Anda di halaman 1dari 141

PERBANDINGAN EFIKASI ANTIMALARIA

EKSTRAK HERBA SAMBILOTO


(ANDROGRAPHIS PANICULATA NEES)
TUNGGAL DAN KOMBINASI MASING-MASING DENGAN
ARTESUNAT DAN KLOROKUIN PADA PASIEN MALARIA
FALSIPARUM TANPA KOMPLIKASI

DISERTASI

UMAR ZEIN
028102014/KD

SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2009

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
PERBANDINGAN EFIKASI ANTIMALARIA EKSTRAK HERBA
SAMBILOTO (ANDROGRAPHIS PANICULATA NEES) TUNGGAL
DAN KOMBINASI MASING-MASING DENGAN ARTESUNAT DAN
KLOROKUIN PADA PASIEN MALARIA FALSIPARUM TANPA
KOMPLIKASI

ABSTRAK

Latar Belakang: Meningkatnya resistensi Plasmodium falciparum terhadap obat


antimalaria membutuhkan jenis obat lokal yang terdapat di Indonesia yang mempunyai
potensi sebagai antimalaria yang dapat dikembangkan. Herba Sambiloto (Andrographis
paniculata Nees) adalah salah satu dari tanaman obat yang terdapat hampir di seluruh
daerah Indonesia. Jenis herbal ini telah digunakan selama beberapa abad untuk berbagai
penyakit infeksi di Asia.
Bahan dan Cara: Penelitian in vitro telah dilakukan dengan menggunakan kultur
Plasmodium falciparum strain Papua di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya, Malang dengan obat uji klorokuin, artemisinin, ekstrak
sambiloto, dan kombinasi ekstrak sambiloto masing-masing dengan klorokuin dan
artemisinin. Penelitian klinis juga dilakukan di Kabupaten Mandailing Natal Provinsi
Sumatera Utara dengan metode randomized, double-blind control dengan empat
kelompok pengobatan terhadap pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi.
Kepada pasien diberikan pengobatan dengan ekstrak sambiloto tunggal 250 mg (n = 40)
dan sambiloto 500 mg (n = 38) tiga kali sehari selama lima hari serta kombinasi
sambiloto 250 mg masing-masing dengan klorokuin 1000 mg hari I dan II dan 500 mg
hari III (n = 37) dan artesunat 200 mg perhari selama 3 hari (n = 40). Diamati
penurunan parasitemia mulai hari pertama sampai ke tujuh, kemudian hari ke 14, 21,
dan 28. Juga dimonitor efek samping obat, pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
sebelum dan sesudah pengobatan serta pemeriksaan kadar TNF-α dan IFN-γ untuk
menilai efek imunomudulasinya.
Hasil: Secara in-vitro efikasi klorokuin dengan efek membunuh parasitnya sudah
terlihat pada sel kultur berupa ”crisis form”, yaitu pecahnya sitoplasma Plasmodium
falciparum setelah 48 jam pada dosis 0,5 ug/ml, sementara pada kelompok sambiloto,
efek membunuhnya baru terlihat pada dosis yang lebih besar (1 ug/ml). Kombinasi
sambiloto dengan klorokuin maupun artemisinin, efek membunuhnya tetap terlihat
pada dosis 0,5 ug/ml. Efikasi antimalaria sambiloto tunggal 250 mg, 500 mg, kombinasi
sambiloto 250 mg masing-masing dengan klorokuin dan artesunat adalah 90,9%,
90,5%, 90,2% dan 95,2% (p>0,3). Kadar TNF-α plasma meningkat pada hari ke 7
pengobatan dengan sambiloto 500 mg (p<0,05). Pemberian sambiloto selama lima hari
tidak menimbulkan efek samping, fungsi hati dan ginjal serta komponen hematologi lain
dalam batas normal pada hari ketujuh (p>0,3).
Kesimpulan: Penelitian in vitro dan in vivo membuktikan bahwa ekstrak sambiloto
mempunyai efek antimalaria. Efikasi ekstrak sambiloto 250 mg dan 500 mg adalah
sama. Kombinasi sambiloto dengan artesunat menunjukkan efikasi paling tinggi.
Ekstrak sambiloto 500 mg mempunyai efek imunomodulasi.

Kata Kunci : Sambiloto – artesunat - antimalaria - TNF-α - efek imunomodulasi

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
COMPARISON OF ANTIMALARIAL EFFICACY OF HERBAL SAMBILOTO
EXTRACT (ANDROGRAPHIS PANICULATA NEES) AS A SINGLE AND IN
COMBINATION WITH ARTESUNATE AND CHLOROQUIN FOR
UNCOMPLICATED FALCIPARUM MALARIA

ABSTRACT

Background: The increase of Plasmodium falciparum resistance to antimalarial drugs


compelled us to look for alternative treatment that may be locally available in Indonesia
and could posses an antimalarial action and eventually be developed later on. The
sambiloto (Andrographis paniculata Nees) is one of the herbals that could be found in
all parts of Indonesia. This herbal has been used for infectious diseases in Asia for
centuries.

Materials and Methods: An in vitro study was conducted using the Plasmodium
falciparum Papua strain culture at Biomedical Laboratory, Faculty of Medicine,
Brawijaya University, Malang with trial drugs like chloroquin, artemisinin, sambiloto
extract, and combination of sambiloto extract with either chloroquin or artemisinin. A
clinical study was also conducted in Mandailing Natal District of North Sumatera
Province in randomized, double-blind controlled manner with four groups of treatment
regimens in adult falciparum malarial patients without complications. Patients were
administered the extract of herbal sambiloto 250 mg (n = 40) or 500 mg (n = 38)
monotherapy thrice daily for five days or in combination of sambiloto extract 250 mg
with either chloroquin 1.000 mg on day 1 and day 2 and 500 mg on day 3 (n = 37) or
artesunate 200 mg daily for three days (n = 40). We also monitored the adverse effects,
hematology and blood chemistry and plasma levels of TNF-α and IFN- γ to assess the
immunomodulatory actions.

Results: In vitro study of chloroquin showed that the killing effect of parasite by its
”crisis form” in culture cells occurred after 48 hour in a dosage of 0.5 ug/ml. In the
sambiloto group the killing effect was seen at a higher dosage (1 ug/ml). The
combination of sambiloto and artemisinin has also the killing effect in a dosage of 0.5
ug/ml. The antimalarial efficacy of sambiloto 250 mg or 500 mg, respectively, and the
combination of sambiloto 250 mg and chloroquin or artesunate were 90.9%, 90.5%,
90.2% and 95.2%, respectively (p>0.3). The plasma level of TNF-α increased on day 7
with sambiloto 500 mg (p<0.05). Sambiloto extract for five days had no adverse effects
on liver and kidney functions and on hematological post treatment effect as well
(p>0.3).

Conclusions: Sambiloto extract has an antimalarial effect in in vitro and in vivo studies.
The efficacy of sambiloto extract 250 mg and 500 mg was equivalent. The combination
of sambiloto and artesunate showed the highest efficacy. Sambiloto extract 500 mg had
an immunomodulatory action.
Keywords: Sambiloto – artesunate – antimalaria - TNF-α – imunomodulatory effect

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
DAFTAR ISI

Halaman

UCAPAN TERIMA KASIH .......................................................................... i


SUMMARY ................................................................................................... vii
RINGKASAN ................................................................................................
ABSTRACT ...................................................................................................
ABSTRAK .....................................................................................................
DAFTAR ISI ..................................................................................................
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................
DAFTAR SINGKATAN…………………………………………………….
DAFTAR TABEL............................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN....................................................................................

BAB 1 : PENDAHULUAN ......................................................................... . 1

1.1. Latar Belakang ......................................................................................... 1


1.2. Perumusan Masalah ................................................................................. 11
1.3. Hipotesis .................................................................................................. 11
1.4. Tujuan Penelitian ..................................................................................... 12
1.5. Manfaat Penelitian ................................................................................... 12
1.6. Kerangka Konsep Penelitian..................................................................... 13

BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 16

2.1. Siklus Hidup Parasit Malaria .................................................................... 17


2.1.1.Siklus Aseksual ....................................................................................... 17
2.1.2.Siklus Seksual ………………………………………………………..... 18
2.2. Prinsip Transmisi Malaria ......................................................................... 20
2.3. Patobiologi Plasmodium falciparum ......................................................... 22
2.4. Mekanisme Pembunuhan Parasit .............................................................. 23

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
2.5. Tumor Necrozing Factor (TNF) dan Interferron (IFN) ............................ 24
2.6. Obat Antimalaria ……………………………………........................... ... 26
2.7. Resistensi Terhadap Obat Malaria ............................................................. 30
2.8. Mekanisme Terjadinya Resistensi ............................................................. 30
2.9. Peranan Tumbuhan Obat di Indonesia ...................................................... 34
2.10. Obat Tradisional dan Profesi Dokter ....................................................... 35
2.11. Sambiloto ................................................................................................. 38
2.12. Uraian Tumbuhan …………………………………………………….... 39
2.13. Klasifikasi Tumbuhan …………………………………………………. 40
2.14. Kandungan Kimia ……………………………………………………… 41
2.15. Penelitian Sambiloto …………………………………………………… 42
2.16.Farmakokinetik Ekstrak Sambiloto .......................................................... 46

BAB 3 : BAHAN DAN CARA PENELITIAN …………………………… 48

3.1.Desain Penelitian ………………………………………………………… 48


3.2.Waktu dan Tempat Penelitian …………………………………………… 48
3.3.Populasi Terjangkau ……………………………………………………… 49
3.4.Kriteria Inklusi …………………………………………………………... 49
3.5.Kriteria Eksklusi ......................................................................................... 49
3.6.Perkiraan Besar Sampel. ............................................................................ 50
3.7.Cara Kerja ……………………………………………………………….. 51
3.8.Penyediaan Sedian Ekstrak Herba Sambiloto Standard……………........ 54
3.9.Perhitungan Dosis Ekstrak herba sambiloto................................................ 54
3.10. Uji In-vitro ............................................................................................... 54
3.11. Definisi Operasional ................................................................................ 55
3.12. Kelompok Perlakuan ............................................................................... 56
3.13. Analisa Data ……………………………………………………………. 57
3.13. Keluaran ………………………………………………………………… 57
3.14. Daftar Urut Kegiatan Penelitian Pada Penderita Malaria ………………. 58

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
3.15. Persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan ........................................ 58

BAB 4 : HASIL PENELITIAN ..................................................................... 59

4.1. Penyediaan Kapsul Sambiloto ................................................................... 59


4.1.1. Budidaya Tanaman Sambiloto (Andrographis paniculata Nees) ........... 59
4.1.2. Penyediaan dan Standardisasi Simplisia Sambiloto ................................ 61
4.1.3. Pembuatan Ekstrak Sambiloto .................................................................. 68
4.1.4. Standarisasi Ekstrak Sambiloto (Extractum Andrographidis) .................. 70
4.1.5. Pembuatan Sediaan Kapsul Ekstrak Sambiloto ………………………… 73
4.1.6. Evaluasi Sediaan Kapsul Sambiloto ......................................................... 75
4.1.7. Pembuatan Kapsul Klorokuin, Artesunat, dan Plasebo ............................ 77
4.1.8. Dasar Perhitungan Dosis Kapsul Ekstrak Sambiloto ............................... 79

4.2. Uji In-vitro ..................................................................................................... 79


4.2.1.Persiapan obat............................................................................................. 80
4.2.2.Kultur malaria ............................................................................................ 82
4.3. Hasil Penelitian Uji Klinis ............................................................................ 90
4.3.1. Daerah Penelitian …………………………………………………… ….. 90
4.3.2. Rekruitmen Pasien ………………………………………………………. 92
4.3.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium .............................................................. 97

4.4.Hasil Pemeriksaan TNFα DAN IFNγ ........................................................... 102


4.4.1. Prosedur Pemeriksaan ................................................................................ 102

4.4.2.Prosedur Kerja Pemeriksaan TNFα HS (R&D Systems) ........................... 104


4.4.3.Prosedur Kerja Pemeriksaan IFNγ (R&D Systems) .................................. 106

BAB 5 : PEMBAHASAN …………………………………………………… 113

5.1. Uji Rapid Tes Malaria ................................................................................ 113

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
5.2. Keamanan Sambiloto ................................................................................. 113
5.3. Efek Antimalaria ......................................................................................... 117
5.4. Respon Immun Terhadap Malaria .............................................................. 120
5.5. Pengamatan Efek Samping ......................................................................... 125
5.6. Pengamatan Laboratorium .......................................................................... 126

BAB 6 : KESIMPULAN ................................................................................. 127

BAB 7 : SARAN ................................................................................................ 128

KEPUSTAKAAN .............................................................................................. 129

LAMPIRAN ...................................................................................................... 140

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
DAFTAR GAMBAR

No. Keterangan Gambar Hal.

1. Gambar 1 Keseimbangan Antara Diagnosis Dini dari Malaria,


Pengobatan yang Tepat dan Segera, serta Upaya
Mengurangi Kejadian Resistensi Parasit Terhadap Obat
Antimalaria ..................................................................... 5

2. Gambar 2 Kerangka Konsep Penelitian .......................................... 15

3. Gambar 3 Skema Siklus Hidup Plasmodium ..... ............................ 19

4. Gambar 4 Tanaman Obat Sambiloto .............................................. 39

5. Gambar 5 Rumus Kimia Andrografolid dan Neoandrografolid .... 42

6. Gambar 6 Struktur Kimia dari Beberapa Komponen yang dapat


Diisiolasi dari akar Andrographis paniculata ............... 45

7. Gambar 7 Empat Fraksi Andrografolid yang mempunyai efek


Skizontosida ................................................................... 45

8. Gambar 8 Daun Herba Sambiloto .................................................. 62

9. Gambar 9 Serbuk Herba Sambiloto .............................................. 62

10. Gambar 10 Mikroskopik Serbuk Herba Sambiloto ........................ 62

11. Gambar 11 Bagan Pembuatan Ekstrak Serbuk Simplisia Herba


Sambiloto secara Perkolasi :.......................................... 69

12. Gambar 12 Hasil Kromatografi Lapis Tipis Crude Ekstrak ………. 72


13. Gambar 13 : Granul Kapsul Andrographidis ..................................... 73

14. Gambar 14 : Kapsul Sambiloto … ..................................................... 77

15. Gambar 15 : Skema Pembuatan Larutan Obat Uji In-vitro ................ 80

16. Gambar 16 : Alur Penelitian In-vitro .................................................. 87

17. Gambar 17 : Grafik Penurunan Kepadatan Parasit P.falciparum


Dengan Peningkatan Dosis Obat Uji ............................. 89

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
18. Gambar 18 : Skema Pembagian Obat Uji Klinik Tersamar Ganda ..... 94

19. Gambar 19 : Penurunan Jumlah Parasit P.falciparum pada 4


Kelompok Uji Pengobatan .............................................` 100

20. Gambar 20 : Alur Pengambilan Darah Pasien untuk Pemeriksaan


TNF-α dan IFN-γ ........................................................... 103

21. Gambar 21 : Proses menyiapkan larutan standard untuk pemeriksaan


TNF-α .............................................................................. 104

22. Gambar 22 : Proses menyiapkan larutan standard untuk pemeriksaan


IFN-γ ................................................................................. 107

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
DAFTAR TABEL

No. Judul Halaman

1. Jenis Obat Antimalaria, Mekanisme Kerja dan Cara Pemakaian ........... 27

2. Keluaran Penelitian ……………………………………………………. 55

3. Daftar Urut Kegiatan …………………………………..……………… 55

4. Data Standarisasi Serbuk Simplisia ........................................................ 65

5. Data Penyimpangan Bobot Kapsul ......................................................... 73

6. Data Uji Waktu Hancur .......................................................................... 73

7. Preparasi Working Solution ................................................................... 77

8. Kultur Malaria ........................................................................................ 80

9. Penurunan Kepadatan Parasit P.falciparum dengan Peningkatan


Dosis Obat Uji ........................................................................................ 83

10. Frekwensi Jenis Penyakit Infeksi di Kabupaten Madina ....................... 87

11. Jenis Kelamin dan Umur pada Kelompok Penelitian ............................ 91

12. Keluhan Utama Pasien ........................................................................... 91

13. Berat Badan rata-rata pada masing-masing Kelompok Uji ................... 92

14. Parameter Laboratorium pada Hari ke 0 dan Hari ke 7 Pengobatan ........ 93

15. Rata-rata Penurunan Kepadatan Parasit dari H0 – H28 pada


Masing-masing Kelompok Uji Pengobatan ………………………..….. 95

16. Efikasi Masing-masing Kelompok Uji Pengobatan ................................ 96

17. Perbandingan Efikasi antara Kelompok ES 250 dengan ES 500 …….. 96

18. Perbandingan Efikasi antara Kelompok ES+K dengan ES+A ………… 96

19. Kadar TNF-α pada masing-masing kelompok Uji Sebelum Pengobatan


dan pada Hari ke 7 pengobatan ……………………………………………… 104

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
20. Perbandingan mean kadar TNF-α sebelum pengobatan dan pada hari ke 7
pengobatan pada masing-masing kelompok uji Pengobatan .......... ......... 105

21.Kadar IFN-γ pada Kelompok Uji Pengobatan …………………………………. 106

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
BAB 1

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Untuk pertahanan menghadapi serbuan Inggeris, Daendels membangun benteng

untuk mengawasi perairan Selat Sunda. Tetapi pembangunan benteng tersebut gagal

total. Baik para pekerja paksa pribumi, serdadu infanteri maupun kesatuan-kesatuan

artileri disapu habis oleh malaria (Ananta Toer, 2005).

Malaria merupakan penyakit infeksi menular yang masih menjadi masalah

kesehatan masyarakat di Indonesia dan di negara tropis dan subtropis di dunia sampai

saat ini. Di wilayah Indonesia yang tergolong tropis, malaria merupakan penyakit yang

cukup banyak penderitanya. Penyakit menular ini disebabkan oleh protozoa yang

bernama Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk jenis tertentu. Jenis

nyamuk yang sering menularkannya adalah nyamuk Anopheles. Bila penyebabnya

Plasmodium vivax, penyakitnya disebut malaria tertiana. Malaria ini ditandai dengan

munculnya demam hingga tiga hari sekali. Plasmodium. malariae menyebabkan malaria

kuartana yang ditandai dengan demam muncul tiap empat hari. Sedangkan,

Plasmodium. falciparum mengakibatkan malaria falsiparum. Jenis malaria terakhir ini

paling serius, bahkan bisa berakhir dengan kematian. Disamping itu, gejala yang

ditimbulkannya dapat menurunkan produktivitas penderitanya. Penyakit ini ditandai

dengan gejala-gejala dingin/menggigil, demam, berkeringat (“trias malaria”), sakit

kepala dan badan terasa tidak enak. Demam atau peningkatan suhu tubuh dapat

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
mencapai 40oC. Jenis keadaan yang berat dikenal dengan nama malaria tropika, yaitu

malaria falsiparum dengan komplikasi.

Malaria import saat ini menjadi problem baru di seluruh dunia karena

meningkatnya mobilitas international travelers dan menjadi ancaman bagi traveler

yang mengunjungi daerah endemik malaria. (Zein, dkk., 2002).

Beberapa daerah endemik malaria di Indonesia, seperti di Kabupaten Mandailing

Natal (Madina) Provinsi Sumatera Utara, angka morbiditas dan mortalitas malaria,

terutama malaria falsiparum masih cukup tinggi. Akibat dari perpindahan penduduk dan

arus transportasi yang cepat, penderita malaria bisa ditemukan di daerah yang tidak ada

penularan malaria, tidak jarang ditemukan penderita malaria sampai meninggal dunia

karena tidak pasti diagnosisnya, terlambat didiagnosis atau salah pengobatan (Zein dkk.,

2003). Di Kota Medan, selama kurun waktu tahun 2000 – 2001 ditemukan 155 kasus

malaria di 5 Rumah Sakit dengan jenis parasit Plasmodium falciparum dan Plasmodim

vivax (Zein, dkk., 2001). Sementara itu obat-obat anti malaria konvensional seperti

klorokuin, pirimetamin-sulfadoksin, dan kina yang masih banyak digunakan masyarakat

menunjukkan efektivitasnya sudah mulai menurun. Sedangkan penemuan obat-obat

baru antimalaria alternatif di Indonesia sampai saat ini masih sangat terbatas. Penelitian

efek antimalaria dari bahan tanaman obat masih terbatas pada uji in-vitro di

laboratorium atau uji in-vivo pada hewan coba.

Diagnosis dini dan pengobatan segera merupakan salah satu dari prinsip strategi

global dalam mengendalikan malaria. Hasil guna dari intervensi ini sangat tergantung

pada obat antimalaria yang digunakan, tidak hanya aman dan efektif, tetapi juga mudah

didapat (available), terjangkau harganya (affordable), dan dapat diterima oleh populasi

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
yang berisiko menderita penyakitnya (acceptable). Penggunaan yang rasional dan

efektif dari obat antimalaria tidak hanya mengurangi risiko penyakit menjadi berat dan

kematian, tetapi juga memperpendek masa sakit, dan menghambat perkembangan

resistensi parasit malaria terhadap obat antimalaria yang digunakan. Cepatnya

penyebaran resistensi terhadap obat antimalaria yang konvensional merupakan

tantangan yang serius dalam strategi mengendalikan penyakit malaria (WHO, 2001).

Demikian juga halnya di Indonesia, resistensi plasmodium terhadap obat antimalaria

merupakan masalah serius dan kendala dalam pemberantasan penyakit malaria, dimana

klorokuin salah satu obat antimalaria yang utama dilaporkan telah mengalami resistensi

(Tjitra, 1996). Parasit malaria yang resisten terhadap obat antimalaria di Indonesia,

terutama klorokuin penyebarannya tidak merata, namun semua propinsi telah

melaporkan kasus yang tergolong resisten terhadap obat tersebut. Salah satu daerah di

Indonesia yang dinyatakan sebagai daerah resisten klorokuin yang bersifat sporadis

pada tahun 1994 adalah Kecamatan Siabu Kabupaten Mandailing Natal, Provinsi

Sumatera Utara (Depkes RI, 1995). Penelitian yang dilakukan pada tahun 2001,

mencatat resistensi in-vivo terhadap klorokuin sebesar 47,5% dan terhadap

pirimetamin–sulfadoksin 50% di Kecamatan Siabu Kabupaten Mandailing Natal

(Ginting dkk., 2001).

Resistensi terhadap obat antimalaria telah menyebar secara intensif selama 15 –

20 tahun (Bloland et al, 1993, 1998; Marsh, 1998). Sementara perkembangan obat-obat

antimalaria baru, sangat terbatas dan tidak merata. Problem obat-obat baru berhubungan

dengan distribusi dan penggunaannya yang berkaitan dengan situasi daerah atau negara

tertentu. Di beberapa daerah endemik malaria, ternyata sulit untuk mendapatkan obat

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
antimalaria untuk pengobatan maupun pencegahan. Obat sering diperoleh dari sumber

yang tidak dapat dipertanggung jawabkan dengan kualitas yang bervariasi dan dosis

yang tidak ditetapkan secara tepat (Bloland, 2001).

Untuk mengatasi kasus resistensi terhadap obat klorokuin pemerintah telah

menyediakan obat alternatif yang sudah tersedia di Indonesia seperti pirimetamin-

sulfadoksin dan kina, namun kedua obat tersebut telah mengalami penurunan

sensitivitas terhadap parasit Plasmodium falciparum (Sungkar, Pribadi, 1992).

Gambar 1. Keseimbangan antara Diagnosis Dini dari Malaria, Pengobatan


yang Tepat dan Segera, serta Upaya Mengurangi Kejadian
Resistensi Parasit Terhadap Obat Antimalaria (WHO, 2001).

Kebijakan nasional dalam pengobatan malaria mengupayakan populasi yang

mempunyai risiko penyakit dapat mengakses obat yang berkualitas baik, efektiv, tidak

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
menimbulkan efek samping, mudah penggunaannya, dan dapat diterima secara luas,

sehingga dapat dicapai keadaan sebagai berikut :

1) Penyembuhan klinis yang cepat dan bertahan lama.

2) Mencegah malaria tanpa komplikasi menjadi berat dan kemungkinan terjadinya

kematian.

3) Memperpendek episode malaria dan mengurangi kejadian anemia yang

berhubungan dengan tingginya tingkat transmisi malaria.

4) Mengurangi kemungkinan terjadinya malaria plasental yang berhubungan dengan

pencegahan infeksi pada ibu hamil.

5) Memperlambat perkembangan dan penyebaran resistensi terhadap obat antimalaria.

Secara diagramatik, kebijakan strategi penanggulangan malaria dapat dicermati

pada Gambar 1 (WHO, 2001).

Berbagai penelitian terus dilakukan dalam rangka mengatasi resistensi parasit

malaria terhadap obat antimalaria. Salah satu usaha yang dilakukan adalah dengan

menggunakan pengobatan kombinasi beberapa obat antimalaria (Radlofi et al, 1990,

WHO, 2000). Beberapa terapi kombinasi telah dilaporkan dalam usaha mengatasi

malaria dengan resistensi obat, tetapi sampai saat ini belum ada yang efektiv dan aman.

Dalam menanggulangi malaria yang resisten terhadap klorokuin di daerah

endemis, WHO pada tahun 2001 menganjurkan kombinasi antimalaria dengan basis

artemisinin (Bloland, 2001). Artemisinin telah direkomendasikan oleh Departemen

Kesehatan R.I. dan telah beredar dalam jumlah terbatas, berupa kombinasi artesunat

atau derivatnya dengan meflokuin atau amodiakuin. Uji klinik kedua obat kombinasi ini

di Indonesia belum banyak dilakukan.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Keuntungan dari kombinasi obat antimalaria dengan artemisinin atau derivatnya

adalah:

1. Diharapkan efektivitas penanggulangan malaria dapat lebih meningkat,

mengingat pengobatan dengan lini pertama obat antimalaria telah menunjukkan

penurunan efektivitasnya.

2. Efikasi yang tinggi dari artemisinin atau derivatnya untuk membersihkan parasit

dari dalam darah serta menghilangkan simptom malaria.

3. Belum ada laporan resistensi terhadap artemisinin dan derivatnya hingga saat

ini.

4. Memperlambat perkembangan dan penyebaran resistensi jika dilakukan

pengobatan kombinasi.

5. Efek artemisin terhadap gametosit dapat menghambat penularan malaria

didaerah dengan tingkat transmisi rendah dan sedang (WHO, 2001).

Program Roll Back Malaria yang merupakan gagasan WHO mengupayakan

untuk menurunkan kasus malaria sebanyak 50% pada tahun 2010. Indonesia juga harus

dapat menerima program tersebut termasuk penggunaan obat antimalaria jenis baru.

Permasalahan dari obat antimalaria ini terdapat pada penyediaan bahan baku yang

belum dapat mengikuti kebutuhan dunia. Untuk melancarkan secara operasional

kebutuhan ini, maka dibentuk Malaria Medicine and Supply Service.

