankan
sekitar jantung. untuk dirawat di intensive care unit CTCU). Untuk
pasien dengan kondisi hemodinamik stabil dirujuk
Pemeriksaan Fisis ke spesialis kardiologi sedangkan untuk pasien de-
Gelisah, pucat, keringat dingin, peningkatan ngan kondisi hemodinamik tidak stabil dirujuk ke
tekanan vena jugularis, pekak jantung melebar spesialis bedah toraks dan kardiovaskular;
Trias klasik Beck: peningkatan tekanan vena Pemberian O,. ekspansi volume plasma dengan
jugularis, bunyi jantung melemah/menghilang, infus cairan (kristaloid, koloid, darah) sesuai tata
hipotensi laksana syok hipovolemik dengan pemberian awal
Tanda Kussmaul: peningkatan tekanan vena de- hingga 2 L segera, elevasi tungkai untuk menaik-
ngan inspirasi saat pasien bernapas spontan kan venous return, penggunaan obat inotropik se-
Pulsus paradoksus: tekanan darah sistemik turun perti dobutamin;
>12 mmHg atau >9% saat inspirasi Perikardiosentesis dilakukan dengan bantuan
275
monitor EKG dan USG. Pantau tanda vital dan EKG
Pemeriksaan Penunjang pasien sebelum prosedur. Lakukan asepsis dan an-
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk tisepsis serta anestesi lokal pada daerah penusu-
menegakkan diagnosis dan mengetahui etiologi kan. Perikardiosentesis (lihat Gambar l) dilakukan
penyebab tamponade jantung. dengan penusukan di sebelah inferior sudut kosto-
Roentgen dada: kardiomegali, jantung berbentuk sifoid kiri dengan jarum nomor l 6-l 8G sepanjang
botol air, dan tanda trauma dada; 1-2 cm. Tusuk ke arah sefaloposterior dengan
CT scan; sudut 45° terhadap perut dan 45° terhadap garis
Ekokardiografi; tengah sagital, seolah-olah mengarah ke tip skapu-
Elektrokardiografi; la kiri. Tertusuknya jantung menimbulkan adanya
Pemeriksaan laboratorium, disesuaikan dengan rasa gesekan sebagai tanda bahwa jarum harus
kemungkinan etiologi terdekat segera ditarik. Apabila ada, darah akan segera
nampak. Apabila penusukan terlalu jauh (menge-
Diagnosis nai otot ventrikel). maka akan tampak perubahan
Diagnosis utama dilakukan dengan ekokardio- EKG seperti perubahan ekstrim segmen ST, QRS
gram, focused assessment sonogram in trauma (FAST) , melebar, atau VES.

Gambar l. Perikardiosentesis
Apabila perikardiosentesis tidak dapat mengatasi Sumber Bacaan
tamponade, pertimbangkan prosedur torakotomi 1. Henry MM. Thompson JN, penyunting. Clinical surgery. Ed-
di kamar operasi. isi ke-2. Elsevier; 2005.
2. Hoyt DB. Coimbra R, Acosta J. Management of acute trauma.
Dalam: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. Mattox
Prognosis
KL, penyunting. Sabiston textbook of surgery; the biological
Prognosis bergantung kepada waktu yang dibu-
basis of modern surgical practice. Edisi ke- 19. Philadelphia:
tuhkan dalam memberikan tata laksana karena tam- Elsevier Saunders; 20 12.
ponade jantung merupakan kasus gawat darurat. 3. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trauma.
Prognosis jauh lebih buruk jika berkaitan dengan ka- Advanced trauma life suppo rt (ATLS) student course manu-
sus keganasan dibandingkan nonkeganasan. al. Edisi ke -9. 2012.
4. Loukas M, Walters A. Boon JM, Welch TP. Meiri ng JH, Abra-
hams PH. Pericardiocentesis: a clinical anatomy review. Clin
Anat. 2012 Occ;25(7)872-8 1.

276
Batu Saluran Kemih
Hasiana Lumban Gaol, Chaidir Arif Mochtar

Definisi saturasi urine dengan garam yang dapat membentuk


Batu saluran kemih (urolitiasis) adalah adanya batu. Pada kasus yang lebih jarang, batu ginjal juga
batu di dalam saluran kemih, mulai dari ginjal hingga dapat disebabkan infeksi berulang oleh bakteri yang
uretra. Komposisi batu yang terbentuk dapat terdiri memproduksi urease. Selain itu, pembentukan batu
atas salah satu atau campuran dari asam urat, kalsium dapat dipresipitasi oleh stasis {bendungan) pada trak-
oksalat, kalsium fosfat, sistin, struvit, atau xantin. tus urinarius bagian atas jika pasien memiliki kelainan
anatomi lokal tertentu. Batu buli umumnya diakibat-
Etiologi kan oleh stasis urine dan/ a tau infeksi berulang akibat
Etiologi batu saluran kemih dapat dilihat pada Tabel obstruksi uretra atau buli neurogenik. Batu ginjal le-
I. bih sering terjadi pada orang sehat sedangkan batu
buli pada orang dengan kelainan neurologis (neuro-
Tabel 1. Etiologi Batu saluran kemih. genic bladder) atau anatomis (obstruksi intravesikal).

ldiopatik Manifestasi Klinis 277


Gangguan aliran urine: fimosis, striktur uretra, I. Batu ginjal (nefrolitiasis)
stenosis meatus, hipertrofi prostat, refluks Batu dapat hanya berada di bagian pelvis renalis,
vesiko-ureter, ureterokel, konstriksi hubungan namun dapat juga bercabang mengikuti kaliks a tau
ureteropelvik melibatkan 2 kaliks yang bersebelahan (batu stag-
Gangguan metabolisme: hiperparatiroidisme, horn). Batu di pelvis dapat menyebabkan hidrone-
hiperurisemia, hiperkalsiuria frosis, namun batu kaliks biasanya tidak menun-
Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme jukkan tanda pada pemeriksaan fisis. Umumnya,
penghasil urea (Proteus mirabilis) manifestasi klinis berupa obstruksi aliran kemih
Dehidrasi: kurang minum, suhu lingkungan dan infeksi. Terkadang dapat disertai nyeri ping-
tinggi gang, baik hanya pegal, kolik, atau hingga nyeri
Benda asing: fragmen kateter, telur skistosoma yang menetap dan hebat. Pemeriksaan fisis umum-
Jaringan mati (nekrosis papila ginjal) nya normal , tetapi jika telah terjadi hidronefrosis,
Multifaktor: anak di negara sedang berkembang, dapat teraba massa ginjal yang membesar. Nyeri
penderita multitrauma tekan atau nyeri ketok sudut kostovertebra dapat
positif sesuai sisi ginjal yang terkena.
Faktor Risiko 2. Batu ureter {ureterolitiasis)
Faktor risiko urolitiasis pada umumnya adalah Ciri utama nyeri kolik akibat peristalsis adalah
riwayat batu di usia muda, riwayat batu di keluarga, sifatnya yang hilang timbul disertai mual dan
riwayat batu brusit, asam urat atau infeksi, jenis ke- nyeri alih yang khas. Dalam perjalanannya, batu
lamin, pola makan, lokasi geografis, kondisi medis lo- ureter dapat akhirnya ikut keluar bersama urine,
kal dan sistemik, predisposisi genetik, dan komposisi atau terhenti di buli. Batu juga bisa tetap di ure-
urin. Komposisi urine menentukan pembentukan batu ter dan menyebabkan obstruksi kronis dengan hi-
berdasarkan tiga faktor, yakni berlebihnya komponen droureter. Kasus-kasus seperti ini dapat berujung
pembentukan batu, jumlah komponen penghambat pada hidronefrosis. Batu ureter dapat dibagi men-
pembentukan batu (seperti sitrat, glikosaminoglikan), jadi 2 jenis berdasarkan lokasi, yaitu proksimal
dan pemicu (seperti natrium, urat). Anatomi traktus dan distal. Batu ureter proksimal jika batu terletak
urinarius juga turut menentukan kecenderungan pem- di atas pelvic brim dan distaljika terletak di bawah
bentukan batu, karena dapat menjadi faktor risiko in- pelvic brim.
feksi atau stasis. 3. Batu buli-buli (vesikolitiasis)
Jika batu berada pangkal uretra, aliran miksi akan
Patofisiologi berhenti secara tiba-tiba. Akan tetapi, saat pasien
Patofisiologi batu berbeda-beda sesuai dengan merubah posisi tubuhnya, batu dapat bergeser
lokasinya. Batu pada ginjal terbentuk akibat super- dan urine pun kembali keluar. Pada anak kecil,
biasanya mereka menarik-narik penisnya. Jika di-
sertai infeksi sekunder. saat miksi terdapat nyeri
Pasien dengan batu glnjal Konservatlf,
menetap di suprapubik.
4. Batu uretra (uretrolitiasis) observasi atau
Kebanyakan terjadi sebagai akibat patologi dari medical expu/sive
bagian saluran kemih yang lebih atas. Gejalanya therapy (MET)•
adalah urine menetes. miksi tiba-tiba terhenti, dan
terdapat nyeri.
10-20 mm >20mm
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, peme-
+
1. SWL/RlRS
1
+ +
1. PNL
riksaan fisis. dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Kaliks
2.PNL 2.RIRS/ SWL
dan pemeriksaan fis is sesuai dengan yang telah ditu-
inferior superior
liskan pada bagian manifestasi klinis. Pada anamnesis atau medial
cari faktor risiko dan riwayat batu ginjal sebelumnya.
Pemeriksaan penunjang yang membantu diagnosis: r t
1 I Foto Rontgen abdomen dengan dua proyeksi. Batu Ideal untuk SWL?*•1 SWLatau
asam urat murni bersifat radiolusen. sementara 1 Endourologi
batu lainnya rata-rata bersifat radioopak. Hati-hati + tidak
dengan batu radioopak yang lokasinya berhimpi- SWLatau 1. Endourologi
tan dengan struktur tulang. Endourologi 2.SWL
2 I Pemeriksaan foto pielografi intravena. Untuk
278 batu radiolusen, dilakukan foto dengan bantu- Syarat observasi dengan MET:
an kontras untuk menunjukkan defek pengisian. • Tldak terdapat indikasi pengeluaran aktif batu saluran
Pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan pada saat kemih
pasien mengalami kolik renal akut karena tidak
akan menunjukkan gambaran sistem pelviokalises •• Faktor yang rnendukung ESWL:
dan ureter. Untuk pasien dengan gangguan fungsi • Tidak terdapat kontraindil<asi ESWL
ginjal. pielografi retrograd melalui sistoskopi, CT • Batu tahan gelornbang kejut O<.alslurn oksalat rnonohldrat.
urografi atau USG menjadi pilihan. bruSit. atau sistln)
3 I CT urografi tanpa kontras adalah standar baku • Sudut pelvik-infundibulum yang curam
untuk mengevaluasi batu pada ginjal dan traktus • KalJ.ks inferior yang panjang (>I Omm)
urinarius, termasuk batu asam urat. Modalitas ini • lnfundlbulum sempit (<Smm)
memiliki sensitivitas dan spesifisitas terbaik.
4 I Pemeriksaan ultrasonografi dapat melihat semua Catatan:
jenis batu. baik yang radiolusen maupun radio- • RIRS : retrograde lntrarenal surgery
opak. Selain itu, melalui pemeriksaan ini dapat • SWL : shockwave lllhotrlpsy
juga ditentukan ruang dan lumen saluran kemih.
5 I Pemeriksaan laboratorium seperti urinalisis, pe- Gambar I. Algoritme Tata Laksana Nefrolitiasis pada Sistem
meriksaan darah perifer lengkap dan kadar ure- Pelviokalises
um kreatinin serum dilakukan untuk menunjang Disertai infeksi;
diagnosis adanya batu, komposisi, dan menentu- Batu metabolik yang tumbuh cepat;
kan fungsi ginjal. Pemeriksaan analisis batu diindi- Adanya gangguan fungsi ginjal;
kasikan pada semua pasien urolitiasis yang perta- Keadaan sosial pasien (misal: pekerjaan) .
ma kali untuk mengetahui risiko rekurensi.
Tujuan tata laksana:
Tata Laksana Mengatasi nyeri;
Tata laksana batu saluran kemih bergantung ke- Menghilangkan batu yang sudah ada;
pada ukuran. lokasi. ada tidaknya infeksi. dan fungsi Mencegah terjadinya pembentukan batu berulang.
ginjal. lndikasi pengeluaran aktif batu saluran kemih Batu yang telah berhasil dikeluarkan dianalisis
(menurut EAU.2014): untuk mengetahui komposisinya sehingga dapat
Kasus batu dengan kemungkinan keluar spontan menentukan strategi pencegahan yang sesuai.
yang rendah;
Adanya obstruksi saluran kemih persisten; Terapi Konservatif atau Terapi Ekspulsif Medika-
Ukuran batu > 15 mm; mentosa (TEM) dapat diberikan pada pasien yang be-
Adanya infeksi; lum memiliki indikasi pengeluaran batu secara aktif.
Nyeri menetap atau nyeri berulang; Biasanya diberikan pada kasus batu yang tidak meng-
Tabel 2. Rekomendasi Pilihan Metode Aktif Pengeluaran Batu Ureter (!AU!, 2007 dan EAU, 20 14)
l uu pPt tc1nM I ini kt•du.i
Ureter proksimal < lO mm SWL URS atau ureterolitotomi'
Ureter proksimal > IO mm URS (retrograde atau antegrade) atau Ureterolitotomi' SWL
Ureter distal < 10 mm URS atau SWL Ureterolitotomi*

Ureter distal > lO mm URS Ureterolitotomi* atau SWL


Keterangan: Pedoman IAU/ 2007 masih memasukkan urecerolitotomi sebagai salah saw modalitas terapi intervensi karena tidak
semua pusat penanganan urolitiasis memiliki fasilitas tindakan intervensi minimal

ganggu dan ukurannya kurang dari 0,5 cm, berlokasi Obstruksi anatomis distal dari batu
di ureter distal dan tidak terjadi obstruksi total. Pasien Pembedahan. Pembedahan dikerjakan apabila cara
dengan sepsis, nyeri tidak terkontrol atau fungsi gin- nonbedah tidak berhasil dan tidak tersedia alat untuk
jal yang buruk tidak disarankan menggunakan terapi litotripsi. Indikasi bergantung pada lokasi batu. Indi- ....t7
konservatif. Terapi konservatif terdiri atas: kasi pembedahan pada batu ginjal: 0

