Anda di halaman 1dari 35

Tinjauan Teori

A. Anatomi Fisiologi Kulit


1. Anatomi kulit
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar
tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit
beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7– 3,6 kg
dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai
0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit
tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian
medikal lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan,
telapak kaki, punggung, bahu dan bokong (Zuyina, 2011).
a. Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri
dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit,
langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai
tempat di tubuh, paling tebal terletak pada telapak tangan dan kaki.
Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit.
Fungsi Epidermis: proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D
dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan
pengenalan allergen (sellangerhans) (Zuyina, 2011)
b. Dermis
Merupakan bagian yang paling penting dikulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong
epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya
bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis
terdiri dari dua lapisan yaitu :
1) Lapisan papiler : tipis mengandung jaringan ikat jarang.
2) Lapisan retikuler : tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Fungsi dermis: struktur penunjang, mechanical strength, suplai
nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi (Zuyina,
2011)
c. Subkutis
Merupakan lapisan dibawah dermis atau hypodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan
kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan
ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi
individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk
regenerasi. Fungsi Subkutis / hypodermis : melekat ke struktur dasar,
isolasi panas, cadangan kalori control bentuk tubuh dan mechanical
shock absorver (Zuyina, 2011).
d. Vaskularisasi kulit
Arteri yang member nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak
antara lapisan papiler dan retikuler dermis selain itu antara dermis dan
jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini
memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri
asenden dan satu cabang vena.

2. Fisiologi kulit.
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi
lingkungan, sebagaibarier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi),
sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi
dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan
sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah
diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba
karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung
jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan
elektrolit. (Zuyina, 2011).
Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer
mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari
kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan
dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat
terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi
temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal
kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur
yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian
akan mempertahankan panas. (Zuyina, 2011)

B. Definisi Diabetes Foot Ulcer


Ulkus kaki diabetikum (Diabetic foot ulcer / DFU) adalah suatu infeksi,
ulserasi dan/atau kerusakan jaringan yang lebih dalam yang terkait gangguan
neurologis dan vaskuler pada tungkai yang terjadi pada penderita diabetes.

C. Etiologi/Penyebab
Menurut Rebolledo (2011), beberapa etiologi yang dapat menimbulkan
ulkus diabetikum diantaranya adalah neuropati, penyakit arteri perifer, trauma,
dan infeksi.
1. Neuropati
Neuropati merupakan komplikasi yang paling sering dialami penderita
DM (30-50%). Serabut saraf tidak memiliki suplai darah sendiri.
Neuropati yang paling banyak dialami penderita DM adalah neuropati
perifer. Polineuropati sensori perifer simetris merupakan salah satu
bentuk neuropati perifer, yang menyerang saraf sensorik terutama di
bagian distal. Gangguan ini menyebabkan hilangnya ransang sensori
secara simetris, kebanyakan terjadi pertamakali pada ekstermitas
bawah. Hilangnya sensori pada ekstermitas bawah dapat
meningkatkan potensi trauma dan menimbulkan ulkus kaki
diabetikum (diabetic foot ulcer). Hal ini disebabkan karena pada
neuropati terjadi penurunan sensasi nyeri di kaki atau hingga mati
rasa, sehingga tidak terasa saat terkena benda tajam, tumpul, alas kaki
yang tidak tepat dan penekanan berulang pada salah satu bagian kaki,
kemudian menimbulkan ulserasi.
2. Penyakit Arteri Perifer
Penyakit arteri perifer disebabkan oleh adanya arteriosklerosis dan
aterosklerosis. Penyakit ini terjadi 15 pada sekitar 45-65% pasien yang
memiliki masalah kaki diabetes. Arteriosklerosis adalah penurunan
elastisitas pada arteri. Sedangkan arterosklerosis adalah adanya
akumulasi “plaques” yang dapat berupa lemak, kalsium, sel darah
putih, sel otot halus di dalam dinding arteri. Salah satu penyebab dari
kedua penyakit tersebut adalah hiperglikemia. Hiperglikemia
menimbulkan peningkatan viskositas darah, dan juga menyebabkan
disfungsi sel endotelium arteri perifer. Saat kaki mengalami cedera
kecil atau lecet, bagian tersebut membutuhkan suplai darah yang
adekuat untuk regenerasi, jika terdapat iskemia maka pemulihan
cedera kecil akan terhambat dan berkembang menjadi ulkus kaki
diabetikum yang jika tidak ditangani dapat membentuk gangrene.
3. Trauma
Penurunan sensasi nyeri di kaki atau hingga mati rasa, akibat
neuropati, dapat menyebabkan terjadinya trauma. Penurunan sensasi
pada kaki dapat menimbulkan tekanan berulang, cedera, kelainan
struktur kaki, misalnya terbentuk kalus, kaki charcot, claw toes,
hammer toes. Tidak terasanya sensasi panas maupun dingin,
penggunaan alas kaki yang tidak tepat, cedera akibat benda tajam
maupun tumpul dapat menimbulkan ulserasi.
4. Infeksi
Neuropati menyebabkan hilangnya sensasi dan kelemahan otot kaki
sehingga terjadi penekanan berlebih pada salah satu area kaki, lama
kelamaan membentuk kalus. Kalus adalah kulit yang menebal, keras,
dan pecah-pecah. Kalus merupakan tempat berkembang biaknya
bakteri, yang dapat menjadi ulkus yang terinfeksi. Selain itu suplai
darah dan oksigenasi jaringan yang buruk akibat iskemia mengurangi
kemampuan respon imun jaringan sehingga bakteri mudah
berkembang. Infeksi banyak disebabkan karena bakteri golongan
Mcycobacterial dan Clostridium, serta infeksi karena fungi.