Diluar usaha ini, semakin luas daerah yang memerlukan pengamanan penduduk

terhadap gigitan nyamuk penular malaria, maka jumlah kebutuhan kelambu yang telah

dicelup dengan insektisida juga harus dalam jumlah yang cukup, sementara menyiapkan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
seluruh obat-obatan yang akan dibutuhkan beserta tes-tes diagnostik yang memadai

(Nelwan, 2005).

Oleh karena hal-hal tersebut di atas dan ancaman terhadap makin meningkatnya

resistensi Plasmodium falciparum terhadap obat-obat antimalaria di seluruh dunia, maka

perlu dicari jenis obat lain yang mungkin terdapat di Indonesia dan mempunyai potensi

sebagai antimalaria yang dapat dikembangkan di kemudian hari. Pemikiran global dan

aksi lokal sangat diperlukan dalam penanganan masalah malaria secara nasional

maupun internasional.

Menurut UU No.23 tahun 1992 tentang Kesehatan, obat tradisional adalah bahan

atau ramuan bahan berupa bahan tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral, sediaan

sarian (galenik) atau campuran dari bahan tersebut yang secara turun temurun telah

digunakan untuk pengobatan berdasarkan pengalaman. Sediaan obat tradisional yang

digunakan masyarakat yang berasal dari bahan tumbuhan obat saat ini sangat perlu

diteliti dan dikembangkan agar dapat disebut sebagai Herbal Medicine atau Fitofarmaka

yang selanjutnya dapat dipakai di sarana pelayanan kesehatan dasar dan menambah

jenis obat-obatan yang akan dipilih. Menurut Keputusan Menkes R.I. No.761 Tahun

1992, fitofarmaka adalah sediaan obat yang telah dibuktikan keamanan dan khasiatnya,

bahan bakunya terdiri dari simplisia atau sediaan galenik yang memenuhi persyaratan

yang berlaku. Pemilihan ini didasarkan atas kemudahan memperoleh bahan bakunya,

dapat disesuaikan pada pola penyakit di Indonesia dan diperkirakan bermanfaat cukup

besar terhadap penyakit tertentu, memiliki rasio resiko dan kegunaan yang

menguntungkan penderita dan merupakan salah satu alternatif pengobatan (Depkes RI,

1983). Potensi yang besar ini, jika tidak dimanfaatkan sebaik-baiknya pasti tidak akan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
mempunyai arti, sehingga harus dipikirkan agar penggunaan tanaman obat dapat

menunjang kebutuhan akan obat-obatan yang semakin mendesak dan untuk

mendapatkan obat pengganti jika resistensi parasit terhadap obat terjadi secara meluas

dan tidak tersedia jenis obat baru lainnya. Penelitian akan tanaman obat ini telah

berkembang luas di beberapa negara, seperti Cina, India, Thailand, Korea, dan Jepang

(Andrographis in Depth Review, 2005).

Herba sambiloto/sambilata (Andrographis paniculata Nees) adalah satu dari

tanaman obat yang terdapat hampir di seluruh daerah Indonesia (Kloppenburg,1988).

Andrographis paniculata (AP) yang juga dikenal sebagai “King of Bitters” adalah

sejenis tumbuhan famili Acanthaceae telah digunakan selama beberapa abad di Asia

untuk mengobati beberapa penyakit termasuk malaria. Penelitian di Surabaya

menemukan bahwa ekstrak dari herba sambiloto dapat menghambat pertumbuhan

Plasmodium falciparum secara in-vitro dan mempunyai efektifitas yang sama dengan

klorokuin difosfat (Widyawaruyanti dkk., 2000). Penelitian di Kuala Lumpur, Malaysia,

yang membandingkan efek antimalaria dari AP dengan dua jenis herbal lainnya, yaitu

daun sirih (Piper sarmentosum) dan brotowali (Tinospora crispa), didapatkan efek

antimalaria dari AP lebih besar secara in-vivo pada hewan (Nik Najib et al, 1999).

Pada penelitian di Mandailing Natal membandingkan efek antimalaria klorokuin

tunggal dan klorokuin dengan ekstrak sambiloto 250 mg tiga kali sehari selama lima

hari dengan jumlah sampel masing-masing 50 dan 56 pasien, ditemukan parasite

clearance time pada kombinasai ekstak herba sambiloto dengan klorokuin lebih cepat

dibanding dengan klorokuin tunggal pada penderita malaria falsiparum dewasa tanpa

komplikasi. Efikasi pengobatan antara kedua kelompok berbeda bermakna. Efikasi pada

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
kelompok kombinasi klorokuin dan herba sambiloto sebesar 87,5%. Pemantauan

parasitemia dilakukan sampai hari ke 14 pengobatan. Plasmodium falciparum yang

resisten terhadap klorokuin di Kabupaten Madina adalah 48% dan resisten terhadap

kombinasi klorokuin dan herba sambiloto sebesar 12,5% (Umar Zein dkk., 2004). Pada

penelitian ini juga diberikan sambiloto tunggal 250 mg ekstrak tiga kali sehari selama

lima hari terhadap 11 penderita malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi, diperoleh

hasil tujuh penderita membaik demamnya dan parasite clearance tercatat pada hari ke

tujuh (Zein, 2004).

Penelitian lainnya, terhadap penderita malaria falsiparum dewasa tanpa

komplikasi dengan parasit malaria yang resisten terhadap klorokuin, diberikan

kombinasi sambiloto dengan sulfadoksin-pirimetamin dengan jumlah sampel 60 pasien

pada masing-masing kelompok. Didapat hasil efikasi 92,6% (parasitemia negatip) pada

hari ke tujuh pada kelompok sambiloto - sulfadoksin-pirimetamin, dan 47,3% pada

kelompok tunggal sulfadoksin-pirimetamin, dan pada hari ke 14, didapati 100% efikasi

pada kelompok kombinasi sambiloto+sulfadoksin-pirimetamin, dan 54,5% pada

kelompok sulfadoksin-pirimetamin saja (Fauzy M, 2004).

Dosis ekstrak sambiloto yang diberikan kepada pasien pada penelitan yang telah

dilakukan adalah 250 mg per kapsul. Oleh karena itu, dirasa perlu untuk dilakukan

penelitian sambiloto tunggal dengan dosis ganda (250 mg dan 500 mg) dan kombinasi

dengan artesunat sebagai derivat dari artemisinin yang telah dianjurkan oleh WHO

sebagai basis terapi kombinasi terhadap malaria falsiparum. Tujuan pemberian seperti

ini adalah untuk mengetahui sejauh mana efikasi antimalaria dari sambiloto dengan

dosis 500 mg terhadap pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi, dan untuk

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
mengetahui apakah kombinasi sambiloto dengan obat antimalaria standar mempunyai

efikasi yang tidak berbeda dengan kombinasi bersama artesunat, yang pada masa yang

akan datang dapat mengatasi masalah resistensi di daerah multidrug resistance malaria.

1.2. Perumusan Masalah

1.2.1. Apakah efek antimalaria dari ekstrak sambiloto 500 mg lebih baik dari segi

efikasi dan aman dari segi efek samping, dibandingkan dengan ekstrak

sambiloto 250 mg, pada pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi?

1.2.2. Apakah kombinasi ekstrak sambiloto dengan artesunat mempunyai efikasi yang

lebih baik dibanding dengan kombinasi ekstrak sambiloto dengan klorokuin?

1.2.3. Apakah eksrak sambiloto mempunyai efek imunomodulasi?

1.3. Hipotesis

1.3.1. Efek antimalaria ekstrak sambiloto 500 mg lebih baik (lebih cepat) dalam

menurunkan kepadatan parasit Plasmodium falciparum dibandingkan dengan

ekstrak sambiloto 250 mg pada penderita malaria dewasa.

1.3.2. Kombinasi ekstrak sambiloto dengan artesunat mempunyai efikasi yang kebih

baik dalam menurunkan kepadatan parasit Plasmodium falciparum dibanding

dengan kombinasi ekstrak sambiloto dengan klorokuin pada penderita malaria

dewasa.1.3.3. Efek imunomodulasi ekstrak sambiloto lebih besar dari efek

plasebo.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Untuk menetapkan apakah ekstrak sambiloto tunggal mempunyai efek

antimalaria dan aman digunakan dengan memperbesar dosis ekstrak sambiloto

tanpa meningkatkan efek sampingnya.

1.4.2. Untuk menetapkan apakah kombinasi ekstrak sambiloto dengan obat malaria

standar dan artesunat masing-masing dapat digunakan terhadap Plasmodium

falciparum yang telah resisten terhadap obat standar di daerah endemis.

1.4.3. Untuk menetapkan apakah ekstrak sambiloto mempunyai efek imunomodulasi

terhadap Plasmodium falciparum.

1.5. Manfaat penelitian

1.5.1. Dengan diketahuinya efektivitas dan keamanan ekstrak sambiloto sebagai obat

tradisional terhadap penderita malaria falsiparum/tropika tanpa komplikasi,

maka ekstrak sambiloto dapat digunakan sebagai terapi alternatif terhadap

penderita malaria yang resisten terhadap obat standar di daerah endemis.

1.5.2. Dengan diketahuinya efikasi kombinasi ekstrak sambiloto dengan obat

antimalaria standar dan artesunat terhadap pasien malaria falsiparum tanpa

komplikasi, maka obat kombinasi tersebut dapat dijadikan sebagai obat alternatif

terhadap malaria tropika.

1.5.3. Tumbuhan berkhasiat yang terdapat di Indonesia dapat dikembangkan menjadi

fitofarmaka untuk menunjang program penanggulangan malaria yang masih

menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
1.5.4. Dengan diketahuinya ekstrak sambiloto mempunyai efek imunomodulasi

terhadap Plasmodium falciparum, maka ekstrak sambiloto dapat digunakan

sebagai obat suplemen terhadap penderita yang diduga malaria di daerah

endemis.

1.6. Kerangka Konsep Penelitian

Penyakit malaria, terutama malaria falsiparum sebagai salah satu penyakit

infeksi menular di Indonesia masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

sampai saat ini belum dapat ditanggulangi secara efektif dan dikontrol secara baik,

bahkan diberbagai daerah di Indonesia, sering menimbulkan wabah atau kejadian luar

biasa. Salah satu masalah penanggulangannya adalah terjadinya resistensi parasit

Plasmodium falciparum terhadap obat-obat antimalaria standar yang digunakan di

Indonesia, seperti klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin. Ekstrak herba sambiloto

bersumber dari tanaman obat tradisonal yang telah digunakan bertahun-tahun terbukti

aman dan efektiv, diketahui mempunyai efek antimalaria secara in-vitro dan in-vivo

pada hewan coba, dirasa perlu untuk diteliti secara uji klinik untuk membuktikan

efikasinya sebagai antimalaria dan kemungkinan juga sebagai imunomodulator. Ekstrak

herba sambiloto ini dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasi dengan

antimalaria standar atau antimalaria baru lainnya, seperti artesunat.

Persediaan obat antimalaria yang terbatas, untuk jangka lama, terutama di

Indonesia, memperluas daerah resistensi parasit malaria. Sambiloto sebagai tumbuhan

obat yang mempunyai efek antimalaria dari kandungan Andrographis paniculata yang

sudah teruji aman dan efektif, mempunyai potensi untuk dikembangkan menjadi

fitofarmaka sebagai alternatif pengobatan malaria di Indonesia (Gambar 2).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Problem kesehatan masyarakat
Pengembangan obat antimalaria terbatas
Resistensi parasit terhadap obat standar
Perlu alternatif antimalaria baru
Tunggal dan
Kombinasi dengan
Antimalaria lain

Malaria
falsiparum di Ekstrak Herba Sambiloto
I d i

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Bahan tumbuhan obat Indonesia
Mempunyai efek antimalaria
Keamanan terpantau pada
Perlu Penelitian penggunaan sebagai obat
tradisional
Potensi menjadi Fitofarmaka

Gambar 2. Kerangka Konsep Penelitian

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Malaria merupakan infeksi protozoa genus plasmodium yang dapat menjadi

serius dan selalu menjadi salah satu masalah besar kesehatan dunia (Winstanley, 2001;

Greenwood, 2002) . Setiap tahun hampir 10 persen dari seluruh populasi dunia

menderita malaria. Dari jumlah itu sebanyak 500 juta penderita dengan gejala klinis dan

diantaranya menimbulkan 1-3 juta kematian yang tersebar di lebih dari 90 negara

(Sachs, 2002). Penyakit ini ditandai dengan adanya dingin/menggigil, demam,

berkeringat (”trias malaria”), sakit kepala dan dapat menimbulkan komplikasi serebral,

anemia berat, gastroenteritis, hipoglikemia, edema paru, ruptur limpa, gagal ginjal dan

kematian. Malaria juga ancaman bagi traveler yang mengunjungi daerah endemik

malaria (Mandell, 2000; Zein dkk,, 2002).

Di Indonesia sendiri angka kejadian malaria meningkat semenjak terjadinya

krisis moneter di tahun 1997. Di pulau Jawa misalnya, angka kejadian parasit tahunan

(annual parasite incidence rate - API) meningkat dari 0.1 ke 0.8 infeksi per 1000 tahun

orang antara tahun 1996 dan 2000. Pada tahun 2002, angka ini meningkat lagi hampir

70% (Barcus, 2002).

Disamping melalui gigitan nyamuk Anopheles, malaria juga dapat ditularkan

melalui transfusi darah dari donor yang terinfeksi malaria. Pada tahun 2001, ditemukan

5 kasus malaria falsiparum pada penderita hemodialisis reguler di Rumah Sakit Dr.

Pirngadi Medan yang pernah mendapat transfusi darah, dan dua kasus meninggal akibat

malaria berat (Zein & Lubis, 2001).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
2.1. Siklus Hidup Parasit Malaria

Dalam siklus hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu manusia dan

nyamuk. Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus

seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk disebut sporogoni (Nugroho,

2000).

2.1.1.Siklus aseksual

Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina masuk dalam

darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasad

tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulainya stadium eksoeritrositik daur

hidupnya. Di dalam sel hati, parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi

merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas,

sebagian mengalami fagositosis. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki

eritrosit maka disebut stadium pre-eritrositik atau ekso-eritrositik. Siklus eritrositik

dimulai saat merozoit menerobos masuk sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai

kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan

mulai membentuk tropozoit. Tropozoit berubah menjadi skizon muda, kemudian

berkembang menjadi skizon matang dan membelah diri menjadi beberapa merozoit.

Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen

dan sisa sel keluar dan bebas berada dalam plasma darah. Merozoit dapat masuk sel

darah merah lainnya lagi untuk mengulangi siklus skizogoni. Selain dapat memasuki

eritrosit kembali dan membentuk skizon, merozoit dapat juga membentuk gametosit

yaitu bentuk seksual parasit plasmodium (Nugroho, 2000).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
2.1.2. Siklus seksual

Siklus seksual terjadi dalam tubuh nyamuk. Gametosit yang ada di darah tidak

dicerna oleh sel-sel tubuh lain. Pada gamet jantan, kromatin membagi menjadi 6-8 inti

yang bergerak ke pinggir parasit. Di pinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti

cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya

mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk

seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan

membran basal dinding lambung nyamuk. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut

ookista. Di dalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus

kelenjar ludah nyamuk dan bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia memungkinkan

sporozoit masuk ke dalam darah dan mulailah siklus pre eritrositik (Nugroho, 2000 ;

Scheme Life Cycle Malaria).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Gambar 3. Skema Siklus Hidup Plasmodium ( Farmedia CD-ROM)

The malaria parasite life cycle involves two hosts. During a blood meal, a
malaria-infected female Anopheles mosquito inoculates sporozoites into the
human host . Sporozoites infect liver cells and mature into schizonts ,
which rupture and release merozoites . (Of note, in P. vivax and P. ovale a
dormant stage [hypnozoites] can persist in the liver and cause relapses by
invading the bloodstream weeks, or even years later.) After this initial replication
in the liver (exo-erythrocytic schizogony ), the parasites undergo asexual
multiplication in the erythrocytes (erythrocytic schizogony ). Merozoites infect
red blood cells . The ring stage trophozoites mature into schizonts, which
rupture releasing merozoites . Some parasites differentiate into sexual
erythrocytic stages (gametocytes) . Blood stage parasites are responsible for
the clinical manifestations of the disease.

The gametocytes, male (microgametocytes) and female (macrogametocytes),


are ingested by an Anopheles mosquito during a blood meal . The parasites’
multiplication in the mosquito is known as the sporogonic cycle . While in the

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
mosquito's stomach, the microgametes penetrate the macrogametes generating
zygotes . The zygotes in turn become motile and elongated (ookinetes)
which invade the midgut wall of the mosquito where they develop into oocysts
. The oocysts grow, rupture, and release sporozoites , which make their way
to the mosquito's salivary glands. Inoculation of the sporozoites into a new
human host in the malaria life cycle .

2.2.Prinsip transmisi malaria

Malaria menyebar dari seorang ke orang lain melalui gigitan nyamuk Anopheles

betina. Nyamuk ini mengalami infeksi dengan bentuk seksual parasit yaitu gametosit,

ketika menghisap darah manusia yang terinfeksi malaria. Gametosit berkembang dalam

tubuh nyamuk selama 6 – 12 hari, setelah itu nyamuk ini akan dapat menginfeksi

manusia sehat bila ia menghisap darahnya. Intensitas transmisi malaria di suatu daerah

adalah kecepatan inokulasi parasit malaria oleh gigitan nyamuk di daerah tersebut.

Keadaan ini menunjukkan angka annual entomological inoculation rate (EIR), yaitu

jumlah rata-rata infeksi akibat gigitan nyamuk yang terinfeksi pada penduduk di area

tersebut selama periode satu tahun. Angka EIR ini menentukan seberapa besar perluasan

dan epidemiologi malaria serta pola klinis penyakit secara lokal. Pada daerah dengan

transmisi tinggi angka EIR bisa mencapai 500 – 1000, seperti beberapa daerah di

Afrika, dan daerah transmisi rendah dengan angka EIR ≤ 0,01, yang terdapat di daerah

temperate zone seperti Caucasus dan Central Asia dimana transmisi malaria sedikit dan

terbatas. Diantara kedua daerah ekstrim ini, ada daerah dengan musim yang tidak stabil

seperti daerah Asia dan Amerika Latin dengan EIR ≤ 10, dan selalu berkisar antara 1–2,

dan situasi dengan musim yang stabil di daerah Afrika Barat dengan EIR antara 10–100.

Proporsi nyamuk yang terinfeksi secara lokal berhubungan dengan jumlah manusia

yang terinfeksi di daerah tersebut. Oleh karena itu, dengan mengurangi jumlah orang

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
yang terinfeksi di suatu daerah, akan menurunkan tingkat transmisi malaria di daerah

tersebut, dan juga menurunkan angka prevalensi dan insidensi secara lokal. Hubungan

antara EIR dan prevalensi malaria dipengaruhi oleh imunitas alami dan ada tidaknya

pengobatan yang efektif. Obat antimalaria dapat menurunkan transmisi karena efeknya

kepada infektivitas parasit. Efek ini dapat secara langsung pada gametosit, sebagai

bentuk infektiv yang ditemukan pada manusia (gametocytocidal effect) atau ketika obat

memasuki tubuh nyamuk sewaktu menghisap darah penderita, akan mempunyai efek

terhadap perkembangan parasit di dalam tubuh nyamuk (sporonticidal effect).

Klorokuin dapat membunuh gametosit muda, tetapi tidak mempunyai efek menekan

bentuk infektiv yang immature. Malah klorokuin menunjukkan kemampuan

memperbesar infektivitas gametosit terhadap nyamuk. Sebaliknya, sulfadoksin-

pirimetamin meningkatkan jumlah gametosit, tetapi infektivitasnya berkurang terhadap

nyamuk. Artemisinin mempunyai efek gametositosidal yang paling poten di antara

antimalaria saat ini. Obat ini dapat merusak gametosit immatur sehingga mencegah

masuknya gametosit yang infektif kedalam sirkulasi. Tetapi efeknya terhadap gametosit

yang matang kurang dan tidak mempengaruhi infektivitasnya yang tetap ada dalam

sirkulasi selama pengobatan (WHO, 2006).

2.3. Patobiologi Plasmodium falciparum

Semua gejala klinis yang khas ditemukan pada pasien malaria, baik tanpa

komplikasi maupun dengan komplikasi, dasar patologinya adalah perubahan-perubahan

akibat eritrosit yang terinfeksi oleh plasmodium aseksual atau blood stage parasite.

Ketika plasmodium berkembang di dalam eritrosit, maka sejumlah substansi yang telah

diketahui maupun yang belum diketahui yang merupakan bahan-bahan produk parasit,

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
seperti pigment hemozoin dan bahan-bahan toksik lainnya terakumulasi di dalam sel

eritrosit yang terinfeksi. Ketika eritrosit ini mengalami lisis untuk melepaskan merozoit,

maka bahan-bahan toksik ini akan hanyut ke dalam aliran darah. Hemozoin dan bahan

toksik lainnya seperti GPI (Glucose Phosphate Isomerase) akan merangsang makrofag

dan sel lain untuk memproduksi sitokin dan mediator lainnya yang memicu terjadinya

demam, menggigil serta mekanisme lainnya yang menimbulkan patofisiologi yang

berkaitan dengan malaria berat (CDC, 2004).

Plasmodium falciparum, seperti organisme lainnya, memperoleh nutrisi dari

lingkungan dan mengubah nutrisi tersebut menjadi bentuk molekul lain atau berupa

energi. Molekul-molekul dan bentuk energi ini kemudian digunakan untuk mengatur

homeostasis parasit, proses pertumbuhan serta proses reproduksi. Asam amino yang

digunakan untuk sintesis protein diperoleh melalui sintesis de novo yaitu dengan cara :

1. Fiksasi CO2, dengan sedikit penggabungan ke dalam protein.

2. Plasma hospes dengan pengambilan (uptake) semua asam amino yang dibutuhkan

untuk pertumbuhan seperti metionin, sistein dan glutamat.

3. Penghancuran dan pencernaan Hb penjamu (Wiser, 2002).

Proses degradasi Hb hospes pada plasmodium terjadi dalam vakuol makanan

yang bersifat asam, disamping proses katabolisme Hb yang melibatkan beberapa

protease, antara lain plasmapepsin I, plasmapepsin II. Hb dipecah menjadi bentuk

globin dan heme oleh protease yang berada dalam vakuol makanan. Plasmapepsin akan

memecah Hb menjadi globin. Sistein, falsipain (protease karakteristik Plasmodium

falciparum) yang kemudian memecah globin menjadi peptida yang lebih kecil. Oleh

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
serin, peptida kecil ini dipecah lagi menjadi asam amino yang akan di transportasi dari

vakuol makanan ke sitoplasma plasmodium (Schineder, 2003).

2.4.Mekanisme Pembunuhan Parasit

2.4.1.Sistim imun

Mekanisme kerja tubuh terhadap parasit malaria sangat kompleks, karena

melibatkan hampir semua komponen imun, baik imunitas yang timbul secara alami

maupun didapat, karena adanya infeksi yang spesifik maupun non spesifik, humoral

maupun seluler. Adanya toksin malaria yang dominan berupa GPI (Glucose Phosphate

Isomerase), yang merupakan komponen dari protein membran plasmodium dan dapat

mengaktifkan makrofag dan endotelium vaskuler, merangsang TNF, IL-1, NO dan

ekspresi ICAM yang mengakibatkan timbulnya berbagai mekanisme patogenesis

malaria (Enger, 2001). Kadar TNF-α mempunyai implikasi terhadap patogenesis

malaria dengan komplikasi. Korelasi yang positip ditemukan antara kadar TNF-α

dengan beratnya malaria. Interleukin 10 (IL-10) bersifat imunosupresor yang kuat pada

malaria dan bekerja mengurangi respon imunoproliferatif dan inflamasi (Nyangoto,

2005).

Efek peningkatan TNF-α pada malaria mencakup juga pelepasan radikal bebas

dan NO serta meningkatkan fagositosis oleh makrofag dan netrofil. Tumor Necrozing

Factor α (TNF-α) dapat merangsang netrofil untuk menghasilkan radikal bebas dalam

jumlah besar sebagai respon terhadap parasit. Radikal oksigen bebas berupa super

oksida (O2-), peroksida (O22-) dan radikal hidroksi (HO-) yang dapat meningkatkan

penghancuran makromolekul seluler dan lipid. Radikal O2 bersama-sama dengan INOS

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
dapat melakukan oksidasi fagosit yang dalam fagosom asidik menghasilkan radikal

peroksinitrit yang sangat reaktif dan dapat membunuh parasit (Abbas et al, 2000).

2.5. Tumor Necrozing Factor (TNF) dan Interferon (IFN)

Tumor Necrozing Factor (TNF) merupakan mediator utama pada radang akut

sebagai respon terjadinya infeksi. TNF disebut juga TNF-α untuk suatu alasan sejarah

dan membedakannya dari TNF-β atau limfotoksin. Fungsi utama TNF adalah untuk

menstimulasi penerimaan neutrofil dan monosit serta mengaktivkan sel-sel tersebut

untuk menghancurkan mikroba (Abbas et al, 2000).

Aktivitas TNF-α sebenarnya terjadi pada konsentrasi rendah. Pada konsentrasi

rendah TNF-α meningkatkan perlekatan endotel terhadap leukosit neutrofil. Rendahnya

konsentrasi TNF-α juga memicu produksi IL-1, IL-6 dan IL-8 yang berperan dalam

proses inflamasi, menghambat pertumbuhan stadium darah plasmodium dengan

mengaktivkan sistim imunitas seluler, juga dapat membunuh parasit secara langsung

namun aktivitasnya hanya lemah. Peninggian konsentrasi TNF-α menyebabkan TNF-α

dapat masuk ke sirkulasi sistemik. Munculnya demam merupakan reaksi TNF-α pada

hipotalamus akibat peningkatan sintesis prostaglandin oleh sel-sel hipotalamus yang

distimulasi sitokin (Abbas et al, 2000; Kasper et al, 2001). Level TNF-α sampai 8 pg/ml

digolongkan pada level yang rendah, yang secara klinis sangat menguntungkan dalam

meningkatkan respon imun seluler pada infeksi Plasmodium falciparum, karena dengan

kadar yang rendah ini, TNF-α dapat meningkatkan ekspresi molekul MHC kelas I,

sehingga mengoptimalkan kerja limfosit T-sitotoksik (CD8) dalam melisis hepatosit

pada fase intra hepatik. Kadar TNF-α yang rendah ini juga mengaktivasi

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
monosit/makrofag serta natural killer (NK) sel sehingga mengoptimalkan kerja sel-sel

tersebut dalam proses ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) terhadap

skizon dalam eritrosit (Grau et al, 1989; Torre et al, 2002).

Jika TNF-α berada dalam konsentrasi sangat tinggi, misalnya pada konsentrasi

serum 100 – 500 ugm/l atau lebih, akan menghambat kontraktilitas otot jantung dan otot

polos vaskular sehingga terjadi penurunan tekanan darah atau shock (Abbas et al, 2000).

