Anda di halaman 1dari 33

JUDUL ASUHAN KEPERAWATAN:

------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------

A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Jenis : ________________________________
Suku Bangsa : ________________________________
Agama : ________________________________
Status perkawinan : ________________________________
Pendidikan : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : ________________________________
Tanggal Masuk : ________________________________
No. Register : ________________________________
Diagnosa medis : ________________________________
2. Penanggung jawab
Nama : ________________________________
Umur : ________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________
Pendidikan : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Hubungan dengan pasien : ________________________________

1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan dirawat dirumah sakit / perjalanan penyakit
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
b. Faktor pencetus
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
c. Lamanya keluhan
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
d. Timbulnya keluhan (bertahap/mendadak)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
4. Riwayat kesehatan keluarga
_______________________________________________________
_______________________________________________________
2
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)


 TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan &
bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (
gizi/makanan yang adekuat, pemeriksaan kesehatan berkala,
perawatan kebersihan diri, imunisasi, dll)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang
dilakukan pasien bila sakit, kemana pasien biasa berobat bila
sakit)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan / jamu, konsumsi
alkohol, konsumsi rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)
3
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
(penghasilan, asuransi/jaminan kesehatan, keadaan lingkungan
tempat tinggal)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

2. Pola nutrisi dan metabolik


a. Pola makan (frekwensi , porsi makan, jenis makanan yang biasa
dimakan)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/minum
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan /
makanan tertentu yang menyebabkan alergi, adakah makanan
yang dibatasi
____________________________________________________
____________________________________________________
4
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang
mempengaruhi diit
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan
(jumlah yang dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
2) Adakah keluhan mual / muntah (jika muntah berapa
jumlahnya)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan


________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

g. Adakah penurunan Berat badan dalam 6 bulan terakhir


(Bagaimana BB dan TB pasien sebelum dan selama dirawat)
5
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis
minuman yang biasa diminum)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
i. Bila pasien terpasang infus berapa cairan yang masuk dalam
sehari
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
j. Adanya keluhan demam
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare / obstipasi)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat
tertentu misal: terpasang kolostomy/ileostomy)
6
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warnanya, jumlah)


1) Penggunaan alat-alat misalnya pemasangan kateter
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2) Adakah keluhan (Inkontinensia, anuria, hematuria, disuria,
retensio urine, nokturia, dll)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

c. Keluhan berhubungan dengan kulit (kulit terasa panas/dingin,


kulit terasa kering, kulit gatal-gatal)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

4. Pola aktifitas dan latihan


a. Kegiatan dalam pekerjaan
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensinya)
____________________________________________________
____________________________________________________
7
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

c. Kesulitan / keluhan dalam aktifitas


1) pergerakan tubuh
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
2) perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan
dll)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
3) berhajat (BAB/BAK)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

4) keluhan sesak napas setelah melakukan aktifitas


__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

5) mudah merasa kelelahan


__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

8
5. Pola istirahat dan tidur
a. Kebiasaan tidur (waktu tidur, lama tidur dalam sehari, kebiasaan
pengantar tidur)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, merasa


tidak puas setelah bangun tidur, dll)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

6. Pola persepsi sensori dan kognitif


a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (seperti
penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi
perabaan)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Alat bantu yang digunakan (kaca mata, alat bantu dengar)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

9
c. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat/memory, bicara
dan memahami pesan yang diterima, pengambilan keputusan
yang bersifat sederhana)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

d. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas


terhadap nyeri, menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

e. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan


P,Q,R,S,T
P = paliatif/profokatif meningkatkan atau mengurangi nyeri
____________________________________________________
____________________________________________________
Q= Qualitas/Quantitas  frekwensi dan lamanya keluhan
dirasakan, deskripsi sifat nyeri
____________________________________________________
____________________________________________________
R = Regio/tempat  lokasi sumber dan penyebarannya
____________________________________________________
____________________________________________________
S = Skala  derajat nyeri dengan menggunakan rentang nilai
____________________________________________________
____________________________________________________
T = Time  kapan keluhan dirasakan dan lamanya keluhan
10
____________________________________________________
____________________________________________________

7. Pola hubungan dengan orang lain


Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga,
tenaga kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya
mempengaruhi hubungan tersebut
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
hubungan dengan saudara, hubungan perkawinan)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

11
8. Pola reproduksi dan seksual
a. Bagaimana pemahaman pasien terhadap fungsi seksual
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai


kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan,
pemakaian alat kontrasepsi)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual
(ejakulasi dini, impoten, nyeri selama berhubungan, perdarahan,
dll) terutama terkait dengan penyakit yang di derita
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
d. Bagaimana tingkat kepuasan klien selama berhubungan
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
e. Pengkajian pada perempuan  terutama pada klien dengan
masalah tumor atau keganasan sistem reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)

12
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran,
jumlah anak)
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