D. Patofisilogi
Penyakit neuropati dan vaskular adalah faktor utama yang
mengkontribusi terjadinya luka. Masalah luka yang terjadi pada pasien dengan
diabetik terkait dengan adanya pengaruh pada saraf yang terdapat pada kaki.
Pasien dengan diabetik juga mengalami gangguan pada sirkulasi. Efek sirkulasi
inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf yang sering disebut neuropati
dan berdampak pada sistem saraf autoimun yang mengontrol fungsi otot-otot
halus, kelenjar dan organ viseral. Gangguan pada saraf autonomi pengaruhnya
adalah terjadi perubahan tonus otot yang menyebabkan abnormalnya aliran
darah, dengan demikian kebutuhan akan nutrisi dan oksigen maupun pemberian
antibiotik tidak mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan perifer, dan atau
untuk kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut. Efek pada autonomi
neuropati ini akan menimbulkan kulit menjadi kering, anhidrosis yang
memudahkan kulit menjadi rusak dan luka yang sukar sembuh, dan dapat
menimbulkan infeksi dan mengkontribusi untuk terjadinya gangren. Dampak
lain adalah karena adanya neuropati perifer yang mempengaruhi pada saraf
sensori dan sistem motor yang menyebabkan hilangnya sensasi rasa nyeri,
tekanan dan perubahan temperatur.
Pathway
E. Klasifikasi
Menurut Misnadiarti (2007) Sistem klasifikasi yang paling banyak
digunakan pada ulkus diabetikum adalah Sistem Klasifikasi Ulkus Wagner
Meggit, sistem ini menilai luka berdasarkan pada kedalaman luka.

Gambar 1. Ulkus Kaki Diabetikum Berdasarkan Sistem Klasifikasi Ulkus


Wagner-Meggit
F. Manifestasi Klinik/Tanda dan Gejala
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secarakut
emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kepucatan)
3. Paresthesia (kesemutan)
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh).

G. Komplikasi
Ulkus kaki diabetikum dapat menimbulkan komplikasi jika tidak
ditanganidengan baik, komplikasi yang dapat ditimbulkan diantaranya (Ashok
2011):
1. Infeksi
Infeksi kaki diabetes (Diabetic Foot Infections / DFIs) merupakan
masalah yang serius namun sering terjadi pada penderita diabetes melitus.
Infeksi kaki diabetes awalnya disebabkan dari ulkus kaki diabetikum
yang kurang terawat, sehingga mikroorganisme berkembang biak dengan
cepat, menyebabkan inflamasi, timbul nanah, dan bau tidak sedap. Tanda-
tanda infeksi yang akan muncul adalah adanya kemerahan di area luka
(erythema), hangat (calor), pembengkakan (tumor), nyeri (dolor), dan
mengeluarkan sekret yang purulen.(6) Menurut Doupis dan Veves, infeksi
ulkus kaki diabetes dibagi menjadi 2 kelompok , yaitu (36): a) Non-limb
threatening : ulkus < 2 cm dan tidak mencapai tulang dan sendi b) Limb
threatening : ulkus >2cm dan mencapai tulang dan sendi, dan terdapat
infeksi sistemik.
2. Osteomyelitis
Osteomyelitis adalah inflamasi atau infeksi pada tulang dansumsum
tulang. Osteomyelitis terjadi pada sekitar 15% penderita ulkus kaki
diabetikum, dan 20% pada pasien dengan infeksi kaki diabetes.
Osteomyelitis disebabkan karena adanya patthogen dari infeksi pada
ulkus yang menyebar ke tulang yang ada di dekat ulkus. Infeksi tersebut
dapat mengakibatkan jaringan tulang menjadi nekrosis, sehingga
diperlukan tindakan eksisi jaringan atau amputasi untuk menghilangkan
jaringan nekrosis tersebut.
3. Gangrene
Gangren adalah salah satu jenis kematian jaringan yang disebabkan
karena kehilangan suplai darah ke jaringan tersebut. Darah membawa
nutrisi seperti glukosam asam amino, asam lemak, dan oksigen yang
diperlukan jaringan untuk befungsi secara normal. Selain itu sel darah
putih diperlukan jaringan untuk melawan infeksi. Adanya hambatan
dalam aliran darah akan menyebabkan fungsi jaringan menurun, dan
berhentinya aluran darah akan membuat jaringan kehilangan kemampuan
untuk berfungsi dan mati. Hambatan suplai darah dapat disebabkan
karena adanya penyakit arteri perifer, infeksi, dan cedera pada pembuluh
darah.