Respon imun akibat infeksi malaria sangat kompleks dan spesifik. Seperti pada

stadium hepatik, yang berperan penting adalah CD8+. Efek protektif CD8+ mungkin

diperantarai oleh lisisnya sporozoit atau sekresi IFN-γ dan aktivasi hepatosit

memeroduksi nitrik oksida dan zat-zat lain yang dapat membunuh parasit. Kebanyakan

manifestasi patologi infeksi malaria disebabkan aktivasi sel T, makrofag dan produksi

TNF (Fried et al, 1998; Abbas et al, 2000). Penelitian di India menunjukkan bahwa

kadar IL-1β yang tinggi berasosiasi dengan kejadian malaria serebral, sedangkan kadar

IL-12 dan IFN-γ yang tinggi berasosiasi dengan malaria berat yang non serebral

(Prakash et al, 2006).

2.6. Obat antimalaria

Sejak tahun 1638 malaria telah diatasi dengan getah dari batang pohon cinchona,

yang lebih dikenal dengan nama kina, yang sebenarnya beracun tetapi dapat menekan

pertumbuhan protozoa dalam jaringan darah. Pada tahun 1930, ahli obat-obatan Jerman

berhasil menemukan atabrin (quinacrine hydrocloride) yang pada saat itu lebih efektiv

daripada kinin dan toksisitasnya lebih ringan. Sejak akhir perang dunia kedua, klorokuin

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total, juga

lebih efektiv dalam menekan jenis-jenis malaria dibandingkan dengan atabrin atau

kinin. Obat tersebut juga mengandung kadar racun paling rendah dibandingkan obat-

obat lain yang terdahulu dan terbukti efektiv tanpa perlu digunakan secara terus

menerus. Namun baru-baru ini strain Plasmodium falciparum, yang menyebabkan

malaria tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti

malaria sintetik lain. Strain jenis ini ditemukan terutama di Indonesia, Vietnam,

Thailand dan juga di semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga

semakin kurang efektif terhadap strain Plasmodium falciparum. Seiring dengan

munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan tersebut, serta fakta bahwa

jenis nyamuk pembawa (anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida

seperti DDT telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di

berbagai negara tropis. Sebagai akibatnya, kasus penyakit malaria mengalami

peningkatan pada para turis Amerika dan Eropa Barat yang berkunjung ke Asia, Afrika

dan Amerika Tengah dan juga di antara para pengungsi dari daerah itu sendiri

(www.infeksi.com).

Sampai tahun 2003, obat antimalaria yang tersedia di Indonesia terbatas pada

klorokuin, pirimetamin- sulfadoksin, kina dan primaquin (Tjitra, 2000). Antibiotika

yang bersifat antimalaria adalah tetrasiklin, doksisiklin, klindamisin, kloramfenikol,

sulfametoksazol-trimetropim dan kuinolon. Obat-obat ini pada umumnya bersifat

skizontosida darah untuk Plasmodium falciparum, kerjanya sangat lambat dan kurang

efektiv. Oleh sebab itu, obat ini digunakan bersama obat antimalaria lain yang kerjanya

cepat dan menghasilkan efek potensiasi yaitu misalnya dengan kina (Tjitra, 1996).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Beberapa obat antimalaria yang ada dan kombinasinya terlihat pada Tabel

berikut.

Tabel 1. Jenis Obat Antimalaria, Mekanisme Kerja dan Cara Pemakaian


No Nama Obat Mekanisme Kerja Efek antimalaria Dosis
1 Mengikat Skizontosid darah 25 mg basa/ kg BB
Klorokuin feriprotoporfirin IX diberi dalam 3 hari
yaitu suatu cincin yaitu hari I dan II
hematin yang masing-masing 10
merupakan hasil mg basa /kg BB dan
metabolisme pada hari III 5 mg
hemoglobin didalam basa/kg BB
parasit. Ikatan
feriprotoporfirin IX-
klorokuin ini bersifat
melisiskan membran
parasit sehingga parasit
2 mati (Taylor, 2000) Skizontosida
jaringan, darah dan
Pirimetamin- Inhibitor enzim sporontosidal Sulfadoksin 25mg/
tetrahidrofolat, (Tjitra, 2000) kg BB dan
akibatnya parasit tidak pirimetamin 1,25
mampu melanjutkan mg/kg BB
siklus hidupnya dan
akhirnya difagosit,
sedangkan sulfadoksin
bekerja berkompetisi
dengan PABA (para
amino benzoic acid)
dalam memperebutkan
enzim dihidrofolat
sintetase sehingga
pembentukan asam
dihidropteroat
terganggu dan asam
3 folat yang diperlukan
parasit tidak terbentuk
(Tjitra, 2000 ; Taylor, Skizontosida darah
Kina 2000). untuk semua jenis
plasmodium Membentuk ikatan
manusia dan hidrogen dengan
Membentuk ikatan gametosida P. DNA yang akan
vivax dan P. menghambat sintesa
dengan DNA yang akan Malariae protein sehingga
menghambat sintesa pembelahan DNA
4 dan perubahan
Primakuin sehingga pembelahan menjadi RNA tidak
Skizontosida terjadi
dan perubahan menjadi jaringan,
gametosida dan
sporontosida untuk Falciparum : 0,5 -
plasmodium pada 0,75 mg basa/kg BB,
manusia. tunggal, vivax,

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Menghambat proses malariae dan ovale
respirasi mitochondrial adalah 0,25 mg / kg
5
didalam parasit malaria BB, dosis tunggal
melalui metabolitnya selama 5 – 14 hari
Skizontosida atau 0,75 mg /kg BB,
bersifat sebagai jaringan dan darah dosis tunggal tiap
mgg selama 8 – 12
Meflokuin mgg

6 25 mg basa /Kg
BB/hari dibagi dalam
Belum jelas 2 dosis selama 3 hari
Skizontosid darah

Artemisinin

200 mg sehari selama


7 3 hari dikombinasi
Menghambat calcium dengan antimalaria
adenosine lain
Pase 6 Idem

8 Artesunat

Skizontosid darah
Idem
Idem

Lumefantrin
9
Tablet berisi 20 mg
Sama dengan kina artemeter dan a 120
Skizontosid darah mg lumefantrin.
dan jaringan

Atovakon

Untuk pencegahan
250 mg/hari
Menghambat
dikombinasikan
10 ritrosit pada hati dan
dengan proguanil 100
t dalam tubuh nyamuk
mg/hari.
Skizontosid darah

Proguanil

Untuk pengobatan
Menghambat atovakon 1000
dihydrofolate reductase mg/hari dan
plasmodium. proguanil 400

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
mg/hari, sekali sehari
selama 3 hari. Tablet
pediatrik berisi 62,5
mg Atovakon dan 25
mg Proguanil.

2.7. Resistensi Terhadap Obat Malaria

Pada saat ini telah terjadi peningkatan insiden malaria disebabkan oleh berbagai

macam faktor, salah satu di antaranya berupa kasus malaria yang resisten terhadap obat-

obat antimalaria. Resistensi parasit malaria terhadap klorokuin muncul pertama kali di

Thailand pada tahun 1961 dan di Amerika Serikat pada tahun 1962. Dari kedua fokus

ini, resistensi meluas keseluruh dunia. Di Indonesia resistensi Plasmodium falciparum

terhadap klorokuin ditemukan pertama kali di daerah Kalimantan Timur pada tahun

1974, kemudian resistensi ini terus meluas dan pada tahun 1996 kasus-kasus malaria

yang resisten klorokuin sudah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia (Depkes RI,

1995; Laihad dkk., 2000; Acang, 2002). Salah satu daerah di Indonesia yang dinyatakan

sebagai daerah resisten klorokuin yang bersifat sporadis pada tahun 1994 adalah

Kecamatan Siabu, Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara (Depkes. RI,

1995).

Untuk mengatasi kasus resistensi parasit malaria terhadap obat klorokuin

pemerintah telah menyediakan obat alternatif yang sudah tersedia di Indonesia seperti

pirimetamin-sulfadoksin dan kina, namun terhadap kedua obat tersebut Plasmodium

falciparum juga telah menunjukkan resistensi. Beberapa penelitian yang telah

dilakukan, melaporkan pertama kali resistensi Plasmodium falciparum terhadap

pirimetamin-sulfadoksin pada sembilan kasus di Papua, dimana sebelumnya pada tahun

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
1981 daerah itu telah dinyatakan resisten terhadap klorokuin (Sungkar & Pribadi, 1992).

Ginting dkk, pada tahun 2001 telah melakukan penelitian di Kecamatan Siabu

Kabupaten Mandailing Natal dan melaporkan resistensi terhadap klorokuin sebesar

47,5% dan terhadap pirimetamin-sulfadoksin 50% secara in-vivo. Kombinasi terapi kina

dan tetrasiklin sebagai obat alternatif terhadap malaria falsiparum, mempunyai efek

terapi yang baik, namun ditemukan efek samping dari kina yang serius berupa mual,

muntah, gangguan keseimbangan, telinga berdenging dan hilangnya nafsu makan

(Bunnag et al, 1996).

Daerah yang mengalami resistensi terhadap obat antimalaria semakin luas dan

pada tahun 2000 tercatat 77 kabupaten meliputi 158 kecamatan. Berdasarkan laporan

dari Subdit Malaria Depkes RI, masalah resistensi terhadap obat antimalaria telah

dilaporkan hampir diseluruh propinsi dengan derajat resistensi yang berbeda

(Konsensus PAPDI, 2003). Beberapa kabupaten yang dikenal sudah mengalami

resistensi antara lain Kab. Simeulue (NAD), Kab. Lampung Selatan (Lampung),

Banjarnegara dan Purworejo (Jateng), Kab. Kulonprogo (DIY), Kabupaten Pasir

(Kaltim), Kab. Minahasa (Sulut), Kab. Landak (Kalbar), masing-masing Kab.Alor, Kab.

Sumba Barat dan Sumba Timur (NTT), Kab.dan Kota Jaya Pura serta Timika (Papua),

Maluku, Kab. Halmahera (Maluku Utara) dan DKI Jakarta (Depkes, 2004).

Kecepatan penyebaran resistensi plasmodium terhadap obat malaria tidak sama

pada setiap daerah atau negara. Menurut White ada tiga faktor yang menimbulkan

resistensi, yaitu 1). faktor operasional, seperti dosis subterapeutik, kepatuhan penderita

yang kurang, 2). faktor farmakologik, dan 3). faktor transmisi malaria, termasuk

intensitas, drug pressure dan imunitas. Untuk mencegah atau memperlambat laju

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
resistensi, maka terapi kombinasi antimalaria yang rasional sangat dianjurkan. Salah

satu cara untuk meningkatkan mutu pengobatan dan menekan penyebaran resistensi

obat yaitu dengan pemberian obat kombinasi (Radlofi et al, 1990). Di daerah endemis

malaria yang resisten terhadap klorokuin, WHO pada tahun 2001 menganjurkan

kombinasi antimalaria dengan basis artemisin (WHO, 2001). Mengingat permasalahan

tersebut di atas dan ancaman terhadap makin meningkatnya resistensi obat-obat

antimalaria terhadap Plasmodium falciparum, maka perlu dicari obat alternatif untuk

mengatasi infeksi malaria yang telah resisten terhadap obat. Di negara berkembang

pemakaian obat alternatif lainnya harus memperhitungkan segi biaya dimana harganya

perlu murah. Jadi dalam penanganan kasus resistensi plasmodium terhadap obat

antimalaria perlu dilakukan dengan obat kombinasi yang murah, mudah didapat, dan

tersedia di seluruh daerah endemis malaria (Bloland et al, 2000).

2.8.Mekanisme Terjadinya Resistensi

Secara umum resistensi terjadi sebagai akibat seleksi dan mutasi genetik pada

parasit malaria. Hal ini disebabkan oleh pemakaian obat malaria tertentu dalam waktu

yang lama. Resistensi terhadap obat malaria yang bekerja lemah dan lambat terhadap

fase skizogoni darah secara relatif timbul lebih cepat dibandingkan dengan resistensi

terhadap obat yang bekerja kuat dan cepat terhadap skizogoni tersebut (Sutisna, 2004).

Resistensi plasmodium terhadap suatu obat antimalaria adalah kemampuan

plasmodium tersebut untuk dapat hidup dan berkembang biak setelah diberi obat dalam

dosis yang optimal atau lebih tinggi dari pada dosis yang biasa diberikan, tetapi yang

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
masih dalam batas toleransi penderita. Teori Clyde menyebutkan kemungkinan adanya

mekanisme defensif parasit. Pirimetamin bekerja sebagai inhibitor enzim dihidrofolat

reduktase yang menyebabkan parasit tidak mampu membentuk asam tetrahidrofolat,

yang menyebabkan parasit tidak mampu melanjutkan siklus hidupnya, tetapi

Plasmodium falciparum yang telah menjadi resisten terhadap pirimetamin ternyata

mampu membentuk enzim dihidrofolat reduktase yang abnormal dalam jumlah banyak.

Sulfadoksin bekerja sebagai kompetitor inhibisi PABA dengan menggunakan enzim

dihidropteroat sintetase sehingga pembentukan asam dihidropteroat terganggu dan

asam folat yang diperlukan parasit tidak terbentuk. Penyebab resistensi terhadap

sulfadoksin karena parasit mampu menggunakan jalan pintas sehingga terhindar dari

pengaruh sulfadoksin. Klorokuin bekerja dengan mengikat feriprotoporfirin IX yang

merupakan suatu hematin hasil metabolisme hemoglobin di dalam parasit. Laktan

feriprotoporfirin IX-klorokuin ini mampu melisiskan membran parasit. Resistensi

terhadap klorokuin terjadi karena tempat ikatan klorokuin dalam eritrosit berkurang

sehingga parasit dalam eritrosit tidak dapat dibunuh. Menurut Cowman pada umumnya

resistensi terjadi oleh mutasi gen karena pemakaian obat secara terus-menerus dalam

waktu lama dan bersifat massal. Mutasi ini menyebabkan parasit mengambil jalur

metabolisme lain sehingga terhindar dari pengaruh obat. Pada anti folat terjadi mutasi

pada gen tunggal dan pada klorokuin terjadi mutasi yang multigenik sehingga timbul

secara perlahan-lahan (Sungkar dkk, 1992).

2.9. Peranan Tumbuhan Obat di Indonesia

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Indonesia kaya akan sumber bahan obat alam dan obat tradisional yang telah

digunakan oleh sebagian besar masyarakat Indonesia secara turun temurun. Keuntungan

obat tradisional yang dirasakan langsung oleh masyarakat adalah kemudahan untuk

memperolehnya dan bahan bakunya dapat ditanam di pekarangan sendiri, murah dan

dapat diramu sendiri setempat (Depkes, 1983). Hampir setiap orang Indonesia pernah

menggunakan tumbuhan obat untuk mengobati penyakit atau kelainan yang timbul pada

tubuh selama hidupnya, baik ketika masih bayi, kanak-kanak, maupun setelah dewasa.

Dan diakui serta dirasakan manfaat tumbuhan obat ini dalam menyembuhkan penyakit

yang diderita atau meredakan kelainan yang timbul pada tubuh.

Pada masa lalu tumbuhan obat ini berperan karena fasilitas kesehatan tidak

terjangkau, terutama di daerah-daerah pedesaan yang terpencil. Masih banyak anggota

masyarakat yang mencari pertolongan pengobatan kepada tenaga-tenaga penyembuh

tradisonal seperti tabib dan dukun, bahkan sebagian dari mereka juga mencoba

tumbuhan obat untuk menyembuhkan penyakit hanya berdasarkan informasi dari

keluarga atau tetangga saja. Jadi pada ketika itu peranan tumbuhan obat sangat terbatas

pada sekelompok penduduk daerah tertentu dan pada keadaan tertentu, serta

dipengaruhi pula oleh kepercayaan tertentu berkat mantera-mantera yang diyakini

mempunyai kekuatan penyembuh bila di kerjakan oleh orang-orang tertentu seperti

dukun.

2.10. Obat Tradisional dan Profesi Dokter

Memang diakui bahwa pandangan profesi dokter terhadap tumbuhan obat atau

obat-obat tradisonal masih negatif, apalagi mau menggunakannya sebagai obat terhadap

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
pasien di praktek, baik itu di Puskesmas, rumah sakit, apalagi di tempat praktek pribadi.

Hal ini menurut penulis adalah wajar, karena dari kurikulum pendidikan dokter sendiri

belum ada topik tentang penggunaan tumbuhan obat ini.

Pengetahuan dan pengalaman dokter Indonesia tentang obat-obatan umumnya

terhadap obat-obat generik maupun obat paten. Terutama obat-obatan dari luar negeri

yang sangat gencar membungkus strategi bisnis pemasaran obatnya dikalangan profesi

dokter dengan melakukan penelitian-penelitian multicenter, serta memublikasikannya di

Majalah Kedokteran internasional. Sementara kegiatan penelitian di bidang farmasi

sepertinya tidak begitu gairah untuk bekerja sama dengan profesi dokter, walaupun

mendapat dukungan dari berbagai sponsor. Hal ini sangat berbeda dengan negara-

negara seperti Cina, India, Thailand dan lainnya.

Di negara Cina misalnya, sudah sejak bertahun-tahun akademi-akademi medis

Cina mempelajari suatu seni yang sudah berusia berabad-abad mengenai pengobatan-

pengobatan herba, dan mengembangkan seni ini sejalan dengan kaidah-kaidah ilmiah.

Hal ini melibatkan penelitian yang komprehensif atas catatan-catatan kuno, dan

pengujian pengobatan tradisional. Formula tumbuhan yang bersifat rahasia,

digambarkan dalam terminologi tradisional, diterjemahkan ke dalam istilah-istilah

modern dan dikirim ke institut medis untuk dikaji ulang, dengan menggunakan teknik-

teknik pemeriksaan laboratorium modern.

Sebagai hasilnya, majalah medis Cina terus menerus melaporkan penemuan-

penemuan baru dalam seni pengobatan herba kuno, dan laporan-laporan ini telah

menarik perhatian dunia medis internasional. Kira-kira separuh dari populasi Cina

menggunakan lebih dari 1.500 herba yang berbeda, ditambah lebih dari 1.000

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
pengobatan herba yang paten, dan banyak dari herba serta formula ini di ekspor ke

negara-negara lain. Di Jepang, para konsumen membelanjakan lebih dari 2 milyar US

Dollar setahun untuk obat-obatan herba Cina yang sudah di patenkan (Lucas, 1998).

Sejarah telah menunjukkan bahwa banyak obat jadi berasal dari obat tradisional.

Obat yang berasal dari kulit kayu Chincona ledgeriana yang dipakai untuk mengobati

malaria, kemudian dimurnikan menjadi obat jadi yaitu kinin atau kina. Demikian pula

Papaverine somniferum. Juga serpentin dan reserpin yang berasal dari tanaman

Rauwolfia serpentina. Belum begitu lama telah dimurnikan artemisinin dari tanaman

Artemisia annua yang telah lama dipakai sebagai obat tradisional Cina dengan nama

Quing Hao Shu untuk mengobati malaria. Banyak kemungkinan obat tradisional

Indonesia di kemudian hari juga dapat dimurnikan menjadi obat baru. Namun demikian,

penemuan obat baru ini memerlukan dana, sarana, dan ahli yang memadai dan

memerlukan tenggang waktu lama.

Indonesia merupakan mega-senter keragaman hayati dunia, dan menduduki

urutan terkaya kedua di dunia setelah Brazil. Bila biota laut ikut diperhitungkan, maka

Indonesia menduduki urutan terkaya pertama di dunia. Di bumi kita ini diperkirakan

hidup sekitar 40.000 spesies tumbuhan, dimana 30.000 spesies hidup di kepulauan

Indonesia. Di antara 30.000 spesies tumbuhan yang hidup di kepulauan Indonesia,

diketahui sekurang-kurangnya 9.600 spesies tumbuhan berkhasiat sebagai obat dan

kurang lebih 300 spesies telah digunakan sebagai bahan obat tradisional oleh industri

obat tradisional. Indonesia juga merupakan negara agraris, mempunyai banyak area

pertanian dan perkebunan yang luas serta pekarangan yang dapat ditanami tumbuhan

obat. Indonesia masih banyak memiliki area terlantar yang belum dimanfaatkan. Hutan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Indonesia yang demikian luas menyimpan kekayaan yang demikian besar, di antaranya

berpeluang sebagai obat bahan alam. Ekspor obat tradisional dan simplisia Indonesia,

walaupun belum dalam jumlah nyang besar, namun menunjukkan tanda-tanda

peningkatan. Sebagaimana yang disampaikan oleh Asosiasi Pengusaha Eksportir

Tanaman Obat Indonesia (APETOI) dan Informasi Gabungan Pengusaha Jamu dan

Obat Tradisional (GP Jamu) serta Koperasi Jamu Indonesia, ekspor tumbuhan obat terus

meningkat dari tahun ke tahun. Permintaan dari beberapa negara cukup besar dan

kadang kala untuk beberapa jenis tanaman Indonesia tidak dapat memenuhinya

(Permenkes RI, 2007).

Penelitian mengenai obat tradisional, khususnya yang bahannya berupa tanaman

obat, terus berlangsung bahkan meningkat jumlahnya akhir-akhir ini. Dan beberapa

hasil penelitian obat tradisional ataupun tanaman obat telah dibuat dan diproduksi serta

digunakan pada fasilitas pelayanan kesehatan. Obat yang digunakan pada fasilitas

pelayanan kesehatan harus memenuhi persyaratan aman, bermanfaat dan sudah

terstandarisasi. Bukti persyaratan yang diperlukan harus berdasarkan data yang sahih

(Depkes, 2000).

2.11. Sambiloto

Herba sambiloto/sambilata (Andrographis paniculata Nees) adalah satu dari

tanaman obat yang terdapat hampir di seluruh daerah Indonesia (Kloppenburg, 1988)

Andrographis paniculata (AP) yang juga dikenal sebagai “King of Bitters” adalah

sejenis tumbuhan famili Acanthaceae yang telah digunakan selama beberapa abad di

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Asia untuk mengobati beberapa penyakit termasuk malaria (Andrographis in Depth

Review). Gambar 4 menunjukkan bentuk tumbuhan sambiloto.

Gambar 4. Tanaman Obat Sambiloto

2.12.Uraian Tumbuhan

Andrographidis Herba terdiri atas bagian tanaman di atas tanah yang telah

dikeringkan dari tanaman Andrographis paniculata Nees, suku Acanthaceae. Baunya

khas dan rasanya sangat pahit. Batang tidak berambut, tebal 2-6 mm, jelas persegi

empat, batang bagian atas sering kali dengan sudut agak berusuk. Daun bersilang

berhadapan, umumnya terlepas dari batang, bentuk lanset sampai bentuk lidah tombak,

panjang 2-7 cm, lebar 1-3 cm, rapuh, tipis, tidak berambut, pangkal daun runcing, ujung

meruncing, tepi daun rata. Permukaan atas berwarna hijau tua atau hijau kecoklatan,

permukaan bawah berwarna hijau pucat. Tangkai daun pendek. Kelopak bunga terdiri

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
dari 5 helai daun kelopak, panjang 2 cm dan lebar 4 cm. Permukaan luar kulit buah

berwarna hijau tua sampai hijau kecoklatan, permukaan dalam berwarna putih atau

putih kelabu. Biji agak keras, panjang 1,5-3 mm, lebar lebih kurang 2 mm, permukaan

luar berwarna coklat muda bertonjol-tonjol.

Beberapa nama daerah dari sambiloto yang terdapat di literatur adalah : Akar

cerita, aluit, bidara, bhoonimba, bhuinimo,bhulimb, bhuninba, charayeta, charayetha,

charita, cheranta, cherota, chiraita,chiretta, chuan-hsin-lien, chua¯n-xý¯n-lián, công

công, faathalaaichon, fathalaai,fathalaichon, fathalaijone, halviva, hempedu bumi,

herba sambiloto, hinbinkohomba, I-chienhsi,kalafath, kalmegh, kan-jang, kariyat, khee-

pang-hee, king of bitters, Ki Oray, Ki Peurat, Ki Ular, kiriathu, kirta, kiryata, kiryato,

lanhelian, mahatikta, mahatita, naelavemu, naynahudandi, nelavemu, Pepaitan,

quasab-uz-zarirah, rice bitters, Sadilata, sambilata, sambiloto, senshinren, sinta,

Takila, xuyên tâm liên, yaa kannguu yijianxi (Fauziah Mukhlisah, 2002 ; Andrographis

in Depth Review, 2005).

2.13. Klasifikasi Tumbuhan

Klasifikasi herba sambiloto:

Divisi : Spermatophyta

Subdivisi : Angiospermae

Kelas : Dicotyledoneae

Bangsa : Solanales

Suku : Acanthaceae

Marga : Andrographis

Jenis : Andrographis paniculata Nees

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
2.14. Kandungan Kimia

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Daun Andrographis paniculata Nees (Sambiloto)

mengandung : saponin, flavonoida, dan tanin. Kandungan

kimia daun dan cabang sambiloto: diterpene lakton yang

terdiri dari: deoxy andrographolide, andrographolide (zat

pahit), neoandrographolide, 14-deoxy-

11,12didehydroandrographolide, dan homoandrographolide.

Flavonoid dari akar mengandung : polymethoxyflavone,

andrographin, panicolin, mono-o-methylwithin, apigenin-7,

4-dimethyl ether, alkane, ketone, aldehyde, kalium, kalsium,

natrium, asam kersik, dan damar. Kandungan lain yaitu :

andrographolida < 1 %, kalmegin (zat amorf), dan hablur

kuning (yang memiliki rasa pahit). Disamping itu juga

mengandung turunan flavonoida yaitu andrografidin A, B, C,

D, E dan F, Juga mengandung seskuiterpena lakton yaitu

panikulida A, B, dan C (Tang W, Eisenbrand G, 1992) serta

logam alkali (Dep. Kes. RI, 1989).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Andrograpolida Neoandrograpolida

Gambar 5. Rumus Kimia Andrograpolida dan Neoandrograpolida

Dua flavonoid glycoside yang baru ditemukan, yaitu 5-hydroxy-7,8-dimethoxy

(2R)-flavanone-5-O-beta-D-glucopyranoside dan 5-hydroxy-7,8,2',5'-tetramethoxy-

flavone-5-O-beta-D-glucopyranoside dan dua diterpenoid yang baru, yaitu andrographic

acid dan andrographidine yang diisolasi dari Andrographis paniculata dan strukturnya

ditentukan berdasarkan analisis fisikokimia dan spektroskopik (Li et al, 2007).

2.15. Penelitian Sambiloto

Bila sambiloto (Andrographis paniculata Nees) dipilih sebagai obat alternatif

yang digunakan secara tradisionil, maka bagian yang sering digunakan adalah daunnya.

Tanaman ini tumbuh tegak dengan banyak cabang. Tingginya mencapai 50 - 80 cm.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Daunnya terbukti tidak beracun dan memiliki sifat antipiretik (menghilangkan demam

oleh berbagai penyebab). Rumus bangun kimianya dapat dilihat pada gambar 5.