~
Peningkatan asupan minum dan pemberian Batu kaliks: adanya hidrokaliks, kasus nefrolitiasis
diuretik target diuresis 2 liter/ hari; kompleks, tidak berhasil dengan ESWL;

~
Pemberian nifedipin atau agen a -blocker, seperti Batu pelvis: jika terjadi hidronefrosis, infeksi, atau
tamsulosin nyeri hebat, batu berbentuk tanduk rusa;
Q)
Manajemen nyeri, khususnya pada kolik: Batu ureter: telah terjadi gangguan fungsi ginjal, j:Q
pemberian simpatolitik atau antiprostaglandin, nyeri hebat, terdapat impaksi ureter;
analgesik Oihat Bab Manajemen Nyeri). Batu buli-buli: ukuran >3 cm. 279
Pemberian OAINS supositoria memberikan onset
lebih cepat dan efek samping lebih rendah. Pencegahan
Pe mantauan berkala setiap 1-14 hari sekali selama Pencegahan bergantung pada komposisi batu:
maksimal 6 minggu untuk menilai posisi batu dan Batu asam urat: pengaturan diet dan/atau
derajat hidronefrosis. pemberian allopurinol 1 x 100 mg.
Batu kalsium fosfat: lakukan pemeriksaan eksreksi
Pelarutan. Jenis batu yang dapat dilarutkan ada- kalsium dalam urine dan nilai kalsium darah. Nilai
lah batu asam urat, yang hanya terjadi pada keadaan yang melebihi normal dapat menandakan etiologi
urine asam (pH <6,2). Pada kasus ini, dapat diberi- primer, seperti hiperparatiroidisme.
kan natrium bikarbonat serta makanan yang bersifat Batu kalsium oksalat, sumbernya dapat berasal
alkalis. Jika perlu, beri allopurinol untuk membantu dari eksogen maupun endogen. Makanan yang
menurunkan kadar asam urat darah dan urine. Batu banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh,
struvit tidak dapat dilarutkan, namun dapat dicegah kopi, dan cokelat. Selain itu, hiperkalsemia dan
pembesarannya melalui cara yang sama serta pembe- hiperkalsiuria dapat disebabkan penyakit lain,
rian antiurease. Infeksi sulit diatasi karena bakteri di seperti hiperparatiroidisme dan kelebihan vitamin
batu tidak dapat dicapai antibiotik. D.
Litotripsi. Litotripsi merupakan metode pemeca-
han/penghancuran batu. Batu dapat dipecahkan Sumber Bacaan
secara mekanis atau dengan gelombang ultrasonik, I. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DC, Curhan G, Denu-Ci-
elektrohidrolik, atau sinar laser. Metode yang banyak occa CJ, Matlaga BR dkk: American Urological Assocation
digunakan saat ini extracorporeal shock wave litho- (AUA). Medical management of kidney stones: AUA guide-
tripsy (ESWL) , menggunakan gelombang kejut yang line. J Ural. 20 14 Aug: 192(2):316-24.
dialirkan melalui air dan dipusatkan pada batu, tanpa 2. Bultitude M. Rees J. Management of renal colic. BMJ. 20 12
adanya perlukaan pada kulit. Batu diharapkan pecah Aug 29:345:e5499.
menjadi ukuran kurang dari 2 mm dan keluar ber- 3. lkatan Ahli Urologi Indonesia. Pedoman penatalaksanaan
sama urin. Lokasi batu dipastikan dengan bantuan batu saluran kemih di Indonesia. Jakarta: 2007.
sinar Rontgen atau ultrasonografi. Kontraindikasi dari 4. Sjamsuhidajat R Karnadihardja W, Prasetyono TOH. Rudi-
ESWL antara lain: man R penyunting. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de
Hamil Jong. Edisi ke-3. Jakarta: EGC: 2010. h.872-9.
Perdarahan diatesis 5. O'Connor OJ, Maher MM. CT urography. AJR
lnfeksi saluran kemih tidak terkontrol 20 10: l 95:W320-4.
Obesitas yang berat, menghalangi kerja dari 6. Lokhandwalla M, Sturtevant B. Fracture mechanics model
gelombang kejut of stone comminution in ESWL and implications for tissue
Aneurisma arteri di sekitar batu damage. Phys Med Biol. 2000:40: 1923-40.
Kanker Prostat
Hasiana Lumban Gaol. Chris Tanto, Chaidir AiifMochtar

Kanker prostat adalah keganasan tersering pada dan anemia;


laki-laki, dengan peningkatan insidensi pada usia lebih Apabila metastasis ke tulang sudah terjadi: nyeri
dari 50 tahun. Distribusi kanker prostat berdasarkan tulang, fraktur patologis, defisit neurologis akibat
jenisnya: penekanan medula spinalis.
Adenokarsinoma (95%);
Kanker tersusun atas sel urotelial dan pros tat (4%) ; Pemeriksaan Fisis
Karsinoma sel skuamosa (1 %). Buli yang terdistensi karena obstruksi;
Pemeriksaan colok dubur: prostat teraba asimetris
Etiologi dan Faktor Risiko dengan permukaan yang tidak rata dan konsistensi
Etiologi kanker prostat belum diketahui secara yang keras. Perhatikan tonus sfingter ani untuk
pasti. Beberapa faktor risiko yang diduga berpe- mencari tanda-tanda kompresi medula spinalis.
ngaruh adalah faktor genetik, hormon, diet, zat kimia
karsinogenesis, dan virus tertentu. Pemeriksaan Penunjang
280 Laboratorium: ureum dan kreatinin meningkat
Patofisiologi sebagai akibat obstruksi. Prostate specific antigen
Kanker prostat muncul saat kecepatan pembe- (PSA), alkali fosfatase (untuk melihat kemungkinan
lahan sel dan kematian sel tidak seimbang. Hal ini adanya metastasis);
disebabkan oleh mutasi gen. Dari seluruh kasus kan- USG prostat transrektal. USG juga dapat digunakan
ker, 70% berasal dari zona perifer, 15-20% dari zona untuk biopsi prostat transrektal;
tengah, dan 15% dari zona transisional. Kanker yang Rontgen abdomen dan pielografi intravena
berasal dari zona transisional biasanya menyebar ke dilakukan untuk menilai fungsi ginjal dan apakah
leher kandung kemih sementara yang berasal dari terdapat indentasi pada dasar vesika urinaria;
zona perifer meluas ke duktus ejakulatorius dan vesi- Diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan
ka seminalis. Penyebaran jauh diperkirakan melalui histopatologi yang dilakukan melalui biopsi.
aliran vena - limfatik serta teori adanya jaringan ter- Setelah ditegakkan diagnosis pasti, BONE scan
tentu yang memiliki kecenderungan untuk munculnya dilakukan untuk menilai stadium dan tanda
kanker. metastasis.

Manifestasi Klinis Stadium


Pada umumnya, tidak ada keluhan yang khas se- Stadium kanker prostat dapat dilihat pada Tabel 1 dan
lain gejala obstruksi yang juga ditemukan pada kasus Tabel 2.
pembesaran prostat jinak. Jika telah terjadi metasta-
sis, pasien dapat mengeluhkan gejala sesuai dengan Tata Laksana
tempat metastasis, seperti nyeri tulang. Pada colok Pasien dengan kecurigaan kanker prostat dirujuk
dubur, dapat ditemukan prostat yang teraba keras ke dokter spesialis urologi. Untuk tumor yang masih
atau asimetris. Kadang dapat ditemukan pembesaran terbatas dalam prostat dan tanpa metastasis, tata lak-
kelenjar limfe inguinal. sana pilihan utama adalah prostatektomi radikal. Jika
sudah terjadi invasi, atau metastasis, pasien diberi
Diagnosis pengobatan hormonal atau kombinasi hormonal-ra-
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan dioterapi. Pengobatan hormonal dilakukan untuk
fisis, dan pemeriksaan penunjang. mengurangi atau meniadakan pengaruh hormon
androgen ke jaringan prostat. Radioterapi ditujukan
Anamnesis untuk tumor primer, juga untuk pengobatan palia-
Frekuensi, urgensi, dan pancaran urine yang tif terhadap lesi metastasis di tulang. Jika terdapat
le mah; obstruksi saluran kemih, dapat dilakukan tindakan
Retensi urine, nyeri punggung. dan hematuria reseksi transuretra terbatas. Tindak lanjut dengan
apabila kanker sudah berada stadium lanjut; pengukuran PSA penting dilakukan untuk mengetahui
Penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, ada-tidaknya kekambuhan tumor.
Tabel I. Grading Kanker Prostat
1 tumor prinwr

TX Tumor primer tidak dapat dinilai


TO Tidak terdapat bukti adanya tumor primer
T1 Tumor yang tidak tampak secara klinis, tidak terpalpasi atau terlihat melalui pencitraan
TIa Penemuan histologis tumor secara insidental pada 5% atau kurang jaringan yang di reseksi
TI b Penemuan histologis tumor secara insidental lebih dari 5% jaringan yang direseksi
Tlc Tumor teridentifikasi dengan biopsijarum (diketahui karena peningkatan PSA)
T2 Tumor hanya berada di dalam prostat
T2a Tumor melibatkan setengah atau satu lobus atau kurang
T2b Tumor melibatkan lebih dari setengah lobus. tapi tidak kedua lobus
T2c Tumor melibatkan kedua lobus
T3 Tumor meluas melewati kapsul prostat
T3a Perluasan ekstrakapsul (u nilateral atau bilateral) termasuk leher buli
T3b Tumor menginvasi vesikula seminalis
T4 Tumor terfiksasi atau menginvasi struktur berdekatan selain vesikula seminalis: sfingter eksterna. rektum, muskulus levator,
dan/atau dinding pelvis
N nodus Jimfe regional

NX Nod us limfe regional tidak dapat dinilai


NO Tidak ada metastasis nodus limfe regional 281
N1 Metastasis nodus limfe regional
1\.1 - llH'Ldslasts jauh

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai


MO Tidak terdapat metastasis
Ml Metastasis jau h
M la Nodus limfe non-regional
Mlb Tulang
Ml c Lokasi lain

Tabel 2. Stadium Kanker Prostat.


Stadium! Tla-c NO MOPSA < 10 Gleason!O 6
T2a NO MOPSA< 10 Gleason!O 6
Stadium IIA Tla-c NO MO PSA < 20 Gleason 7
Tla-c NO MO PSA:<: 10 < 20 Gleason !O 6
T2a.b NO MO PSA < 20 Gleason !O 7
StadiumllB T2c NO MO PSA apapun Gleason apapun
Tl -2 NO MO PSA :<: 20 Gleason apapun
Tl -2 NO MO PSA apapun Gleason :<:8
Stadi um Ill T3a.b NO MO PSA apapun Gleason apapun
Stadium JV T4 NO MO PSA apapun Gleason apapun
Tapapun NI MO PSA apapun Gleason apapun
T apapun N apa pun MO PSA apapun Gleason apapun
Skor Gleason adalah sisrem skor khusus unruk adenokarsinoma prostat. yang didasarkan pada has// biop.st/operasi. Skomya adalah penjumlahan dua po/a yang
paling banyak ditemukan pada pertumbuhan rumor (dera;ar 1-5). Rentang skor Gleason antara 2 hingga 10. dengan 2 adalah yang paling t/dak agresif dan JO
paling agresil
(EAU). EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening,
Sumber Bacaan diagnosis, and local treatment with curative intent-update
1. Sjamsu hidajat R, Karnadi hardja W. Prasetyono TOH. Rudi- 20 13. Eur Ural. 20 14 Jan;65(1):124-37 .
man R, penyunting. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de 3. Heidenreich A. Abrahamsson PA. Artibani W. Catto ], Mon-
Jong. Edisi ke-3. Jakarta: EGC, 20 l 0. h. 880-2. torsi F. Van Poppel H. dkk: European Association of Urol-
2. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, ogy (EAU). Early detection of prostate cancer: European
van der Kwast T. dkk: European Association of Urology Association of Urology recommendation. Eur Ural. 20 13
Sep:64(3):347-54.
98
Kompelensi llJB Kelainan Testis
11
•• Hasiana Lumban Gaol. Chris Tanto, Chaidir Arif Mochtar

Pendekatan Nyeri pada Skrotum dapat mengalami iskemia yang prosesnya mulai
A. Torsio Testis berlangsung jika torsio terjadi lebih dari empat
Definisi jam. Derajat iskemia bergantung pada lama ber-
Torsio testis adalah adanya tarsi (puntiran) ter- langsungnya torsio dan derajat putaran korda
hadap struktur korda spermatikus yang diikuti hi- spermatikus (berkisar antara 180-7 20°).
langnya suplai darah ke testis ipsilateral. Keadaan
ini merupakan kondisi darurat. _Diagnosis
Diagnosis torsio testis perlu dilakukan se-
Epidemiologi cara cepat dan tepat. Penundaan diagnosis dapat
Kejadian tersering torsio testis adalah pada laki-la- menyebabkan kerusakan fungsi testis. sementara
ki muda berusia <25 tahun. diagnosis berlebihan dapat menyebabkan pasien
menjalani tata laksana yang tidak diperlukan.
Etiologi
282 Kebanyakan torsio testis terjadi tanpa ada- Anamnesis
nya kejadian pemicu. Hanya 4-8% kejadian yang Nyeri skrotum ipsilateral akut;
disebabkan oleh trauma. Faktor predisposisi lain Pemeriksaan Fisis
adalah peningkatan volume testis (terkait dengan Testis yang mengalami torsio dapat tampak
masa pubertas), tumor testis, testis yang posisinya lebih tinggi dibanding testis kontralateral
mendatar, atau riwayat kriptorkidisme. akibat adanya perputaran pada korda
spermatikus;
Patofisiologi Testis tampak lebih besar;
Torsio dapat menyumbat aliran balik vena. Refleks kremaster berkurang atau hilang.
Sumbatan aliran balik vena akan meningkatkan Refleks kremaster dipicu dengan menggores
tekanan sehingga aliran darah masuk melalui atau mencubit bagian medial paha, yang
arteri juga dapat terhambat. Akibatnya, testis menyebabkan kontraksi otot kremaster dan

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Sesuai torsio dan <6 jam:


i
eksplorasi bedah sezera

Aliran darah normal/meningkat pada


-~_.,.
tes
.,...
ti.,,
s ,,., an
dikeluhkan ada testis yang dikeluhkan


lnflamasl (orkitis atau torsio a~ndiks testis •
Torsio testis


Tidak perlu tes lebih lanjut Bedah segera

Garnbar I. Alur Pendekatan Klinis Nyeri Skroturn.