H. Penatalaksanaan Medis
Menurut Ashok (2011) dasar dari perawatan ulkus kaki diabetikum
meliputi tiga hal, yaitudebridement, offloading, dan infection control. Ulkus
kaki diabetikum harus dirawat dengan baik untuk mengurangi resiko infeksi
dan amputasi, memperbaiki fungsi fisik, meningkatkan kualitas hidup
penderita, dan mengurangi biaya pemeliharaan kesehatan.
1. Debridemen
Debridemen adalah suatu tindakan membuang jaringan nekrosis,kalus,
dan jaringan fibrotik. Debridemen merupakan teknik untuk mempersiapkan
dasar luka yang paling penting, yaitu agar luka memiliki warna dasar
merah dan granular. Debridemen bertujuan untuk meningkatkan
pengeluaran faktor pertumbuhan jaringan sehat dan membantu proses
penyembuhan luka. Prosedur dilakukan dengan menghilangkan jaringan
mati yang sekitar 2-3mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Metode
debridemen yang sering dipakai adalah surgical debridemen, autolitik,
enzimatik, kimia, mekanis, dan biologis debridemen. Metode surgical,
autolitik, dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis selective(
debridemen), sedangkan metode mekanis debridemen membuang jaringan
nekrosis maupun jaringan hidup nonselective( debridemen).
2. Pressure Offloading
Offloading adalah suatu metode untuk mengurangi tekanan pada
ulkus. Ulkus kaki diabetikum kebanyakan terjadi pada area telapak kaki
yang mendapat tekanan tinggi dari beban tubuh. Total Contact Casting
(TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif, yaitu dengan
memakai gips khusus yang dibentuk untuk menyebarkan beban pasien
keluar dari area ulkus. Kerugian dari metode ini adalah membutuhkan
keterampilan, waktu, dan dapat menimbulkan iritasi dari gips yang dapat
mengakibatkan ulkus baru, dan menyulitkan dalam pengecekan kondisi
ulkus tiap harinya.
3. Infection Control
Ulkus kaki diabetikum dapat menjadi jalan masuknya bakteri ke dalam
tubuh, serta menimbulkan infeksi. Diagnosis infeksi ditegakkan
berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, nyeri, lunak, hangat, dan keluar
pus dari ulkus.
Terapi antibiotik harus didasarkan pada hasil kultur bakteri dan
kemampuan toksistas antibiotik tersebut. Pada infeksinon-limb threatening
kebanyakan ditimbulkan oleh 20 bakteri staphylococcus dan streptococcus
Pengobatan infeksi ini menggunakan antibiotik oral, seperti cephalexin,
amoxilin-clavulanic, mixifloxin, atau clindamycin, infeksi ini dapat dirawat
di poliklinik. Sedangkan pada infeksi berat kebanyakan disebabkan oleh
infeksi polimikroba, seperti staphylococcus, streptococcus,
enterobacteriaceae, pseudomonas, enterococcus, bacteriodes, peptococcus,
dan peptostreptococcus, infeksi ini harus dirawat di rumah sakit, penderita
akan diberikan terapi antibiotik yang mencakup gram positif dan gram
negatif, maupun aerob dan anaerob.
Antibiotika diberikan melalui intravena, berupa imipenemcilastatin, B-
lactam, B-lactamase (ampisilin-sulbactam dan piperacilin-tazobactam), dan
cephalosporin spektrum luas. Selain itu menurut Collins dan Sloan
penanganan ulkus kaki diabetikum juga dapat melalui kontrol nutrisi dan
kontrol glikemik. Kenaikan kadar glukosa darah lebih dari normal atau
hiperglikemi dapat menyebabkan penyembuhan ulkus menjadi lebih
lambat. Sehingga kontrol glikemik yang optimal sangat penting untuk
penyembuhan luka.

I. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Medis
a. Obat
Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
b. Mekanisme kerja sulfanilurea
kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas kerja OAD
tingkat reseptor
c. Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek
lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu: Biguanida
pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
1) Menghambat absorpsi karbohidrat
2) Menghambat glukoneogenesis di hati
3) Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
4) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor
insulin
5) Biguanida pada tingkat pascareseptor :mempunyai efek
intraseluler
2. Insulin
a. Indikasi penggunaan insulin
1) DM tipe I
2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
OAD
3) DM kehamilan
4) DM dan gangguan faal hati yang berat
5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
6) DM dan TBC paru akut
7) DM dan koma lain pada DM
8) DM operasi
b. Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN
“DIABETIC FOOT ULCER”
DI RUANG POLI LUKA DAN STOMA
RSUD SOEDARSO PONTIANAK

A. Anamnesa
1. Pengkajian Pasien
Dalam melakukan pengkajian, data diperoleh dari hasil wawancara serta
pemeriksaan fisik pada klien. Adapun data yang dapat penulis kumpulkan
selama dalam proses keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Identitas klien
Nama : Tn.S
Umur : 44 th
Jenis kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan :-
Pekerjaan : PNS
Status perkawinan : Kawin
Alamat : jl. Parit mayor
Ruangan : Poli Luka dan Stoma
Tanggal Masuk : 11-09-2017
Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2018
Diagnose Medis : Diabetic Foot Ulcer
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah diderita
Sebelumnya klien pernah di rawat di poli luka dan stoma dengan
keluhan DFU yang dideritanya, klien sudah 3 kali mengalami
DFU selama 8 bulan terakhir.
2) Kebiasaan buruk :
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan buruk seperti merokok
atau meminum minuman alkohol
3) Penyakit keturunan :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi
dan diabetes.
4) Alergi :
Pasien mengatakan tidak ada alergi apapun bak makanan atau
obat-obatan
5) Operasi :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami operasi
6) Pola tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur
teratur
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidur teratur seperti sebelum
sakit.
7) Pola kerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit bekerja dan
klien menyukai pekerjaannya
Sesudah sakit : Pasien mengatakan masih bekerja
8) Pola eliminasi urin
Sebelum sakit : Pasien mengatakan eliminasi urin atau BAK
normal dan dapat merasakan keinginan BAK.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan Bak seperti biasanya
c. Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan masuk:
Klien merupakan pasien rawat jalan selama 8 bulan yang lalu di
RSUD Dr. Soedarso Pontianak. Pasien menderita sakitnya
dikarenakan keluar rumah siang-siang mengangkat jemuran tidak
menggunakan alas kaki, setelah itu pasien merasakan kakinya
mulai panas sehingga kakinya melepuh
2) Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengalami luka di bagian kaki sebelah kiri
pada sisi kaki samping. Pasien mengatakan sangat malu dan tidak
banyak berinteraksi dengan orang lain karena penyakit yang
dialaminya ini. Pasien juga merasa sedih, pola tidur tidak teratur
serta takut setelah mengalami sakit ini. Takut penyakitnya tidak
bisa sambuh. Sedih melihat istrinya yang harus merawat dirinya
yang sakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga
1) Kesehatan anggota keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga yang lain sehat semua, hanya
pasien sendiri yang mengalami sakit.
Genogram :
Keterangan : : laki-laki
: perempuan

: meninggal dunia

: tinggal satu rumah

: klien
-------- : keturunan langsung

e. Pemeriksaan fisik
1) Ektremitas bawah
a) Inspeksi
Tampak luka diabetik pada kaki, hasil pengukuran luka:
: keturunan langsung
panjang (4cm), lebar (2cm), kondisi kulit ekstremitas kotor.
b) Palpasi
Pasien mengatakan merasakan rangsangan yang di berikan
pada seluruh ektremitas bawahnya.
2) Kulit
a) Inspeksi
Keadaan kulit bersih, terdapat luka diabetik pada kaki kiri,
stektur kulit tampak keriput dan ada bintik-bintik hitam.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada area seluruh kulit bahkan klien
tidak terasa apa-apa pada area ekstremitas bawah.
.
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN PADA TANGGAL 29 JANUARI 2018