Tanaman herbal seperti sambiloto sudah banyak diteliti di luar negeri, walaupun

bukan untuk malaria dan uji secara in-vitro mempunyai efek terhadap plasmodium. Di

samping itu, secara tradisional sambiloto telah digunakan untuk pengobatan malaria.

Pada suatu penelitian in-vitro dengan menggunakan macrophage cell line

RAW264.7 untuk melihat efek dari neoandrographolida pada suppressi phorbol-12-

myristate-13-acetate (PMA)-stimulated respiratory bursts dan lipopolisakarida (LPS),

serta perangsangan produksi dari nitric oxide (NO) dan TNF-α. Hasil ini menunjukkan

bahwa salah satu dari A. paniculata mempunyai efek antiinflamasi yang nyata, yang

perlu diteliti lebih lanjut (Liu et al, 2007).

Tikus percobaan yang di imunisasi dengan vaksin Salmonella typhimurium

inaktiv dengan pemberian ekstrak Andrographis paniculata atau andrographolide,

menghasilkan peningkatan respon antibodi spesifik terhadap Salmonella dan

menginduksi cell-mediated response terhadap salmonellosis. Lama pemberian selama

14 dan 28 hari. Pada kultur splenosit, dari tikus yang di imunisasi dengan vaksin

Salmonella yang dimatikan dan diberi pengobatan dengan AP atau Andrograholid,

menunjukkan peningkatan produksi IFN- yang diikuti dengan stimulasi dari lisat

bakteri, dan ini menunjukkan bahwa terdapat induksi terhadap Salmonella-specific cell-

mediated response/immune response (Xu et al, 2007)

Mengenai dosis dari simplisia sambiloto pada orang dewasa berkisar 1.000 –

2.000 mg perhari, selama 3 – 5 hari (Thamlikitkul, 1991 ; Depkes, 2000). Dosis dalam

bentuk daun kering untuk pengobatan beberapa jenis infeksi 10 – 15 g perhari (Chinese

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Medicinal Herbs). Toksisitas AP diketahui rendah dari penelitian Lethal Dose (LD50)

sebesar 1.800 mg/Kg berat badan pada tikus (Malhotra et al, 2005)

Aktivitas antimalaria dari sambiloto adalah dari ekstrak etanol 50% yang dapat

menghambat pertumbuhan Plasmodium berghei secara in-vitro (100 mg/ml) dan secara

in-vivo setelah pemberian intra gastrik pada tikus dengan malaria Plasmodium berghei

dengan dosis 1 gram/KgBB. Pemberian andrographolid 5 mg/KgBB dan

neoandrographolid 2.5 mg/KgBB juga efektif jika diberikan secara gastric lavage

(WHO monographs on selected medicinal plants). Empat fraksi yang ditemukan terdiri

dari AG-1, AG-2 AG-3 dan AG-4 dibuktikan mempunyai aktivitas skizontosida secara

in-vitro (Gambar 6 dan Gambar 7). Karena AG-3 diharapkan mempunyai aktifitas

antimalaria, maka fraksi ini telah dipilih untuk diteliti lebih lanjut. Dengan kromatografi

kolom silika gel, fraksi AG-3 yang dilarutkan dengan chloroform menghasilkan tiga

warna yang berbeda (Parasite Biology).

Gambar 6. Struktur kimia dari beberapa compound yang diisolasi dari akar

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Andrographis paniculata (Parasite Biology )

Gambar 7. Empat Fraksi Andrographolide yang Mempunyai Efek


Skizontosida (Parasite Biology)
Penelitian di Surabaya menemukan bahwa ekstrak dari herba sambiloto dapat

menghambat pertumbuhan Plasmodium falciparum secara in-vitro dan mempunyai

efektifitas yang sama dengan klorokuin difosfat (Widyawaruyanti dkk, 1995). Penelitian

di Kuala Lumpur, membandingkan efek anti malaria dari AP dengan dua jenis herbal

lainnya daun sirih (Piper sarmentosum) dan brotowali (Tinospora crispa), dan

mendapatkan efek anti malaria dari AP lebih besar secara in-vivo pada hewan coba (Nik

Najib et al, 1999)

Caceres et al, 1999, membandingkan ekstrak AP 1200 mg/hari dengan placebo

terhadap pasien Common cold dan mendapatkan AP mempunyai efektifitas yang lebih

baik, dan tidak ditemukan adanya efek samping.

Melchior et al, 2000, melakukan uji klinis fase III terhadap pasien infeksi

saluran nafas tanpa komplikasi dan mendapatkan perbaikan yang sangat signifikan dari

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
kelompok AP dibanding dengan placebo dalam menghilangkan gejala dan tanda infeksi

saluran nafas.

2.17. Farmakokinetik Ekstrak Sambiloto

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat efek farmakokinetik ekstrak

sambiloto di berbagai sentra. Setelah pemberian Andrografolid secara oral, dicapai

kadar plasma tertinggi setelah 1,5 – 2 jam dan bertahan dalam plasma selama 10 jam.

Setelah 72 jam, 90% andrografolid diekskresikan terutama melalui urin, meskipun

masih ada perdebatan tentang hal ini (Zhangnm, 1995).

Dari studi literatur diketahui bahwa, ekstrak etanol herba sambiloto terakumulasi

dalam jaringan lunak dalam tubuh. Distribusi ekstrak etanol sambiloto dalam organ

tubuh hewan percobaan yang ditetapkan melalui pemberian andrografolid berlabel

secara IV setelah 48 jam, dan didapati kadar obat diberbagai organ sebagai berikut: otak

20,9%, limfa 14,9%, jantung11,1%, paru-paru 10,9%, rektum 8,6%, ginjal 7,9%, hati

5,6%, uterus 5,1%, ovarium 5,1%, usus halus 3,2%. Absorpsi dan ekskresinya cepat,

80% diekskresikan dalam 8 jam melalui ginjal dan saluran cerna, 90% dikeluarkan dari

tubuh dalam waktu 48 jam (Andrographis in Depth Review)

Dari data yang telah di kemukakan perlu diteliti pengaruh ekstrak herba

sambiloto terhadap penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi dengan dosis 250 mg

dan 500 mg dan kombinasi, karena bahannya banyak terdapat di Indonesia, termasuk di

Sumatera Utara dan sesuai anjuran Organisasi Kesehatan Dunia WHO.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
BAB 3

BAHAN DAN CARA PENELITIAN

3.1.Desain penelitian

Penelitian dilakukan dengan metode uji klinik acak terkontrol yang tersamar

ganda, dengan empat kelompok perlakuan pengobatan pasien malaria falsiparum

dewasa tanpa komplikasi. Obat uji kapsul sambiloto dengan kapsul plasebonya dibuat

dengan bentuk, besar, warna, dan bau yang sama, demikian juga dengan tablet

klorokuin 250 mg dan artesunat 50 mg sebagai obat pembanding dimasukkan kedalam

kapsul sebanyak dua tablet 250 mg klorokuin dalam satu kapsul dan dua tablet 50 mg

artesunat dalam satu kapsul serta dibuat kapsul plasebonya dengan bentuk, besar, warna

dan bau yang sama. Selanjutnya setiap pasien yang memenuhi kriteria penelitian akan

mendapat pengobatan dengan jenis dan jumlah obat yang sama, dan setiap obat yang

diuji atau plasebonya diberikan sesuai nomor urut berdasarkan tabel acak. Dokter

peneliti dan pasien tidak mengetahui jenis kelompok obat mana yang diberikan. Uji

klinik dilaksanakan sesuai GCP (Good Clinical Practice) yang berlaku

3.2.Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Agustus s/d Oktober 2005. Tempat penelitian:

Rumah Sakit Umum Penyabungan, Klinik Malaria Panyabungan Kecamatan

Panyabungan dan beberapa desa di wilayah kerja Puskesmas se Kabupaten Mandailing

Natal (Madina) Sumatera Utara

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
3.3.Populasi terjangkau

Pasien dengan gejala klinis malaria falsiparum tanpa komplikasi yang datang ke

RSU Penyabungan, Klinik Malaria Kecamatan Penyabungan Kabupaten Mandailing

Natal, dan yang ditemukan di lapangan sewaktu kunjungan pasien, akan diminta

kesediaannya untuk dapat diikutsertakan dalam penelitian.

3.4.Kriteria inklusi

3.4.1. Usia ≥ 18 tahun, laki-laki dan perempuan

3.4.2.Di diagnosis sebagai pasien malaria falsiparum dengan kepadatan parasit ≥ 200/ml

3.4.3.Tidak mengonsumsi obat-obat yang bersifat antimalaria dalam 2 minggu terakhir,

yang diketahui dari anamnese

3.4.4.Bersedia ikut dalam penelitian dan mengikuti prosedur yang ditetapkan (informed

consent)

3.5.Kriteria eksklusi

1. Bila dalam darah ditemukan jenis plasmodium yang lain disamping Plasmodium

falciparum (mixed infection)

2. Adanya efek samping terhadap obat yang diberikan pada masing-masing

kelompok perlakuan yang tidak dapat ditolerir, sehingga pengobatan harus

dihentikan sebelum waktunya.

3. Adanya gangguan fungsi hati (SGOT dan/atau SGPT meningkat lebih dari 3 x

nilai normal tertinggi), fungsi ginjal (kreatinin > 2 mg%), atau gangguan jantung

yang berat (NYHA kelas III dan IV).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
4. Tidak terpantau secara teratur sesuai jadwal penelitian, walau sudah diingatkan

pada alamat kediamannya.

5. Wanita dalam masa subur diperlukan pemeriksaan planotes untuk menghindari

keadaan hamil.

6. Selama penelitian dijumpai gejala dan tanda malaria berat. Pada pemeriksaan

parasit didapati tanda-tanda peningkatan densitas.

7. Mengundurkan diri dari penelitian atas permintaan sendiri.

8. Tidak bersedia untuk turut dalam penelitian.

3.6.Perkiraan Besar Sampel (Bambang dkk, 2002)

n1 = n2 = ⎨zα √ 2PQ + zβ √P1Q1 + P2Q2⎬2 / (P1 – P2)2

P = ½ (P1 + P2)

P1 : Proporsi kesembuhan penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi dengan

klorokuin dan herba sambiloto = 87% ( Hasil penelitian)

P2 : Proporsi kesembuhan penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi dengan

sambiloto = 60% (Clinical judgment).

Q1 = 1- P1 = 0,13

Q2 = 1- P2 = 0,40

Z α =1,645 Z β = 0,842

Dari perhitungan di atas didapatkan besarnya sample pada masing – masing

kelompok = 40 orang. Dan ditetapkan untuk masing-masing kelompok jumlah yang

diperlakukan untuk penelitian adalah 45 pasien.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
3.7.Cara Kerja

Pada setiap pasien dewasa yang datang atau ditemukan dengan gejala klinis

malaria, pertama sekali dilakukan skrining dengan pemeriksaan rapid test malaria Pf

(Acon Laboratories Inc.San Diego, CA 9221, USA). Kemudian dilanjutkan dengan

pemeriksaan darah tepi malaria sediaan tebal dan tipis, dengan menghitung kepadatan

parasitnya. Dilakukan dengan mengambil darah dari jari tangan penderita, kemudian

letakkan pada objek gelas dan biarkan kering selama 10-15 menit, kemudian diwarnai

dengan pewarnaan Giemsa 10% dalam lauratan buffer pH 7,1. Setelah selesai diwarnai

maka sediaan darah dicuci dengan hati-hati selama 1-2 menit lalu dibiarkan kering dan

siap untuk diperiksa di bawah mikroskop. Sediaan darah tipis berguna untuk

mengidentifikasi jenis parasit malaria. Cara pengecatan sama dengan pemeriksaan darah

tebal namun sebelum dicat sediaan darah difiksasi dulu dengan metanol murni.

Cara menghitung kepadatan parasit yaitu :


X . jumlah lekosit / mm3
Jumlah parasit aseksual dalam 1 mm3
200
Di mana X= jumlah parasit aseksual per 200 leukosit

Pada semua penderita yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan

pemeriksaan klinis lengkap yang meliputi anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium rutin dan kimia darah di Laboratorium Rumah Sakit Umum Panyabungan.

Dari tiap kelompok perlakuan, diambil 10 sampel secara acak dan diperiksa

TNF-α dan IFN-γ sebelum diberikan pengobatan, dan pada hari ke tujuh setelah

pengobatan. Pemeriksaan TNF-α dan IFN-γ dengan metode ELISA dilakukan di

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Laboratorium Prodia Jakarta melalui Laboratorium Padang Sidempuan Tapanuli

Selatan.

Penderita dijadikan empat kelompok yang selanjutnya secara konsekutif sesuai

urut acak diberikan terapi dengan salah satu obat dari masing-masing kelompok.

Kepadatan parasit diperiksa pada hari 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 , kemudian pada hari

ke 14, 21, dan 28 setelah pemberian pengobatan. Pemeriksaan dilakukan di

laboratorium RSU Panyabungan Kabupaten Madina. Semua slide darah tepi pasien

yang diteliti, dikonfirmasi di Bagian Parasitologi FK USU terhadap diagnosis spesies

plasmodium dan hitung kepadatan parasitnya. Semua pasien di rawat inap di RSU

Panyabungan selama tiga hari, dan selanjutnya pasien ditindaklanjuti pemeriksaan

darah tepi setiap hari sampai hari ke tujuh, dan seterusnya, hari ke 14, 21, dan 28,

pasien diminta datang ke Rumah Sakit untuk diperiksa darah tepi, atau pasien

dikunjungi ke kediamannya.

Selama pengobatan, penderita ditindaklanjuti terhadap kepatuhan minum obat,

efek samping, komplikasi malaria dan keadaan klinis lain. Apabila dalam tindaklanjut

penderita terjadi komplikasi malaria atau menunjukkan keadaan malaria berat atau

kepadatan parasit pada hari ke-3 tidak menurun atau justeru meningkat, maka kepada

penderita ini segera diberikan pengobatan malaria alternatif yang lebih intensif dengan

kinin dihidroklorida drip atau artemeter injeksi, dirawat di Puskesmas atau rumah sakit

dan dihentikan kelanjutan penelitian.

Bila ditemukan kasus yang resisten terhadap pengobatan, maka diberi

pengobatan lanjutan dengan kombinasi kina dan doksisiklin selama tujuh hari atau

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
tablet arsucam selama tiga hari atau obat kombinasi malaria lain yang tersedia pada

peneliti, dan pasien tetap ditindaklanjuti sampai pemeriksaan darah tepi malaria negatip.

Kapsul ekstrak sambiloto 250 mg dan plasebonya dibuat di Jurusan Farmasi

MIPA USU dengan bahan ekstrak dari Badan POM Indonesia

3.8. Penyediaan Sediaan Kapsul Ekstrak Herba

Sambiloto Standard

Untuk memperoleh sediaan kapsul ekstrak herba sambiloto terstandar yang akan

digunakan pada penelitian ini, maka dilakukan tahapan penelitian sebagai berikut :

1) Budidaya tanaman sambiloto.

2) Penyediaan dan standarisasi simplisia sambiloto.

3) Pembuatan dan standarisasi ekstrak sambiloto.

4) Pembuatan sediaan kapsul ekstrak sambiloto yang memenuhi persyaratan

Farmakope Indonesia oleh Fakultas Farmasi USU.

3.9.Perhitungan dosis Ekstrak herba sambiloto

Dosis Andrographolide pada mencit 12 mg/Kg BB perkali. Dosis pada mencit

dikatakan 50 kali lebih tinggi dibandingkan dosis pada manusia. Jadi pada manusia

untuk dosis perkali adalah 12 mg : 50 = 0,24 mg/Kg BB. Untuk berat badan 70 kg,

maka dosisnya adalah 70 x 0,24 mg = 16,8 mg. Dengan kadar Andrographolid 7%

dalam ekstrak, maka dosis ekstrak = 100/7 x 16,8 mg = 240 mg perkali pemberian, dan

dibulatkan menjadi 250 mg/kali

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
3.10. Uji In-vitro

Uji in-vitro efikasi ekstrak herba sambiloto terhadap Plasmodium falciparum

dilakukan di Laboratorium Sentral Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas

Brawijaya, Malang. Obat uji yang digunakan : ekstrak herba sambiloto, klorokuin,

artemisinin, kombinasi klorokuin dengan artemisinin, dan kombinasi ekstrak herba

sambiloto dengan artemisinin. Digunakan kultur parasit malaria dengan menggunakan

Plasmodium falciparum galur Papua (2300) dari Namru-2 Jakarta.

3.11. Definisi Operasional

3.11.1. Pasien malaria falsiparum tanpa komplikasi adalah pasien dengan gejala klinis

malaria dan pada pemeriksaan darah tepi dengan metode standard ditemukan

bentuk Plasmodium falciparum aseksual, dan penderita tidak menunjukkan

tanda dan gejala kearah malaria berat sejak awal pemeriksaan sampai selesai

pengobatan.

3.11.2. Dosis klorokuin adalah empat tablet 250 mg pada hari I dan II, dan dua tablet

pada hari III. Tablet klorokuin buatan PT Indofarma, yang dimasukkan ke dalam

kapsul sebanyak dua tablet 250 mg dalam satu kapsul yang serupa dengan

kapsul klorokuin plasebo.

3.11.3. Dosis kapsul ekstrak sambiloto untuk dewasa: 3 x 1 kapsul (250 mg) selama

lima hari atau 3 x 2 kapsul (500 mg) selama lima hari.

3.11.4. Dosis artesunat 1 x 4 tablet (50 mg) setiap hari selama tiga hari. Tablet artesunat

diambil dari sedian obat arsucam buatan Sanofi Winthrop AMO –94255 Gentilly

cedex, France. Tablet artesunat ini dimasukkan ke dalam kapsul sebanyak dua

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
tablet dalam satu kapsul yang serupa dengan kapsul yang berisi tablet klorokuin.

Dosis artesunat menjadi dua kapsul sehari selama tiga hari.

3.11.5. Early Treatment Failure (ETF), bila terjadi salah satu kriteria di bawah ini :

a. Hari pertama (H1 – H3) terjadi malaria berat/perburukan

b. Hari ke2 (H2) hitung parasit > Ho (hari mula-mula)

c. Hari ke3 (H3) hitung parasit > 25 % Ho

3.12. Kelompok Perlakuan

Penelitian terdiri dari empat kelompok perlakuan sebagai berikut :

1. Kelompok ES 250, diberikan satu kapsul ekstrak sambiloto 250 mg + satu kapsul

plasebo sambiloto tiga kali sehari selama lima hari + 2 kapsul klorokuin placebo 500

mg setiap hari selama tiga hari

2. Kelompok ES 500, diberikan dua kapsul ekstrak herba sambiloto 250 mg tiga kali

sehari selama lima hari + dua kapsul klorokuin placebo 500 mg setiap hari selama

tiga hari.

3. Kelompok K + ES, diberikan dua kapsul klorokuin 500 mg pada hari I dan II, serta

satu kapsul klorokuin 500 mg + 1 kapsul klorokuin plasebo pada hari III + satu

kapsul dan ES 250 mg dan satu kapsul sambiloto plasebo tiga kali sehari selama

lima hari.

4. Kelompok ES + A, diberikan satu kapsul ES 250 mg dan satu kaspul sambiloto

plasebo tiga kali sehari selama lima hari + dua kapsul artesunat 100 mg setiap hari

selama tiga hari.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
3.12. Analisis Data

1. Untuk membandingkan efek antimalaria pada masing-masing kelompok pada

pengobatan dilakukan uji X2 (chi square) membandingkan efikasi. Dengan nilai

signifikan apabila p < 0,05.

2. Untuk membandingkan tingkat penurunan parasitemia (parasite clearance)

pada masing-masing kelompok pengobatan dilakukan uji statistik Kruskal

Wallis.

3. Digunakan perangkat komputer dengan software SPSS 12

3.13. Keluaran

Tabel 2. Keluaran Penelitian

Keluaran Utama Asexual parasite clearance rate pada hari ke 28

Keluaran Sekunder % Gagal terapi awal (Early Treatment failures)


% Gagal terapi akhir (Late Treatment Failure)
Ratio penyembuhan klinis pada hari ke 3,7, 21 dan 28
Waktu hilangnya parasit P.falciparum (Parasite Clearance
Time)
Keamanan dan tolerabilitas dari semua jenis pengobatan
penelitian

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
3.15. Daftar Urut Kegiatan Penelitian Pada Penderita Malaria

Tabel 3. Daftar Urut Kegiatan

Prosedur
0 1 2 3 4 5 6 7 14 21 28
e
Pernyataan
persetujuan(informed X
consent)
Riwayat medis / X

Tanda vital X X X X X X X X
Tanda dan gejala X X X X X X X X

Pemeriksaan fisik X X X X X

Pemeriksaan sediaan X X X X X X X X X X X

Pemeriksaan gula X

Tes diagnosa malaria X

Pemeriksaan X Xa Xa Xa Xa
a darah dan TNFα
Tes kehamilan Xb
Mengevaluasi efek X X X X X X X X X X X

Mengevaluasi X X X X X X X X X X X
penyerta
Pemberian terapi X X X X X
Evaluasi peneliti X X X X X
erapi
a.Jika ada indikasi klinis
b.Pada kasus yang dicurigai saja

3.15. Persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan

Sebelum uji klinik dilaksanakan, terlebih dahulu diminta persetujuan Komite Etik

Penelitian Kesehatan dari Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
BAB 4

HASIL PENELITIAN

4.1. Penyediaan Kapsul Sambiloto

4.1.1.Budidaya Tanaman Sambiloto (Andrographis paniculata Nees)

Budidaya tanaman sambiloto dilakukan PT. Kimia Farma Tbk. di Kebun

Pertanian Banjaran. Dengan cara pembibitan, penanaman serta pemeliharaan sebagai

berikut:

Sumber pengembangan, benih (biji) diambil dari induk yang berumur minimal 6 bulan.

Bobot benih untuk 1000 butir ± 1,75 gram. Stek diambil dari induk yang sama pada

cabang yang sehat dengan jumlah minimal tiga buku, panjang ± 12 cm. Bobot segar

untuk satu buah stek berkisar antara 0,8 – 1,0 gram.

4.1.1.1.Perlakuan khusus (benih dan stek)

Benih hanya diambil dari buah yang sudah matang fisiologis (buah berwarna

agak kuning). Sebelum semai, benih direndam dalam air selama ± dua jam. Calon stek

direndam/dicelupkan ke dalam larutan perangsang penumbuh akar (mengandung

auksin) selama satu hari (24 jam). Konsentrasi larutan yang mengandung auksin adalah

250 ppm.

4.1.1.2.Persemaian dan pembibitan

Biji/benih: disemai pada tray dengan media campuran tanah : kompos = 1:1

selama lebih kurang dua minggu. Bibit kemudian dimasukkan ke dalam kantong plastik

(bekong/polibag) dengan menggunakan media sama seperti di atas dan disimpan di

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
tempat pembibitan selama lebih kurang dua bulan. Selama pembibitan, bibit disiram

setiap hari sebanyak satu kali. Stek hasil perendaman ditanam ke dalam kantong plastik

(bekong/polibag) dengan komposisi media yang digunakan sama seperti di atas dan

disimpan selama lebih kurang satu setengah bulan.

4.1.1.3.Penanaman

Penanaman dilakukan pada petakan dengan ukuran lebar 1,5 meter dan ukuran

panjang menyesuaikan kondisi lahan yang ada. Bibit ditanam pada jarak 30 cm untuk

antar barisan dan jarak dalam barisan adalah 20 cm (30x20) cm. Sebelum penanaman

dilakukan, dua minggu sebelumnya lubang tanam diberikan pupuk kandang (domba)

dengan dosis 250 gram per lubang. Penyulaman dilakukan sampai umur tanaman dua

minggu setelah tanam (MST) di lapangan.

4.1.1.4.Pemeliharaan

Pemupukan: setelah tanaman berumur satu bulan di lapangan, tanaman diberikan

pupuk pemeliharaan yang terdiri dari: urea : TSP : KCl = 4 gram (2:1:1). Pupuk tersebut

diberikan setiap interval tiga bulan setelah pemupukan pertama dan diberikan sebelum

panen dilakukan. Selain pupuk di atas, diberikan juga pupuk cair dengan dosis 1 cc/liter

yang diberikan satu minggu setelah pelaksanaan panen.

Pemberantasan hama/penyakit: hanya dilakukan secara mekanis tidak

menggunakan pestisida (secara kimiawi). Pemeliharaan tanaman dari hama/penyakit

lebih ditekankan melalui cara pengaturan kultus teknis.

Pemberantasan gulma: dilakukan secara mekanis seperti halnya dalam

penanganan hama/penyakit. Juga diterapkan strategi pemadatan populasi (metoda kultur

teknis) untuk pengendalian gulma selain cara mekanis di atas.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Pemeliharaan lainnya: dilakukan penyiraman minimal dua hari sekali pada saat

musim kemarau panjang.

4.1.1.5.Pemanenan

Produk hasil panen sambiloto berupa daun, tangkai daun, dan batang. Waktu

panen yang tepat yaitu pada saat tanaman mencapai umur antara 3-4 bulan atau saat

pertumbuhan tanaman belum maksimal, yang dicirikan dengan belum tampaknya bunga

atau biji sambiloto.

4.1.2. Penyediaan dan Standardisasi Simplisia Sambiloto

4.1.2.1. Penyediaan simplisia

Simplisia diperoleh dalam bentuk serbuk dari Badan Pusat Riset Obat dan

Makanan Jakarta pada tanggal 4 Maret 2005. Gambar 8 menunjukkan daun sambiloto,

gambar 9 serbuk herba sambiloto dan gambar 10 mikroskopik serbuk herba sambiloto.

Gambar 8. Daun Herba Sambiloto Gambar 9. Serbuk Herba Sambiloto

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Gambar 10. Mikroskopik Serbuk Herba Sambiloto
Keterangan :
1. Rambut penutup 2. Mulut daun 3. Sistolit

4.1.2.2. Standarisasi serbuk simplisia

Standarisasi simplisia dilakukan sesuai dengan Materia Medika Indonesia dan

Parameter Standar Umum Ekstrak Tumbuhan Obat Departemen Kesehatan RI tahun

2000. Hasil standarisasi serbuk simplisia dapat dilihat pada tabel 4.

4.1.2.2.1.Pemerian

Dilakukan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik dari serbuk herba

sambiloto.

4.1.2.2.2.Uji Kemurnian

Uji kemurnian terhadap serbuk simplisia meliputi: penetapan kadar abu total/

abu tidak larut dalam asam, kadar zat terekstraksi dalam air dan etanol, cemaran

mikroba, cemaran aflatoksin, cemaran logam berat dan pemeriksaan kadar air

4.1.2.2.3.Penetapan Kadar Abu Total

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Lebih kurang 2-3 gram serbuk simplisia yang telah digerus dan ditimbang

dengan seksama, dimasukkan ke dalam krus porselin yang telah dipijarkan dan ditara,

kemudian diratakan. Dipijar perlahan-lahan hingga arang habis lalu didinginkan, dan

kemudian ditimbang. Percobaan diulangi hingga bobot konstan. Dihitung kadar abu

terhadap bahan yang telah dikeringkan di udara.

