Anda di halaman 1dari 68

RONDE KEPERAWATAN PADA AN.

Y DENGAN DIAGNOSA TB PARU+GIZI BURUK+ANEMIA


DI RUANG MELATI (INFEKSI) RSUD A. W SJAHRANIE SAMARINDA

Oleh :

Kelompok 3

1. Amad Fadila, S.Kep


2. Cicik Khoirotun Nisa, S.Kep

3. Desi Rahmasari, S.Kep

4. Eri Mustika Ratu, S.Kep

5. Fitronius, S.kep

6. Grace Fracilia JT, S.Kep


7. Muhidin, S.Kep

8. Ni Made Ardhani, S.Kep

9. Novita Sari, S.Kep

10. Nurul Aulia Dewi, S.Kep


11. Rizky Oktorandi, S.Kep

12. Vera wilanda, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2018
A. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis.(Price dan Wilson, 2005). Tuberkulosis Paru (TB Paru)


adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. ( Smeltzer,

2001). Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh


Mycobakterium Tuberculosa yang merupakan bakteri batang tahan asam, dapat

merupakan organisme patogen atau saprofit (Sylvia Anderson, 1995).


Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang

parenkim paru (Bruner dan Suddart. 2002). Tuberkulosis adalah contoh lain infeksi

saluran nafas bawah.Penyakit ini disebabkan oleh mikrooganisme Mycobacterium

tuberculosis (Elizabeth J. Corwn, 2001). Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosa gejala yang sangat bervariasi (FKUI,


2001).

Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa tuberkulosis

paru adalah suatu penyakit infeksi pada saluran nafas bawah yang menular

disebabkan mycobakterium tuberkulosa yaitu bakteri batang tahan asam baik


bersifat patogen atau saprofit dan terutama menyerang parenkim paru.

B. Etiologi

Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil


mikrobakterium tuberkulosis tipe humanus, sejenis kuman yang yang berbentuk

batang dengan ukuran panjang 1-4/mm dan tebal 0,3-0,6/mm. Sebagian besar

kuman terdiri atas asam lemak (lipid).

Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam
alkkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan

terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat bertahan hidup pada udara

kering maupun dingin (dapat tahan bertaun-tahun dalam lemari es). Hal ini
terjadi karena kuman bersifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat

bangkit lagi dan menjadikan tuberculosis menjadi aktif lagi.

Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih
menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal

paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini
merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. (Amin, 2007).
Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin
(dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman
berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali

dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini
menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan

oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada
bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit

tuberkulosis.
Basil mikrobakterium tersebut masuk kedalam jaringan paru melalui

saluran napas (droplet infection) sampai alveoli, maka terjadilah infeksi primer

(ghon) selanjutnya menyebar kekelenjar getah bening setempat dan

terbentuklah primer kompleks (ranke). keduanya dinamakan tuberkulosis primer,

yang dalam perjalanannya sebagian besar akan mengalami penyembuhan.


Tuberkulosis paru primer, peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai

kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium.

Tuberkulosis yang kebanyakan didapatkan pada usia 1-3 tahun. Sedangkan

yang disebut tuberkulosis post primer (reinfection) adalah peradangan jaringan


paru oleh karena terjadi penularan ulang yang mana di dalam tubuh terbentuk

kekebalan spesifik terhadap basil tersebut.

Faktor predisposisi penyebab penyakit tuberkulosis antara lain ( Elizabeth J

powh 2001).
1. Mereka yang kontak dekat dengan seorang yang mempunyai TB aktif

2. Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien kanker, individu dalam terapi

kartikoteroid atau terinfeksi HIV)

3. Pengguna obat-obat IV dan alkoholik.


4. Individu tanpa perawatan yang adekuat

5. Individu dengan gangguan medis seperti : DM, GGK, penyimpanan gizi, by

pass gatrektomi.
6. Imigran dari negara dengan TB yang tinggi (Asia Tenggara, Amerika Latin

Karibia)

7. Individu yang tinggal di institusi (Institusi psikiatrik, penjara)


8. Individu yang tinggal di daerah kumuh

9. Petugas kesehatan
C. Manifestasi Klinis
Keluhan yang diraskan pasien pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam
atau malah banyak ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam

pemeriksaan kesehatan .keluhan yang terbanyak :


1. Demam

Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang


pana badan dapat mencapai 40-410 Celsius. Serangan demam pertama

dapat sembuh sebentar ,tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah


seterusnya hilang timbul demam influenza ini ,sehingga pasien merasa tidak

pernah terbeba dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat

terpengaruh oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi

kuman tuberkolosis masuk.