Gambaran 2.1 sebelum dicuci dengan NaCl


1. Gambaran luka
a. Luas luka : panjang 4cm dan lebar 2 cm
b. Tissue : luka klie dikelilingi kalus
c. inflamasi dan infeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
d. Moisture : tidak tampak adanya maserasi
e. Edge : batas luka tampak jelas
2. Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan madu kemudian dibalut dengan kassa steril
3. Pencucian luka :
a. Cuci tangan sebelum tindakan
b. Gunakan handscoon bersih
c. Buka balutan luka
d. Irigasi dengan larutan NaCl agar dressing sebelumnya mudah
dilepas
e. Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
f. Bilas kembali dengan menggunakan NaCl
g. Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan
debridement
h. Debriement/ mekanik debridement
i. Irigasi dengan NaCl sambil digosok secara halus
j. Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
k. Penggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah madu
l. Secondary dressing
Setelah luka dioles dengan madu selanjutnya dilakukan pembalutan
dengan perban gulung
4. The assesment tool for diabetic wound : MUNGS

a)Score
N ITEMS Skore
o 29/1 Date Date Date
2018
M Maceration
0 None 0
1 Thin atthe edge and or maceration ≤2 cm
from the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or
expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 ≤3 cm 1
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey,
brown, green )
0 None 0
1 Soft slough and with ≥ 1 colour
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured
skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue and
skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%)
2 Granulasion of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
4 No Granulation 4
S Other wound-related signs or symtoms
Wound edge : Around the skin wound 0 None
□ Red ring : 1 One or
□ Hyperkeratonic □ Hiperpigmentation two
□ Unattachd □ Induration 2 Three or
□ Undefined □ Hypopigmentation five
□ Crust □ Erythema around the 3 More
□ Pale wound than five
□ Demage □ Oedema
□ Epibole □ Purple
□ Rolled/lining □ Lesion

Wound infection or Granulasion :


inflammation : □ Fragile granulasion
□ Pain □ Bright red
□ Pus □ Hypergranulasion
□ Odour □ Senescent
□ Fever □ Pale
□ Rising □ Blackish
Temperature/warm □ Trauma
□ Tissue compatible
with a biofilm
□ Ischemia
Total score
Signature
B. PENGKAJIAN PADA TANGGAL 31 JANUARI 2018

1. Gambaran luka
a. Luas luka : panjang 4cm dan lebar 2cm
b. Tissue : luka klie dikelilingi kalus
c. inflamasi dan infeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
d. Moisture : tidak tampak adanya maserasi
e. Edge : batas luka tampak jelas
2. Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan madu kemudian dibalut dengan kassa steril
3. Pencucian luka :
a. Cuci tangan sebelum tindakan
b. Gunakan handscoon bersih
c. Buka balutan luka
d. Irigasi dengan larutan NaCl agar dressing sebelumnya mudah dilepas
e. Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
f. Bilas kembali dengan menggunakan NaCl
g. Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan
debridement
h. Debriement/ mekanik debridement
i. Irigasi dengan NaCl sambil digosok secara halus
j. Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
k. Penggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah madu
l. Secondary dressing
Setelah luka dioleskan dengan madu selanjutnya dilakukan
pembalutan dengan perban gulung
4. The assesment tool for diabetic wound : MUNGS

a)Score
N ITEMS Skore
o 29/1 Date Date Date
2018
M Maceration
0 None 0
1 Thin atthe edge and or maceration ≤2 cm
from the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or
expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 ≤3 cm 1
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey,
brown, green )
0 None 0
1 Soft slough and with ≥ 1 colour
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured
skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue and
skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%)
2 Granulasion of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
4 No Granulation 4
S Other wound-related signs or symtoms
Wound edge : Around the skin wound 0 None
□ Red ring : 1 One or
□ Hyperkeratonic □ Hiperpigmentation two
□ Unattachd □ Induration 2 Three or
□ Undefined □ Hypopigmentation five
□ Crust □ Erythema around the 3 More
□ Pale wound than five
□ Demage □ Oedema
□ Epibole □ Purple
□ Rolled/lining □ Lesion

Wound infection or Granulasion :


inflammation : □ Fragile granulasion
□ Pain □ Bright red
□ Pus □ Hypergranulasion
□ Odour □ Senescent
□ Fever □ Pale
□ Rising □ Blackish
Temperature/warm □ Trauma
□ Tissue compatible
with a biofilm
□ Ischemia
Total score
Signature
C. PENGKAJIAN PADA TANGGA 2 FEBUARI 2018