4.1.2.2.4.Penetapan Kadar Abu tidak larut dalam Asam

Abu yang diperoleh dari penetapan kadar abu total, dididihkan dengan 25 ml

HCl encer selama lima menit, dikumpulkan bagian larut dalam asam, disaring melalui

kertas saring bebas abu, dicuci dengan air panas lalu dipijarkan hingga bobot konstan,

dan ditimbang. Hitung kabar abu yang dilarut dalam asam terhadap bahan yang

dikeringkan di udara.

4.1.2.2.5.Kadar Zat Terekstraksi dalam Air

Maserasi sejumlah 5,0 gram ekstrak selama 24 jam dengan 100 ml air kloroform

LP (Larutan Percobaan) menggunakan labu bersumbat sambil berkali-kali dikocok

selama 6 jam pertama dan kemudian didiamkan selama 18 jam. Setelah disaring,

diuapkan 20 ml filtrat hingga kering dalam cawan dangkal berdasar rata yang telah

ditara, dipanaskan residu pada suhu 105°C hingga bobot tetap. Kemudian dihitung

kadar dalam persen senyawa yang larut dalam air.

4.1.2.2.6.Kadar Zat Terekstraksi Etanol

Maserasi sejumlah 5,0 gram serbuk selama 24 jam dengan 100 ml etanol (95%),

menggunakan labu bersumbat sambil berkali-kali dikocok selama enam jam pertama

dan kemudian dibiarkan selama 18 jam. Disaring cepat untuk menghindarkan

penguapan etanol, kemudian diuapkan 20 ml filtrat hingga kering dalam cawan dangkal

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
berdasar rata yang telah ditara, residu dipanaskan pada suhu 105°C hingga bobot tetap.

Kemudian dihitung kadar dalam persen senyawa yang terekstraksi dalam etanol (95%).

4.1.2.3. Pemeriksaan Cemaran Mikroba

Pemeriksaan cemaran mikroba memberikan jaminan bahwa simplisia tidak

mengandung mikroba patogen dan tidak mengandung mikroba non patogen melebihi

batas yang ditetapkan. Pemeriksaan ini dilakukan di Balai Laboratorium Kesehatan

Daerah Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara. Pemeriksaan meliputi:

4.1.2.3.1. Uji Angka Lempang Total

Disiapkan lima buah tabung atau lebih yang masing-masing telah diisi dengan 9

ml pengencer pepton dilution fluid (PDF). Dipipet sebanyak 1 ml pengenceran sample

10-1 ke dalam tabung pertama hingga diperoleh pengenceran 10-2 dan dikocok hingga

homogen. Dibuat pengenceran selanjutnya hingga 10-6 atau sesuai dengan yang

diperlukan. Dari setiap pengenceran dipipet 1 ml ke dalam cawan petri dan dibuat

sediaan duplo. Ke dalam tiap cawan petri dituangkan 15-20 ml media PCA (Plate Count

Agar) dengan temperatur (45±1)0C. Segera cawan petri digoyang dan diputar

sedemikian rupa hingga suspensi tersebar merata. Buat uji kontrol (blanko). Setelah

media memadat, cawan petri diinkubasi pada suhu 35-37°C selama 24-48 jam dengan

posisi terbalik. Jumlah koloni yang tumbuh diamati dan dihitung.

4.1.2.3.2. Uji Angka Kapang dan Khamir (AKK)

Disiapkan tiga buah tabung yang masing-masing telah diisi 9 ml air suling agar

(ASA). Dari hasil homogenisasi pada penyiapan contoh dipipet 1 ml pengenceran 10-1

ke dalam tabung ASA pertama hingga diperoleh pengenceran 10-2 dan dikocok sampai

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
homogen. Dibuat pengenceran selanjutnya hingga 10-4. Dari masing-masing

pengenceran dipipet 0,5 ml, dituangkan pada permukaan PDA (Potato Dextrose Agar),

segera digoyang sambil diputar agar suspensi tersebar merata dan dibuat duplo. Untuk

mengetahui sterilitas media dan pengenceran, dilakukan uji blangko. Ke dalam satu

cawan petri dituangkan media dan dibiarkan memadat. Ke dalam cawan petri lainnya

dituangkan media dan pengenceran kemudian dibiarkan memadat. Seluruh cawan petri

diinkubasi pada suhu 20-250C selama 5-7 hari. Sesudah lima hari inkubasi, dicatat

jumlah koloni jamur yang tumbuh, pengamatan yang terakhir di laboratorium pada

inkubasi tujuh hari. Koloni ragi dibedakan karena bentuknya bulat kecil-kecil putih

hampir menyerupai bakteri. Lempeng agar yang diamati adalah lempeng dimana

terdapat 40-60 koloni kapang/khamir.

4.1.2.4.Pemeriksaan Cemaran Aflatoksin

Dilakukan pemeriksaan aflatoksin secara kromatografi lapis tipis dengan

lempeng silika gel dengan larutan pengelusi campuran kloroform, aseton, n-heksana

(80:15:20) dari kultur Aspergilus flavus hasil isolat ekstrak yang telah diinokulasikan

pada media Yeast Extract Sucrose Broth (YES). Terjadinya noda berwarna biru atau

biru kehijauan di bawah lampu ultra violet pada panjang gelombang 366 nm

menunjukkan aflatoksin positif.

4.1.2.5.Pemeriksaan Cemaran Logam Berat

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Pemeriksaan cemaran logam berat dilakukan di Laboratorium Lingkungan

Bapedalda Propinsi. Sumatera Utara. Pemeriksaan dilakukan secara spektrometer

serapan atom (SSA). Diperiksa kandungan logam berat tertentu, yaitu: Hg, Pb, As.

Prosedur:

Sejumlah 3,0 g sampel ditambahkan air suling kemudian ditambahkan 10 ml

HNO3(p). , Larutan sampel tersebut dipanaskan di atas hot plate selama 30 menit ±

1200C. Dinginkan sampel dan tambahkan 5 ml HNO3 P, dilanjutkan dengan

penambahan 3 ml HClO4 dan dibiarkan sampai timbul asap putih atau filtrat jernih,

Setelah asap putih timbul pemanasan diteruskan ± 30 menit, sampel di dinginkan

kemudian disaring untuk di masukkan ke dalam labu takar 50 ml sampai tanda, dan

kemudian diukur dengan alat SSA.

4.1.2.6.Pemeriksaan Kadar Air

Penetapan kadar air dilakukan dengan metode azeotropi (destilasi toluena). Alat

terdiri dari labu alas bulat 500 ml, alat penampung, tabung penerima 5 ml berskala 0,05

ml, pendingin, tabung penyambung dan pemanas.

Cara :

Ke dalam labu alas bulat dimasukkan 200 ml toluena dan 2 ml air suling,

didestilasi selama dua jam Setelah itu toluena didinginkan dan volume air pada tabung

penerima dibaca. Kemudian ke dalam labu dimasukkan 5 g serbuk simplisia yang telah

ditimbang seksama, lalu dipanaskan hati-hati selama 15 menit. Setelah toluena mulai

mendidih, kecepatan tetesan diatur ± 2 tetes tiap detik, hingga sebagian besar air

tersuling. Kemudian kecepatan penyulingan dinaikkan hingga empat tetes tiap detik.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Setelah semua air tersuling, bagian dalam pendingin dibilas dengan toluena. Destilasi

dilanjutkan selama lima menit, kemudian tabung penerima dibiarkan mendingin sampai

suhu kamar. Setelah air dan toluena memisah sempurna, volume air dibaca dengan

ketelitian 0,05 ml. Selisih kedua volume air dibaca sesuai dengan kandungan air yang

terdapat dalam bahan yang diperiksa. Kadar air dihitung dalam persen.

Tabel 4. Data Standarisasi Serbuk Simplisia

No Pemeriksaan Hasil
1. Organoleptis
1. Bentuk Serbuk
2. Warna Hijau
3. Bau Spesifik
4. Rasa Sangat pahit
2. Penentuan Kadar Air 7,99%
3. Kadar sari yang larut

1. Larut dalam air 16,23%


2. Larut dalam etanol 19,86%
4. Penentuan Kadar Abu
1. Total 6,13%
2. Larut dalam asam 1,42%

5 Cemaran Logam Berat


1. Pb 7,69 ppm
2. Hg 0,05 ppm
3. As 0,04 ppm

6 Cemaran Mikroba :
1. ALT 97 x 10 koloni/g
2. AKK 10 koloni/g
7 Cemaran Aflatoksin Negatif

4.1.3.Pembuatan Ekstrak Sambiloto


Bahan : Serbuk Herba Sambiloto

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Metode : Ekstraksi secara Perkolasi.

Pelarut : Etanol Air 50%

Cara:

Sebanyak 8,4 kg serbuk simplisia dimasukkan ke dalam bejana bertutup dan

dibasahi dengan sejumlah cairan penyari etanol 50%, dimaserasi selama tiga jam. Massa

dipindahkan sedikit demi sedikit ke dalam perkolator, kemudian cairan penyari

dituangkan secukupnya sampai di atas simplisia masih terdapat selapis cairan penyari,

perkolator ditutup dan dibiarkan selama 24 jam. Cairan dibiarkan menetes dengan

kecepatan 1 ml tiap menit, cairan penyari ditambahkan berulang-ulang sehingga selalu

terdapat selapis cairan penyari di atas simplisia, perkolasi dihentikan sampai perkolat

terakhir yang keluar tidak berasa pahit. Perkolat diuapkan menggunakan alat penguap

vakum putar hingga diperoleh ekstrak kental.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Serbuk Herba Sambiloto
(Andrographis paniculata Nees)

Diperkolasi dengan penyari etanol 50%


sampai perkolat tidak berasa pahit

Ampas Ekstrak Etanol 50%

Diuapkan menggunakan rotary-


evaporator kemudian di freeze
dryer

Ekstrak Kental

Gambar 11. Bagan Pembuatan Ekstrak Serbuk Simplisia Herba Sambiloto


Secara Perkolasi

4.1.4.Standarisasi Ekstrak Sambiloto (Extractum Andrographidis)

4.1.4.1. Nama ekstrak : Ekstrak Sambiloto

4.1.4.2. Tanaman sumber : Sambiloto (Andrographis paniculata Nees)

suku Acanthaceae

4.1.4.3. Konsistensi : Ekstrak kental

4.1.4.4. Organoleptis : Tidak berbau, berwarna coklat kehitaman dengan rasa

sangat pahit

4.1.4.5. Pemeriksaan Parameter lainnya

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Standarisasi ekstrak dilakukan sesuai dengan Materia Medika Indonesia dan

Parameter Standar Umum Ekstrak Tumbuhan Obat, Departemen Kesehatan RI tahun

2000.

4.1.4.6. Pemeriksaan Cemaran Mikroba, meliputi : Uji angka lempeng total, Uji angka

kapang dan khamir (dan cara seperti pada standarisasi simplisia), dan Uji Most

Probable Number (MPN) Coliform, dengan cara:

Disiapkan lima tabung reaksi masing-masing berisi 9 ml PDF. Dipipet 1 ml

larutan pengenceran sample 10-1 ke dalam tabung pertama hingga diperoleh suspensi

dengan pengenceran 10-2 dan dikocok sampai homogen. Dibuat pengenceran

selanjutnya hingga 10-6.

4.1.4.7. Pemeriksaan Cemaran Logam Berat (cara seperti pada standarisasi simplisia)

4.1.4.8. Pemeriksaan Kadar Air (cara seperti pada standarisasi simplisia)

4.1.4.9. Pemeriksaan Zat Identitas

Pemeriksaan zat identitas dilakukan dengan cara kromatografi lapis tipis (KLT)

sebagai fase diam adalah plat pra lapis silika gel GF254 dan sebagai larutan pengembang

adalah campuran kloroform : etanol (85:15). Penampak bercak yang digunakan adalah

lampu UV 254 nm.

Cara:

Ke dalam bejana kromatografi dimasukkan larutan pengembang sebanyak 10 ml.

Bejana ditutup rapat dan dibiarkan sampai jenuh dengan uap pengembang. Ekstrak

herba sambiloto yang akan diperiksa ditotolkan pada plat yang telah disiapkan,

kemudian plat dimasukkan ke dalam bejana dan ditutup rapat, biarkan pelarut naik

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
membawa komponen sampai batas pengembang. Plat dikeluarkan dan dikeringkan, lalu

dilihat dengan lampu UV 254 nm.

Gambar 12. Hasil Kromatografi Lapis Tipis Crude Ekstrak


Keterangan : Fase diam plat pra-lapis silika gel GF 254 Merck , pengembang kloroform
: etanol (85:15), penampak bercak lampu UV 254 nm. 1.Rf1 : 0,70 ; .Rf2 ; 0,51 ; 3.Rf3 :
0,39

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Gambar 13. Granul kapsul Andrographidis

4.1.5. Pembuatan Sediaan Kapsul Ekstrak Sambiloto

4.1.5.1.Formula kapsul

Setiap kapsul sambiloto mengandung 250 mg ekstrak sambiloto dicampur

dengan bahan pengisi sampai bobot per kapsul 460 mg. Digunakan cangkang kapsul

yang sesuai dengan warna merah putih.

Formula untuk 1000 kapsul:

R/ Ekstrak sambiloto 250 g

Amylum manihot 18%

Mg stearat 1%

Amilum maydis 5%

Sakarum laktis 45%

4.1.5.2.Pembuatan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Sebanyak 250 gram ekstrak kental sambiloto ditimbang lalu digerus sedikit demi

sedikit dengan sejumlah bahan pengisi dan bahan pengering/pengembang (amilum

manihot dan sakarum laktis) sehingga diperoleh massa yang kompak, kemudian dibuat

granul dengan mengayak massa tersebut. Dikeringkan di lemari pengering selama 2-3

jam sehingga diperoleh granul kering. Diayak kembali dan dicampur dengan amilum

maydis dan Mg-stearat sehingga mencapai bobot yang sesuai. Dimasukkan ke dalam

kapsul dengan alat pengisi kapsul.

4.1.5.3.Pengujian pre-formulasi

Dilakukan uji pre-formulasi terhadap granul yang kering meliputi uji waktu alir

dan penetapan sudut diam.

4.1.5.4.Uji Waktu Alir

Ditimbang 100 g granul masukkan ke dalam corong alir, ratakan permukaannya.

Buka penutup corong sehingga granul mengalir bebas. Catat waktu alir pada saat corong

dibuka sampai granul habis. Syarat : Waktu alir tidak lebih dari 10 detik.

4.1.5.5.Sudut Diam

Ditimbang 100 g granul masukkan ke dalam corong alir, ratakan permukaannya.

Buka penutup corong sehingga granul mengalir bebas. Ukur tinggi dan diameter

tumpukan granul yang terbentuk. Dihitung sudut diam granul.

Syarat : Sudut diam granul 300 – 400.

4.1.6.Evaluasi Sediaan Kapsul Sambiloto

Dilakukan evaluasi sediaan kapsul sambiloto sesuai dengan cara yang tertera

pada Farmakope Indonesia edisi III meliputi penyimpangan bobot dan waktu hancur.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
4.1.6.1.Penyimpangan bobot

Diambil sebanyak 20 kapsul secara acak, buka cangkang kapsul dan keluarkan

isi kapsul. Ditimbang berat dan dihitung deviasi dari masing-masing isi kapsul terhadap

bobot rata-rata. Syarat : Tidak lebih dari satu kapsul mempunyai deviasi diatas 7,5%,

dan tidak lebih dari dua kapsul yang mempunyai deviasi diatas 15% (FI edisi III). Data

penyimpangan bobot kapsul dapat dilihat pada table 5.

4.1.6.2. Waktu hancur

Dimasukkan lima kapsul ke dalam alat desintegrator, hidupkan alat dan catat

waktu yang diperlukan sehingga kapsul hancur sampai tidak tersisa. Syarat : Waktu

hancur tidak boleh lebih dari 15 menit (FI edisi III). Data uji waktu hancur dapat dilihat

pada table 6.

Tabel 5. Data Penyimpangan Bobot Kapsul

No Bobot kapsul Deviasi


(mg) (%)
1 445 0,8
2 439 0,5
3 437 0,9
4 445 0,8

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
5 440 0,3
6 442 0,1
7 440 0,3
8 453 2,6
9 435 1,4
10 429 2,8
11 434 1,6
12 434 1,6
13 430 2,6
14 433 2,5
15 454 2,9
16 449 1,7
17 449 1,7
18 448 1,5
19 442 0,2
20 448 1,5
Σ 8.826 28,3
Rata- rata 441,3 1,41

Tabel 6. Data Uji Waktu Hancur

No. Pengamatan
Kapsul menit Detik
1 5:06 306
2 6:04 364
3 7:15 435
4 7:15 435

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
5 7:15 435
6 7:15 435
Rata-rata 6:41 401

Gambar 14. Kapsul Sambiloto

4.1.7.Pembuatan Kapsul Klorokuin, Artesunat, dan Plasebo

4.1.7.1. Kapsul klorokuin

Bahan : Tablet klorokuin PT Kimia Farma

Komposisi : Setiap tablet mengandung 250 mg klorokuin fosfat

No. Batch : B 50344B.

Expired date : 08/09.

Cara:

Digerus 200 tablet di dalam lumpang, serbuk yang diperoleh dimasukkan ke

dalam 100 kapsul berwarna biru dengan alat pengisi kapsul. Didapati kapsul dengan

kandungan 500 mg klorokuin fosfat. Dibuat sebanyak 250 kapsul klorokuin.

4.1.7.2. Kapsul artesunat

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Bahan: tablet arsucam, setiap strip berisi empat tablet artesunat 50 mg dan empat

tablet amodiakuin 200 mg buatan Sanofi-syntelabo Prancis.No.Batch : 936.

Expired date: 04/06.

Cara:

Sebanyak 200 tablet artesunat digerus di dalam lumpang, serbuk yang diperoleh

dimasukkan ke dalam 100 kapsul berwarna biru dengan alat pengisi kapsul. Didapatkan

kapsul dengan kandungan 100 mg artesunat. Dibuat sebanyak 300 kapsul artesunat.

4.1.7.3. Kapsul plasebo

Dibuat dengan mengisi 250 mg sakarum laktis ke dalam kapsul berwarna biru

dengan alat pengisi kapsul. Dibuat 1000 kapsul placebo. Kapsul plasebo untuk

klorokuin dan artesunat adalah sama.

Semua kapsul klorokuin, artesunat, dan placebo mempunyai besar, bentuk, bau

dan warna yang sama, yaitu biru muda.

4.1.8.Dasar Perhitungan Dosis Kapsul Ekstrak Sambiloto

Penggunaan secara tradisional herba sambiloto kering (simplisia) sebanyak 2000

mg yang direbus dengan air dipakai untuk satu hari (Chinese Medicinal Herbs, 1984).

Bila dibuat ekstrak menghasilkan 35% ekstrak maka dari 2000 mg didapat 700 mg

untuk satu hari pemakaian. Dengan dosis sehari tiga kali , maka dosis sekali pakai 700

mg dibagi tiga kali pemberian adalah 233,3 mg, dibulatkan menjadi 250 mg satu kali

pemberian.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Perhitungan lain, dari analogi dosis Andrographolida pada mencit yaitu sebesar

12 mg/Kg BB perkali. Dosis pada mencit dikatakan 50 kali lebih tinggi dibandingkan

dosis pada manusia. Jadi pada manusia untuk dosis perkali adalah 12 mg : 50 = 0,24

mg/Kg BB. Untuk berat badan 70 kg, maka dosisnya adalah 70 x 0,24 mg = 16,8 mg.

Dengan kadar andrographolid 7% dalam ekstrak ,maka dosis ekstrak = 100/7 x 16,8 mg

= 240 mg perkali pemberian, dan dibulatkan menjadi 250 mg/kali

4.2. Uji In-vitro

Uji in-vitro untuk melihat efektifitas antimalaria dari masing-masing obat uji

terhadap Plasmodium falciparum dikerjakan di Laboratorium Sentral Biomedik

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang yang dimulai pada tanggal 23

januari 2006 sampai 25 Februari 2006.

Kultur malaria dengan menggunakan Plasmodium falciparum galur Papua

(2300) dari Namru-2 Jakarta digunakan untuk uji invitro. Teknik uji obat in-vitro

sebagai berikut (lihat gambar 15).

4.2.1.Persiapan obat

Artemisinin
Klorokuin
Sambiloto

Timbang 5 mg

Dilusi dalam 5 ml 70% Etanol


(Klorokuin dilusi dengan distilled water dulu, kemudian etanol)

Stock solution
5 mg/ml (Kyle et al, 1995)

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Dilusi (working solution)
0,5 – 1 – 5 – 10 – 50 – 100 - 200 ug/ml
(Misra et al, 1992 , Widyawaruyanti, 2000)

Gambar 15. Skema Pembuatan Larutan Obat Uji in-vitro

Gambar 15 menunjukkan persiapan obat uji in-vitro artemisisn, klorokuin dan

sambiloto dan persiapan working solutian dapat dilihat pada tabel 7

Tabel 7. Preparasi Working Solution

OBAT FAKTOR DILUSI KONSENTRASI


1. Artemisinin V1 . M1 = V2 . M2 100 ug/ml
Klorokuin V1 . 1000 = 6000 . 100
Ekstrak Sambiloto V1 = 600 ul
Dari stock sol.ad 6 cc
2. Artemisinin V1 . 100 = 4000 . 50 50 ug/ml
Klorokuin V1 = 2000 ul
Ekstrak Sambiloto Dari 100 ug/ml ad 4cc
3. Artemisinin V1 . 50 = 5000 . 10 10 ug/ml
Klorokuin V1 = 1000 ul
Ekstrak Sambiloto Dari 50 ug/ml ad 5 cc
4. Artemisinin V1 . 10 = 4000 . 5 5 ug/ml
Klorokuin V1 = 2000 ul
Ekstrak Sambiloto Dari 10 ug/ml ad 4 cc
5. Artemisinin V1 . 5 = 6000 . 1 1 ug/ml
Klorokuin V1 = 1200 ul
Ekstrak Sambiloto Dari 5ug/ml ad 6 cc
6. Artemisinin V1 . 1 = 4000 . 0,5 0,5 ug/ml
Klorokuin V1 = 2000 ul
Ekstrak Sambiloto Dari 1 ug/ml ad 4 cc

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Bahan:

1. Fresh rbc (from Palang Merah Indonesia infusion bag, O type)

2. Medium plus (M+) (pre warmed at 370C)

3. Complete media (CM) 5% (pre warmed at 370C)

4. Anti coagulan tube (heparin)

5. Disposible pipet 2 ml

6. Syringe 5 cc

7. Polyprohylene Tube 15 ml

8. Filter 0,2 um

9. Bunsen burner

Protokol:

1. Pindahkan 7 ml sel darah merah (sdm) ke dalam tabung 15 ml

2. Tambahkan M+ sesuai jumlah sdm (7 ml)

3. Sentrifuge 1500 rpm selama 5 menit pada temperatur ruang

4. Buang supernatan

5. Tambahkan M+ (2X volume pelet)

6. Sentrifuge lagi 1500 rpm selama 5 menit

7. Ulangi lagi no.5 dan 6

8. Pelet yang terbentuk, tambahkan dengan CM 5% (sesuai jumlah peletnya) → sdm

50%, simpan di 40C (hanya untuk satu minggu).

Karena sdm yang terbentuk adalah 2 cc, maka 1 cc dimasukkan kembali ke botol

dan 1 cc lagi dimasukkan ke botol baru dengan perlakuan sorbitol.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
4.2.2. Kultur malaria

Kultur malaria (Media Malang) dipindahkan ke tabung 15 ml, sentrifuge 5000

rpm selama lima menit , dibuang supernatan, disisakan kira-kira 2 cc, di pipet 1 cc, ke

tabung kultur malaria, tambahkan 8 cc CM 10% + 1 cc 50% sdm.

4.2.3. Sinkronisasi Parasit

Untuk sinkronisasi parasit digunakan larutan sorbitol great culture 5%. Suspensi

eritrosit dimasukkan ke dalam tabung sentrifuge, disentrifuge dengan kecepatan 1500

rpm selama lima menit dalam 40C. Supernatan dibuang, packed cell ditambah dengan

larutan sorbitol lima kali volume, ditunggu 5 – 10 menit pada temperatur kamar.

Disentrifuge kembali dengan kecepatan 1500 rpm selama lima menit pada suhu 40C.

Supernatan dibuang, dicuci dengan medium lengkap ditambahkan 10% serum manusia

3 – 4 kali volume, diulangi 2 – 3 kali. Packed cell disuspensi dengan medium RPMI

(Roswell Park Memorial Institute) yang mengandung 10% serum manusia dan

ditambahkan 50% eritrosit segar dan dibuat hematokrit 10%. Diinkubasi dalam

inkubator CO2, medium diganti setiap 24 jam.

4.2.4. Refresh Parasit

4.2.4.1.Homogenkan parasit dalam tabung, buang supernatan, sisakan sedikit

4.2.4.2.Tambahkan CM, buat konsentrasi 2 – 5% agar pertumbuhan cepat

4.2.4.3.Kendurkan tutup tabung, masukkan dalam inkubator CO2, 370C

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
4.2.5. Konsentrasi Hematokrit

4.2.5.1. Homogenkan parasit dalam tabung kultur

4.2.5.2. Ambil parasit dari kultur ± 8 cc, tampung dalam falkon 15 cc

4.2.5.3. Sentrifuge 2000 rpm selama 5 menit dalam suhu ruang

4.2.5.4. Buang supernatan, lihat banyak pelet

4.2.5.5. Buat konsentrasi hematokrit 10% (ideal). Bila tidak cukup 10%, bisa dibaut

7,5%

4.2.6. Pelaksanaan Uji In-vitro

100μl obat (masing-masing dosis working solution) dimasukkan dalam sumur

yang berisi 100μl CM seperi digambarkan pada tabel 8 berikut:

Tabel 8. Kultur Malaria

Dosis Obat Uji (ug/ml) No Kelompok

200 100 50 10 5 1 0,5 C 1 A


200 100 50 10 5 1 0,5 C 2 K
200 100 50 10 5 1 0,5 C 3 S
200 100 50 10 5 1 0,5 C 4 A+K
200 100 50 10 5 1 0,5 C 5 A+S
200 100 50 10 5 1 0,5 C 6 A
200 100 50 10 5 1 0,5 C 7 K
200 100 50 10 5 1 0,5 C 8 S
200 100 50 10 5 1 0,5 C 9 A+K
200 100 50 10 5 1 0,5 C 10 A+S
200 100 50 10 5 1 0,5 C 11 A
200 100 50 10 5 1 0,5 C 12 K
200 100 50 10 5 1 0,5 C 13 S
200 100 50 10 5 1 0,5 C 14 A+K

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
200 100 50 10 5 1 0,5 C 15 A+S

Keterangan : C = Control
A = Obat uji artemisinin
K = Obat uji klorokuin
S = Obat uji ekstrak sambiloto
A+K = Obat uji kombinasi atemisinin dengan klorokuin
A+S = Obat uji kombinasi artemisinin dengan ekstrak sambiloto

4.2.7.Definisi Operasional

4.2.7.1.Plasmodium falciparum:

Merupakan isolat Plasmodium falciparum galur Papua (2300) yang diperoleh

dari NAMRU-2 Jakarta.