2. Batuk/batuk berdarah
gejala ini bayak ditemukan.batuk terjadi karena adanya iritasi pada

bronkus.batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang

keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama.mungkin

saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni
setelah minggu-mimggu atau berbulan-bulan peradangan bermula.sifat

batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul

peradagan menjadi produktif(menghasilkal sputum). keadaan yang lanjut

adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuuh darah yang


pecah.kebanyakan batuk darah pada tuberkulusis terjadi pada kavitas,tetapi

dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

3. Sesak bernafas

pada penyakit ringan (baru tumbuh)belum dirasakan sesak nafas.sesak


nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut,yang infiltrasinya

sudah meliputi setengah bagian paru-paru dan takipneu.

4. Nyeri dada
gejala ini agak jarang ditemukan.nyeri dada timbul bila infiltrasinya

radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis .terjadi

gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.


5. Malaise dan kelelahan

Penyakit tuberculosis bersifat radang menahun, gejala malaise sering


ditemukan berupa anaoreksia tidak ada nafsu makan,badan makin kurus
(berat badan turun), sakit kepala, keringat malam, dll. Selain itu juga terjadi
kselitan tidur pada malam hari (Price, 2005). Gejala malaise ini makin lama
makin berat dan terjadi ilang timbul secara tidak teratur.

D. Klasifikasi

Adapun klasifikasi TB paru berdasarkan petogenesisnya yaitu:

Keterangan
Kelas Tipe

0 Tidak ada pejanan TB. Tidak ada riwayat terpajan.

Tidak terinfeksi Reaksi terhadap tes tuberculin negative.

1 Terpajan TB Riwayat terpajan


Tidak ada bukti infeksi Reaksi tes kulit tuberkulin negative

2 Ada infeksi TB Reaksi tes kulit tuberculin positif

Tidak timbul penyakit Pemeriksaan bakteri negative (bila


dilakukan)

Tidak ada bukti klinis, bakteriologik atau

radiografik Tb aktif

3 TB, aktif secara klinis Biakan M. tuberkulosis (bila dilakukan).

Sekarang terdapat bukti klinis,


bakteriologik, rsdiografik penyakit

4 TB, Riwayat episode TB atau

Tidak aktif secara klinis Ditemukan radiografi yang abnormal


atau tidak berubah;reaksi tes kulit
tuberkulin positif dan tidak ada bukti

klinis atau radiografik penyakit sekarang

5 Tersangka TB Diagnosa ditunda

(Price, 2005)

E. Patofisiologi
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau

dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat

menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar
ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan
gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila
partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas
atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5

mikromilimeter.
Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas

perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit (biasanya sel T )
adalah imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini basanya lokal, melibatkan

makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya. Raspon
ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat).

Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi

sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. Gumpalan basil yang besar cendrung

tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan penyakit (

Dannenberg 1981 ).
Setelah berada diruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paru-

paru atau dibagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi

peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan

memfagosit bakteria namun tidak membunuh organisme ini. Sesudah hari-hari


pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag . Alveoli yang terserang akan

mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut.

Pneumonia seluler akan sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada

sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau
berkembang biak didalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju

kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi

lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid

yang dikelilingi oleh limposit. Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari.
Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang

biasa disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan jaringan

granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan
respon yang berbeda.Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk

jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi

tuberkel.
Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya

kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon.
Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan
cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkel yang
dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalan percabangan
trakeobronkhial. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau terbawa

kebagian laring, telinga tengah atau usus.


Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan

meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen brokus


dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan

perbatasan bronkus rongga. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak


dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan

bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Keadaan ini

dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan

dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif.

Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.


Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah

dalam jumlah kecil, kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain. Jenis

penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh sendiri. Penyebaran

hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang dapat menyebabkan


tuberkulosis milier.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah

sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar

keorgan-organ lainnya.

F. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan keperawatan diantaranya dapat dilakukan dengan cara:

a. Promotif

1) Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC


2) Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC, cara

penularan, cara pencegahan, faktor resiko

3) Mensosialisasiklan BCG di masyarakat.


b. Preventif

1) Vaksinasi BCG

2) Menggunakan isoniazid (INH)


3) Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab.

4) Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS, agar dapat


diketahui secara dini.
2. Penatalaksanaan secara medik
Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian :
a. Jangka pendek.

Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka waktu 1 – 3


bulan.

1) Streptomisin injeksi 750 mg.


2) Pas 10 mg.

3) Ethambutol 1000 mg.


4) Isoniazid 400 mg.

b. Jangka panjang

Tata cara pengobatan : setiap 2 x seminggu, selama 13 – 18 bulan, tetapi

setelah perkembangan pengobatan ditemukan terapi. Terapi TB paru

dapat dilakukan dengan minum obat saja, obat yang diberikan dengan
jenis :

1) INH.

2) Rifampicin.

3) Ethambutol.
Dengan fase selama 2 x seminggu, dengan lama pengobatan

kesembuhan menjadi 6-9 bulan.

3. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan


dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat :

a. Rifampicin.

b. Isoniazid (INH).

c. Ethambutol.
d. Pyridoxin (B6).

Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga


mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta

memutuskan mata rantai penularan. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2

fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat
yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama

yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH,


Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedangkan jenis obat tambahan adalah
Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivat
Rifampisin/INH.
Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu

berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan


bakteriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping

itu perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai


Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh

WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu:

1. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam


penanggulangan TB.

2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang


pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur

dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.

3. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan


langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan
pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari.

4. Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.


5. Pencatatan dan pelaporan yang baku.

G. Efek Samping OAT

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek


samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan


selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek

samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT

dapat dilanjutkan.adapun efek samping OAT antara lain yaitu:

1. Isoniazid (INH)

a. Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf


tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat

dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari

atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan

dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin


(syndrom pellagra).
b. Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat
timbul pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat
atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB

pada keadaan khusus.


2. Rifampisin

a. Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan


pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam, menggigil

dan nyeri tulang, Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu
makan, muntah kadang-kadang diare, Sindrom kulit seperti gatal-gatal

kemerahan

b. Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :

1) Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus

distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan


khusus

2) Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila

salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan

dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang


3) Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas

4) Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat,

air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses

metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan


kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.

3. Pirazinamid

Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai

pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri
aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal

ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam

urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit
yang lain.

4. Etambutol

Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya


ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian

keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali
terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang
diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal
dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak
diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.

5. Streptomisin
Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan

dengan keseimbangan dan pendengaran.

Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan


dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada

pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat

ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan.

Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi

0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin


parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).

Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba

disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan

ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang
mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu

maka dosis dapat dikurangi 0,25gr.

Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh

diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.
A. Study Kasus
Pasien masuk Rumah sakit tanggal 19 maret 2018 lewat poli anak dengan
diagnose TB paru+gizi buruk+anemia. Saat pengkajian didapatkan BB 4,8 Kg, TB

94 cm, LILA 8 cm, GCS 15 (E4 V5 M6). T 39,0oC, N 103x/menit, RR 23x/menit, TD


90/60 mmHg, pasien batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu. Demam naik

turun ± 2 minggu yang lalu, nafsu makan dan minum menurun, riwayat dirawat di
rumah sakit dengan keluhan yang sama yaitu TB paru. Di keluarga nenek pasien

menderita penyakit TB. Pemeriksaan penunjang didapatkan HB 10.4 , leukosit


29.740 , HT 34.3% , Tr 1.128.000 , Na 134 , K 5,1 Cl 95. Pasien mendapat terapi Inj.

Ampicilin 3x150 mg/IV, Inj. Gentamicin 1x25 mg/Iv, vit A 1x100.000 ui, As. Folat

1x5 mg, zink 1x1 cth, OAT (obat anti TB) INH 1x50 mg, Rif 1x70 mg, Pza 1x130

mg, etambutol 1x100 mg, tiap jam 22.00. Diit 750 kkal entrokid 3x150 cc, bubur

saring 3x/ hari. Saat pengkajian pasien tidak menghabiskan makanan/minuman


yang diberikan rumah sakit, hanya makan/minum sedikit-sedikit saja.
RONDE KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU+GIZI BURUK+ANEMIA
DI RUANG MELATI (INFEKSI) RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANI SAMARINDA

Topik : Asuhan keperawatan pada klien dengan TB paru+gizi buruk+anemia


Sasaran : Klien An. Y dengan umur 10 bulan
Waktu : 60 menit ( 11.00 wita s/d 12.30 )

Hari : Sabtu, 24 Maret 2018

1. Tujuan Ronde Keperawatan

a Tujuan Umum :

Menyelesaikan masalah-masalah yang belum teratasi

b Tujuan Khusus :

1) Menjustifikasi masalah yang belum teratasi


2) Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer

2. Sasaran

Sasaran pada ronde ini adalah An. Y umur 10 bulan yang dirawat di Melati

(infeksi) Kamar 8 ISO RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.


3. Materi

a. Teori perawatan TB Paru+Gizi buruk+Anemia


b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien

4. Metode
Metode yang digunakan dalam ronde ini adalah diskusi, tanya jawab.

5. Media
1) Dokumen/status pasien

2) Sarana diskusi : kertas, bullpen, LCD, Laptop


3) Materi yang disampaikan secara lisan
6. Kegiatan Ronde Keperawatan :

Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan pasien

23-3-2018 Pra 1. Menentukan kasus Ketua Kelompok Ruang Melati


ronde dan topic (infeksi ) RSUD.