1. Gambaran luka
a. Luas luka : panjang 4cm dan lebar 2cm
b. Tissue : luka klie dikelilingi kalus
c. inflamasi dan infeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
d. Moisture : tidak tampak adanya maserasi
e. Edge : batas luka tampak jelas
2. Perawatan luka
Perawatan luka menggunakan madu kemudian dibalut dengan kassa steril
3. Pencucian luka :
a. Cuci tangan sebelum tindakan
b. Gunakan handscoon bersih
c. Buka balutan luka
d. Irigasi dengan larutan NaCl agar dressing sebelumnya mudah dilepas
e. Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
f. Bilas kembali dengan menggunakan NaCl
g. Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan
debridement
h. Debriement/ mekanik debridement
i. Irigasi dengan NaCl sambil digosok secara halus
j. Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
k. Penggunaan dressing/ primary dressing
Dressing yang digunakan adalah madu
l. Secondary dressing
Setelah luka dioleskan dengan madu selanjutnya dilakukan
pembalutan dengan perban gulung
4. The assesment tool for diabetic wound : MUNGS
a)Score
N ITEMS Skore
o 29/1 Date Date Date
2018
M Maceration
0 None 0
1 Thin atthe edge and or maceration ≤2 cm
from the wound edge
2 >2 cm from the wound edge and or
expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 ≤3 cm 1
2 >3 cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey,
brown, green )
0 None 0
1 Soft slough and with ≥ 1 colour
2 Necrotic; with spongy, soft and coloured
skin
3 Necrotic; hard, spongy, or mist tissue and
skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic; dry, hard, blach nad/or brownish
G Granulasion tissue
0 Skin intact
1 Full granulation (100%)
2 Granulasion of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
4 No Granulation 4
S Other wound-related signs or symtoms
Wound edge : Around the skin wound 0 None
□ Red ring : 1 One or
□ Hyperkeratonic □ Hiperpigmentation two
□ Unattachd □ Induration 2 Three or
□ Undefined □ Hypopigmentation five
□ Crust □ Erythema around the 3 More
□ Pale wound than five
□ Demage □ Oedema
□ Epibole □ Purple
□ Rolled/lining □ Lesion

Wound infection or Granulasion :


inflammation : □ Fragile granulasion
□ Pain □ Bright red
□ Pus □ Hypergranulasion
□ Odour □ Senescent
□ Fever □ Pale
□ Rising □ Blackish
Temperature/warm □ Trauma
□ Tissue compatible
with a biofilm
□ Ischemia
Total score
Signature
1. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah


1. Ds : Diabetik foot Kerusakan
- Pasien mengatakan adanya luka pada ulcer integritas kulit
kaki kanan
- Luka pasien sudah kurang lebih 8 bulan
Do :
- Tampak adanya luka didaerah kaki
- Panjang luka 4x2 cm
- Tampak adanya kalus dan biofilm pada
luka
2. Ds : Respon nonverbal Gangguan citra
- Pasien mengatakan sangat malu dan terhadap tubuh
tidak banyak berinteraksi dengan orang perubahan aktuali
lain karena penyakit yang dialaminya pada tubuh
ini. (penampilan dan
Do : penyakitnya)
- Pasien tidak berinteraksi dengan orang
lain
- Perilaku memantau tubuhnya atau
penyakitnya
3. Ds : Efek samping dari Gangguan rasa
- Pasien mengatakan merasa sedih, serta penyakit yang nyaman
takut setelah mengalami sakit ini. Takut dialaminya
penyakitnya tidak akan sambuh.
Do :
- Pasien sedih
- Pasien berkeluh kesah