4.2.7.2.Jumlah parasit:

Rata-rata jumlah parasit malaria Plasmodium falciparum bentuk aseksual

dengan pemeriksaan mikroskop pembesaran 1000 x per 200 eritrosit dihitung dalam

5000 eritrosit darah kultur.

4.2.7.3.Kelompok kontrol untuk parasit Plasmodium falciparum:

Kelompok kultur parasit yang diberi medium RPMI 1640 dan isolat Plasmodium

falciparum galur Papua (2300).

4.2.7.4.Kelompok perlakuan:

a. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium .falciparum galur

Papua (2300) + obat uji klorokuin yaitu Chloroquine Diphosphate Salt Cat

no.193919-ICN Biomedicals, dengan konsentrasi 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50 –

dan 100 ug.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
b. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium falciparum

galur Papua (2300) + obat uji ekstrak sambiloto dengan konsentrasi 0,25 – 0,5 –

2,5 – 5 – 25 – 50 – dan 100 ug.

c. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium falciparum galur

Papua (2300) + obat uji artemisinin 08007 MR, Aldrich Chem dengan

konsentrasi 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50 – dan 100 ug.

d. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium falciparum galur

Papua (2300) + obat uji ekstrak sambiloto 37% dan artemisinin 08007 MR,

Aldrich Chem dengan konsentrasi masing-masing 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50

– dan 100 ug.

e. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium falciparum galur

Papua (2300) + obat uji klorokuin yaitu Chloroquine Diphosphate Salt Cat

no.193919-ICN Biomedicals dan ekstrak Sambiloto 37% dengan konsentrasi

masing-masing 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50 – dan 100 ug.

Alur penelitian in-vitro dapat dilihat pada gambar 16

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
P.falciparum isolate Papua
(2300)
Sinkronisasi

Parasit 10 – 20%

Perlakuan

Klorokuin Sambiloto Artemisin Sambiloto Klorokuin


K 0,25 ug 0,25 ug 0,25 ug + Artemisin + Sambiloto
O 0,5 ug 0,5 ug 0,5 ug 0,25 ug 0,25 ug
N 2,5 ug 2,5 ug 2,5 ug 0,5 ug 0,5 ug
T 5 ug 5 ug 5 ug 2,5 ug 2,5 ug
R 25 ug 25 ug 25 ug 5 ug 5 ug
O 50 ug 50 ug 50 ug 25 ug 25 ug
L 100 ug 100 ug 100 ug 50 ug 50 ug
100 ug 100 ug

Jumlah Parasit
P. falciparum

Analisis Data

Gambar 16. Alur Penelitian In-vitro

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
4.2.8.Hasil

Dari lima kelompok uji obat secara in-vitro, diperoleh hasil penurunan

kepadatan parasit Plasmodium falciparum dengan peningkatan dosis obat uji seperti

yang tercantum pada tabel 10. Kepadatan parasit dihitung dalam jumlah

Plasmodium.falciparum/200 eritrosit dalam 5000 eritrosit kultur yang dihitung masing-

masing tiga kali dan diambil rata-ratanya.

Tabel 9. Penurunan Kepadatan Parasit Plasmodium falciparum dengan


Peningkatan Dosis Obat Uji

Dosis Obat Uji/ml dan Kepadatan parasit


KELOMPOK Kontrrol 0.5 ug 1 ug 5 ug 10 ug 50 ug 100 200
UJI
Klorokuin 41 17.93 15.43 11.17 8.83 6.6 5.47 5.27
Sambiloto 38.17 47.33 41.33 31.33 27.53 21.5 13.33 10
Artemisin 38.08 18 13.23 10.27 8.67 7.58 5.93 4.13
Arte+Samb 44.73 29.47 22.67 19 17.67 17.67 12.33 10
Kloro+Samb 30.2 21.27 17.53 13.3 10.27 6.8 5.73 2.3

Pada kelompok uji obat tunggal klorokuin dan artemisin, efek membunuh parasit

telah terlihat pada dosis 0,5 ug,ditandai dengan terlihatnya bentuk „“crisis form“ pada

eritrosit yang terinfeksi dan dengan peningkatan dosis, efek ini makin meningkat

dengan semakin menurunnya kepadatan parasit, sampai dosis optimal 200 ug. Pada

kelompok sambiloto tunggal, kepadatan parasit pada dosis awal 0,5 ug malah

meningkat, dan pada peningkatan dosis berikutnya 1 ug baru terlihat efek membunuh

parasit, dan efek ini semakin meningkat dengan menurunnya jumlah parasit dengan

peningkatan dosis. Pada kelompok obat uji sambiloto dengan artemisin, penurunan

kepadatan parasit juga terlihat dengan peningkatan dosis obat uji (Tabel 9), dan dengan

uji statistik, efikasi dari lima kelompok obat uji ini tidak berbeda bermakna.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Penambahan obat uji artemisinin terhadap sambiloto, terlihat meningkatkan efikasi

antimalarianya, tetapi penambahan sambiloto ini terhadap artemisin tunggal,

kelihatannya tidak meningkatkan efek antimalaria dibandingkan dengan artemisinin

tunggal.

Secara grafik, penurunan tingkat kepadatan Plasmodium falciparum dengan

peningkatan dosis obat uji dapat dilihat pada gambar 17.


Jlh p.falciparum/200 eritrosit

50
45
40 Klorokuin
35 Sambiloto
30
25 Artemisin
20 Arte+Sambiloto
15 Kloro+Sambiloto
10
5
0
0.5 ug

1 ug

5 ug

10 ug

50 ug

100 ug

200ug
Kontrrol

Dosis Obat Uji/ml

Gambar 17. Grafik Penurunan Kepadatan Parasit P.falciparum dengan


Peningkatan Dosis Obat Uji

Pada kelompok obat uji klorokuin, artemisinin, dan kombinasi sambiloto

dengan klorokuin maupun dengan artemisinin, efek membunuh parasit (parasite crisis)

sudah terlihat pada dosis 0,5 ug/ml dan efek ini makin meningkat dengan peningkatan

dosis. Sedangkan pada kelompok uji sambiloto, pada dosis 0,5 ug/ml, belum ada efek

menghambat, bahkan terlihat jumlah parasit semakin meningkat. Pada dosis 1 ug/ml,

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
baru terlihat efek membunuh parasit, dan efek ini semakin kuat dengan peningkatan

dosis dan efek maksimal didapati pada dosis 200 ug/ml.

Pada uji statistik dengan tes Kolmogorov-Smirnov, diketahui bahwa sebaran data

jumlah parasit pada uji invitro ini tidak normal. Uji statistik dilanjutkan dengan tes

Kruskal-Wallis , dan ternyata penurunan jumlah parasit pada peningkatan dosis obat uji

pada semua kelompok berbeda sangat bermakana (p < 0,001). Sedangkan perbedaan

efek obat terhadap penurunan jumlah Plasmodium falciparum pada uji in-vitro ini tidak

berbeda bermakna antara kelima kelompok obat uji (p = 1).

4.3.Hasil Penelitian Uji Klinik

4.3.1.Daerah Penelitian

Kabupaten Mandailing Natal (Madina) Propinsi Sumatera Utara, ibu kotanya

Panyabungan, dengan luas daerah: 662.070 ha terletak antara 100-500Lintang Utara dan

500-1000 Bujur Timur, dan terdiri atas 17 kecamatan dengan 322 desa dan 7 kelurahan.

Wilayahnya merupakan daerah perbukitan bagian dari pegungungan Bukit Barisan dan

terletak pada pesisir pantai barat Sumatera. Kabupaten ini berbatasan dengan

Kabupaten Tapanuli Selatan disebelah utara, Propinsi Sumatera Barat di Sebelah

Selatan dan Timur, dan dengan Samudera Hindia di sebelah Barat. Jumlah penduduk

berdasarkan sensus tahun 2002 adalah 374.513 jiwa atau sekitar 3,13% dari seluruh

penduduk Sumatera Utara. Laju pertumbuhan penduduk sebesar 1,022% dan kepadatan

penduduk sebesar 55 jiwa/km2.

Mata pencaharian sebagian besar penduduknya (83%) di bidang pertanian.

Sarana kesehatan yang terdapat di Madina adalah sebagai berikut :

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
RS Pemerintah : 1 (200 tempat tidur)

RS Swasta : 1 ( 75 tempat tidur )

Puskesmas : 21 buah, 4 dengan fasilitas rawat inap

Puskesmas Pembantu : 64 buah

Pondok Bersalin Desa (Polindes) : 140 unit

Apotik : 5 buah

Jumlah tenaga kesehatan terdiri dari: dokter umum 25 orang, dokter spesialis

lima orang, dokter gigi lima orang, bidan 53 orang, dan perawat 44 orang (Dinkes

Madina, 2003).

Pelaksanaan uji klinik dilakukan di Rumah Sakit Umum Penyabungan dan desa-

desa di wilayah kerja Puskesmas se Kabupaten Mandailing Natal (Madina) Sumatera

Utara yang diketahui sebagai daerah endemik malaria, yaitu : Panyabungan,

Panyabungan Julu, Mampang Jae, Adianjior, Lumban Dolok, Panyabungan 2, Sabah

Jambu, Huta Siantar, Aek Galoga, Tangga Bosi dan Longat.

Tabel 10. Frekwensi Jenis Penyakit Infeksi di Kabupaten Madina

No Jenis Penyakit Jumlah


(orang)
1 Diare 6.696
2 Influenza 6.408
3 Malaria 5.952
4 Disentri 2.724
5 Bronkhitis 1.584

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
6 TB Paru 216
Sumber Balai Pusat Statistik Madina 2004

4.3.2.Rekruitmen Pasien

Rekruitmen pasien dilakukan di beberapa desa di Kabupaten Madina yang telah

disebutkan di atas dan pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Umum Panyabungan.

Dilakukan kunjungan lapangan ke desa-desa yang diketahui sebagai kantong-kantong

malaria, dan kepada setiap penduduk yang mempunyai keluhan demam atau ada riwayat

demam atau keluhan lain yang tidak khas, seperti sakit kepala, nyeri otot, mual atau

diare, ditempat dilakukan pemeriksaan fisik dan diambil darah tepi untuk pemeriksaan

malaria. Hasil sementara kemudian dikonfirmasi lagi di laboratorium Rumah Sakit

Umum Panyabungan dan di Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran USU Medan.

Pemeriksaan tes cepat dengan Acon yang dilakukan pada awal penelitian tidak satupun

menunjukkan hasil positip, sementara pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan parasit

Plasmodium falciparum. Oleh karena itu, pemeriksaan tes cepat tidak dilanjutkan pada

penelitian ini.

Untuk pasien yang memenuhi kriteria inklusi diberikan penjelasan tentang

penelitian yang akan dilakukan dan diminta kesedian untuk menanda tangani lembar

informed consent. Selanjutnya, darah pasien sebanyak 10 cc diambil untuk pemeriksaan

darah hematologi rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar gula darah, dan untuk masing-

masing 10 sampel dari tiap kelompok uji yang telah diberi tanda pada kemasan obat uji,

diperiksa kadar TNF-α dan INF-γ. Kepada pasien tersebut kemudian diberikan obat uji

yang sebelumnya telah diurut berdasarkan tabel acak dan pembantu peneliti di lapangan

maupun pasien tidak mengetahui kelompok obat uji mana yang diberikan/diterima.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Kepada pasien diberikan penjelasan cara minum obat sebagai berikut : obat uji diminum

bersama air putih yang sudah dimasak, obat uji dengan dosis tiga kali sehari (kapsul

sambiloto dan plasebonya) diberikan setiap 8 jam, obat uji dengan dosis sekali sehari

(kapsul klorokuin atau kapsul artesunat atau plasebonya), diberikan minimal satu jam

setelah obat uji lainnya (Gambar 18)

Rekruitmen Pasien:
Kriteria Inklusi & Eksklusi

Kel. 1 (45 pasien) : Kel 2 (45 pasien) :


ES 250 mg + plasebo 250 mg 3 x ES 250 mg 3 x 2 kaps. selama 5
2 kaps. selama 5 hari (Hr) + Hr + kaps.klorokuin plasebo 500
kaps.klorokuin plasebo 500 mg : mg :
Hr I : 2 kaps. Hr I : 2 kaps.
Hr II : 2 kaps. Hr II : 2 kaps.
Hr III : 2 kaps Hr III : 2 kaps

Kel 3 (45 pasien) Kel 4 (45 pasien)


ES 250 mg + plasebo 250 mg 3 x ES 250 mg + plasebo 250 mg 3 x 2
2 kaps. selama 5 Hr + kaps. selama 5 Hr +
kaps. klorokuin 500 mg : kaps.artesunat 100 mg :
Hr I : 2 kaps. Hr I : 2 kaps.
Hr II : 1 kaps + 1 kaps plasebo. Hr II : 2 kaps.
Hr III : 2 kaps
Hr III : 1 kaps + 1 kaps plasebo

Gambar 18. Skema Pembagian Obat Uji Klinik Acak Tersamar Ganda

Pada hari ke tujuh (H7), diulang pengambilan darah pasien untuk pemeriksaan

darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar gula darah, dan pada pasien yang telah

ditandai untuk diperiksa kembali kadar TNF-α dan INF-γ.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Dari empat kelompok uji klinik yaitu kelompok ES 250 (ekstrak sambiloto 250

mg), ES 500 (ekstrak sambiloto 2 x 250 mg), ES 250 + K (kombinasi ekstrak sambiloto

250 mg dan klorokuin), dan ES 250 + A (kombinasi ES 250 mg dan artesunat 200 mg)

sampai akhir periode penelitian hasil rekruitmen pasien sebagai berikut :

1. Kelompok ES 250 : dari 45 pasien, satu orang dikeluarkan dari penelitian oleh

karena satu orang tidak kontrol sesuai jadwal, empat orang tergolong resisten, sehingga

jumlah pasien yang mengikuti protokol penelitian sampai akhir periode penelitian

sebanyak 40 orang.

2. Kelompok ES 500 : dari 45 pasien, tiga orang dikeluarkan dari penelitian karena

tidak kontrol sesuai jadwal, empat orang tergolong resisten, sehingga jumlah pasien

yang mengikuti protokol penelitian sampai akhir periode penelitian sebanyak 38 orang.

3. Kelompok ES 250 + K : dari 45 pasien, empat pasien dikeluarkan dari penelitian

karena tidak kontrol sesuai jadwal, empat orang tergolong resisten, sehingga jumlah

pasien yang mengikuti protokol penelitian sampai akhir periode penelitian sebanyak 37

orang.

4. Kelompok ES 250 + A : dari 45 pasien, tiga pasien dikeluarkan dari penelitian

karena tiga orang tidak kontrol sesuai jadwal, dua orang tergolong resisten, sehingga

jumlah pasien yang mengikuti protokol penelitian sampai akhir periode penelitian

sebanyak 40 orang.

Pasien yang mengalami resisten Plasmodium falciparum terhadap obat uji,

diberikan obat pengganti arsucam atau kina dengan doksisiklin, dan dipantau malaria

darah tepi setiap hari sampai hasil negatip, dan dinyatakan sembuh, kemudian

dikeluarkan dari penelitian. Obat lain yang diberikan sebagai terapi simtomatik berupa

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
parasetamol dan antiemetik seperti metoklropramid atau oksadentron yang diberikan

pada kasus tertentu.

Data jenis kelamin dan umur pada masing-masing kelompok obat uji, dapat

dilihat pada tabel 11. Rentang umur pasien yang ikut dalam penelitian ini adalah 18 – 64

tahun, dengan umur rata-rata 36,90 tahun dengan jumlah perempuan lebih banyak dari

laki-laki.

Dari keseluruhan pasien yang ikut serta dalam penelitian ini, hanya 12,2% yang

mengalami demam pada saat pemeriksaan dengan suhu tubuh lebih dari 380C.

Kebanyakan pasien dengan keluhan nyeri otot, terutama otot punggung dan pinggang,

tetapi ada riwayat demam sebelumnya. (Tabel 12)

Tabel 11. Jenis Kelamin dan Umur pada Kelompok Penelitian

Mean Umur p
Kelompok Jumlah Laki-laki Perempuan (th)
ES250 45 19 26 35,56 NS
ES500 45 19 26 36,72
ES+K 45 15 30 38,43
ES+A 45 18 27 37,49
Total 180 71 109 36,90

ES: Ekstrak Sambiloto; K: Klorokuin; A: Artesunat; NS: Non signifikan

Tabel 12. Keluhan Utama Pasien

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Keluhan Jumlah Persen

Mialgia 117 65
Sakit Kepala 82 45.6
Mual 44 24.4
Menggigil 32 17.8
Demam 22 12.2
Diare 13 7.2

Berat badan rata-rata pada masing-masing kelompok uji pengobatan dapat


dilihat pada tabel 13. Tidak ada perbedaan bermakna antara masing-masing kelompok.

Tabel 13. Berat Badan rata-rata pada masing-masing Kelompok Uji

Kelompok Mean BB (Kg) SD P


ES 250 57.8095 11.91478
ES 500 54.3158 12.75431 NS
ES + K 57.0000 13.68057
ES + A 56.4333 12.65898
Keterangan :
ES : Ekstrak Sambiloto ; K : Klorokuin ; A : Artesunat ; BB : Berat Badan ;
SD : Standard Deviasi ; NS : Non Signifikan

4.3.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan klinis lengkap dan laboratorium hematologi rutin, enzim hati,

fungsi ginjal dan kadar gula darah diperiksa pada H0 dan H7. Seluruh parameter

laboratorium pada H0 dan H7 pada semua kelompok uji pengobatan secara statistik

tidak berbeda bermakna sebelum pengobatan dan pada hari ketujuh pengobatan (Tabel

14).

Tabel 14. Parameter laboratorium pada hari ke 0 dan hari ke 7 pengobatan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Hasil leukosit Hb SGOT SGPT KGD Ureum Cr

Delta Mean -243.333 -.0167 1.4483 1.34167 -14.717 1.712 .0300


SD 1818.769 .2279 1.9358 1.57041 115.976 2.485 .0646
SE Mean 234.802 .0294 .2499 .20274 14.972 .321 .0083

Lower -713.171 -.0755 .9483 .93599 -44.676 1.070 .0133


95% CI
Upper 226.505 .0422 1.9484 1.74735 15.243 2.354 .0467

T -1.036 -.567 -.795 -.618 -.983 -.336 -.599

Df 59 59 59 59 59 59 59

Sig. (2-tailed) .304 .573 .453 .471 .330 .405 .421

Dari data di atas dapat disimpulkan bahwa pemberian ekstrak sambiloto cukup

aman dimana pengaruh pemberian ekstrak sambiloto selama lima hari pengobatan

terhadap perubahan fungsi hati dan ginjal serta komponen hematologi masih dalam

batas normal. Darah diperiksa pada hari pertama sebelum pemberian pengobatan (H0)

dan pada hari ketujuh sejak dimulai pengobatan (H7). Untuk nilai-nilai Hb, leukosit,

SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, dan kadar gula darah sewaktu pada H0 dan H7 dengan

uji statistik student t test, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna (p > 0,3).

Tabel 15 menunjukkan penurunan rata-rata jumlah parasit Plasmodium

falciparum sampai hari ke 28 pada masing-masing kelompok uji pengobatan. Pada hari

ke tujuh pengobatan, pada semua kelompok uji tidak ditemukan lagi Plasmodium

.falciparum dalam darah tepi, dan tetap tidak ditemukan sampai hari ke 28 tindak lanjut

pengobatan. Dapat dilihat bahwa parasitemia menunjukkan penurunan sejak H1 pada

semua kelompok obat uji dan pada hari ke tujuh tidak ditemukan lagi parasit pada

pemeriksaan darah tepi pada semua kelompok uji obat. Dari analisis statistik dengan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
pengujian normalitas data (Uji Kolmogorov-Smirnov, p < 0,05), menunjukkan

Kel.Terapi ES 250 ES 500 ES + K ES + A


Mean (n =40) (n = 38) (n = 37) (n = 40)

penyebaran data tidak normal. Maka analisis statistik dilanjutkan dengan melakukan uji

Kruskal-Wallis (Dahlan, 2004). Dengan Uji Kruskal Wallis, terhadap tingkat penurunan

parasitemia pada ke empat kelompok uji pengobatan dari hari pertama sampai hari ke

enam, tidak ada perbedaan bermakna penurunan tingkat parasitemia.

Penurunan jumlah parasit dalam darah tepi pada masing-masing kelompok uji

pengobatan, terlihat pada gambar 19.

Tabel 15. Rata-rata Penurunan Kepadatan Parasit dari H0 – H28 pada Masing-
masing Kelompok Uji Pengobatan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Parasitemia/ml
H0 190,13 164,85 149,55 173,69
H1 139,75 131,52 113,18 140,12
H2 86,63 86,56 83,03 98,69
H3 53,38 59,27 49,24 74,29
H4 26,50 17,88 18,48 39,14
H5 16,00 6,06 8,79 20,24
H6 4,00 1,52 3,64 9,05
H7 0,00 0,00 0,00 0,00
H 14 0,00 0,00 0,00 0,00
H 21 0,00 0,00 0,00 0,00
H 28 0,00 0,00 0,00 0,00

200
180
jumlah p.falciparum/ml

160
140
ES250
120
ES500
100
ES+K
80
60 ES+A
40
20
0
H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H14 H28
Hari pengobatan

Gambar 19. Penurunan Jumlah Parasit P.falciparum pada 4 Kelompok Uji


Pengobatan
Efikasi masing-masing kelompok obat uji dapat dilihat pada tabel 16. Dan

perbandingan efikasi antara kelompok sambiloto 250 mg dengan 500 mg dan

perbandingan efikasi kelompok sambiloto 250 mg dan klorokuin dengan sambiloto 250

mg dan artesunat dapat dilihat pada tabel 17 dan 18.

Tabel 16. Efikasi masing-masing Kelompok Uji Pengobatan

Kelompok N DO Sensitif Resisten Efikasi (%)

ES 250 45 1 40 4 90,9

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
ES 500 45 3 38 4 90,5
ES 250 + K 45 4 37 4 90,2
ES 250 + A 45 3 40 2 95,2
Keterangan:
DO: Drop Out; ES: Ekstrak Sambiloto; K: Klorokuin; A: Artesunat

Tabel 17. Perbandingan Efikasi antara Kelompok ES 250 dengan ES 500

Kelompok Uji Hasil Pengobatan


Sensitif Resisten Total
ES 250 40 4 44
ES 500 38 4 42
Total 78 8 86
ES: Ekstrak Sambiloto; p = 0,617 (Fisher’s Exact Test)

Hasil statistik dengan Fisher’s Exact Test menunjukkan nilai p = 0,617, berarti

tidak ada beda efikasi antara kedua kelompok uji pengobatan ES 250 mg dengan 500

mg (Tabel 17).

Tabel 18. Perbandingan Efikasi antara Kelompok ES + K dengan ES + A

Kelompok Uji Hasil Pengobatan


Sensitif Resisten Total
ES + K 37 4 41
ES + A 40 1 41
Total 77 5 82
ES: Ekstrak Sambiloto; K: Klorokuin; A: Artesunat
p = 0,359 (Fisher’s Exact Test)

Bila dibandingkan efikasi antara kelompok ES+K dengan ES+A secara statistik

dengan Fisher’s Exact Test didapati nilai p = 0,359, berarti tidak ada perbedaan

bermakna efikasi antara kedua kelompok uji pengobatan (Tabel 18).

4.4.Hasil Pemeriksaan TNF-α dan IFN-γ

4.4.1. Prosedur Pemeriksaan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Pemeriksaan kadar TNF-α dilakukan dengan metode ELISA menggunakan alat

Anogen Catalogue number : EL 10019 buatan Canada dan untuk IFN-γ dilakukan

dengan metode ELISA menggunakan alat Anogen Catalogue Number: EL10024.

(www.anogen.ca). Pada masing-masing kelompok uji pengobatan, diambil 10 sampel

serum secara simple random untuk diperiksa kadar TNF-α dan IFN-γ sebelum

pengobatan (H0) dan setelah hari ke tujuh pengobatan (H7). Serum disimpan di dalam

freezer dengan suhu -200C di Laboratorium Rumah Sakit Umum Panyabungan, dan

selanjutnya secara kolektif di kirim ke Laboratorium Prodia Jakarta, melalui

Laboratorium Prodia Padang Sidempuan. Gambar 20 menunjukkan alur pemeriksaan

TNF-α dan IFN-γ pada pasien.

PASIEN

PENGAMBILAN SPESIMEN

Px. TNF – α & INF - γ

1 Tabung darah beku 6 cc ( merah )

Darah 6 cc

Beri identitas pada tabung : no, pasien, nama, tgl


pengambilan, jenis pemeriksaan

Diamkan selama ± 30 menit (*) hingga sampai


beku / clot

SEGERA, sentrifuge 3000 rpm selama 15 menit

Pisahkan serum, masukkan ke dalam 4 sampel


Umar Zein : Perbandingan
cupEfikasi
@ 0.3 Antimalaria
– 0.5 cc Ekstrak
serum Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
Beri ©identitas
USU Repository 2008 pada sample cup : no, pasien,
nama, tgl pengambilan, jenis pemeriksaan

o
Catatan :
(*) Membiarkan waktu
clot / beku > 30 menit
menyebabkan peningkatan
kadar TNF - α

Gambar 20. Alur Pengambilan Darah Pasien untuk Pemeriksaan TNF-α dan IFN-γ

4.4.2.Posedur Kerja Pemeriksaan TNF-α HS (R&D Systems)

4.4.2.1.Siapkan semua reagen dan working standard.

Persiapan larutan standar. Larutkan TNF-α standa dengan 1 ml Calibrator

Diluent RD6-13. Larutan ini merupakan larutan stok dengan kadar 32 pg/mL. Diamkan

larutan minimun 15 menit dengan pengocokan yang perlahan sebelum membuat larutan

serial berikutnya. Pipet 500 ml Calibrator Diluent RD6-13 masukkan ke dalam masing-

masing tabung. Gunakan larutan stok untuk memperoleh larutan serial (seperti dibawah

ini). Campur tiap tabung baik-baik sebelum diambil ke tabung berikutnya. Standar yang

tidak dilarutkan merupakan standar tertinggi (32 pg/mL). Calibrator Diluent RD6-13

merupakan standar nol (0 pg/mL).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Gambar 21. Proses menyiapkan larutan standard untuk pemeriksaan
TNF-α

4.4.2.2.Ambil microplate strips yang dibutuhkan, pisahkan microplate yang berlebih,

kembalikan ke dalam foil pouch yang mengandung desiccant pack, tutup rapat kembali.