mengangkat testis. Refleks kremaster positif Virus (kebanyakan virus mumps).
jika testis terangkat minimal 0,5 cm;
Prehn 's sign dilakukan dengan cara Epidemiologi
mengangkat testis. Pada torsio, rasa nyeri Pasien paling banyak berasal dari usia prapu-
semakin bertambah jika testis diangkat. bertas (< 10 tahun) untuk penyebab virus. Orkitis
Pemeriksaan Penunjang bakterialis sering terjadi bersamaan dengan epidi-
Ultrasonografi (USG) Doppler dapat_ dimitis (epididimo-orkitis), biasanya terjadi pada
membedakan kondisi iskemia dan inflamasi. usia 15 tahun ke atas dan laki-lak.i >50 tahun de-
Pada kondisi iskemia (contoh, torsio testis) , ngan pembesaran prostatjinak.
aliran darah berkurang atau menghilang,
sedangkan pada kondisi inflamasi, aliran darah Manifestasi Klinis
meningkat; Pasien akan mengeluhkan nyeri disertai pem-
Eksplorasi bedah. bengkakan pada testis. Gejala lain yang dirasakan
pasien adalah kelelahan, malaise, mual, muntah, ....t:n

~
Diagnosis Banding demam, dan sakit kepala.
Trauma testis, epididimitis/ orkitis, hernia
inkarserata, varikokel, edema skrotum idiopatik, Diagnosis
dan torsio apendiks testis (apendiks testis adalah Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pe- ..c::
llS
sisa duktus Mullerian). Diagnosis banding pada meriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. ~
anak-anak adalah torsio apendiks testis, yang Anamnesis <Ll
i:Q
dapat dibedakan dengan adanya 'tanda titik biru' Tanyakan keluhan pasien yang ada dalam
('blue dot sign'), yaitu nodul Jembek berwarna biru bagian manifestasi klinis; 283
pada ujung atas testis. Tanyakan riwayat penyakit gondongan/
mumps dalam 4-7 hari sebelumnya;
Tata Laksana Tanyakan mengenai riwayat hubungan
Hal utama yang per Ju dilakukan begitu diagno- seksual.
sis torsio testis ditegakkan adalah mengembalikan Pemeriksaan Fisis
aliran darah ke testis. Jeda waktunya paling Jama Pemeriksaan testis: pembesaran, indurasi
kurang dari 6 jam sejak onset. Detorsi manual testis disertai tanda peradangan. Kulit
dapat dilakukan secara cepat dan sifatnya non- skrotum terlihat merah dan edematosa.
invasif. Dokter berdiri di kak.i pasien dan memu- Apabila epididimis membesar, curigai adanya
tar testis menjauhi garis tengah, seperti gerakan epididimo-orkitis;
membuka buku. Prosedur ini dilakukan dengan Prehn 's sign positif. Rasa nyeri tidak bertambah
sedasi intravena, dengan atau tanpa anestesi Jo- atau bahkan berkurang saat testis diangkat.
kal. Jika berhasil, derajat nyeri pasien akan sangat Pemeriksaan Penunjang
berkurang. Kadangkala torsio terjadi sebanyak Laboratorium: Jaju endap darah meningkat,
360° atau lebih sehingga dibutuhkan Jebih dari urinalisis menunjukkan adanya infeksi;
satu kali detorsi manual. Meskipun detorsi manual Pemeriksaan biakan dan mikrobiologi dengan
dapat mengatasi masalah akut, orkidopeksi elektif bahan cairan uretra.
tetap direkomendasikan. Selain itu, eksplorasi be-
dah tetap perlu dilakukan untuk menata Jaksana Tata Laksana
secara definitif. Tata Laksana Awai
Di ruang gawat darurat pasien diistirahatkan,
Komplikasi dapat dikompres panas/ dingin untuk meringan-
Hilangnya fungsi testis, infertilitas kan nyeri. Selain itu pengangkatan testis dapat
dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. Setelah
B. Orkitis itu lakukan konsultasi atau rujuk pasien ke dokter
Definisi spesialis urologi untuk penanganan lebih lanjut.
Orkitis merupakan peradangan akut pada testis
akibat infeksi. Tata Laksana Medikamentosa
Orkitis viral: obat-obatan suportif berupa
Etiologi analgesik dan antipiretik;
Infeksi bakteri: Neisseria gonorrhoeae Orkitis bakterialis diberikan antibiotik,
dan Escherichia coli merupakan penyebab pilihannya: seftriakson, doksisiklin,
tersering; azitromisin, siprofloksasin selama 7-14 hari,
atau kotrimoksazol.
Prosesus Paten lnfantil Vaginal Hidroke l korda
Gambar l. Tipe Hidrokel Testis

yang lunak. Testis akan terasa pada perabaan jika


C. Hidrokel Testis cairan hidrokel tidak banyak. Tes transiluminasi
Definisi akan positif pada hidrokel testis. USG dapat dilaku-
Secara etimologi, hidrokel memiliki arti kum- kan jika testis tidak dapat teraba.
pulan air. Hidrokel testis adalah kumpulan cairan
serosa di sekitar testis, yang berada di dalam tuni- Tata Laksana
284 ka vaginalis. Kebanyakan kasus hidrokel pada bayi yang
baru lahir dapat hilang secara spontan pada usia
Epidemiologi pertama kehidupan. Setelah drainase dengan tu-
Insidensnya sering terjadi pada bayi laki-laki juan terapi, dapat disuntikkan tetrasiklin ke da-
yang baru lahir, sebagai akibat terlambatnya pe- lam tunika vaginalis. Operasi definitif yang dapat
nutupan tunika vaginalis. Pada laki-laki dewasa, dilakukan adalah repair Jaboulay. Tunika vaginalis
hidrokel terjadi pada kurang-lebih 1% populasi. dibuka dan cairan didrainase. Testis dan epididimis
dinilai untuk melihat patologi dasar. Repair dilaku-
Klasifikasi kan dengan mengalihkan tunika ke sekeliling kor-
Terdapat empat tipe hidrokel testis Oihat Gam- da spermatikus. Tunika akan terus memproduksi
bar 1), yaitu prosesus vaginalis paten (rongga hi- cairan, namun kini jaringan sekeliling. seperti otot
drokel berhubungan dengan rongga peritoneum), Dartos, yang akan mereabsorpsi cairan sehingga
infantil (prosesus vaginalis paten secara parsial tidak terkumpul.
pada bagian bawah, tidak berhubungan dengan
rongga peritoneum), vaginal (cairan hanya ter- Sumber Bacaan
kumpul di sekeliling testis), dan hidrokel korda 1. Sharp VJ. Kie ran K. Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis.
(timbul dalam bentuk kista sepanjang prosesus evaluation. and manageme nt. Am Fam Phys ician. 201 3 Dec
vaginalis di korda spermatikus). 15:88(1 2):835- 40
2. Crawford P. Crop JA. Evaluation of sc rotal masses. Am Fam
Diagnosis Physician. 2014 May 1:89(9):723-7.
Pada anamnesis, pasien (atau orang tua pa- 3. Rioja J , Sanchez-Margallo FM, Uson J. Adult hydrocele and
sien) datang dengan keluhan pembesaran testis spe rmatocele. BJU Int. 201 1 Jun: 107(11 ): 1852-6 4.

'

Hiperplasia Prostat Jinak


Hasiana Lum ban Gaol, Chaidir Arif Moch tar

Epidemiologi sering terjadi pada laki-laki. lnsidensinya terkait erat


Hiperplasia prostat jinak (benign prostate hyper- dengan pertambahan usia. Pada autopsi. prevalen-
plasia - BPH) merupakan tumor jinak yang paling sinya meningkat dari 20% pada laki-laki berusia 41 -
50 tahun menjadi lebih dari 90% pada laki-laki berusia Miksi ganda (berkemih untuk kedua kalinya dalam
lebih dari 80 tahun. Prevalensi BPH turut meningkat waktu < 2jam setelah miksi sebelumnya);
seiring dengan bertambahnya angka harapan hidup. Menetes pada akhir miksi.
Gejala iritasi:
Etiologi Frekuensi: sering miksi;
Etiologi BPH hingga saat ini masih belum dapat Urgensi: rasa tidak dapat menahan lagi saat ingin
dipastikan. Teori yang umum digunakan adalah bah- miksi;
wa BPH bersifat multifaktorial dan dipengaruhi oleh Nokturia: terbangun saat malam hari untuk miksi.;
sistem endokrin. Penelitian yang ada menunjukkan Inkontinensia: urine keluar di luar kehendak.
adanya korelasi positif antara kadar testosteron be-
bas dan estrogen dengan ukuran volume BPH. Se- Diagnosis
lain itu, ada pula yang menyatakan bahwa penuaan Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
menyebabkan peningkatan kadar estrogen yang fisis, dan pemeriksaan penunjang.
menginduksi reseptor androgen sehingga meningkat-
kan sensitivitas prostat terhadap testosteron bebas. Anamnesis
Secara patologis, pada BPH terjadi proses hiperplasia Tanyakan keluhan utama pasien dan berapa lama
sejati disertai peningkatan jumlah sel. Pemeriksaan keluhan telah dirasakan mengganggu. Seluruh gejala
mikroskopis menunjukkan bahwa BPH tersusun atas iritasi dan obstruksi perlu ditanyakan secara lengkap.
stroma (yang terdiri dari kolagen dan otot polos) dan Tanyakan pula riwayat penyakit lain dan penyakit
epitel dengan rasio yang bervariasi. pada saluran urogenital. Obat-obatan tertentu dapat
menyebabkan keluhan miksi. Alat diagnostik yang
Patofisiologi luas digunakan untuk menilai gejala pada penderita 285
Secara anatomis, kelenjar prostat terletak tepat BPH adalah sistem skor yang dikeluarkan oleh WHO
di bawah kandung kemih dan ditembus oleh uretra. dengan nama International Prostate Symptom Score
Kelenjar ini dibagi atas empat zona, yaitu zona perifer, (!PSS) (lihat Tabel 1).
sentral, stroma fibromuskularis anterior, dan tran-
sisional. BPH terjadi di zona transisional dan dapat Pemeriksaan Fisis
menyebabkan obstruksi pada leher vesika urinaria dan Colok du bur merupakan pemeriksaan yang sangat
uretra, yang disebut sebagai bladder outlet obscrucUon penting pada kasus BPH. Pelaporan yang dilakukan
(BOO) . BOO yang disebabkan oleh BPH secara spesifik adalah adanya pembesaran prostat, konsistensinya,
dikenal sebagai benign prostate obstruction (BPO) . dan ada/tidaknya nodul. Selain itu, dapat dilakukan
Gejala klinis yang ditimbulkan terbagi atas dua pemeriksaan regio suprapubik untuk menilai distensi
jenis, yaitu gejala obstruksi dan gejala iritasi. Gejala vesika dan fungsi neuromuskular ekstremitas bawah.
obstruksi timbul akibat sumbatan secara langsung
terhadap uretra. Otot detrusor pada kandung kemih Pemeriksaan Penunjang
gaga! berkontraksi cukup kuat atau cukup lama se- Prostate specific antigen (PSA). bersifat spesifik
hingga kontraksi yang dihasilkan terputus-putus. organ tetapi tidak spesifik kanker. Pemeriksaaan
Gejala iritatif terjadi sekunder pada kandung kemih ini dapat dilakukan untuk menilai bagaimana
sebagai respons meningkatnya resistensi pengelu- perjalanan penyakit BPH selanjutnya. Kadar PSA
aran. Pengosongan yang tidak sempurna menyebab- yang lebih tinggi dapat berarti laju pertumbuhan
kan rangsangan pada kandung kemih hingga sering volume prostat yang lebih cepat, keluhan akibat
berkontraksi pada kondisi belum penuh. BPH lebih berat, atau lebih mudah terjadi retensi
urine akut. Rentang normal nilai PSA adalah:
Manifestasi Klinis D 40-49 tahun: 0-2,5 ng/mL;
Pada umumnya, pasien BPH datang dengan geja- D 50-59 tahun: 0-3,5 ng/mL;
la-gejala traktus urinarius bawah Uower urinary tract D 60-69 tahun: 0-4,5 ng/mL;
symptoms - LUTS) yang terdiri atas gejala obstruksi J 70-79 tahun: 0-6,5 ng/mL;
dan iritasi. Nilai PSA >4 ng/ mL merupakan indikasi tindakan
biopsi prostat.
Gejala obstruksi: Flowmetri: Qmax (laju pancaran urine maksi.mal)
Miksi terputus; turun, biasanya < 15 cc.
Hesitancy: saat miksi pasien harus menunggu USG/kateter untuk menilai volume urine residual.
sebelum urine keluar; Transrectal /Transabdominal U/trasonography
Harus mengedan saat mulai miksi; (TRUS/TAUS): mengukur volume prostat dan
Berkurangnya kekuatan dan pancaran urin; menemukan gambaran hipoekoik.
Sensasi tidak selesai berkemih; Pemeriksaan atas indikasi: intravenous
pyelography (NP) dan sistogram.
LUTSpada da
Diagnosis Banding
Striktur uretra, kontraktur leher kandung kemih,
+
Gejala mengganggu? Watchful waiting
dengan atau tanpa
batu buli, kanker prostat yang meluas secara lokal,
dan penurunan kontraktilitas kandung kemih. (+)i t-)
Tata Laksana
Tata laksana untuk BPH berkisar antara observasi
waspada (watchful waiting) hingga diperlukan inter-
vensi. Skor IPSS dapat digunakan sebagai patokan
untuk panduan tata laksana. Prinsip pengobatan BPH
adalah untuk mengurangi resistensi otot polos prostat
(komponen dinamis) atau mengurangi volume prostat
antagonls reseptor
(komponen statis).
a . Observasi waspada. Tidak seluruh pasien BPH muskarinlk.
yang bergejala akan terus mengalami perburukan.
Observasi waspada dapat dilakukan pada pasien
bergejala ringan dengan skor IPSS 0-7. Evalua-
si dilakukan secara berkala, yaitu pada 3, 6, dan dengan atau tanpa
12 bulan kemudian, serta dilanjutkan 1 kali per
a ,-blocker
286 tahun.

b. Farmakologi
i. Penyekat adrenergik- a , selektif Edukasi + saran gaya hldup
o Cara kerja: Pemberian penyekat- a ber- dengan atau tanpa
tujuan menghambat kontraksi otot polos 5 a -reduktase inhibitor ± a , -blocker I PDE5I
prostat sehingga mengurangi resistensi to-
nus leher kandung kemih dan uretra;
o Contoh obat:
D Prazosin 2 x 1-2 mg;