2. Diagnosa keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Diabetik foot ulcer
b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Respon nonverbal terhadap
perubahan aktual pada tubuh (penampilan dan penyakitnya).
c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Efek samping dari penyakit
yang dialaminya.
3. Perencanaan asuhan keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Tindakan keperawatan Rasional
keperawatan
1. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji luas dan keadaan luka serta 1. Pengkajian yang tepat
tindakan keperawatan proses penyembuhan terhadap luka dan
integritas kulit selama 3x pertemuan 2. Rawat luka dengan baik dan proses penyembuhan
berhubungan diharapkan tercapainya benar akan membantu dalam
proses penyembuhan menentukan tindakan
dengan Diabetik luka. selanjutnya
foot ulcer Kriteria hasil: 2. Merawat luka dengan
a. Berkurangnya teknik aseptik, dapat
oedema sekitar menjaga kontaminasi
luka luka.
b. Kalus dan biofilm
berkurang
c. Adanya jaringan
granulasi
d. Bau luka
berkurang
2. Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal dan 1. Respon verbal dan
tubuh tindakan keperawatan nonverbal respon pasien nonverbal dapat
berhubungan selama 3xpertemuan terhadap tubuhnya. melihat penilaian
dengan Respon diharapkan klien pasien terhadap
nonverbal dapat: tubuhnya
terhadap 1. Menilai tubuh 2. Jelaskan tentang pengobatan, 2. Pasien mengetahui
perubahan aktual secara positif perawatan, kemajuan dan bagaiamana
pada tubuh 2. Mampu prognosis penyakit pengobatan, perawatan
(penampilan dan mengidentifikasi kemajuan dan
penyakitnya). kekuatan personal prognosis
3. Mampu penyakitnya.
berinteraksi dan 3. Dorong pasien mengungkapkan 3. Pasien merasa lega
mempertahankan perasaanya jika mengungkapkan
interaksi sosial perasaannya
4. Dorong pasien untuk 4. Interaksi dengan orang
berinteraksi dengan orang lain. lain membantu
menumbuhkan
percaya diri
5. Reward atau memuji untuk 5. Reward atau memuji
kemajuan pasien mencapai pasien dapat
tujuan. meningkatkan
kepercayaan dirinya.
3. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan yang 1. Pendekatan dilakukan
tindakan keperawatan menenagkan untuk membina
nyaman
selama 3xpertemuan hubungan saling
berhubungan diharapkan klien percaya
dapat: 2. Jelaskan semua prosedur dan 2. Pasien mengerti semua
dengan Efek 1. Pasien tidak apa yang dirasakan selama prosedur dan apa yang
merasa sedih lagi prosedur akan dirasakan selama
samping dari
2. Pasien meyakini prosedur
penyakit yang penyakitnya akan 3. Dorong keluarga untuk 3. Menemani pasien
sembuh dengan menemani pasien dapat membantu
dialaminya.
usaha dan do’a. 4. Dorong pasien untuk kemanan dan
mengungkapkan perasaan, kenyamanan
ketukan, dan persepsi. 4. Pasien merasa lega
jika mengungkapkan
perasaannya
4. Implementasi dan Evaluasi

Pertemuan 1
No. Diagnosa Hari, Tanggal Tindakan Keperawatan Hari, Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan Waktu (DAR) Waktu
1. Kerusakan integritas Senin D= Selasa S=
29-01-2018 Ds : 30-01-2018 - Pasien mengatakan akan rutin datang
kulit berhubungan 10.15 WIB - Pasien mengatakan 09.15 WIB ke poli luka dan stoma untuk
dengan Diabetik foot adanya luka pada kaki mendapatkan perawatan terhadap
kanan lukanya
ulcer - Luka pasien sudah O=
kurang lebih 8 bulan - Panjang luka 4x2 cm
Do : - Bau pada luka berkurang
- Tampak adanya luka - Luka sudah tampak bersih, biofilm
didaerah kaki berkurang dan kalus berkurang
- Panjang luka 4x2 cm A= Martina seli
- Tampak adanya kalus - Masalah belum teratasi
dan biofilm pada luka P=
A= - Lanjutkan intervensi 1 dan 2
- Mengkaji luas dan
keadaan luka serta
proses penyembuhan
- Rawat luka dengan baik
dan benar
R=
- Panjang luka 4x2 cm
- sudah ada granulasi dan
masih ada kalus

2. Gangguan citra tubuh Senin D= Selasa S=


berhubungan dengan 29-01-2018 Ds : 30-01-2018 - Pasien mengatakan ada berinteraksi
Respon nonverbal 10.25 WIB - Pasien mengatakan 09.30 WIB dengan orang lain yaitu pasien dan
terhadap perubahan sangat malu dan tidak keluarga yang disebelahnya
aktual pada tubuh banyak berinteraksi - Pasien mengatakan masih memiliki
(penampilan dan dengan orang lain anggota tubuh yang lain dia miliki
penyakitnya). karena penyakit yang untuk beraktivitas
dialaminya ini. O=
Do : - Pasien berinteraksi dengan orang Martina seli
- Pasien tidak berinteraksi lain
dengan orang lain A=
- Perilaku memantau - Masalah teratasi
tubuhnya atau P=
penyakitnya - Hentikan intervensi
A=
1. Kaji secara verbal dan
nonverbal respon pasien
terhadap tubuhnya.
2. Jelaskan tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
3. Dorong pasien
mengungkapkan
perasaanya
4. Dorong pasien untuk
berinteraksi dengan orang
lain.
5. Reward atau memuji
untuk kemajuan pasien
mencapai tujuan.
R=
1. Pasien malu karena
penyakitnya
2. Pasien memahami tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
3. Pasien bercerita tentang
perasaanya
4. Pasien belum berinteraksi
dengan orang lain
5. Memberikan ucapan
semangat dan bagus.