4.4.2.3.Tambahkan 50 ml Assay Diluent HD1-11 ke dalam masing-masing well. Assay

Diluent HD1-11 mengandung precipitate. Campur dengan baik sebelum dan selama dan

digunakan.

4.4.2.4.Tambahkan 200 ml Standar, Sampel atau kontrol ke dalam masing-masing well.

Tutup dengan adhesive strip yang tersedia. Inkubasi selama 3 jam pada suhu kamar.

4.4.2.5.Lakukan pencucian sebanyak 6 kali pencucian menggunakan 400 ml Wash

Buffer kedalam masing-masing well menggunakan autowasher. Setelah pencucian

terakhir, buang kelebihan cairan Wash Buffer dari plate dengan membalikkan plate dan

mengetuk-ngetukkan ke kertas tissue yang bersih minimal 10 kali.

4.4.2.6.Tambahkan 200 ml TNF-α HS conjugate ke dalam masing-masing well. Tutup

dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 2 jam pada suhu kamar.

4.4.2.7.Ulangi proses pencucian seperti pada tahap 5.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
4.4.2.8.Tambahkan 50 ml Substrate Solution ke dalam masing-masing well. Tutup

dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 1 jam pada suhu kamar. Plate jangan

dicuci.

4.4.2.9.Tambahkan 50 ml Amplifier Solution ke dalam masing-masing well. Tutup

dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 1 jam pada suhu kamar. Penambahan

Amplifier Solution akan menghasilkan warna.

4.4.2.10.Tambahkan 50 ml Stop Solution ke dalam masing-masing well. Penambahan

ini tidak akan mempengaruhi warna yang ada dalam well.

4.4.2.11.Tentukan optical density dari masing-masing well dalam waktu 30 menit

menggunakan microplate reader yang diatur pada 490 nm. Jika wavelength correction

tersedia, atur pada 650 nm atau 690 nm. Jika wavelength correction tidak tersedia,

kurangi hasil dari pembacaan 490 nm dengan hasil pada pembacaan 650 atau 690 nm.

Pembacaan langsung pada panjang gelombang 490 nm tanpa koreksi akan

menyebabkan hasil menjadi lebih tinggi dan kurang akurat.

4.4.3.Prosedur Kerja Pemeriksaan IFN-γ (R&D Systems)

4.4.3.1.Siapkan semua reagen dan working standard.

Persiapan larutan standar. Larutkan IFN-γ standard dengan Calibrator Diluent

RD6-21. Larutan ini merupakan larutan stok dengan kadar 1000 pg/mL. Diamkan

larutan minimun 15 menit dengan pengocokan yang perlahan sebelum membuat larutan

serial berikutnya. Pipet 500 ml Calibrator Diluent RD6-21 masukkan ke dalam masing-

masing tabung. Gunakan larutan stok untuk memperoleh larutan serial (seperti dibawah

ini). Campur tiap tabung baik-baik sebelum diambil ke tabung berikutnya. Standar yang

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
tidak dilarutkan merupakan standar tertinggi (1000 pg/mL). Calibrator Diluent RD6-21

merupakan standar nol (0 pg/mL).

Gambar 22. Proses menyiapkan larutan standard untuk pemeriksaan IFN-γ

4.4.3.2.Ambil microplate strips yang dibutuhkan, pisahkan microplate yang berlebih,

kembalikan ke dalam foil pouch yang mengandung desiccant pack, tutup rapat kembali.

4.4.3.3.Tambahkan 100 ml Assay Diluent RD1-51 ke dalam masing-masing well.

4.4.3.4.Tambahkan 100 ml Standar, Sampel atau kontrol ke dalam masing-masing well.

Pastikan penambahan larutan tidak terganggu dan selesai dalam waktu 15 menit. Tutup

dengan adhesive strip yang tersedia. Inkubasi selama 2 jam pada suhu kamar.

4.4.3.5.Lakukan pencucian sebanyak 4 kali pencucian menggunakan 400 ml Wash

Buffer kedalam masing-masing well menggunakan autowasher. Setelah pencucian

terakhir, buang kelebihan cairan Wash Buffer dari plate dengan membalikkan plate dan

mengetuk-ngetukkan ke kertas tissue yang bersih minimal 10 kali.

4.4.3.6.Tambahkan 200 ml IFN-γ conjugate ke dalam masing-masing well. Tutup

dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 2 jam pada suhu kamar.

4.4.3.7.Ulangi proses pencucian seperti pada tahap 5.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
4.4.3.8.Tambahkan 200 ml Substrate Solution ke dalam masing-masing well. Tutup

dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 30 menit pada suhu kamar. Lindungi

dari cahaya.

4.4.3.9.Tambahkan 50 ml Stop Solution ke dalam masing-masing well. Warna dari well

akan berubah dari biru ke kuning.

4.4.3.10.Tentukan optical density dari masing-masing well dalam waktu 30 menit

menggunakan microplate reader yang diatur pada 450 nm. Jika wavelength correction

tersedia, atur pada 540 nm atau 570 nm. Jika wavelength correction tidak tersedia,

kurangi hasil dari pembacaan 450 nm dengan hasil pada pembacaan 540 atau 570 nm.

Pembacaan langsung pada panjang gelombang 450 nm tanpa koreksi akan

menyebabkan hasil menjadi lebih tinggi dan kurang akurat.

Hasil pemeriksaan IFN-γ, dari 40 sampel serum, hanya satu sample yang

mempunyai kadar IFN-γ sebesar 27 pg/ml pada H0 dan < 15,6 pg/ml pada H7, yaitu

dari kelompok uji ekstrak herba sambiloto + klorokuin. Sisanya, semua menunjukkan

kadar < 15,6 pg/ml, yang tergolong dalam katagori undetectable. Selanjutnya, dilakukan

perhitungan ekstrapolasi.

Tabel 19. Kadar TNF-α pada masing-masing kelompok Uji Sebelum pengobatan
dan pada Hari ke 7 pengobatan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Kel.Pengobatan Kadar TNF-α (pg/ml)
ES 250 n=8 H0 H7
1 32,00 19,25
2 3,55 1,77
3 2,79 6,17
4 3,12 3,70
5 4,08 3,64
6 2,83 3,03
7 2,76 3,55
8 3,01 2,54
ES 500 n=9 1 4,19 4,55
2 2,26 4,02
3 2,20 6,11
4 3,33 5,14
5 5,63 8,61
6 2,97 8,75
7 2,87 3,60
8 3,02 3,25
9 8,25 8,69
ES 250 + K 1 2,39 2,55
n=9 2 3,15 2,65
3 2,06 2,50
4 4,13 2,18
5 3,42 4,29
6 5,37 7,04
7 3,07 3,89
8 1,73 1,83
9 2,74 3,24
ES 250 + A 1 18,35 15,98
n = 10 2 4,64 4,51
3 3,76 3,43
4 5,69 5,88
5 2,97 8,58
6 3,12 6,93
7 7,23 2,55
8 2,99 3,21
9 2,58 2,29
10 2,36 2,75
Keterangan: ES 250 = ekstrak sambiloto 250 mg, ES 500 = ekstrak sambiloto 500 mg.
K = klorokuin, A = artesunat

Untuk TNF-α, hasil pemeriksaan dari masing-masing kelompok uji pengobatan

terlihat pada. Untuk melihat perbedaan mean dari kadar TNF-α dari masing-masing

kelompok uji pengobatan, maka sebelumnya dilakukan uji sebaran data secara statistik

(Tabel 19).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Berdasarkan uji Kolmogorov-Smirnov, didapati nilai p < 0,0001, berarti sebaran

data tidak normal. Selanjutnya dilakukan uji statistik dengan Wilcoxon signed ranks

test, dan didapat hasil uji sebelum pengobatan dan setelah hari ke tujuh pengobatan dari

masing-masing kelompok uji pengobatan sebagai berikut: (Tabel 20)

Tabel 20. Perbandingan mean kadar TNF-α sebelum pengobatan dan pada hari
ke 7 pengobatan pada masing-masing kelompok uji Pengobatan

Kelompok Uji N Nilai p


TNFH7 – TNFH0 ES 250 8 0,889
ES 500 9 0,008
ES 250+K 9 0,208
ES 250+A 10 0,878

Analisis statisitik dengan Wilcoxon Signed Rank Test perubahan kadar TNF-α pada ke

empat kelompok uji pengobatan, maka yang ada perbedaan bermakna peningkatan

kadar TNF-α pada hari ke tujuh pengobatan hanya pada kelompok eksrak sambiloto

dosis 500 mg (p = 0,008).

Hasil pemeriksaan kadar IFN-γ setelah perhitungan ekstrapolasi dapat dilihat

pada Tabel 21. Dari perhitungan statistik, tidak ditemukan adanya perbedaan bermakna

dari nilai mean kadar IFN-γ pada H0 dan H7 pada semua kelompok uji pengobatan.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Tabel 21. Kadar IFN-γ pada Kelompok Uji Pengobatan
at Uji -(pg/ml) H0 ean -γ(pg/ml) H7 ean
0 8.21 ±1,213 8.21 ±0,481
8.83 8.83
8.83 9.44
10.06 10.67
10.67 9.44
9.85 9.65
9.03 9.24
12.32 11.08
8.62 9.03
9.44 9.24
0 8.83 ±3,018 8.83 ±0,989
10.06 9.85
9.44 8.62
9.44 8.83
8.21 8.62
9.85 11.49
8.21 7.80

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
9.24 8.83
 9.44
10.26 9.44
okuin 8.62 ±1,029 7.80 ±0,752
8.62 7.80
7.80 7.80
10.47 9.44
7.80 7.39
7.39 7.39
7.80 8.21
9.65 9.03
8.83 8.21
9.85 9.24
sunat 8.21 ±1,389 8.62 ±0,883
9.85 9.44
8.62 8.21
9.24 8.83
7.80 8.83
12.73 10.26
8.21 7.39
8.83 7.80
9.03 8.83
9.44 9.85

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
BAB 5

PEMBAHASAN

5.1. Uji Rapid Tes Malaria

Pada penelitian ini dilakukan juga pemeriksaan Rapid Tes Malaria dengan Acon

Test untuk melihat kepekaannya mendeteksi antigen malaria dalam darah. Namun

tenyata kepekaan uji ini di daerah penelitian Kabupaten Mandailing Natal tidak

memadai, karena dari hasil tes tidak didapati yang positip, sementara bila dilanjutkan

dengan pemeriksaan mikroskopik, ternyata positip Plasmodium falciparum. Hasil

positip uji Rapid Tes malaria ini sangat tergantung pada kepadatan parasit dalam darah

penderita. Kemungkinan yang terjadi adalah kepadatan parasit tidak cukup untuk

menimbulkan hasil tes yang positip, atau dengan kata lain, diperlukan kepadatan parasit

yang lebih tinggi untuk menghasilkan tes yang postip. Oleh karena itu, pemeriksaan

rapid tes untuk malaria di daerah penelitian ini tidak dianjurkan karena sensitivitasnya

sangat rendah, sehingga pemeriksaan mikroskopik masih merupakan baku emas

penegakan diagnosis malaria.

5.2. Keamanan Sambiloto

Sumber daya alam bahan obat dan obat tradisional merupakan aset nasional

yang perlu terus digali, diteliti, dikembangkan dan dioptimalkan pemanfaatannya.

Sebagai suatu negara yang mempunyai tingkat keanekaragaman hayati yang tinggi,

potensi sumber daya tumbuhan yang ada merupakan suatu aset dengan nilai keunggulan

komparatif dan sebagai suatu modal dasar utama dalam upaya pemanfaatan dan

pengembangannya untuk menjadi komoditi yang kompetitif (Permenkes RI, 2007).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Sambiloto dikenal sebagai salah satu tanaman obat tradisional sejak abad ke 18.

Tanaman berdaun kecil dengan tinggi 40-100 cm ini mempunyai daftar panjang dalam

menanggulangi berbagai penyakit. Dalam sebuah majalah kedokeran (medical journal),

tamanan ini dilaporkan mampu mengatasi berbagai jenis penyakit infeksi, termasuk

malaria. Sambiloto dilaporkan pula mempunyai khasiat sebagai anti bakteri, anti radang,

penghambat reaksi imunitas, penghilang nyeri dan pereda demam.

Tanaman obat tradisional sambiloto yang merupakan tanaman asli Indonesia ,

terdapat di berbagai wilayah Indonesia dan sejak zaman dahulu secara turun temurun

telah digunakan untuk berbagai penyakit oleh masyarakat Indonesia. Tanaman ini

diambil herbanya oleh petani tanaman obat, diperdagangkan dan akhirnya oleh

masyarakat luas di Indonesia digunakan sebagai obat tradisional. Dalam suatu penelitian

etnomedis, dilaporkan bahwa sambiloto sangat luas pemakaiannya sebagai tumbuhan

obat. Terdapat banyak penelitian fitokimia dan bioaktivitas preklinik, tetapi belum ada

penelitian klinik yang sebenarnya. Herba sambiloto mempunyai kandungan utama yaitu

andrografolida yang berbentuk padat (kristal). Komponen ini mudah terisolasi dalam

jumlah besar sampai 2% dan mudah diisolasi dengan tahapan ekstraksi, fraksinasi dan

kristalisasi sebagai kristal murni. Zat kimia ini selanjutnya masuk dalam alur tunggal

calon obat. Penelitian dan pengembangan herba sambiloto dapat mengarah pada strategi

yang lain yaitu pemanfaatan sebagai sumber bahan baku untuk pengembangan sediaan

jadi yang mengandung ekstrak total herba sambiloto terstandar sebagai konsep terapi

obat multi komponen. Ekstrak total berarti mengandung semua zat kandungan yang

terdapat dalam bahan. Setiawan bersama rekannya dari Universits Airlangga Surabaya

pada tahun 2003 telah melakukan penelitian untuk membuat ekstrak kering sambiloto

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
ini. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa teknologi "spray drying" dapat

menghasilkan ekstrak kering herba sambiloto yang mempunyai spesifikasi (konsistensi

dan aliran ) baik serta menunjukkan lebih banyak bahan yang terlarut dari pada ekstrak

yang dikeringkan secara konvensional. Hal ini dapat ditunjukkan dengan alat spektra

ultraviolet maupun rekaman kromatogram (Setiawan dkk, 2003)

Dalam sejarah pengobatan dengan obat tradisonal di Indonesia maupun negara

lain seperti Thailand dan India, AP telah digunakan secara luas di masyarakat sejak

lama dan diketahui aman dari berbagai efek samping.

Ekstrak sambiloto tergolong bahan yang mempunyai toksisitas sangat rendah

(LD50 > 15 g/Kg BB. Kelompok mencit yang diberi ekstrak sambiloto 10 g/Kg BB

secara oral sekali sehari selama tujuh hari, tidak ada yang mati. Dosis yang sangat tinggi

ini tidak menyebabkan penurunan aktifitas atau letargi. Pada pemeriksaan hati, jantung,

ginjal, dan limpa pada semua hewan coba ini adalah normal. Ekstrak sambiloto yang

diberikan selama 10 hari kepada mencit dengan dosis 500 mg/Kg BB tidak tampak

pengaruhnya terhadap pertumbuhan, nafsu makan dan kelancaran buang air besar.

Hewan-hewan ini tampak energik dan komposisi serta faal darahnya normal

(Andrographis in Depth Review).

Kelinci yang diberi Andrographis paniculata 10 mg/Kg BB (setara dengan 200

mg/Kg BB ekstrak sambiloto terstandarisasi secara intravena, tidak menunjukkan

respon abnormal pada sistim kardiovaskular.

Dalam uji toksisitas terhadap tikus dan kelinci yang diberi ekstrak sambiloto 1

gr/Kg BB selama tujuh hari tidak mempengaruhi bobot badan, faal darah, fungsi hati

atau ginjal dan organ penting lainnya. Ekstrak sambiloto tidak menimbulkan toksisitas

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
reproduksi pada tikus jantan yang diberi dosis sebesar 10 – 1000 mg/Kg BB secara intra

gastrik setiap hari selama 60 hari. Secara keseluruhan, bukti-bukti yang telah ada

sampai saat ini menunjukkan bahwa andrografolida yang terdapat dalam ekstrak

sambiloto mempunyai toksisitas rendah bila digunakan dengan tepat (Andrographis in

Depth Review).

Beberapa efek samping yang ditemukan pada penggunaan AP antara lain rasa

pusing, palpitasi, dan reaksi alergi. Pada penggunaan jangka panjang dapat

menimbulkan infertilitas.

Di Indonesia, tanaman obat ini telah digunakan secara luas oleh masyarakat

untuk berbagai penyakit atau keadaan, baik penggunaan secara tradisional dengan bahan

daun yang direbus, maupun dalam bentuk simplisia. Salah satu penyakit infeksi menular

yang dapat diobati dengan tanaman ini adalah malaria. Dengan mengkemas tanaman ini

dalam bentuk kapsul ataupun tablet, tentunya akan lebih mudah penggunaannya dan

dapat menuju untuk dikembangkan sebagai fitofarmaka yang dapat menunjang program

penanggulangan malaria di Indonesia. Dengan teknologi, tanaman sambiloto ini dapat

dibuat sedemikian rupa, sehingga dapat dikemas dan diedarkan dalam bentuk dan

sediaan yang lebih menarik, seperti bentuk kapsul, tablet dan kalau memungkinkan

dalam bentuk sirup.

5.3. Efek Antimalaria

Ekstrak herba sambiloto telah diketahui mempunyai empat komponen aktif yang

bersifat antimalaria, dan telah dibuktikan terhadap Plasmodium berghei secara invivo

pada binatang percobaan dan terhadap Plasmodium falciparum secara invitro. Inilah

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
yang menjadi dasar, bahwa ekstak ini mempunyai kemampuan untuk menghambat

pertumbuhan parasit dan sebagai alasan untuk melakukan uji klinik terhadap pasien

malaria falciparum tanpa komplikasi. Dua dari komponen Andrographis paniculata,

yaitu neoandrografolida dan deoxyandrografolida disebut yang paling efektif dari

keempat komponen.

Pada penelitian ini, uji invitro dari ekstrak herba sambiloto tunggal

dibandingkan dengan antimalaria lain, yaitu klorokuin dan artemisinin (sebagai obat uji

invitro yang tersedia di Laboratorium), juga dengan kombinasi dengan keduanya.

Meskipun pada dosis 0,5 ug dan 1 ug dari sambiloto tunggal belum menunjukkan efek

menghambat pertumbuhan Plasmodium falciparum, tapi pada peningkatan dosis

berikutnya, 5 ug dan seterusnya terlihat efek membunuh terhadap Plasmodium

falciparum dengan terjadinya ”crisis form” dari parasit tersebut. Dosis setinggi 200 ug

efek maksimalnya untuk membunuh parasit ini pada sel kultur selama 48 jam terlihat

sama dengan klorokuin dan artemisinin maupun kombinasi dengan keduanya.

Penurunan jumlah parasit pada sel kultur dengan peningkatan dosis obat uji, terlihat

lebih cepat pada kombinasi sambiloto dengan klorokuin dan dengan artemisinin

dibandingkan dengan sambiloto tunggal, tapi analisis statistik menunjukkan tingkat

penurunan secara keseluruhan jika dibandingkan pada semua kelompok uji obat tidak

berbeda bermakna. Sedangkan peningkatan dosis obat uji, jelas akan meningkatkan

penurunan jumlah parasit Plasmodium falciparum pada media kultur, yang secara

statistik bermakna (p < 0,001), baik pada sambiloto tunggal maupun kombinasi.

Sayangnya, pada uji invitro ini, Plasmodium falciparum yang digunakan untuk kultur

bukan berasal dari pasien malaria dari Madina, tetapi berasal dari cell line Plasmodium

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
.falciparum Papua. Hal ini disebabkan karena tidak dapat dilakukan pengambilan

sampel darah pasien malaria falciparum untuk dibawa ke laboratorium Sentral

Biomedik di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang sebab transport media

spesimen untuk jarak tempuh yang jauh tidak tersedia.

Meskipun secara klinis malaria falciparum terbukti menunjukkan tingkat

resistensi yang semakin tinggi terhadap obat klorokuin, tapi pada penelitian ini secara

invitro dapat dilihat bahwa efikasi klorokuin masih cukup baik dan efek membunuh

parasitnya sudah terlihat pada sel kultur dengan terlihatnya ”crisis form”, yaitu

pecahnya sitoplasma Plasmdium falciparum pada sel kultur setelah 48 jam pada dosis

0,5 ug/ml, sementara pada kelompok sambiloto, efek membunuhnya baru terlihat pada

dosis yang lebih besar (5 ug/ml). Tetapi dengan kombinasi sambiloto dengan klorokuin

maupun artemisinin, maka efek membunuhnya tetap terlihat pada dosis 0,5 ug/ml.

Sensitifitas Plasmodium.falciparum dari cell line yang masih cukup baik pada

uji invitro ini dimungkinkan oleh terjadinya perubahan-perubahan tingkat molekuler

pada parasit yang dibiakkan di laboratorium. Juga respon hospes terhadap klorokuin,

serta pengaruh absorpsi, efek farmakokinetik dan farmakodinamik obat dalam tubuh

pasien malaria falciparum menyebabkan perbedaan respon klinis dengan respon

laboratorium.

Penelitian sebelumnya membandingkan efikasi kombinasi sambiloto 250 mg +

klorokuin dengan klorokuin tunggal di Madina, terhadap pasien malaria falciparum

dewasa tanpa komplikasi, menunjukkan efikasi 87,5% (Umar Zein, dkk 2004). Pada

penelitian ini terlihat efikasi ekstrak herba sambiloto menunjukkan peningkatan

mencapai angka diatas 90%. Peningkatan efikasi ini mungkin berkaitan dengan kualitas

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
bahan sambiloto serta pengolahannya. Pada penelitian ini bahan ekstrak yang diambil

berasal dari satu daerah pembenihan dan proses tanam dan panen juga sudah

terstandarisasi, yaitu dari budidaya tanaman sambiloto PT Kimia Farma Tbk di Kebun

Pertanian Banjaran Bogor.

Dengan hasil efikasi sambiloto tunggal > 90% pada penggunaan terhadap pasien

malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi dan hasil pembersihan parasit dari dalam

darah rata-rata pada hari ke tujuh pengobatan, maka jelas Indonesia sebenarnya

mempunyai aset tanaman obat yang tidak kalah efisien dengan negara-negara Cina,

India dan lainnya yang telah lebih dulu memproduksi tanaman obat tradisionilnya untuk

menjadi komoditi ekspor yang dapat diandalkan. Apalagi persoalan penanggulangan

penyakit malaria di Indonesia sampai saat ini masih menemukan banyak kendala untuk

mengendalikannya, dan masih menjadi salah satu masalah kesehatan masyarakat yang

penting. Bila tanaman herba sambiloto ini dapat dikembangkan menjadi fitofarmaka,

maka sambiloto menjadi salah satu alternatif pengobatan malaria yang berasal dari

tanaman Indonesia sendiri.

5.4. Respons Imun terhadap Malaria

Infeksi Plasmodium falciparum pada manusia akan melibatkan respon imun

humoral dan seluler, dengan tujuan untuk mengeliminasi parasit dari dalam tubuh

manusi. Respon imun humoral akan menghasilkan beberapa jenis antibodi, seperti

antibodi terhadap sporozoit yang akan menghambat invasi sporosit ke hepar, anatibodi

terhadap merozoit yang menghambat invasi merozoit ke eritrosit, antibodi terhadap

antigen malaria dalam eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium falciparum yang dapat

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
menghambat proses sitoadheren pada endotel pembuluh darah, dan akan terbentuk pula

antibodi yang menetralisir toksin yang dihasilkan oleh Plasmodium falciparum.

Sedangkan respon imun seluler dapat mengaktivasi sel limfosit T-helper (CD4) untuk

menghasilkan berbagai macam limfokin, mengaktivasi limfosit T-sitotoksik (CD8) guna

melisis parasit intrahepatik (hepatosit yang terinfeksi parasit), dan terhadap parasit di

dalam eritrosit, memicu terjadinya ADCC (antibody-dependent cell-mediated

cytotoxicity). Jadi sebetulnya respon imun tubuh cukup efektif guna mengatasi infeksi

plasmodium, tapi pada kenyataannya, orang banyak juga terserang penyakit malaria ini.

Hal ini disebabkan karena plasmodium mampu menghindar dari respon imun tubuh

melalui kemampuannya membentuk variasi antigenik, seperti kemampuan

Plasmodium.falciparum mengsekresikan pfEMP1 (Plasmodium falciparum erythrocyte

membrane protein-1) dengan berbagai variasi antigeniknya sehingga dapat menghindar

dari blokade antibodi terhadap perlekatan pada endotel vaskuler, dan menghindar dari

lisis oleh mekanisme ADCC (Daniel-Ribeiro, 2000).

Selama pertumbuhan dan perkembangan plasmodium didalam sel-sel eritrosit

dan di saat ruptur eritrosit yang terinfeksi, akan terjadi pelepasan toksin dan selanjutnya

terjadi produksi dari sitokin untuk secara sistematik menimbulkan respon imun dari

host. Plasmodium tumbuh didalam sel-sel eritrosit dengan mencernakan hemoglobine

didalam sitoplasma dan selanjutnya merubah heme menjadi toxic pigment. Di saat

beberapa eritrosit yang terinfeksi plamodium ruptur bersamaan, maka akan terjadi

pelepasan toksin yang masif yang akan menyebabkan over produksi sitokin, seperti

TNF-α, IFN-γ, dan IL-1. Pada saat meningkatnya kadar TNF-α sebagai respon

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
terhadap rupturnya eritrosit, maka akan terjadi respon demam yang berkaitan dengan

infeksi malaria (Malaria, Available from: www.bio/ davidson.edu/..).

Imunitas terhadap infeksi malaria melibatkan respons imun seluler dan humoral.

Respons imun seluler yang diperantarai oleh limfosit T khususnya sel T sitotoksik

memegang peranan penting terhadap infeksi sporozoit intra seluler (skizogoni ekstra-

eritrositik). Efek pertahanan dari sel T sitotoksik ini diperantarai dengan cara lisis

langsung dengan sekresi INF-γ dan aktifasi makrofag agar menghasilkan NO atau

senyawa lain untuk membunuh parasit. Peningkatan aktifitas dari sel T sitotoksik

diharapkan akan meningkatkan reaksi pertahanan tubuh terhadap malaria terutama

terhadap sporozoit pada fase skizogoni ekstra-eritrositik (Abbas, 2000).

Untuk mengatasi infeksi oleh Plasmodium.falciparum, tubuh memberikan

respon imun yang kompleks dan beberapa diantaranya berhasil mengeliminasi parasit,

walaupun berapa yang lain kurang berhasil karena parasit dapat menghindar dari respon

imun tubuh.