Gejala penylmpanan
residu urln
+ Tambahkan antagonis
reseptor muskarinik
D Tamsulosin 1 x 0,2-0,4 mg;
D Pilihan lain: terazosin dan doksazosin Gambar 1. Skema Tata Laksana pada Lower Urinary Tract Syn-
(diberikan 1 kali per hari); drome (LUTS) Tanpa Indikasi Bedah Menurut EAU. 2014
o Efek samping: hipotensi postural, dizzi-
ness, a tau astenia. Efek samping sistemik repens, dan Hypoxis rooperi. Mekanismenya
paling ringan ditunjukan oleh obat tam- masih belum diketahui dengan pasti, namun
sulosin, yang memiliki sifat sangat selektif penggunaannya diduga dapat menurunkan
terhadap reseptor a , . Dibutuhkan titrasi resistensi pengeluaran urine dan memperkecil
dosis sebelum penggunaan, kecuali tam- volume prostat.
sulosin.
ii. Penghambat 5 a -reduktase c . Pembedahan
o Cara kerja: menghambat enzim 5 alfa-re- Pembedahan dapat memperbaiki klinis pasien BPH
duktase, suatu katalisator perubahan tes- secara objektif, namun dapat disertai berbagai
tosteron menjadi dihidrotestosteron (DHT). penyulit pada saat atau setelah operasi. Indikasi
Efek maksimumnya terlihat setelah enam pembedahan adalah:
bulan; Retensi urin;
o Contoh obat: Jnfeksi saluran kemih berulang;
D Dutasterid 1 x 0,5 mg; Hematuria makroskopis;
D Finasterid 1 x 5 mg; Gaga! ginjal;
o Efek samping: penurunan libido, gineko- Divertikulum buli yang besar;
mastia, dan dapat menurunkan nilai PSA Batu buli;
(menimbulkan masking effect). Keluhan pasien sedang hingga berat;
iii. Fitoterapi Tidak ada perbaikan dengan terapi nonbedah,
Fitoterapi yang banyak digunakan di an- a tau
taranya adalah Pygeum africanum , Serenoa Pasien menolak medikamentosa.
Tiga teknik pembedahan yang direkomendasikan ct . Tindakan invasif minimal
adalah: Termoterapi, pemanasan dengan suhu di atas
Prostatektomi terbuka. Prostaktemi terbuka 4 5°C yang menyebabkan nekrosis koagulasi
disarankan pada pasien dengan volume prostat jaringan prostat. Panas dapat dihasilkan
>80-100 cm 3 . Komplikasi yang dapat terjadi melalui berbagai cara, seperti transurethral
adalah striktur uretra dan inkontinensia urin. microwave thermotherapy (TUMT) ,
lnsisi prostat transuretra (TUIP). Prosedur transurethral needle ablation (TUNA) , high
TUIP dilakukan pada volume prostat yang intensity focused ultrasound (HIFU) , dan laser.
kecil, kurang dari 30 cm 3 , tidak terdapat Pemasangan stent prostat. Stent dipasang
pembesaran lobus medius, dan tanpa intraluminal untuk mengatasi obstruksi akibat
kecurigaan karsinoma prostat. pembesaran prostat. Terdapat stent jenis
Reseksi pros tat transuretra (TURP). Saat ini, sementara ataupun permanen. Stent sementara
TURP menjadi prosedur baku. Kejadian trauma terbuat dari bahan yang tidak diserap dan
lebih sedikit dengan masa pemulihan lebih d.ipasang selama 6-36 bulan.
singkat.
Komplikasi
LUTS Pria Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, dapat
Dengan indikasi absolut untuk operasi atau tidak ditemukan residu urine pada akhir miksi. Lama-ke-
lamaan, terjadi obstruksi total dan pasien tidak
berespon dengan obat atau pasien yang ingin
dapat miksi sama sekali (retensi urine). Sementara
mendapat terapl aktlf
itu, produksi urine terus terjadi sehingga meningkat-
kan tekanan di dalam kandung kemih. Saat tekanan 28'Z
lebih tinggi dibandingkan tekanan sfingter, terjadi

.
Risiko Risiko
inkontinensia paradoks (overflow incontinence). urine
dapat mengalami refluks ke ureter, yang dapat ber-
lanjut hingga menjadi hidroureter, hidronefrosis, dan
gaga! ginjal. Pasien juga dapat mengedan terus-me-


tinggi
nerus saat mlksi sehingga menyebabkan hernia atau
hemoroid.

Sumber Bacaan
1. Oelke M, Bachmann A. Descazeaud A. Emberton M, Gravas
S, Michel MC. dkk: European Association of Urology (EAU).

Dapat menghentikan EAU guidelines on the treatment and fo llow-up of non -neu-
rogenic male lower urinary tract symptoms including be-
obat anti koagulan?
nign prostatic obstruction. Eur Ural. 20 13 Jul;64 (1): 118-

yai 2.
40.
Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Pedoman penatalaksanaan
BPH di Indonesia. Jakarta: 2003.
3. Sjamsuhidajat R. Karnadihardja W, Prasetyono TOH. Rudi-
man R. penyunting. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de
Jong. Edisi ke-3. Jakarta: EGC. 20 10. h.899-903.
4. Neoplasms of the prostate gland. Presti JC, Kane CJ, Shino-
hara K, Carroll PR Dalam: Thorne CH. Beasley RW, Aston
TURP Open prostarectomy SJ, Bartlett SP, Gurtner CC. Spear SL. penyunting. Crabb
Laser enucleation HoLEP and Smith·s plastic surge ry. Ed is i ke-7. Philadelphia: Lip-
Laser vaporization Laser vaporization pincott Williams & Wilkins: 2013.
TUMT TURP
TUNA

Gambar 2. Skema Tata Laksana pada LUTS dengan lndikasi


Bedah Menurut EAU. 2014
Tabel I. Sistem Skor !PSS

(,pjala dalarn satu hulan t<•1 akhir I idak Ku rang dari Kurang Kadang I Phih d<1ri Harnpir
pC'rnah sPkali dalam dati :io.t'l('n kctd,mg Sl'l<>ngc1h sf'ialu
tuna han gah (sC'kitar 50'Xi)

Incomplete emptying
Seberapa sering Anda merasa ada 0 2 3 5
sisa selesai kenci ng?

Frequency
Seberapa sering Anda harus
kembali kenclng dalam waktu 0 2 3 5
kurang darl 2 j am setelah selesai
kencing?

tel lntermittency
C'1>
0.. Seberapa sering Anda menda-
0 2 3 5
Pl patkan bahwa Anda kencing
::r
c:: terputus-putus?

""'2. Urgency
0 Seberapa sering Anda merasa sullt 0 2 3 4 5
IQ untuk menahan kencing Anda?

Weak s tream
288
Seberapa sering pancaran kencing 0 2 3 5
Anda lemah?

Straining
Seberapa sering Anda harus 0 2 3 5
mengejan untuk mulai kencing?
) bil1
I 1d<1k
I k.111 2 k,il1 'l k.il1 I k<1l1 "'""
pP!lldlJ
leb1h
Nocturla
Seberapa sering Anda harus
bangun untuk kencing, sejak mulai 0 2 3 4 5
tidur pada malam hari hingga
bangun di pagi hari?
lnterpretasi:
]ika total !PSS 0- 7: simtomatis ringan; 8- I 9: simtomatis sedang: 20-35: simtomatis berat

Kualitas hidup akibat keluhan berkemih

fl,nid ( 1rnp11t Pad i


\t 'll 11 w l 1dak Hu wk
\i 11111g 1mwrnm 1 ·'nr ii d pua<; w1J111mn 1
'-,(till <.,('Tlrll!L: <;('/.;,1/J
fllld'> ,Jt HI fl(f,iJ.;, /Jd 1k jJIJ,I'> '

Seandainya Anda harus menghabiskan


sisa hidup dengan fungsi kencing seperti 0 2 3 6
saat ini, bagaimana perasaan Anda?
Periksa tanda-tanda berikut:
Pemeriksaan awal DRE curiga ganas
• Anamnesls PSA abnormal
• Pemeriksaan fisik, colok dubur Hematuria
• UrinaliSls __,. Nyerl
• Tes faal ginjal Kelainan neurologis
• PSA Teraba buli -bull
• Caratan harian miksi Fungsi glnjal abnormal
Riwayat pernah: operasi urologi, urolitiasis. atau keganasan urogenitalia
(+)

+
Pemerlksaan tambahan:

• . ---- • Pencirraan (TVP, USG, uretrografl retrograd)


• Uretrosistoskopi
Ringan (IPSS<7)
• Gejala tidak mengganggu
• Tidak menghendaki terap
Sedang hingga Berat
!PSS 8-19 dan 20-35
-----
• Sitologi urine

.
BPH dengan komplikasi BukanBPH
• Retensi urine berulang • Karsinoma prostat
Pemeriksaan tambahan:
• Hematuria • Karsinoma buli-buli
• Uroflometri
• Batu buli-buli • Striktura uretra
• PVR (volume residual urin}
• !SK berulang • Buli-buli neurogeni
·USG
• Insuflsiensi ginjal

Diskusi dengan pasien


Terapl sesual
tentang pemilihan terapi
I
.
Memilih terapi invasif
dia osls


Memilih teraP.i non invasifl

______..
Pemeriksaan tambahan:
• Urodlnamika
• Uretrosistoskopi

Non obstruksi
I
. Obstruksi
Gagal

Bukan BPO BPO


I
• { Tera i invasif minimal

1
Medikamentosa
Terapi intervensi
Pembedahan

DRE: digital rectal examination, !PSS: intemattonal prostatic symptom score. QoL: quality of life. PVR: post
voiding residual urine, !VP: intravenous pyelography, TAUS: rransabdominal ultrasonography, TRUS: transrecta
ult:rasonography. BPO: benign prostatic eniargement.
Gambar 3. Skema Tata Laksana BPH di Indo nesia Menurut !AUi, 2003
100 Trauma Buli
•••
Kompeteosi l!IR

Hasiana Lumban Gaol, Chaidir Arif Mochtar

Etiologi tenderness. Hilangnya bising usus menunjukkan


Trauma buli disebabkan oleh: adanya iritasi peritoneal yang kemungkinan
Trauma eksternal (82%), yang terdiri dari trauma disebabkan ruptur buli intraperitoneal;
tumpul (60-85%) atau tajam (15-40%). Pemeriksaan rektum: apakah ada cedera rektum,
Trauma tumpul: tabrakan kendaraan, jatuh, periksa posisi prostat;
dan penyerangan; Pemeriksaan bilateral tulang pelvis: pergerakan
Trauma tajam: tembakan, penusukan; terbatas menunjukkan kemungkinan fraktur;
Trauma iatrogenik (4%) , seperti operasi ginekologi,
operasi daerah pelvis, atau tindakan endoskopi; Pemeriksaan Penunjang
Spontan (4%). Pemasangan kateter dilakukan jika tidak terdapat
darah yang menetes dari meatus uretra eksternus.
Patofisiologi Jika terdapat darah yang menetes, uretrogram
Trauma pada buli seringkali disertai ruptur: retrograd dilakukan untuk menilai apakah
Ruptur ekstraperitoneal. Ruptur ekstraperitoneal terdapat ruptur uretra ikutan;
terjadi saat fragmen pecahan fraktur pelvis BNO-IVP untuk menilai apakah ada trauma ginjal;
menusuk buli dan menyebabkan perforasi; Sistogram, yaitu foto pada saat pengisian dan
Ruptur intraperitoneal. Ruptur intraperitoneal pengosongan kontras.
terjadi saat buli dalam keadaan penuh dan terjadi
trauma langsung. Pada ruptur intraperitoneal Tata Laksana
terjadi gejala-gejala peritonitis. Tata laksana pada trauma buli yang diutamakan ada-
lah mengatasi kegawatdaruratan jika ada. Setelah itu
Manifestasi Klinis rujuk ke spesialis urologi.
Pasien dengan trauma buli memiliki trias gejala be- Pada ruptur ekstraperitoneal, setelah buli
rupa: dibuka, dilakukan perbaikan. Kebanyakan
Hematuria makroskopik (tanda utama): ruptur ekstraperitoneal dapat ditangani dengan
Nyeri tekan pada area suprapubik; drainase menggunakan kateter (uretra maupun
Kesulitan/ tidak bisa buang air kecil; suprapubik) selama 7-10 hari. Hampir semua
Ketiga gejala ini tidak selalu ada. Pasien juga dapat ruptur ekstraperitoneal sembuh dalam waktu 3
mengalami retensi urine. minggu.
Pada ruptur intraperitoneal diperlukan tindakan
Diagnosis operasi langsung dengan membuka peritoneum
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan untuk eksplorasi.
fisis, dan pemeriksaan penunjang.
Sumber Bacaan
Anamnesis I. Reksoprodjo S. penyunting. Kumpulan kuliah ilmu bedah.
Mekanisme trauma, waktu kejadian: Tangerang: Bina Rupa Aksara: 1995.
Trias trauma buli; 2. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
Pemeriksaan Fisis ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course
Pemeriksaan abdomen: distensi, rebound manual. Edisi ke-9. 20 12.
101 Trauma Ginjal
••
KompekmiIIIB

Epidemiologi
• Hasiana Lumban Gaol, Chaidir Arif Mochtar

Tabel I. Klasifikasi Trauma Ginjal


Trauma ginjal menempati satu hingga lima persen
dari seluruh kejadian trauma.
Kontusio atau hematoma subka psul ar yang tidak
meluas.
Etiologi
Tidak ada laserasi.
Trauma ginjal disebabkan oleh:
Trauma tumpul (80-90%): kecelakaan Ialu lintas, 2 Hematoma perirenal yang tldak meluas.
jatuh, cedera olahraga, atau penyerangan; Laserasi korteks <l cm tanpa ekstravasasl.
Trauma tajam (10%): Iuka tembak atau Iuka tusuk. 3 Laserasi korteks > 1 cm tanpa ekstravasasi urin.