9. Persepsi diri dan konsep diri


a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah
menjalani perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Status emosi :
1) Bagaimana perasaan klien saat ini (sedih, marah, gembira, dll)
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
2) Apakah perilaku nonverbal klien sesuai dengan perilaku
verbalnya
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
c. Konsep diri :
1) Citra diri / body image (bagaimana persepsi klien terhadap
tubuhnya, adakah pengaruh penyakit yang dialami terhadap
persepsi klien tersebut)

13
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
2) Identitas ( bagaimana status dan posisi klien sebelum dirawat,
bagaimana kepuasan klien terhadap status dan posisinya,
bagaimana kepuasan klien sebagai laki-laki dan perempuan)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
3) Peran (tugas/peran apa yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat, bagaimana kemampuan klien
dalam melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat
pasien mengalami perubahan dalam peran)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
4) Ideal diri (bagaiman harapan pasien terhadap
tubuh/posisi/perannya, bagaimana harapan klien terhadap
lingkungan, bagaimana harapan klien terhadap dirinya)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
5) Harga diri (bagaimana penilaian / penghargaan orang lain
terhadap dirinya, apakah klien merasa rendah diri dengan
keadaanya)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________

14
10. Pola Mekanisme koping
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan
support system
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan ( sendiri atau
dibantu)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya :
memecahkan masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan
orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien
nyaman
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
a. Menurut pasien siapa atau apa sumber kekuatan baginya
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan
(macam, frekwensi), apakah pasien mengalami permasalahan
berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

15
c. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
d. Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan yang dijalani
(adakah pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak lemah/ tampak kesakitan, tampak sesak
2. Tingkat kesadaran: _______________________________________
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh :
b. Tekanan darah :
c. Respirasi(jumlah, irama, kekuatan) :
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) :
e. Pengkajian nyeri : Nyeri Ada/ tidak),
skala:.......
4. Pengukuran antropometri : TB, BB, Lingkar lengan atas
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. Kepala : bentuk, adakah luka
_________________________________________________________
_________________________________________________________
a. Rambut : warna, jenis, ketebalan, kebersihan
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
16
b. Mata : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat
bantu, adanya sekret
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
c. Hidung : bagaimana kebersihannya, adakah septum deviasi,
adakah sekret, adakah epistaksis, adakah polip, adakah napas
cuping hidung, pemakaian oksigen
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
d. Telinga : kemampuan pendengaran, adakah nyeri, adakah sekret
telinga adakah pembengkakan, penggunaan alat bantu
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
e. Mulut : keadaan selaput mukosa (kelembaban, warna),
kebersihan keadaan gigi dan gusi, bau mulut, keadaan bibir
(warna, kelembaban)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
5. Leher dan tenggorok : posisi trakea, benjolan pada leher,
pemasangan alat (trakeostomy) adakah nyeri waktu menelan,
pembesaran tonsil, bagaimana keadaan vena jugularis, kemampuan
batuk efektif (mengeluarkan sputum), obstruksi jalan napas
17
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

6. Dada dan thorak


Bentuk dada, pergerakan, kelainan yang ada (adanya luka,
penggunaan otot bantu pernapasan)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
7. Paru-paru : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
8. Jantung : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
9. Abdomen : Inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

10. Genital : Kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda


infeksi, bila terpasang kateter kaji kebersihan kateter dan adanya
tanda infeksi pada area pemasangan kateter, adanya hemoroid
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
18
11. Ekstremitas
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema,
keutuhan dll)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Capillary refill
____________________________________________________
____________________________________________________
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua
ekstrimitas  kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan,
penggunaan alat bantu
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
d. Bila terpasang infus  kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda
infeksi pada daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang
berlebihan pada daerah tusukan infus
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
12. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Bila terdapat luka  kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya
jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan
balutan luka)
____________________________________________________
____________________________________________________
19
____________________________________________________
____________________________________________________
E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada:
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan Radiologi
c. dll

20
2. Diit yang diperoleh
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Therapy
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________

21
B. PENGELOMPOKAN DATA
NO TGL DATA (DS DAN DO) TTD &
NAMA

22
C. ANALISA DATA
Tulis semua masalah yang muncul
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

23
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tulis sesuai prioritas
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

24
E. PERENCANAAN
 Minimal 3 diagnosa keperawatan
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
1.

25
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
2.

26
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NIC)
(NOC)
3.

27
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
.DX NAMA

28
NO TINDAKAN RESPON PS TTD &
.DX TGL/JAM NAMA

29
NO TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
.DX NAMA

30
F. CATATAN PERKEMBANGAN
NO WAKTU EVALUASI TTD &
DX (TGL/JA NAMA
M)

1 S:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
O:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
A:
______________________________
______________________________
______________________________
P:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

31
NO WAKTU EVALUASI TTD &
DX (TGL/JA NAMA
M)

2 S:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
O:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
A:
________________________________
________________________________
________________________________
P:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

32
NO WAKTU EVALUASI TTD &
DX (TGL/JA NAMA
M)

3 S:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
O:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
A:
______________________________
______________________________
______________________________
P:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

33