Dalam beberapa literatur sudah banyak dibuktikan bahwa tanaman obat

sambiloto juga bersifat atau berkhasiat sebagai imunomodulator (atau tepatnya sebagai

imunostimulator). Sebagai imunomodulator, AP dapat menstimulasi produksi antibodi

spesifik terhadap antigen sel darah merah domba, meningkatkan reaksi alergi tipe

lambat (Delayed Type Hypersensitivity). Terhadap makrofag, meningkatkan indeks

migrasi (macrophage imgration index = MMI) dan meningkatkan fagositosis terhadap


14
sel target Escherichia coli yang dilabel C-leucine. Terhadap limfosit yang diisolasi

dari limpa, meningkatkan aktifitas proliferasinya, sehingga AP disebut sebagai

Imunostimulator (Torre et al, 2002).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Dari penelitian ini telah dibuktikan bahwa ekstrak herba sambiloto tunggal 250

mg tiga kali sehari selama lima hari mempunyai efikasi sebagai antimalaria falsiparum

tanpa komplikasi pada pasien dewasa, dan tidak berbeda bermakna dengan yang lebih

tinggi sebesar 500 mg. Tetapi dengan penggandaan dosis menjadi 500 mg, ternyata

keamanannya dilihat sama sehingga efek samping yang timbul tidak menunjukkan

perbedaan dengan dosis 250 mg. Hanya dari peningkatan dosis ini terlihat adanya

kenaikan kadar TNF-α yang bermakna pada hari ke tujuh pengobatan dibandingkan

dengan hari sebelum mendapat pengobatan (H0). Asumsi peneliti sebelumnya, dengan

peningkatan kadar TNF-α ini merupakan suatu efek imunomodulator. Imunomodulator

tidak menyebabkan terjadinya respons imun humoral maupun seluler dan bukan

merupakan suatu antigen, melainkan menyebabkan modulasi dari respons imun berupa

stimulasi maupun supresi. Imunomodulator mempunyai efek positip atau negatip

terhadap sistim imun, sehingga dapat mempunyai aspek terapi khusus yang berkaitan

dengan mekanisme sistim imun, seperti infeksi, termasuk malaria (Zhangnm et al,

1995).

Bahan kimia yang bersifat sebagai imunomodulator dapat berasal dari bahan

sintetik maupun bahan alam (hewan, mikroorganisme atau tanaman). Beberapa

penelitian telah membuktikan bahwa banyak tanaman obat yang mempunyai aktifitas

stimulasi nonspesifik terhadap sistim imun. Tanaman obat tersebut dikatakan bersifat

sebagai imunomodulator.

Pada fase eritrositik malaria falciparum, merozoit berkembang menjadi bentuk

cincin, tropozoit dan skizon yang masing-masing memberikan sifat antigen yang khas.

Pada stadium eritrositik parasit memperbanyak diri dan dengan cepat melepaskan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
antigen yang berlimpah yang menyebabkan induksi pada respons hospes spesifik dan

non spesifik, proliferasi dan hiperaktifasi sistim retikulo endotelial yang nyata, serta

perubahan pada berbagai macam organ limfoid (Abbas et al, 2000).

Perbedaan dosis 250 mg dengan 500 mg dari ekstrak herba sambiloto pada

pasien malaria falciparum pada penelitian ini tidak menunjukkan peningkatan efikasi

antimalarianya maupun peningkatan pada efek samping yang ditimbulkan. Tapi, terlihat

perbedaan yang bermakna dalam kadar TNF-α yang diperiksa pada hari ke tujuh

pengobatan. Peningkatan kadar TNF-α ini secara statistik bermakna, dan tidak terlihat

pada kelompok uji pengobatan yang lain.

Pengaruh terhadap kadar IFN-γ yang dievaluasi dengan kit pemeriksaannya

didapatkan hanya 1 kasus yang terdeteksi dengan kadar > 15,6 pg/ml. Oleh karena itu,

dilakukan perhitungan dengan ekstrapolasi. Dan dari perhitungan statistik, tidak

terdapat perbedaan yang bermakna pada semua kelompok uji kadar IFN-γ pada saat

sebelum pengobatan (H0) dan pada hari ke 7 pengobatan. Kondisi ini masih

memerlukan evaluasi ulang dengan pemeriksaan kadar IFN-γ dengan kit yang lebih

sensitif. Level IFN-γ tidak berbeda bermakna pada semua kelompok uji dibandingkan

dengan kontrol, berarti pemberian ekstrak sambiloto tidak meningkatkan sekresi IFN-γ,

atau dengan kata lain tidak mempengaruhi sekresi sitokin oleh subset Th1 (T-helper-1),

padahal dalam eliminasi parasit, peran sitokin Th-1 sangat penting. Dengan demikian,

dari penelitian ini yang hanya dapat memeriksa kadar TNF-α dan IFN-γ, belum dapat

menyimpulkan apakah sambiloto mempunyai efek imunomodulator/imunostimulator.

Untuk itu, perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan jumlah sampel yang lebih besar,

terutama terhadap malaria tanpa komplikasi dan dengan komplikasi. Dan diperlukan

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
pengamatan level sitokin yang disekresikan oleh Th-1 (IL-12, TNF- α, dan IFN-γ) serta

sekresi sitokin olehTh-2 (IL-4, IL-5, dan IL-10).

Peningkatan dosis sambiloto 500 mg secara tunggal dan kombinasi dengan

antimalaria lain masih merupakan wacana penelitian yang dapat dikembangkan lagi

guna mendapatkan efek terapi yang lebih optimal terhadap malaria falsiparum.

5.5. Pengamatan Efek Samping

Ekstrak herba sambiloto sebagai tanaman obat tradisional yang telah digunakan

secara turun temurun oleh rakyat Indonesia diberbagai daerah untuk berbagai kegunaan

dalam penyembuhan, telah membuktikan secara faktual tentang keamanannya dari segi

efek samping yang ditimbulkannya. Penelitian pada hewan coba yang telah dilakukan

diberbagai sentra juga membuktikan bahwa ekstrak herba sambiloto ini sebagai zat

herba alami yang tingkat toksisitasnya sangat rendah, dan keamanan penggunaannya

terhadap fungsi organ vital tubuh hewan coba juga telah dibuktikan.

Pada pengamatan yang dilakukan terhadap pasien pada penelitian ini, tidak

ditemukan efek samping yang berarti pada semua pasien yang mendapatkan kapsul

ekstrak sambiloto selama lima hari, dan juga tidak ditemukan efek yang berarti selama

pemantauan pengobatan sampai hari ke 28. Selama periode penelitian tidak ada pasien

yang harus menghentikan pengobatan karena alasan efek samping yang tidak dapat

ditolerir. Pada beberapa pasien dengan keluhan pusing dan mual, umumnya lebih

disebabkan oleh penyakit malarianya. Dengan meneruskan pengobatan, keluhan-

keluhan tersebut berangsur-angsur hilang dan pasien mengalami perbaikan terhadap

penyakit malarianya secara klinis, maupun secara parasitologis.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
5.5. Pengamatan Laboratorium

Disamping pengamatan efek samping obat uji secara klinis melalui anamnesis

dan pemeriksaan fisik, dilakukan juga pengamatan nilai-nilai laboratorium yang

meliputi darah rutin, pemeriksaan enzim dan fungsi hati dengan mengukur kadar SGOT

dan SGPT serta bilirubin, fungsi ginjal dengan mengukur kadar ureum dan kreatinin,

dan kadar gula darah. Untuk pemeriksaan awal diambil sampel darah pasien pada hari

pertama pengobatan (H0), kemudian pemeriksaan diulang pada hari ke tujuh

pengobatan (H7). Semua pasien pada semua kelompok pada awal penelitian

menunjukkan nilai-nilai laboratorium dalam batas normal, dan pada hari ke tujuh

pengobatan juga menunjukkan nilai-nilai laboratorium dalam batas normal. Uji statisitik

menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna dari nilai-nilai laboratorium sebelum

dan setelah hari ke tujuh pengobatan. Hal ini membuktikan bahwa ekstrak herba

sambiloto dalam pengobatan malaria falciparum tidak mempengaruhi fungsi

hematologik, hati, ginjal, dan kadar gula darah.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
BAB 6

KESIMPULAN

1. Ekstrak herba sambiloto menunjukkan efek antimalaria falsiparum baik secara

in-vitro maupun secara in-vivo.

2. Efek antimalaria ekstrak sambiloto secara in-vitro tidak berbeda bermakna

dengan efek klorokuin atau artemisinin baik tersendiri maupun kombinasi

dengan klorokuin atau artemisinin.

3. Efek antimalaria ekstrak sambiloto dengan dosis masing-masing 250 mg, 500

mg, kombinasi dengan klorokuin, dan kombinasi dengan artesunat, yang

diberikan 3x sehari selama lima hari pada pasien malaria falsiparum dewasa

tanpa komplikasi mempunyai hasil yang sama.

4. Memperbesar dosis ekstrak herba sambiloto menjadi 500 mg, tidak

meningkatkan efikasi antimalaria falsiparum. Meskipun dosis di lipatgandakan,

tidak meningkatkan kejadian efek samping yang berarti.

5. Pada kelompok pengobatan ekstrak herba sambiloto 500 mg ternyata terjadi

peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pada hari ke tujuh pengobatan. Hal ini

membuktikan ekstrak herba sambiloto dengan dosis 500 mg mempunyai efek

imunomudulasi pada pasien malaria falsiparum.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
BAB 7

SARAN

1. Kit pemeriksaan rapid tes malaria yang lebih praktis sebelum melakukan

pemeriksaan mikoskopis memerlukan penelitian lanjutan untuk mendapatkan

kit yang mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang memadai dalam

membantu menegakkan diagnosis malaria.

2. Perlu dilakukan uji klinik lanjutan secara multi senter menggunakan kombinasi

kapsul ekstrak sambiloto dengan obat antimalaria lainnya agar dicapai Parasite

Clearance Time yang lebih cepat.

3. Perlu dilakukan uji klinik lanjutan terhadap penderita jenis malaria lainnya,

serta pada pasien malaria falsiparum dengan komplikasi atau malaria berat dan

malaria falsiparum dengan penyakit penyerta lain.

4. Perlu dilakukan penelitian terhadap zat aktif dari Andrographis paniculata yang

mempunyai efek antimalaria, serta untuk dapat mengungkapkan mekanisme

kerjanya.

5. Tanaman obat tradisional sambiloto dapat dikembangkan menjadi fitofarmaka

sebagai pengobatan alternatif terhadap malaria falsiparum di Indonesia.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
DAFTAR PUSTAKA

Abbas AK, Litchman HJ, Pober S: Cellular and Molecular Immunology . W.B.

Saunders Co., Philadelphia, 2000, 240 – 7.

Acang N: Kasus Malaria Resisten Klorokuin di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit

Dr.M. Djamil, Padang. Majalah Kedokteran Indonesia 2002; (11): 383-9.

Ananta Toer, P: Jalan Raya Pos, Jalan Daendels, Lentera Dipantara, Jakarta, 30.

Andrographis in Depth Review, available from:

http://www.altcancer.com/andcan.htm,12 March 2005.

Bambang Madyono, Moeslichan, S, Sastro Asmoro, S, Budiman, I, Harry Purwanto,

S: Perkiraan Besar Sampel, Dalam: Sastro Asmoro, S, Sofyan Ismael

(Penyunting): Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi ke 2 2002.Sagung

Seto, Jakarta:259 – 86.

Barcus MJ, Laihad F, Sururi M, Sismadi P, Marwoto H, Bangs MJ, Baird JK.

Epidemic malaria in the Menoreh Hills of Central Java. Am J Trop Med

Hyg.2002, 66 (3): 287 - 92.

Bloland PB, Ettling M, Meek S. Combination therapy for malaria in Africa: hype or

hope?. Bulletin WHO 2000; 78 (12) : 1378-85.

Bloland PB . Beyond chloroquine: Implications of Drug Resistance for Evaluating

Malaria Therapy, Efficacy and Treatment Policy in Africa 1993, Journal of

Infectious Diseases; 167(4): 932 – 937.

Bloland PB, Ettling M. Making malaria treatment policy in the face of drug resistance.

Annals of Tropical Medicine and Parasitology 1999; 93(1): 5 – 23.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Bloland PB. The Use of Antimalarial Drugs, Report of an Informal Consultation World

Health Organization.2000 Geneva, WHO.

Bloland PB. Drug resistance in malaria. Malaria Epidemiology Branch Centers for

Disease Control and Prevention. Chamblee GA. United States of America.

WHO 2001; 9 - 10.

Bunnag D, Karbwang J, Na Bangchang K, Thanabul A, Chittamas S, Harinasuta T.

Quinine-Tetracycline for multidrug resistant falciparum malaria. South East

Asian. J Trop Med Public Health 1996; 27: 15-8.

Caceres DD, Hancke JL, Burgos RA Sanberg F, Wikman GK: Use of Visual

Analogue scale (VAS) to Asses the Effectiveness of Standardized Andrographis

paniculata Extract SHA-10 in Reducing The Symptoms of Common Cold. A

Randomized Double Blind-Placebo Study (Abstract), Phytomedicine 1999;

6(4):217 - 23.

CDC: Human Host and Malaria, National Center for Infectious Diseases, Division of

Parasitic Diseases. available from

http: //www.cdc.gov/malaria/biology/humanhost/ April 23, 2004.

Consensus of Malaria Management 2003 (Part One). The Indonesia society of

Internal Medicine, Acta Med.Indones.-Indones.J of Internal.Med. 2004. 36: 2.

121 – 6.

Dahlan MS: Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan, Uji Hipotesis dengan

Menggunakan SPSS Program 12 Jam 2004, PT Arkans Jakarta, 102 - 11

Daniel-Ribeiro CT: Is there a Role for Autoimmunity in Immune Protection

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
against Malaria?, Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 2000, 95(2): 199 –

207.

Departemen Kesehatan RI. Pemanfaatan Tanaman Obat. Direktorat Jenderal

Pengawasan Obat dan Makanan. 1983, Jakarta.

Departemen Kesehatan RI. Materia Medika Indonesia. 1989

Departemen Kesehatan RI. Malaria. Tes resistensi untuk Plasmodium falsiparum.

Jakarta. 1995. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan

Penyehatan Lingkungan Pemukiman, 3 - 29.

Departeman Kesehatan RI: Acuan Sediaan Herbal. Direktorat Jenderal Pengawasan

Obat dan Makanan 2000, 42 - 3.

Departemen Kesehatan RI: Penggunaan Artemisinin Untuk Atasi Malaria Di Daerah

Yang Resisten Klorokuin; Available from URL http: //www.depkes.go.id/.

27 April 2004.

Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal, 2003: Profil Kesehatan Kabupaten

Mandailing Natal 2003.

Enger, H. Malaria medical research Laboratory of Malaria and Immunology, 2001

Melbourne, Australia, Available from

http: //www.malaria.org/whatismalaria.html, June 4, 2001.

Farmedia CD-ROM: Malaria Update, From Basic Science to Clinical Practice

Fauzy M: Terapi Kombinasi Pirimetamin-Sulfadoksin dengan Ekstrak Herba

Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Terhadap Penderita Malaria

Falciparum Tanpa Komplikasi yang Resisten Terhadap Klorokuin. Tesis

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Program Pendidikan Spesialis Penyakit Dalam di Departemen Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran USU Medan, Tahun 2004.

Fauziah Mukhlisah. Tanaman Obat Keluarga. 2002, PT. Penebar Swadana, Depok,

68 – 71.

Fried M, Muga RO, Misore AO. and Patrick E Duffy: Malaria Elicits Type 1

Cytokines in the Human Placenta: IFN-γ and TNF-α Associated with

Pregnancy Outcomes. J Immunol 1998; 160: 2523 – 30.

GintingY, Tarigan MB, Zein U, Pandjaitan B. The Comparison of Resistance of

Chloroquine and Pyrimethamine-Sulfadoxin in Uncomplicated Malaria

Falciparum in Siabu District, Mandailing Natal Regency Sumatera Utara

Province, Kongres Bersama PETRI, Yogyakarta. 2001 (Abstract).

Grau GE, Taylor TE, Molyneux ME et al: Tumor necrosis factor and disease severity

in children with falciparum malaria. N Engl J Med.1989; 320: 1586 – 91.

Greenwood B, Mutabingwa T. Malaria in 2002. Nature 415 (6872): 670-2, 2002.

Human TNF- α ELISA Kit For the quantitative determination of human tumour

necrosis factor alpha (TNF-α) concentrations in serum, plasma, cell culture

supernatant, and other biological fluids. Available from http: //www.anogen.ca.

June 2005.

Human IFN-γ ELISA Kit For the quantitative determination of human interferon-γ

(IFN-γ) concentrations in serum, plasma, cell culture supernatant, and other

biological fluids. Available from http: //www.anogen.ca. October 2005.

Kasper L.H and D. Buzoni-Gatel. Ups and down of mucosal cellular immunity

against protozoans parasites. Infect Immun 2001; 69: 1 – 8.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Kloppenburg J. Petunjuk lengkap mengenai tanam - tanaman di Indonesia dan

khasiatnya sebagai obat-obatan tradisional (terjemahan), CDRS Bethesda dan

Andi Offset, Yogyakarta.1988; 149.

Konsensus Penanganan Malaria. PAPDI, 2003; 2 – 23.

Laihad FJ, Gunawan S. Malaria di Indonesia. Dalam: Harijanto PN (editor)

Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, & Penanganan, Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2000; 17 - 25.

Li W, Xu X, Zhang H, Ma C, Fong H, van Breemen R, Fitzloff J. Secondary

metabolites from Andrographis paniculata. Chem Pharm Bull (Tokyo). 2007;

55(3): 455 – 8.

Liu J, Wang ZT, Ji LL: In Vivo and In Vitro Anti-inflammatory Activities of

Neoandrographolide, Am J Chin Med. 2007; 35(2): 317 - 28.

Lucas R : Rahasia Herbalis Cina, Ramuan Tanaman Obat Cina, Pustaka Delapratasa,

Jakarta, 1998.

Lubis, CP. Poket Book Malaria in Cliddren prevention and Treatmant USU Press,

Januari, 2009, 22

Malaria, Availble from: http: //www.infeksi.com., 19 March 2005.

Malaria, Available from

http://www.bio/davidson.edu/Course/Immunology/Students/Spring

2003/Lafontaine/malaria, 25 July 2006.

Malhotra S, Sigh AP: Recent Advance in Pharmacology of Andrographis paniculata.

Available From URL:

http: //www.ayurvedanc.com/research/Andrographis.htm., 8 April 2005.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Mandell GL, Bennett JE, Dolin RM. Douglas and Bennet's Principles and Practices of

Infectious Diseases, 6th ed. 2000, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone,

3304 – 3307.

Marsh K. Malaria disaster in Africa. Lancet 1998; 352: 924.

Melchior J, Spasov AA, Ostrovskij OV, Bulanov AE, Wikman G: Double- blind,

Placebo-controlled Pilot and Phase III Study of Activity of Standardized

Andrographis paniculata Herba Nees Extract Fixed Combination (Kang jang) in

The Treatment of Uncomplicated Upper Respiratory Tract Infection (Abstract),

Phytomedicine 2000; 7(5): 341 - 50.

Misra P , Pal NL , Guru PY , Katiyar JC , Srivastava V , Tandon JS. Antimalarial

Activity of Andrographis paniculata (Kalmegh) against Plasmodium berghei

NK 65 Mastomys natalen sis, Int J Pharmacog 1992; 30 (4): 263 – 274.

Nelwan RHH: Trend Penyakit infeksi di Masa Depan, Dalam: Kolopaking MS,

Kemala Sari N, Harimurti K, Laksmi PW (Editor): Current Diagnostic and

Treatment in Internal Medicine 2005, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 86 – 90.

Nik Najib NAR, Furuta T, Kojima S, Takane K, Mustafa AM. Antimalarial activity

of extracts of Malaysian medicinal plants.Journal of Ethnopharmocology 1999;

64 (3): 249 - 54.

Nugroho A, Wagey MT. Siklus hidup Plasmodium Malaria. Dalam: Harijanto PN

(editor) Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, & Penanganan,

Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2000; 38 - 53.

Nyangoto EO: Cell-mediated Effector Molecules and Complicated Malaria,

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
International Archieves of Allergy and Immunology 2005; 137: 326 – 42.

Parasite Biology: 7Screening of Natural/Synthetic Compounds for Antimalarial

Activity. 25 years of Malaria Research Centre, Available From URL:

http: //www.cdc.gov/malaria/biology/parasite biology/life_cycle.htm. April 8,

2005.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 381/MENKES/SK/III/2007, Tentang

Kebijakan Obat Tradisional Nasional.

Prakash D, Fesel C, Jain R, Cazenave PA, Mishra GC, Pied S: Clusters of

Cytokines Determine Malaria Severity in Plasmodium falciparum-Infected

Patients from Endemic Areas of Central India, The Journal of Infectious

Diseases 2006; 194: 198 – 207.

Radlofi PD, Philips J, Nkeyi M, Hutchinson D, Kremsher PG. Atavaquone and

proguanil for Plasmodium falciparum malaria, Lancet 1990; 347: 1695 - 1701.

Rosenthal PJ, Antimalarial drug discovery: old and new approaches. The Journal of

Experimental Biology 2003; 206: 3735 - 44.

Sachs J, Malaney P. The economic and social burden of malaria. Nature 2002, 415

(6872): 680 - 5, 2002.

Schem of the Life Cycle of Malaria. Available from URL:

http: //www.cdc.gov/malaria/biology/life_cycle.htm. April 10, 2005.

Schineder EL, Carlson HK, Chang HH. Heme detoxification in P.falciparum,

The Malaria lab.University of California, Berkeley, Available from

http: //www.cchem.berkeley.edu/mmargrp/research/malaria/hrp.html. April 12,

2003.

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Setyawan D, Widjaja B, Radjaram A, Rijal MAS, Hafidz AF: Penerapan Teknologi

Proses "SPRAY DRYING" Dalam Pembuatan Ekstrak Kering Herba Sambiloto

(Andrographis Paniculata) Terstandar, Research Report dari JIPTUNAIR , 2003

Sungkar S, Pribadi W. Resistensi Plasmodium falciparum terhadap obat-obat

antimalaria. Majalah Kedokteran Indonesia 1992; 84: 177- 80.

Sutisna P. Malaria secara ringkas, dari pengetahuan dasar sampai terapan. EGC

Jakarta 2004, 69 - 81.

Tang W, Eisenbrand G. Chinese Drugs of Plant Origin: Chemistry, Pharmacology,

and Use in Traditional and Modern Medicine. Springer-Verlag. Berlin. 1992; 97.

Taylor TE, Strickland GT. Malaria. In : Strickland GT (Ed). Hunter’s Tropical

Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8th ed. W.B. Saunders Company,

Philadelphia, 2000, 614 - 43.

Thamlikitkul V, DechatiwongseT, Theerapong S, et al : Efficacy of Andrographis

paniculata, Nees for Pharyngotonsilitis in Adults (Abstract), J Med Assoc Thai

1991; 74: 437 – 42.

Tjitra E. Pengobatan Malaria. Majalah Kedokteran Indonesia 1996; 46(1): 24 - 31.

Tjitra E . Obat anti-malaria, Dalam: Harijanto PN (editor) Malaria, Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis, & Penanganan, Penerbit Buku Kedokteran

EGC, Jakarta, 2000; 194 - 223.

Torre D, Speranza F, Giola M, Matteelli A, Tambini R, Biondi G : Role of Th1 and

Th2 Cytokine in immune Response to Uncomplicated Plasmodium falciparum

Malaria. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 2002; 9 (2): 348 – 51.

Traditional Chinese Medicine. available from URL http: //chinesemedicineherbs.net/

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
May 20, 2006.

WHO Expert Committee on Malaria. Twentieth report. Drug resistance of malaria

parasites. WHO, Geneva 2000; 27 - 34.

WHO: Guidelines for The Treatment of Malaria, Geneva, 2006.

WHO 2001. Report Meeting on Anti Malaria Drug Development, Regional Office for

The Western Pacific, Shanghai, China; 1 – 5.

WHO 2004: WHO monographs on selected medicinal plants - Volume 2: Herba

Andrographidis, 11 – 21.

WHO 2001: Antimalarial Drug Combination Therapy, Report of a Technical

Consultation, World Health Organization, Geneva, available form

http: //www.rbm.who.int/, April 5 2001, 7 – 14.

Widyawaruyanti A. Uji anti malaria herba sambilata terhadap Plasmadium

falciparum secara in vitro (Abstrak), Dalam: Penelitian Tanaman Obat di

Beberapa Perguruan Tinggi di Indonesia, Departemen Kesehatan RI, Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Pusat Penelitian dan Pengembangan

Farmasi, Jakarta.2000; 94.

Widyawaruyanti A, Santa IG, Agil M, dkk: Uji Aktivitas Antimalaria dari Senyawa

Diterpena Lakton Hasil Isolasi Andrographis paniculata Nees. Penelitian Project

Grant Laboratorium Botani Farmasi–Farmakognosi Fakultas Farmasi

Universitas Airlangga, 2001.

Winstanley P. Modern chemotherapeutic options for malaria. The Lancet Infectious

Diseases 2001; 1 (4): 242 – 50.

Wiser, MF. Biochemistry of Plasmodium 2002, Tulane University, Available from

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
http: //www.tulane.edu/~wiser/malaria/fv.html. August 5, 2002

Xu Y, Chen A, Fry S, Barrow RA, Marshall RL, Mukkur TK: Modulation of immune

response in mice immunised with an inactivated Salmonella vaccine and

gavaged with Andrographis paniculata extract or andrographolide. 2007, Int

Immunopharmacol 2007; 7(4): 515 – 23.

Zhangnm LH, Huang Y, Wong LW, Xiao PG , Several Compounds From

Traditional and Herbal Medicine as Immunomodulators, Phytoteraphy Research

1995; 95: 315 – 22.

Zein U, Lubis HR: Malaria Falsiparum pada Penderita Gagal Ginjal Terminal dengan

Hemodialisis Reguler, 2001, Annual Meeting Nephrology, Medan.

Zein U: Two Cases of Severe Traveler’s Falciparum Malaria with Improved

Conditions After Administration of Oral Quinines, Acta Medica Indonesiana,

2002; 3. (XXXIV): 111 – 4.

Zein U, Hendri H, Ginting Y, Pandjaitan TB: Medan Diduga Daerah Endemik

Malaria, Majalah Kedokteran Nusantara, 2003; 36 (2): 48 – 52.

Zein U, Safri Z, Gunardi, Ginting Y, Pandjaitan TB: Gambaran Penderita Malaria di

Kota Medan Tahun 2000 -2001, Acta Medica Indonesiana, 2003; Vol.XXXV,

Suppl.2: 563 – 8.

Zein U, Izwar, Yosia Ginting, dkk: Antimalarial Effect of Chloroquine–Sambiloto

(Andrographis Panniculata Nees) Combination Compared with Chloroquine

Alone in Adult Patients of Uncomplicated Malaria Falciparum (Absract), Konas

PETRI X, Palembang. 5 – 8 Agustus 2004.

Zein U: Pemberian Sambiloto Tunggal pada Pasien Malaria Falsiparum Dewasa

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008
Tanpa Komplikasi di Mandailing Natal (Tidak Dipublikasikan).

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan
Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009
USU Repository © 2008