3. Gangguan rasa Senin 1. menerima perawat untuk Selasa S=


29-01-2018 berkemunikasi 30-01-2018 - Pasien mengatakan masih merasa
nyaman berhubungan
10.25 WIB 2. Pasien mengeluhkan 09.15 WIB sedih dan takut terhadap
dengan Efek samping prosedur yang lama di penyakitnya
rumah sakit ini O= Martina Seli
dari penyakit yang
3. Keluarga menemani - Pasien sedih
dialaminya. pasien - Pasien berkeluh kesah
4. Pasien merasa sedih dan
bertanya-tanya kenapa A=
prosedur pengobatannya - Masalah teratasi sebagian
lama P=
- Lanjutkan intervensi (2, 4)

Pertemuan 2
1. Kerusakan integritas Rabu D= Kamis S=
31-01-2018 Ds : 01-02-2018 - Pasien mengatakan akan rutin datang
kulit berhubungan 09.15 WIB - Pasien mengatakan 12.25 WIB ke poli luka dan stoma untuk
dengan Diabetik foot adanya luka pada kaki mendapatkan perawatan terhadap
kanan lukanya
ulcer - Luka pasien sudah O= Martina Seli
kurang lebih 8 bulan - Panjang luka 4x2 cm
Do : - Bau pada luka berkurang
- Tampak adanya luka - Luka sudah tampak bersih, biofilm
didaerah kaki berkurang dan kalus berkurang
- Panjang luka 4x2 cm A=
- Tampak adanya kalus - Masalah belum teratasi
dan biofilm pada luka P=
A= - Lanjutkan intervensi 1 dan 2
- Mengkaji luas dan
keadaan luka serta
proses penyembuhan
- Rawat luka dengan baik
dan benar
R=
- Panjang luka 4x2 cm
sudah ada granulasi dan
masih ada kalus
3. Gangguan rasa Rabu D= Kamis S=
31-01-2018 Ds : 01-02-2018 - Pasien mengatakan kenapa prosedur
nyaman berhubungan
09. 28 WIB - Pasien mengatakan 12.25 WIB pengobatannya lama dan belum juga
dengan Efek samping masih merasa sedih dioperasi Martina Seli
dan takut terhadap O=
dari penyakit yang
penyakitnya - Pasien berkeluh kesah
dialaminya. Do : A=
- Pasien sedih - Masalah belum tertasi
- Pasien berkeluh P=
kesah - Lanjutkan intervensi (2, 4)
A=
2. Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
4. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketukan, dan
persepsi.
R=
2. Pasien masih
mengeluhkan kenapa
proses pengobatannya
lama
4. Pasien mengatakan
merasa terkurung karena
sudah lama dia dirawat
belum juga dioparasi

Pertemuan 3
1. Kerusakan integritas Jum’at D= Jum’at S=
02-02-2018 Ds : 02-02-2018 - Pasien mengatakan akan rutin Martina
kulit berhubungan 08.10 WIB - Pasien mengatakan adanya 08.10 WIB datang ke poli luka dan stoma Seli
dengan Diabetik foot luka pada kaki kanan untuk mendapatkan perawatan
- Luka pasien sudah kurang terhadap lukanya
ulcer lebih 8 bulan O=
Do : - Panjang luka 4x2 cm
- Tampak adanya luka didaerah - Bau pada luka berkurang
kaki - Luka sudah tampak bersih,
- Panjang luka 4x2 cm biofilm berkurang dan kalus
- Tampak adanya kalus dan berkurang
biofilm pada luka A=
A= - Masalah belum teratasi
- Mengkaji luas dan keadaan P=
luka serta proses Lanjutkan intervensi 1 dan 2
penyembuhan
- Rawat luka dengan baik dan
benar
R=
- Panjang luka 4x2 cm
sudah ada granulasi dan masih ada
kalus

3. Jum’at D= Senin S=
Gangguan rasa
02-02-2018 Ds : 05-02-2018 - Pasien mengatakan kenapa
nyaman berhubungan 08.10 WIB - Pasien mengatakan kenapa 10.25 WIB prosedur pengobatannya lama
prosedur pengobatannya dan belum juga dioperasi
dengan Efek samping
lama dan belum juga O=
dari penyakit yang dioperasi - Pasien berkeluh kesah
Do : A=
dialaminya.
- Pasien berkeluh kesah - Masalah belum tertasi
A= P= Martina
2. Jelaskan semua prosedur dan - Lanjutkan intervensi (2, 4) Seli
apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketukan, dan persepsi.

R=
2. Pasien masih mengeluhkan
kenapa proses pengobatannya
lama
4. Pasien mengatakan merasa
terkurung karena sudah lama
dia dirawat belum juga ada
kabar ingin dioparasi