4 Laserasi: melalui taut ko1tlkomeduler hingga


Pa to genesis
sistem pengumpul
Pada trauma tumpul, mekanisme jejas ginjal didu-
Atau
ga merupakan hasil kombinasi gaya yang datang dan
Vaskular:jejas arteri atau vena renalis segmental
reaksi yang terjadi di kompartemen dalam yang berisi 291
dengan hematoma.
cairan. Selain itu, ginjal yang bergeser dapat menye-
5 Laserasi: ginjal rusak
babkan traksi arteri renalis, menyobek lapisan intima,
Atau
dan menimbulkan pendarahan. Kompresi arteri rena-
Vaskular: jejas pedikel renalis atau avuls i.
lis di antara dinding anterior perut dan korpus verte-
bra juga dapat menyebabkan trombosis arteri renalis
dekstra. Diagnosis
Pada trauma tembak, seperti peluru, yang memi- Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
liki energi kinetik lebih besar, dapat mendestruksi fisis, dan pemeriksaan penunjang.
parenkim ginjal lebih hebat dan menyebabkan ke- Anamnesis
rusakan di berbagai organ. Luka tembak kecepatan Riwayat jatuh, kecelakaan lalu lintas, atau adanya
rendah berhubungan dengan destruksi yang Juas aki- trauma langsung pada daerah pinggang;
bat efek ledakan, sementara Iuka tembak kecepatan Untuk kecelakaan lalu lintas: mekanisme
tinggi berkaitan dengan pengikisanjaringan yang Juas kecelakaan, berapa kecepatan kendaraan, dan
dan tingginya jejas lain. apakah pasien merupakan pengendara atau
penumpang;
Klasifikasi Pada trauma tajam: ukuran senjata pada kasus
Klasifikasi yang luas digunakan adalah milik The penusukan, atau tipe dan kaliber pistol yang
Committee on Organ Injury Scaling dari American As- digunakan;
sociation for the Surgery of Trauma. Pembagiannya Kondisi medis sebelumnya, apakah pasien
dapat dilihat pada Tabel 1 dan Garnbar 1. memiliki kelainan ginjal tertentu.

Deraja1 I Derajat II Derajat Ill Derajat IV

Gambar I. Ilustrasi Berbagai Derajat Trauma Ginjal


Pemeriksaan Fisis rupakan target awal yang paling penting. Tanda-tan-
Hematuria, nyeri pada daerah pinggang (flank), da vital perlu terus dipantau sepanjang pemeriksaan.
ekimosis pinggang, abrasi pinggang, fraktur iga, Hampir 90% trauma ginjal merupakan trauma minor
distensi abdomen, massa abdomen, dan nyeri yang hanya memerlukan tindakan konservatif, seperti
tekan abdomen. tirah baring, analgesik untuk mengurangi nyeri, dan
observasi fungsi ginjal (pemeriksaan fisis rutin, kadar
Pemeriksaan Penunjang hemoglobin, hematokrit, dan urinalisis) .
Laboratorium: hematokrit dan kreatinin, untuk Pada pasien dengan instabilitas hemodinamik aki-
mengevaluasi trauma ginjal: bat pendarahan ginjal yang mengancam nyawa, dib-
Urinalisis: hematuria merupakan tanda utama utuhkan eksplorasi ginjal. Indikasi lain adalah hema-
trauma tetapi tidak spesifik dan sensitif; toma sekitar ginjal yang meluas atau pulsatil. Tujuan
Pencitraan dilakukan berdasarkan indikasi eksplorasi ginjal adalah untuk menyelamatkan fungsi
tertentu, yaitu hematuria makroskopis, hematuria ginjal. Metode yang luas disarankan adalah dengan
mikroskopis yang disertai syok, atau adanya jejas pendekatan transperitoneal. Indikasi bedah adalah
lain yang berat. Pada pasien dengan kondisi tidak tanda perdarahan disertai syok yang tidak teratasi,
stabil yang memerlukan operasi, dapat dilakukan atau perdarahan berat. Untuk pasien seperti ini diru-
tindakan single-shot !VP, dengan injeksi 2 mL juk ke spesialis urologi.
kontras per kilogram berat badan. Trauma ginjal
terlihat berupa ekskresi kontras yang berkurang Sumber Bacaan
(bandingkan dengan kontralateral), garis psoas I. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
atau kontur ginjal menghilang, atau skoliosis ke ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course
292 arah kontralateral karena kontraksi otot psoas; manu al. Edisi ke-9. 20 12.
USG ginjal. 2. Sjamsuhidajat R. Karnadihardja W, Prasetyono TOH. Rudi-
man R. penyunting. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de
Tata Laksana Jong. Edisi ke-3. Jakarta: EGC, 2010.
Pada pasien trauma, stabilitas hemodinamik me-

Trauma Uretra
Hasiana Lumban Gaol, Chris Tan to, Chaidir Arif Mochtar

Epidemiologi reseksi tumor prostat, dan uretroskopi dapat


Trauma uretra lebih sering terjadi pada lak.i-laki menyebabkan trauma uretra. Biasanya trauma
dibanding perempuan, dan biasanya berkaitan dengan uretra anterior terjadi bersamaan dengan fraktur
fraktur pelvis atau 'straddle injury'. penis.

Klasifikasi Patofisiologi
Secara anatomis, trauma uretra laki-laki dibagi men- Adanya gaya tumpul dan hebat ke peritoneum
jadi: menyebabkan jaringan uretra hancur. Jejas awal
Trauma uretra anterior (apabila mengenai uretra biasanya diabaikan oleh pasien. Oleh karena itu,
pars glandularis. pars pendulans, dan pars jejas uretra sering kali bermanifestasi sebagai
bulbosa); striktur beberapa tahun kemudian. Striktur diin-
Trauma uretra posterior (apabila mengenai uretra 1duksi oleh iskemia pada tempat jejas.
pars membranosa dan uretra pars prostatika).
Manifestasi Klinis
l. Trauma Uretra Anterior Terdapat dua macam patologi yang dapat terjadi,
Etiologi yaitu kontusio atau laserasi.
Penyebab trauma uretra anterior adalah: Pada kontusio, yang terjadi pada uretra
Tumpul: straddle injury, tendangan/pukulan hanyalah memar disertai hematom, yang dapat
ke peritoneum; menghilang tanpa komplikasi;
Tajam. Pada laserasi, terjadi robekan uretra dengan
Penyebab iatrogenik seperti pemasangan kateter, ekstravasasi urin, yang dapat meluas ke
skrotum, penis, hingga dinding abdomen, yang pros tate. Pada fraktur tulang pelvis, pecahan dapat
jika tidak ditangani dengan baik dapat terjadi merobek atau menarik uretra pars membranosa
infeksi hingga sepsis sehingga terjadi trauma.
Gejala lainnya:
Hematuria; Manifestasi Klinis
Ketidakmampuan berkemih. Pasien dengan trauma uretra posterior biasanya
datang mengeluhkan tidak bisa buang air ke-
Diagnosis cil dan adanya nyeri pada daerah perut bagian
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemerik- bawah. Trauma juga menyebabkan darah yang
saan fisis, dan pemeriksaan penunjang, menetes dari uretra, dan kadang ini merupakan
Anamnesis satu-satunya gejala. Hematuria merupakan indika-
Riwayat trauma pada area selangkangan atau si pemeriksaan uretrogram retrograd.
riwayat pemasangan alat di area uretra;
Apakah ada darah menetes saat buang air Diagnosis
kecil atau nyeri dan hematoma pada daerah Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemerik-
perineum. Jika terjadi retensi urine dapat saan fisis, dan pemeriksaan penunjang,
dilakukan pemasangan sistostomi suprapubik.
Anamnesis
Pemeriksaan Fisis Mekanisme trauma;
Darah di meatus uretra eksterna. Tanyakan gejala yang ada pada bagian
Manifestasi Klinis.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Fisis 293
Uretrogram retrograd. Gambaran ekstravasasi Tanda-tanda fraktur pelvis dan nyeri
tampak pada laserasi uretra, namun tidak pada suprapubik;
kontusio uretra. Jika tidak tampak gambaran Colok dubur: floating prostate karena
ekstravasasi, kateter boleh dipasang. terputusnya ligamen puboprostatika.
Pemeriksaan Penunjang
Tata Laksana Pemeriksaan darah dapat menunjukkan
Pada kasus trauma uretra anterior, tata laksa- adanya anemia akibat pendarahan. Jika pasien
na yang dapat dilakukan adalah eksplorasi segera dapat berkemih, lakukan urinalisis;
dan repair uretra. Pemasangan kateter urine me- Pemeriksaan radiologis dapat memperlihatkan
rupakan kontraindikasi sebelum uretrogram re- fraktur pelvis. Uretrogram retrograd
trogad dikerjakan. Oleh karena itu, pasien perlu menunjukkan ekstravasasi.
segera dirujuk ke dokter spesialis urologi.
Tata Laksana
Komplikasi Pada kasus trauma uretra posterior, kateterisa-
Perdarahan, infeksi/sepsis, dan striktur uretra. si merupakan kontra indikasi karena dapat menye-
babkan infeksi periprostatika atau hematom
2. Trauma Uretra Posterior perivesika. Selain itu , dapat terjadi laserasi parsial
Etiologi hingga total. Setelah kondisi gawat darurat diatasi,
Penyebab trauma uretra posterior adalah: pasang sistostomi suprapubik. Saat pemasangan,
Tumpul: jatuh, kecelakaan kendaraan; nilai apakah terdapat trauma juga pada buli-buli.
Tajam; Selama minggu pertama pemasangan sistostomi
Trauma uretra posterior sering diikuti dengan suprapubik, pemasangan kateter dapat dicoba de-
fraktur tulang pelvis anterior. ngan bantuan endoskopi dalam anestesi.

Patofisiologi Komplikasi
Pada trauma uretra posterior, bagian yang bi- Striktur uretra, impotensi, dan inkontinensia.
asanya terkena adalah bagian proksimal dari di-
afragma urogenital, yang dilewati oleh uretra pars Sumber Bacaan
membaranosa. Trauma dapat menyebabkan putus- 1. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau -
nya uretra pars membaranosa pada daerah apeks ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course
prostat. Prostat dapat berubah posisi ke arah su- manual. Edisi ke-9. 201 2.
perior dengan terbentuknya hematoma peripros- 2. Reksoprodjo S, penyunting. Kumpulan kuliah ilmu bedah.
tat dan perivesika. yang disebut sebagai floating Tangerang: Bina Ru pa Aksara: 1995.
r
Tumor Ganas Buli
Hasiana Lum ban Gaol, Chris Tanto. Chaidir Arif Mochtar

Epidemiologi Faktor Risiko


Insidens tumor ganas buli pada laki-laki diban- Merokok, penggunaan zat pemanis buatan, kontak
ding perempuan adalah 2: 1. Tumor ganas buli sering dengan zat kimia, serta bahan-bahan karet dan kulit.
diketahui pada fase awal dan masih terlokalisir tanpa
metastasis, namun rekurensinya cukup tinggi. Secara Diagnosis
histologis, tumor ganas buli terdapat dalam bentuk Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
karsinoma sel transisional (paling banyak), adenokar- fisis, dan pemeriksaan penunjang.
sinoma, dan karsinoma sel skuamosa.

Tabel 1. Stadium Tumor Ganas Buli


fumor pr inwr (I)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai

294 TO Tidak ada bukti tumor primer


Ta Karsinoma papilar non-invasif

Tis Karsinoma in situ: "flat tumor"


Tl Tumor mengi nvasijaringan lunak subepitel

T2 Tumor menginvasi lapisan otot


pT2a Tumor menginvasi lapisan otot superfisial (setengah dalam)

pT2b Tumor menginvasi lapisan otot dalam (setengah luar)


T3 Tumor menginvasi jaringan perivesikal

pT3a Apabila invasi ditemukan dalarn pemeriksaan mikroskopis


pT3b Apabila invasi ditemukan secara makroskopis (massa ekstravesikal)
T4 Tumor menginvasi salah satu struktur berikut prostat. vesikula seminalis. uterus. vagina. dinding pelvis. atau dindlng
abdomen
T4a Tumor menginvasi prostat. uterus. atau vagi na

T4b Tumor menginvasi dinding pelvis, dinding abdomen


Kt>lrnjar grtah lwning 1Pgional (N}

Kelenjar getah bening (KGB) regional mencakup daerah drainase primer dan sekunder. Kelenjar getah bening lain di atas
bifurkasi aorta merupakan KGB jauh.

NX KgB tidak dapat dinilai


NO Tidak ada metastasis ke KGB regional
NI Metastasis ke satu KGB regional pelvis (hipogastrik. obturator. iliaka eksterna. ataunodus limfe pre-sakral) berukuran
paling besar 2 cm
N2 Metastasis ke satu KGB regional yang berukuran antara 2-5 cm atau metastasis ke beberapa KGB regional pelvis
(hipogastrik, obturator. iliakaeksterna. ataupre-sakral) yang masing-masing ukurannya tidak lebih dari 5 cm

N3 Metastasis ke KGB yang ukurannya lebih besar dari 5 cm


Metastasis jauh (~I) .
MO Tidak ada metastasis jauh
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai
Ml Metastasis jauh
Anamnesis Tata Laksana
Buang air kecil berwarna merah tanpa rasa nyeri; Pasien dengan kecurigaan tumor ganas buli di-
Gejala iritatif kandung kemih (disuria, urgensi, rujuk ke dokter spesialis urologi. Tata laksana tumor
frekuensi) ; ganas buli bergantung pada stadium. Pada tumor su-
Nyeri tulang/ nyeri pada pelvis, edema ekstremitas perfisial tanpa metastasis, tata laksana pilihan adalah
bawah, nyeri pinggang pada pasien dengan reseksi transuretra, dilanjutkan dengan kemotera-
penyakit yang sudah berkembang; pi intravesika. Tindakan reseksi transuretra rentan
Faktor risiko dan gejala umum keganasan berupa mengalami rekurensi sehingga dibutuhkan kontrol
penurunan berat badan maupun nafsu makan. sistoskopi secara berkala. Jika terjadi rekurensi tan-
pa metastasis. dapat dilakukan sistektomi radikal.
Pemeriksaan Fisis Untuk jenis tumor invasif. namun tanpa metastasis,
Biasanya massa tidak teraba pada pemeriksaan pilihan tata laksana adalah sistektomi radikal. Alter-
fisis daerah suprapubik. Apabila teraba. lakukan natif tata laksana lain adalah radioterapi. Sementara.
pemeriksaan bimanual untuk mengetahui apakah pada tumor ganas buli yang sudah disertai metastasis, .....
t1\
tumor telah menginvasi struktur di dekatnya. pilihannya adalah kemoterapi kombinasi. Sistektomi 0

~
merupakan tindakan paliatif unuk mengurangi kelu-
Pemeriksaan Penunjang han. Setelah sistektomi. pengeluaran urine dialihkan
Laboratorium:anemia dapat ditemukan jika melalui stoma ke dinding perut.
tumor sudah tahap lanjut. Pada urinalisis dapat ~
't:S
ditemukan hematuria; Sumber Bacaan cu
IXI
Pielografi intravena untuk menilai keadaan ginjal, I. Reksoprodjo S. penyunting. Kumpulan kuliah ilmu bedah.
ureter. dan buli.Lihat apakah terdapat gangguan Tangerang: Bina Ru pa Aksara: 1995. 295
fungsi ekskresi ginjal, hidronefrosis, hidroureter. 2. Babjuk M. Burger M, Zigeu ner R. Shariat SF. van Rhijn
dan defek pengisian (filling defect) pada buli: BW, Comperat E. dkk; European Assoc iation of Urology
Pemeriksaan lain untuk menilai metastasis; (EAU). EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial
Biopsi sebagai pemeriksaan baku. carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol. 20 13
Oct:64(4):639-53.
Stadium
Stadium tumor ganas buli dapat dilihat pada Tabel I .
104 Insufisiensi Vena Kronis
••
Knmpt'tcns1 II1A

Definisi
• Selti Rosani. Alexander Jayadi Utama

keluhan pada sisi kontralateral


Kelainan yang meliputi telangiektasia, retikularis, • Pemeriksaan fisis termasuk tes penekanan dengan
varises. edema di pergelangan kaki, serta perubahan turniket;
kulit dan ulkus varikosum. Istilah varises sendiri me- • Pemeriksaan penunjang termasuk prosedur non-
rupakan abnormalitas sistem vena yang memanjang, invasif (USG Dopler; pemeriksaan penunjang yang
melebar, berkelok-kelok, serta gangguan katup. utama) maupun prosedur invasif (venografi).

