Anda di halaman 1dari 7

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FAATHIR HUSADA

Form : 01 / Lab

PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………………..
TK / SMT : …………………………………………………………………..
Prodi : …………………………………………………………………..
Representatif : …………………………………………………………………..

Mengajukan permintaan / permohonan peminjaman alat-alat / bahan-bahan laboratorium


(terlampir) untuk keperluan ………………………………………………………………………..
dan bersedia bertanggung jawab atas segala kehilangan atau kerusakan alat-alat yang dipinjam
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan dan terimakasih.


Tangerang, ………………………..

Mengetahui, Yang meminjam


Dosen Pembimbing ybs,

( ) ( )

*) Coret yang tidak perlu

Form : 02 / Lab

DAFTAR PEMINJAMAN ALAT-ALAT LABORATORIUM


Kondisi
No Nama Alat Jumlah KET
Peminjaman Pengembalian
Tangerang, …………………………
Mengetahui,
Dosen / pembimbing yang bersangkutan Yang Meminjam

( ) ( )
Mengetahui,
Petugas Laboratorium

( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FAATHIR HUSADA


Form 03/Lab
FORMULIR PENGGANTIAN ALAT
Yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama :

NIM :

TK/SMT :
Prodi : D3 Kebidanan / S1 Keperawatan *)

Mohon maaf atas kerusakan alat/ bahan – bahan laboratorium, dengan itu saya bersedia
mengganti kerusakannya.

Demikian permohonan penggantian alat diajukan dan terimakasih.

Tangerang,……………………
Mengetahui,
Staf Laboratorium Yang mengganti

(………………………………..) (………………………………)
*) Coret yang tidak perlu

Form 04/ Lab

FORMULIR PENGGANTIAN KERUSAKAN BARANG


STIKES FAATHIR HUSADA TANGERANG
No Hari/ Tgl Nama Tingkat Nama Alat Kembali Ket.
Tangerang, ………………………
Mengetahui,
Staf Laboratorium Yang mengganti

(………………………………..) (………………………………)
Mengetahui,
Ka. Prodi

(…………………………………..)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FAATHIR HUSADA
Form 05/Lab
FORMULIR MUTASI BARANG

Yang Bertandatangan dibawah ini:


Nama :
Nama Lembaga :

Mengajukan permintaan / Permohonan mutasi alat- alat/ Bahan- bahan laboratorium ( terlampir )
Dengan alasan ……………………………
Demikian permohonan ini diajukan dan terimakasih.

Tangerang, ……………………….

Mengetahui,

Pihak STIKes Faathir Husada Pihak Pemohon


Staf Laboratorium Ka. Prodi

(…………………………….) (…………………………) (………………………………..)

Form Lab. 06

DAFTAR ALAT- ALAT YANG DI MUTASI

NO HARI/ TGL NAMA ALAT JUMLAH KET


Tangerang, ……………………….

Mengetahui,
Staf Laboratorium Pemutasi Alat

(………………………………..) (………………………………..)

Ka. Prodi

(…………………………………)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FAATHIR HUSADA


Form 07 / Lab

Formulir Pemasukan Alat


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tanggal :
Keperluan :
Prodi :
Telah menyediakan alat untuk digunakan selama kegiatan berlangsung, adapun alat
yang disediakan telah dilampirkan.
Demikian pernyataan ini saya buat, agar bisa digunakan dengan sebaik-baiknya.

Tangerang, …………………..
Mengetahui,
Staff Laboratorium Yang Menyediakan Alat

(…………………………...) (……………………………………)

*) Coret yang tidak perlu


Form 08 / Lab
FORMULIR PEMASUKAN ALAT ……………………
STIKES FAATHIR HUSADA TANGERANG

NO NAMA ALAT BANYAK KETERANGAN

Tangerang, ……………………

Mengetahui,
Staff Laboratorium Yang Menyediakan Alat

(…………………………………) (…………………………………….)