Etiologi Klasifikasi CEAP


Kongenital: tidak terbentuknya katup vena super- Klasifikasi ini digunakan secara klinis untuk pe-
fisial dan komunikans sejak lahir; nyakit vena kronik pada ekstremitas bawah. Terdapat
Didapat: pembentukan trombus sehingga terjadi empat kelompok peni!aian fungsi vena pada ekstremi-
gangguan aliran darah vena, jejas kronis yang ti- tas bawah, yaitu :
dak menyembuh (misalnya ulkus pada ekstremitas 1. (Jinical (tanda klinis). terdiri dari 6 grade, tambah-
bawah). insufisiensi valvular pada vena dalam. ser- kan keterangan A untuk asimtomatis dan S. untuk
ta trombosis vena dalam. simtomatis.
296
0 = vena tidak dapat dilihat atau tidak teraba;
Patofisiologi 1 = ditemukan telangiektasia atau vena retikuler;
Pada insufisiensi vena kronis terdapat abnorma- 2 = terdapat varises vena;
litas daya elastisitas pada jaringan ikat dinding vena 3 = terdapat edema;
serta katupnya. Pada varises primer. kelemahan din- 4 = ditemukan pigmentasi. eksim, atau lipoder-
ding vena diduga menjadi penyebab utama. Kelema- matosklerosis akibat gangguan vena;
han dinding vena mengakibatkan pelebaran pembu- 5 = sama seperti grade 4 ditambah dengan ulse-
luh darah yang selanjutnya berdampak pada insu- rasi yang telah sembuh;
fisiensi katup. Sebaliknya. varises sekunder terutama 6 = sama seperti grade 4 ditambah dengan ulser-
diakibatkan oleh kelainan pembuluh darah tertentu asi yang masih aktif;
(misalnya trombosis vena dalam. fistula arteri-vena, 2. Jitiology (etiologi). terdiri dari Ee (kongenital). Ep
dan trauma vena) sehingga meningkatkan peninggian (primer tanpa etiologi), Es (ditemukan etiologi
tekanan hidrostatik vena perifer (hipertensi vena). yang jelas).
Kondisi hipertensi vena ini turut mengakibatkan insu- 3. [lnatomy (anatomi), terdiri dari As (vena super-
fisiensi katup. fisial). Ad (vena dalam), Ap (vena perforantes).
Masing-masing kategori memiliki segmen anatomi
Insidens dan Faktor Risiko yang berbeda.
Insufisiensi vena kronis ditemukan 25-50% pada 4. f.athophysiology (patofisiologi), terdiri dari P, (dis-
perempuan dewasa serta 15-30% laki-laki dewasa. fungsi vena akibat refluks). P0 (disfungsi vena aki-
Faktor risikonya ialah usia, jenis kelamin perempuan, bat obstruksi), P, 0 (disfungsi vena akibat refiuks
obesitas, serta posisi duduk atau berdiri diam dalam dan obstruksi).
jangka waktu lama.
Tata Laksana
Manifestasi Klinis I. Non-medikamentosa:
• Timbul rasa pegal, gatal, panas. edema, dan a. Pasien disarankan aktif bergerak dan tidak
pelebaran vena perifer; mempertahankan suatu posisi dalam waktu
Rasa kaku dan tegang pada otot; yang terlalu lama. Jika terpaksa untuk duduk
Kelelahan pada otot; atau berdiri dalam waktu lama. penting seka-
• Telangiektasia, varises vena, lipodermatosklerosis; li dilakukan elevasi tungkai ke atas dan ke
Pigmentasi, eksim, ulserasi. bawah secara bergantian;
b. Elevasi kaki (tinggi sekitar 15 cm) dapat
Diagnosis dilakukan saat penderita beristirahat;
Anamnesis secara holistik, termasuk menggali c. Mengurangi berat badan seandainya berlebih;
Tabel I. Klasifikasi Anatomi lnsufisiensi Vena Kronis Menurut CEAP
No As No \ti No Ap

Telangiektasla atau retikuler 6 Vena kava inferior 17 Paha

2 VSM - superior lutut Iliaka komunis 18 Bet is

3 VSM - inferor lutut 8 lliaka internal


VSP 9 Iliaka eksternal

5 Non-safena IO Pelvis, gonadal

11 Femoral - komunis

12 Femoral - profunda

13 Femoral superfisial

14 Poplitea
Krural·tibia anterior I
15
posterior. peroneal

16 Gastroknemius. soleal

d. Disarankan menggunakan kaos kaki untuk c. Prosedur invasif: skin laser, skleroterapi. fle-
kompresi medik secara kontinu; bektomi, maupun ablasi vena safena magna
e. Olahraga teratur sangat dianjurkan, tetapi pen- dengan operasi atau tindakan endovena. 297
ting diingat untuk menghindari olahraga yang d. Suplemen hidrosmin 3 x 200 mg per oral.
terlalu berat dan intensif terutama yang dapat
meningkatkan tekanan vena (misalnya tenis Sumber Bacaan
dan bulu tangkis). l. Cronenwett JL. Johnston KW, penyunting. Rutherford's
2. Medikamentosa: vascular surgery. Edisi ke-8. Philadelphia: Elsevier Sau n-
a. Kompresi, merupakan terapi utama yang ders; 2012.
menunjang semua terapi yang lain; 2. Jusi HD. Dasardasar ilmu bedah vaskuler. Edisi ke-5. Jakar-
b. Fisioterapi; ta: Balai Penerbit FKUI: 20 I0.

Penyakit Oklusi Arteri Perifer


Selti Rosani, Alexander Jayadi Utama

Definisi tes melitus, dislipidemia;


Penyakit oklusi arteri perifer merupakan ganggu- Minor: obesitas. hiperhomosisteinemia,
an aliran darah akibat penyempitan pembuluh darah hiperkoagulasi, gaya hidup dan kepribadian,
perifer (selain pembuluh darah koroner, arkus aorta, kurang olahraga.
dan pembuluh darah otak) yang diakibatkan baik oleh
aterosklerosis maupun nonaterosklerosis. Penyebab Nonaterosklerosis:
o Tromboangitis obliterans.
Etiologi o Sindrom penekanan arteri poplitea,
Penyebab Aterosklerosis o Degenerasi dinding pembuluh darah, dan
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi o Trauma.
Usia tua,
Laki-laki, Manifestasi Klinis
Faktor genetik; 1. Sumbatan Arteri Pada Ekstremitas Atas
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi Aterosklerosis kerap ditemukan pada beberapa
Mayor: kebiasaan merokok, hipertensi, diabe- jalur arteri, yaitu: bifukarsio a. karotis, percaba-
ngan trunkus brakhiosefalikus, a. karotis komunis klinis yang ditemukan terdiri atas SP: pain,
sinistra, a. subklavia sinistra, dan a. vertebralis. paresthesia. pulselessness (denyut nadi tidak
Manifestasi klinis: teraba) , paralysis, dan pallor.
Seringkali asimtomatis;
Digitus mortuus, yaitu iskemia dan gangguan Klasifikasi
sensitivitas pada jari tangan akibat obstruksi Penyakit arteri perifer dapat diklasifikasikan menurut
arteri; Fontaine dan Rutherford Oihat Tabel 1).
Paronikia hingga nekros is jari.
2. Sumbatan Arteri Pada Ekstremitas Inferior Diagnosis
Umumnya ditemukan aterosklerosis pada tiga Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, peme-
percabangan arteri di ekstremitas bawah: per- riksaan fisis, dan penunjang yang sesuai.
cabangan a. femoralis komunis dengan a. femora-
lis profunda, kanalis Hunter (kanalis aponeurosis l. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
di dua pertiga paha atas yang berisi arteri femora- Dicuriga adanya oklusi ekstremitas bawah:
lis, vena femoralis, dan cabang dari nervus fem~ra­ usia <50 tahun dengan diabetes dan satu fak-
lis) , dan percabangan distal a. poplitea. tor risiko aterosklerosis; usia 50-69 tahun dan
Manifestasi klinis: riwayat merokok serta diabetes; usia > 70 ta-
Gejala klaudikasio intermiten, yaitu berupa hun: adanya gejala klaudikasio atau nyeri saat
rasa nyeri, kaku, dan lelah pada otot ekstremi- istirahat; pulsasi pembuluh darah ekstremi-
tas inferior saat berjalan, yang berkurang saat tas bawah yang abnormal; riwayat penyakit
ekstremitas inferior diistirahatkan. aterosklerosis a. koroner, a. karotis, maupun
Penyakit ini dapat terus menjadi progresif, a. renalis;
dan dalam tahap lanjut menjadi critical limb Riwayat adanya gangguan berjalan, klaudika-
298 ischemia (CLO . Gejala CLI terdiri dari: sio, nyeri saat istirahat, dan/atau luka yang
Nyeri yang hebat dan menetap bahkan saat tidak sembuh;
istirahat (rest pain): Kerontokan rambut pada bagian distal ek-
Ekstremitas inferior menjadi pucat saat di- stremitas, perubahan kulit trofik, hipertrofi
elevasikan; kuku.
Adanya gangguan trofik berupa kaki terasa
dingin, kulit kering dan mudah lepas, hi- 2. Pemeriksaan ABI (ankle brachial index)
perkeratosis pada plantar pedis, ujung jari Cara pemeriksaan ABI: membandingkan tekanan
atrofi , kuku menebal; sistolik a. dorsalis pedis dan a. tibialis posterior
Trauma ringan hingga menyebabkan ulkus (dipilih nilai yang tertinggi) dibandingkan dengan
(umumnya unilateral); tekanan sistolik a. brakialis. Nilai normal AB!: 0,9-
Gangren iskemia yang dapat meluas ke 1,3.
seluruh ekstremitas bawah. Interpretasi: nilai ABI <0 ,9 menunjukkan terdapat
Perlu diwaspadai timbulnya acute limb is- gangguan aliran darah. Sebaliknya, nilai AB! > 1,3
chemia (ALI) akibat oklusi total pembuluh da- menunjukkan pengerasan pembuluh darah (kalsi-
rah. Timbulnya ALI ditandai dengan timbulnya fikasi) sehingga pada kasus ini, AB! tidak dapat di-
nyeri terus-menerus yang menandakan adanya gunakan untuk menilai aliran darah. Pada kondisi
penurunan perfusi tungkai mendadak. Gejala tersebut, dapat digunakan pemeriksaan toe-bra-

Tabel I. Klasi fikasi Penyakit Arteri Perifer Menurut Fontaine dan Rutherford

Fonlauw Rutlwrfoul

Stadium Klinis Grade Kategori Klinis

Asimtomatis 0 0 Asimtomatis

!la Klaudikasio ringan Klaudikasio ringan

llb Klaudikasio sedang-berat 2 Klaudikasio sedang

3 Kla udikasio berat

Ill Nyeri iskemia saat istirahat II 4 Nyeri iskemia saat istirahat

IV Ulserasi atau gangren lII 5 Hilangnya jaringan lunak minor

IV 6 Ulserasi atau gangren


chial index atau toe pressure untuk menilai dan keluhan klaudikasio intermiten. Dosis yang
menegakkan diagnosis penyakit oklusi ekstremi- disarankan adalah 100 mg/ hari tiap 12 jam
tas bawah per oral;
Cara pemeriksaan TB!: membandingkan tekanan Pentoxifilin dosis 400 mg/hari per oral , meski
sistolik a. digitalis ibu jari kaki dibandingkan de- manfaatnya masih diperdebatkan.
ngan tekanan sistolik a. brakialis terbesar pada Terapi medikamentosa diberikan untuk 3 bu-
posisi terlentang. Pemeriksaan dilakukan dengan lan pertama, selanjutnya dilakukan evaluasi
menempatkan fotopletismografi pada ujung jem- terapi. Jika terdapat perbaikan klinis, lanjutkan
pol tanpa menyentuh manset. terapi dengan evaluasi minimal setahun sekali .
Interpretasi TB!: nilai toe brachia/ index <0, 7 a tau Namun bila tidak ada perbaikan kondisi umum,
toe pressure <30 mmHg dihubungkan dengan ada- dapat dipertimbangkan terapi revaskularisasi.
nya gangguan aliran darah. Prosedur Revaskularisasi: prosedur endovaskular
(angioplasti, stenting) , pembedahan: bypass, pro-
3. Pemeriksaan Laboratorium. Lebih bermakna un- fu ndoplasty), maupun simpatektomi.
tuk mencari adanya komorbiditas, misalnya kadar Indikasi prosedur revaskularisasi ialah adanya
gula darah (diabetes melitus), kadar kolesterol gangguan anatomis pada arteri yang memberikan
(dislipidemia) , elektrokardiografi (fungsi jantung), gejala klinis. Prosedur endovaskular dapat dilaku-
faal ginjal dan hati, serta penanda hemostasis (fi- kan pada pasien dengan penyakit komorbid yang
brinogen). tidak memungkinkan untuk menoleransi prosedur
pembedahan terbuka.
4. Pemeriksaan Radiologi
USG Doppler, untuk mendeteksi abnormalitas · Komplikasi Penyakit:
aliran darah pada sistem arteri dan vena akibat lskemia meluas, nekrosis, sepsis, nyeri yang tidak ter-
sumbatan atau penyempitan pembuluh darah. atasi dengan analgetik. 299
CT-angiograti, untuk mencari lokasi lesi
vaskular, mengetahui fungsi sistem kolateral, Indikasi Rawat Inap
serta rekonstruksi vaskular. Pada kasus critical limb ischemia dan acute limb
Angiograti, digunakan untuk menentukan tata ischemia.
laksana lanj utan dan untuk tindakan endo- Perlunya pemantauan terhadap pemberian terapi
vaskular. medikamentosa.
Perlu dilakukan tindakan revaskularisasi.
Tata Laksana
Terapi Non-medikamentosa Prognosis
Modifikasi faktor risiko: hipertensi (lihat Bab Penyakit oklusif arteri perifer termasuk risk equi-
Hipertensi). diabetes melitus Oihat Bab Dia- valent penyakit jantung koroner dan serebrovaskular,
betes Melitus). obesitas, kebiasaan merokok, serta merupakan suatu penyakit degeneratif yang pro-
diet, gaya hidup, dan olahraga. gresif dan sistemik.
Olahraga teratur intensitas ringan dianjur-
kan bagi pasien klaudikasio, misalnya latihan Sumber Bacaan
treadmill dan berjalan dengan durasi 50 menit l. Norgren L, Hiatt WR. Dormandy JA. Nehler MR. Harris
setiap kali latihan, diselingi oleh istirahat seti- KA. Fowkes FG: TASC !! Working Group. Inter-Society Con-
ap 5-10 menit. sensus for the management of peripheral arterial disease
(TASC IO. J Vase Surg. 2007 Jan:45 Suppl S:S5-67.
Terapi Medikamentosa, meliputi terapi sirn- 2. Jusi HD. Dasar-dasar ilmu bedah vaskule r. Edisi ke-5. Jakar-
tomatis dan kontrol faktor risiko. Semua pasien ta: Balai Penerbit FKU!: 20 I 0.
simtomatis harus diberikan agen antiplatelet un- 3. Rooke TW. Hi rsch AT. Misra S, Sidawy AN. Beckman JA.
tuk menurunkan risiko morbiditas dan mortali- Findeiss L, dkk: American College of Cardiology Found a-
tas penyakit jantung dan pembuluh darah. Obat- tion Task Force: American Heart Association Task Force.
obatan yang dapat diberikan antara lain: Management of patients with peripheral artery disease
Aspirin atau asam asetil-salisilat, dosis 75-325 (compilation of 2005 and 20 I I ACCF I AHA Guideline Rec-
mg/hari per oral; ommendations): a report of the American College of Ca rdi -
Clopidogrel, pemberian dos is 7 5 mg/ hari per ology Foundation/ American Hea rt Associat ion Task Force
oral; on Practice Gu idelines.
Cilostazol, berfungsi sebagai vasodilator dan 4. European Stroke Organisation, Tendera M. Aboyans V, Bar-
antiplatelet, dlberikan untuk menghilangkan telink ML. Baumgartner !. Clement D. dkk; ESC Committee
for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis ty arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment
and treatment of peripheral artery diseases: Document of Peripheral Artery Diseases of the Euro pea n Society of
covering atherosclerocic disease of extracranial carotid Cardiology (ESC). Eur Heart J. 20 I I Nov:32(22):285 I-906.
and vertebral. mese nteric. renal. upper and lower extremi-

Trauma Vaskular
Selti Rosani, Alexander Jayadi Utama

Definisi Diagnosis
Trauma vaskular dapat melibatkan pembuluh da- Anamnesis dan pemeriksaan fisis (/Jard signs dan
rah arteri maupun vena serta struktur lain, seperti soft signs) yang menunjang diagnosis.
saraf, otot, dan jaringan lunak. Trauma vaskular dapat Pemeriksaan penunjang
berupa Iuka tembus, trauma tumpul, trauma himpit, Pemeriksaan laboratorium meliputi pemerik-
iatrogenik ataupun radiasi, yang jumlah kasusnya saan darah perifer dan pemeriksaan lain yang
cenderung meningkat sejalan dengan meningkatnya bertujuan untuk menilai toleransi operasi
kecelakaan lalu lintas, kekerasan senjata tajam/tum- maupun mendiagnosis cedera penyerta yang
pul, kecelakaan kerja, ataupun tindakan yang ada di terjadi;
rumah sakit. Pulse oxymetry, untuk menilai saturasi oksi-
300
Berdasarkan bentuknya, trauma vaskular dapat gen pasien;
terjadi secara tangensial maupun transeksi komplit. Ultrasonografi Doppler/ ultrasonografi Dup-
Selain itu, perlu diperhatikan adanya kemungkinan plex, dapat digunakan untuk menentukan
perdarahan yang tidak terdeteksi yang dapat mening- lokasi lesi vaskular.
katkan angka mortalitas pasien. CT angiografi.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan
Manifestasi Klinis adanya spasme arteri, sumbatan, ekstravasasi
Masalah yang dihadapi pada trauma vaskular kontras, memperkirakan lokasi cedera pembu-
adalah perdarahan, iskemia jaringan, atau gabungan luh darah sebelum dilakukan eksplorasi.
dari keduanya. Adanya riwayat trauma yang signifikan Arteriografi
dengan 'hard signs· mengharuskan eksplorasi pem- Penggunaan arteriografi terutama digunakan
buluh darah baik dengan arteriografi maupun non-ar- dalam menegakkan diagnosis, menghentikan
teriografi. Sedangkan jika didapat 'soft signs', harus perdarahan, penentuan terapi, serta evaluasi
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memperta- hasil rekonstruksi.
jam diagnosis. Berikut ini adalah gejala klinis tipikal
yang mengarah pada kemungkinan trauma vaskular: Tata Laksana
Hard signs: Prinsip penanganan trauma vaskular ialah pe-
Perdarahan yang sifatnya berdenyut; ngendalian perdarahan (hemostasis) dan perbaikan
Nekrosis jaringan yang semakin meluas; (repair) dari pembuluh darah.
Pulsasi distal yang tidak teraba: Setelah penanganan awal selesai, dilakukan evalu-
Dingin dan pucat; asi terhadap kerusakan pembuluh darah untuk ke-
Teraba thrill: mungkinan dilakukan tindakan perbaikan. Teknik per-
Terdengar suara bruit. baikan arteri atau vena, dapat disertai fasiotomi Qika
Soft signs: diperlukan) , berupa anastomosis primer, penambalan,
Ditemukan defisit neurologis; jahitan langsung. maupun graft vena. Pemberian an-
Hematom yang terbatas pada bagian tubuh tibiotik spektrum luas, obat-obatan simtomatis, dan
tertentu ; antikoagulan sampai batas waktu yang diperlukan
Riwayat timbulnya perdarahan di tempat sangat tergantung dari dokter yang menanganinya.
kejadian;
Pulsasi yang melemah pada pembuluh darah 1. Tata Laksana Umum:
besar. Stabilisasi kondisi umum pasien (airway,
breathing, dan circulation) ;
Menghentikan perdarahan aktif, dapat dilaku- diperkirakan akan terjadi peningkatan te-
kan dengan: kanan intrakompartemen. Fasiotomi dapat
Penekanan pada daerah perdarahan jika memperbaiki sirkulasi kolateral sehingga
ada perdarahan aktif. Pemasangan turni- mencegah terjadinya iskemia dan nekrosis
ket secara terus-menerus tidak disarankan jaringan;
karena dapat merusak sistem kolateral Amputasi primer pada fraktur tibia terbuka
dari pembuluh darah yang terkena trauma. dengan trauma vaskular dipertimbangkan
Turniket dipasang pada bagian proksi- jika terdapat:
mal lesi vaskular. Turniket dikencangkan Indikasi absolut: terdapat kerusakan
hingga perdarahan berhenti, tetapi penting berat atau terputus pada saraf posteri-
untuk diingat, setiap 10-15 menit turni- or; ekstremitas remuk dengan iskemia
ket harus dilonggarkan untuk mencegah panas lebih dari 6 jam.
nekrosis jaringan distal. Indikasi relatif: trauma ganda pada
Teknik endovaskuler dengan memasang ekstremitas lain; trauma berat pada ek-
endostent atau balon oklusi. stremitas yang sama; tidak cukup jari-
Anastomosis sementara pembuluh darah ngan untuk menutup Iuka.
yang terpotong (thromboresistent plastic tube) Amputasi dilakukan jika terdapat salah
dapat dipasang untuk mencegah timbulnya satu indikasi absolut atau minimal dua
iskemia pada bagian distal trauma selama dari indikasi relatif.
operasi. Thromboresistent plastic tube meru- b. Trauma vaskular pada rongga panggul
pakan sejenis materi plastik dengan agen anti- Konservatif, jika hematoma yang timbul
trombosis untuk membuat sejenis materi yang tidak meluas dengan sirkulasi yang stabil;
resisten terhadap trombosis dan digunakan Embolisasi arteri iliaka interna dengan
untuk prosedur yang berkontak dengan darah teknik endovaskular; 301
a tau produk darah, misalnya jantung artifisial. Eksplorasi pembuluh darah pada rongga
mesin jantung-paru, mesin dialisis ginjal. pacu panggul lewat transperitoneal (laparotomi)
jantung, graft vaskuar, dan lainnya. atau ekstraperitoneal tergantung indikasi.
Rekonstruksi pembuluh darah lewat tindakan c. Trauma aorta, vena kava, dan vena iliaka
operasi. Rekonstruksi arteri dilakukan lebih Penderita jarang sekali dapat bertahan hidup
dulu , baru kemudian vena. Prosedur ini mem- hingga mendapatkan pertolongan di rumah
butuhkan keahlian di bidang bedah vaskular. sakit. Diperlukan seorang ahli bedah vaskular
Tujuan utama rekonstruksi vaskular adalah untuk menangani dan memperbaiki cedera ini.
untuk menurunkan angka amputasi.
Prosedur rekonstruksi arteri sangat ber- 3. Pencegahan dan Edukasi
gantung dengan luasnya Iuka dan mekanisme Setelah operasi, perlu dilakukan latihan fi-
trauma. Bagian proksimal dan distal dibe- sis segera guna mencegah stasis vena maupun
baskan terlebih dahulu dan kedua ujungnya merangsang pembentukan pembuluh kolateral
dipotong dengan rapi. Jahitan pada arteri baru. Pasien sebaiknya dikonsulkan ke bagian
harus mengenai seluruh lapisan, baik dari in- Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi. Penting
tima maupun adventisia. Penting untuk dia- pula diingatkan agar pasien berhenti merokok,
mati agar tidak ada penyempitan dan tegangan mengontrol kadar gula darah, dan mencegah fak-
pada pembuluh darah. Bila perlu, digunakan tor risiko untuk penyembuhan pembuluh darah
graft menggunakan vena autogen {misalnya yang optimal.
vena safena) a tau PTFE/ dacron.
Fasciotomi dapat dilakukan jika diperkirakan Komplikasi Trauma Vaskular
akan timbul reperfusion injury setelah revasku- Kausalgia: nyeri yang timbul akibat adanya cede-
larisasi. ra pada saraf perifer; sering ditemui pada trauma
arteri;
2. Tata Laksana Khusus Sindrom kompartemen akut;
a. Trauma vaskular pada fraktur ekstremitas Infeksi lokal maupun sistemik;
Rekonstruksi pembuluh darah dilakukan Fistula arteri-vena;
terlebih dulu pada kasus iskemia, baru di- Amputasi ekstremitas bersangkutan.
lakukan fiksasi tulang;
Dapat dipasang fiksasi eksterna pada frak- Komplikasi Paska-operatif
tur ekstremitas bawah (lihat Bab Fraktur); Kausalgia;
Fasiotomi dilakukan pada kondisi yang Trombosis akut paska-rekonstruksi;
Infeksi lokal maupun sistemik; 80%, arteri femoral superfisial 45%, arteri poplitea
Stenosis; 85%. Diharapkan dengan dilakukannya revaskularisa-
Fistula arteri-vena. si dapat menurunkan angka amputasi tersebut.
Aneurisma palsu.
Sumber Bacaan:
Prognosis 1. Cronenwett JL, Johnston KW. penyunting. Rutherford·s
Angka mortalitas trauma vaskular bervariasi se- vascular surgery. Edisi ke-8. Philadelphia: Elsevier Saun-
suai lokasinya: toraks dan abdomen sekitar 30-50%, ders: 2012.
sedangkan trauma vaskular pada ekstremitas sekitar 2. Jus i HD. Dasardasar ilmu bedah vaskuler. Edisi ke-5. Jakar-
5%. Sementara untuk morbiditas, bila dilakukan li- ta: Balai Penerbit FKUI: 2010.
gasi pembuluh darah secara spesifik (tanpa sistem 3. American College of Surgeons (ACS) Committees on Trau-
kolateral), didapat angka amputasi sebagai berikut: ma. Advanced trauma life support (ATLS) student course
arteri aksilaris dan brakialis 4 5-60%, arteri femoralis manual. Edisi ke-9. 20 12.

Trombosis Vena Dalam


Selti Rosani, Alexander Jayadi Utama

Definisi Patofisiologi
302
Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis/ Pembentukan trombus dapat terjadi di vena dalam
DVT) didefinisikan sebagai kondisi timbulnya trombus akibat berbagai faktor. Trombus yang terbentuk di
pada vena dalam. Trombosis vena dalam sering tersa- vena iliaka dan vena femoralis proksimal dapat lepas
markan karena tidak ada tanda peradangan lokal yang dari tempatnya dan mengikuti aliran darah (emboli)
terlihat seperti pada trombosis vena perifer. Adanya hingga ke jantung dan paru. Adanya emboli kemudian
trombosis akan merusak vena distal beserta katupnya dapat menyumbat pembuluh darah di paru sehingga
(akibat refluks) sehingga menyebabkan terjadinya in- menimbulkan emboli paru. Sementara itu, emboli ber-
sufisiensi vena. ukuran kecil akan menyumbat kapiler paru sehingga
terjadi infark jaringan paru. Akan tetapi, jika emboli
Epidemiologi berukuran cukup besar, dapat terjadi penyumbatan
Setiap tahunnya ditemukan I kasus di antara parsial atau bahkan seluruh aliran darah dari ventrikel
1000 orang yang mengalami masalah ini. Darijumlah kanan dan menyebabkan kematian. Pembuluh vena
tersebut, sekitar 1-5% penderitanya meninggal dikare- yang dapat mengalami trombosis vena dalam antara
nakan komplikasi yang ditimbulkan. lain: vena tibialis, vena poplitea, vena iliofemoral, vena
cava, dan vena aksilaris.
Etiologi
Terdapat tiga faktor yang menyebabkan terjadinya Faktor Risiko
trombosis pada vena dalam, yaitu : Usia >40 tahun;
1. Cedera pada pembuluh vena. Timbulnya cedera Pasien kanker;
dapat dipicu oleh tindakan bedah, suntikan bahan Gangguan koagulasi darah:
yang menimbulkan iritasi, atau abnormalitas pada Perempuan hamil dan pascapersalinan;
pembuluh vena; Pasien yang menjalani terapi hormonal;
2. Peningkatan risiko terjadinya trombus, misalnya Perempuan yang menggunakan kontrasepsi hor-
pada pasien kanker, penggunaan kontrasepsi oral, monal;
persalinan, tindakan operasi, geriatri, dehidrasi, Pasien dengan imobilisasi lama;
dan perokok; Tindakan operasi dalam jangka waktu >30 menit;
3. Aliran darah yang lebih lambat pada pembuluh Riwayat DVT dalam keluarga;
vena. Kondisi ini dapat terjadi pada penderita yang Pasien dengan varises;
menjalani perawatan lama (imobilisasi) di rumah Pasien dengan komorbiditas penyakit berat.
sakit atau penerbangan jarak jauh. Pada kondisi
tersebut, otot-otot pada daerah tungkai bawah Manifestasi Klinis
tidak berkontraksi sehingga aliran darah dari kaki Trombosis vena dalam umumnya bersifat asim-
menuju ke jantung menjadi lambat dan berkurang, tomatis. Pada sebagian penderita, dapat timbul gejala
memudahkan terjadinya trombosis. klinis yang tidak khas, misalnya nyeri dada akibat dari
emboli paru yang menandakan timbulnya komplika- sementara USG Doppler berwarna memiliki
si. Pada trombus berukuran besar akan menyumbat nilai sensitivitas 97% dan spesifisitas 98%
pembuluh vena utama sehingga muncul gejala dan untuk mendeteksi adanya trombus.
tanda berikut: CT venografi
pembengkakan pada ekstremitas (tungkai/lengan) Penggunaan CT venografi ekstremitas
mulai dari distal, bawah ditujukan untuk mendeteksi
otot kaku (tidak lunak), trombosis vena dalam dengan sensitivitas
nyeri otot terutama saat berdiri dan berjalan, I 00% dan spesifisitas 96%. Pemeriksaan
nyeri pada betis saat pedis di posisikan dorsofleksi ini lebih superior dibandingkan venografi
dan sendi lutut dalam kondisi ekstensi penuh (ffo- konvensional untuk mendeteksi perluasan
man 's sign). trombus ke vena pelvis dan vena cava
kulit kebiruan (sianosis). inferior.
vena superfisial tampak jelas akibat dilatasi vena o lnvasif: flebografi. merupakan prosedur inva-
kolateral superfisialis, sif untuk visualisasi vena (terutama vena ek-
beberapa trombus dapat mengalami perbaikan stremitas bawah) yang menggunakan sinar X
secara spontan dan membentuk jaringan parut (dengan kontras). Flebografi dapat mengonfir-
di sekitar katup. Jaringan parut yang terbentuk masi diagnosis DVT dan membedakan penggu-
dapat merusak fungsi katup pada pembuluh vena mpalan darah dari penyumbat lainnya.
di tungkai bawah yang mengakibatkan trombosis
vena dalam kronis berulang (post phlebitic syn- Diagnosis Banding
drome). Cedera otot tungkai (hematom. ruptur otot), ruptur
kista Baker, selulitis, tromboflebitis vena superfisialis.
Diagnosis
Anamnesis yang mengarah pada faktor risiko dan Tata Laksana 303
gejala klinis, serta pemeriksaan fisis ditujukan un- Tata laksana DVT harus dilakukan secara komprehen-
tuk menemukan adanya tanda dan gejala trombo- sif. meliputi pencegahan dan terapi.
sis vena dalam. Secara sederhana dapat digunakan 1. Pencegahan
kriteria Wells 2003 Oihat Tabel 1). Kaas kaki elastis. Pasien dengan imobilisasi
Pemeriksaan laboratorium: kadar D-Dimer i dapat disarankan menggunakan kaos kaki
(trombosis yang aktif); dapat dipengaruhi oleh elastik.
adanya keganasan atau kerusakan jaringan. Antikoagulan. Antikoagulan sebagai agen pro-
Pemeriksaan penunjang lain: filaksis diberikan pada pasien yang akan men-
Non-invasif jalani operasi besar dan pada pasien dengan
USG Doppler, untuk memberikan gambaran kelainan vaskular. Heparin dosis rendah (Iow-
aliran darah arteri dan vena pada bagian dose unfractioned heparin / DUH) diberikan 0,2
tungkai. USG Doppler klasik memiliki nilai mL subkutan dua kali sehari selama 5-7 hari.
sensitivitas 88% dan spesifisitas 88%. Tidak diperlukan pemantauan.

Tabel I. Mod ifikasi Kriteria We lls 2003

~lodolikil" Knlt'llil \\l'lb Skm


Mengidap kanker ya ng aktif (pasien menerima tata laksana kanker dalam 6 bu Ian terakhir atau
+l
seda ng menggunakan terapi paliatif).
Terdapat paralisls. paresis. atau imobilisasi dari tungkai bawah. +l
Tirah baring > 3 hari atau menjalani operasi bedah mayor dalam 12 minggu terakhir yang
+l
membutuhkan anestesi umum atau regional.
Edema pitting pad a tungkai yang slmtornatis. +l

Local tenderness sepanjang distribusi sistem vena dalam +l

Pembengkakan seluruh tungkai +I


Pembengkakan betis (kira- kira 10 cm di bawah tuberositas tibialis) >3 cm dibandingkan dengan
+l
tungkai yang asi mto matis.
Pelebaran non-varikosa vena superfisiai pada sis! yang simtomatis. +l

Riwayat DVT sebelumnya +l

Adan ya diagnosis alternatif yang menyerupai DVT -2


Keterangan: Skar Wells ~ 2 menunjukkan kemungkinan adanya trombosis vena dalam sebesar 28'16. DVT: (deep vein thrombosis).
2. Terapi Medikamentosa, tujuan terapi untuk tidak boleh dihentikan sebelum terca-
mencegah serta mengurangi risiko pembentukan pai target terapi yang menetap selama
trombus yang lebih besar serta mencegah emboli 24 jam dengan warfarin.
paru. Beberapa obat yang dapat digunakan antara Alternatif pemberian subkutan:
lain golongan antikoagulan (warfarin atau hepa- Heparin subkutan diberikan dengan
rin). Perlu diperhatikan pula bahwa obat golongan dosis inisial 15.000-20.000 U subku-
antikoagulan dapat menyebabkan efek samping tan, selanjutnya diatur menggunakan
perdarahan. kontrol aPTT pada 4-6 jam berikutnya.
a. Terapi Antikoagulan Target terapi sama dengan heparin
Heparin (Penghambat faktor koagulasi intravena. Pengaturan dosis tidak
IX, X, XI, XII, dan antitrombin-110 dapat dilakukan sesering pada heparin
Heparin diberikan secara intravena mau- intravena, namun hal ini lebih dapat
pun subkutan, dan harus dipantau secara ditoleransi oleh pasien karena tidak
tepat untuk mencapai efek antitrombotik ada jalur intravena dan pemeriksaan
yang diharapkan serta meminimalisasi aPTT yang lebih jarang.
risiko perdarahan. Pasien yang mendapat Efek samping
terapi ini memerlukan perawatan di rumah Efek samping berupa hipersensitivitas
sakit. dan trombositopenia pernah dilaporkan
Indikasi akibat penggunaan heparin.
Jndikasi definitif: DVT akut. edema Monitor
pulmonal, dan angina tidak stabil; Monitor heparin dilakukan dengan
Jndikasi relatif: infark miokard akut memeriksa aPTT (activated partial throm-
(timbul setelah terapi trombolitik) dan boplastin time) karena heparin mengurangi
304 stroke trombosis akut; aktivitas empat faktor koagulasi pada jalur
Pada pencegahan untuk DVT dan ede- intrinsik (faktor IX, X, XI, dan XII). Batas
ma pulmonal, heparin diberikan pada maksimal pemberian heparin adalah 0,4
kasus: paskapembedahan umum, risiko U/mL atau setara dengan peningkatan 2,5
imobilisasi, pembedahan ortopedi, dan kali kontrol aPTT. Meskipun menggunakan
pencegahan trombosis mural. rentang nilai 1,5-2,5 kali kontrol aPTT,
Kontraindikasi angka ini tidak bisa menjadi patokan bagi
Kontraindikasi relatif: hemofilia serta setiap penderita untuk mendapatkan dosis
gangguan perdarahan lain, trombosito- terapi antikoagulan yang optimal.
penia dengan jumlah trombosit kurang Interaksi
dari 60.000/µL, riwayat trombosito- Anestesi spinal dan epidural akan
penia karena heparin, ulkus peptikum, mempengaruhi aktivitas heparin.
riwayat perdarahan otak dalam waktu Komplikasi
dekat, hipertensi berat. gangguan hati Trombositopenia, perdarahan, dan
berat, varises esofagus, trauma mayor, reaksi alergi.
riwayat bedah saraf dan mata dalam
waktu dekat. ii. Warfarin (Antagonis vitamin Kl
Pemberian heparin tidak dianjurkan Obat ini menurunkan kadar fungsional
bersamaan dengan anestesi epidural beberapa faktor koagulasi (faktor II, VII,
ataupun spinal. Kejadian hipersensitivi- IX, dan X) yang aktivitasnya tergantung
tas dilaporkan terjadi pada beberapa pada vitamin K. Efek antitrombotik akan
kasus pasien. tercapai dalam waktu 3 hari karena waktu
Dosis dan Cara Pemberian, bervariasi ter- paruh faktor II adalah 60 jam. Oleh karena
gantung dari indikasi: itu, warfarin tidak dianjurkan sebagai te-
Pada kasus trombosis vena atau arteri rapi tunggal trombosis akut.
akut: Indikasi
Dosis inisial 80 IU/KgBB, dilanjutkan Digunakan untuk profilaksis sekunder ber-
dosis rumatan 18 IU/KgBB/hari. Pada sama atau setelah terapi heparin. Warfarin
pasien DVT akut, lama pemberian juga diindikasikan dalam pencegahan dan
terapi heparin sekitar 10-14 hari dan tata laksana beberapa penyakit kardio-
warfarin dimulai 4-6 hari sebelum vaskular.
heparin dihentikan Uihat penjelasan Kontraindikasi (Absolut dan Relatif)
mengenai warfarin di bawah). Heparin Kontraindikasi absolut
Terdapat perdarahan berat/ perda- onal. digunakan standarisasi INR (interna-
rahan aktif; tional normalized ratio) sebagai indikator.
Minimnya kontrol penggunaan obat Target INR untuk pemantauan berkisar
dan monitoring INR; antara 2,0-3,0.
Kehamilan (hindari pada trimester
pertama dan sekitar 2-4 minggu Komplikasi: perdarahan dan nekrosis kulit.
sebelum kelahiran) ;
Alergi atau intoleransi warfarin Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
(pertimbangkan penggunaan alter- dosis tinggi 1 mg/KgBB/ 12 jam subkutan
natif warfarin). selama 14 hari. LMWH memiliki efektivitas
Kontraindikasi relatif yang sama dengan heparin unfractionated
Hipertensi tidak terkontrol (di atas pada kasus trombosis vena dalam akut.
180/100 mmHg); LMWH dapat diberikan tanpa pemantauan
Penyakit hati berat; ataupun pengaturan dosis.
Riwayat operasi dan prosedur yang
melibatkan sistem saraf, vertebra, b. Terapi trombolitik:
atau mata dalam beberapa waktu Sistemik: Kurang direkomendasikan
terakhir. karena tingginya kemungkinan komplikasi
Dosis dan Cara Pemberian perdarahan.
Dosis warfarin sulit ditentukan secara Ca theter-directed : Lebih rendah angka
objektif karena variasi yang terlalu besar komplikasi perdarahan dibandingkan
pada setiap pasien. trombolitik sistemik dan terbukti lebih
Umumnya dimulai dengan dosis 10 efektif.
mg/ hari per oral, kemudian disesuai-
kan dengan target INR (misalnya 3 3. Terapi Kompresi dan Elevasi. Untuk mengurangi
hari). Pad a pasien geriatri. dos is inisial keluhan nyeri dan bengkak pada tungkai. dapat di-
dikurangi menjadi 5-7,5 mg/hari; lakukan elevasi atau kompresi pada tungkai yang
Ketika tercapai dosis maintenance. terkena menggunakan stocking khusus.
INR diperiksa setiap 1 atau 4 minggu. 4. Terapi Endovaskular dengan pemasangan filter
bergantung pada stabililisasi INR yang diletakkan pada vena cava inferior. Filter ini
sebelumnya; dapat mencegah terjadinya emboli paru.
Pasien dengan kasus trombosis vena
akut kejadian pertama biasanya men- Sumber Bacaan
dapat terapi warfarin hingga 3 bulan I. Cronenwett JL. Johnston KW. penyunting. Rutherford's
dan bila ada risiko terbentuknya trom- vascular surgery. Edisi ke-8. Philadelphia: Elsevier Saun-
bosis arteri, maka waktu pemberian ders: 201 2.
terapi warfarin dalam jangka waktu 2. Jusi HD. Dasardasar ilmu bedah vaskuler. Edisi ke-5. Jakar-
yang tidak menentu. ta: Balai Penerbit FKUI: 20 l 0.
3. Kucher N. Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the
Pemantuan upper extremities. N Engl J Med. 201lMar3:364(9) :861 -
Pemantauan pemberian warfarin menggu- 9.
nakan PT lprothrombin time- jalur ekstrin- 4. Goldhaber SZ. Bounameaux H. Pulmonary embo-
sik). Namun sebagai kesepakatan internasi- lism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012 May
12:379(9828): 1835-46.