2. Menentukan tim AWS

ronde

3. Informed consent
4. Membuat proposal

5. Diskusi

6. Mencari sumber

literature

7. Mempersiapkan
pasien

24-3-2018 Ronde Pembukaan : Kepala Ruangan (Karu) -

(09.00 1. Salam pembuka

wita) 2. Memperkenalkan tim


ronde

3. Menyampiakan

identitas dan

masalah pasien

Menjelaskan tujuan

ronde
Penyajian masalah : PP Mendengarkan

1. Memberi salam dan

memperkenalkan

pasien dan keluarga


kepada tim ronde

2. Menjelaskan riwayat

penyakit dan
keperawatan kepada

pasien
3. Menjelaskan masalah

pasien dan rencana


tindakan yang telah
dilaksanakan dan
serta menetapkan

prioritas yang perlu


didiskusikan

Validitas data : Karu, PP, Perawat Memberikan

4. Mencocokan dan Konselor. respon dan


menjelaskan kembali menjawab

data yang tela pertanyaan

disampaikan.
5. Diskusi antar
anggota tim dan

pasien tentang

masalah

keperawatan
tersebut.

6. Pemberian justifiasi

oleh perawat primer

atau konselor atau

kepala ruang
tentang masalah

pasien serta rencana


tindakan yang akan

dilakukan
7. Menentukan

tindakan

keperawatan pada
masalah prioritas

yang telah

ditetapkan.
8-1-2018 Post 1. Evaluasi dan Karu,
(10.00 Ronde rekomendasi Supervisor,Perawat
wita) intervensi Konselor,

keperawatan Pembimbing
2. Revisi dan

perbaikan

4. Kriteria Evaluasi

a. Struktur

1) Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde

2) Bagaimana peran PA/PP saat ronde

3) Bagaimana peran PP dan PA dalam Pengorganisasian ronde


b. Proses

1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir

2) Seluruh peserta beerperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah

ditentukan.

c. Hasil

1) Pasien puas dengan hasil kegiatan

2) Masalah pasien berkurang

3) Peran perawat :
a) Menumbuhkan cara berfikir yang krtis dan sistematis

b) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien


c) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan

d) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawtan yang berorientasi

pada masalah pasien

e) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan


f) Meningkatkan kemampuan justifikasi

g) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

h) Melakukan pengkajian antropometri

5. Pengorganisasian

Kepala Ruangan : Iswanti, S.ST


Perawat Primer : Grace Fracilia JT, S.Kep

Perawat : Vera Wilanda, S.Kep


Associated/ : Novita Sari, S.Kep
pelaksana : Desi Rahmasari, S.Kep
: Eri Mustika Ratu, S.Kep

: Fitronius, S.Kep
: Nurul Aulia Dewi, S.Kep

: Ni Made Ardhani, S.Kep


Konselor : Ahli Gizi, dan fisioterapi

Preseptor : Ns. Helen Dzianofalia., S.Kep


Pembimbing : Ns. Sumiati Sinaga, S.Kep., M.Kep
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA TB PARU+GIZI
BURUK+ANEMIA DI RUANG MELATI (INFEKSI) RSUD.ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA

A. Pengkajian
1. Identitas Data

Nama : An. Y
Tempat/tgl lahir : 10 mei 2017

Usia : 10 bulan
Nama ayah/ibu :Tn. Y/Ny.D

Pekerjaan ayah :Swasta

Pekerjaan ibu :IRT

Pendidikan ayah :

Pendidikan ibu :
Agama :

Suku/bangsa :

Alamat :

2. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami batuk-batuk berdahak sejak 2

minggu yang lalu.

3. Riwayat keluhan saat ini

Pasien masuk Rumah sakit tanggal 19 maret 2018 lewat poli anak dengan
diagnose TB paru+gizi buruk+anemia. Saat pengkajian didapatkan BB 4,8 Kg,

TB 94 cm, LILA 8 cm, GCS 15 (E4 V5 M6). T 39,0oC, N 100x/menit, RR

23x/menit, TD 90/60 mmHg, pasien batuk berdahak sejak 2 minggu yang

lalu sebelum masuk Rumah Sakit dan sampai dengan sekarang. Demam naik
turun ± 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit sampai dengan

sekarang, nafsu makan dan minum menurun, riwayat dirawat di rumah sakit

dengan keluhan yang sama yaitu TB paru.


1. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Prenatal

Ibu pasien mengatakan saat masa kehamilan ia sering berkunjung ke


bidan praktek, saat kehamilan tidak ada masalah dan diberi obat

vitamin. Ibu pasien mengatakan ia lupa dengan nama obat vitaminnya.


b. Intranatal
Ibu pasien mengatakan ia melahirkan pasien spontan di klinik bidan,
dengan berat badan lahir 3.000 gram, bayi tidak cacat, sehat, menangis

spontan, dan kehamilan aterm


c. Postnatal

Ibu mengatakan tidak ada masalah, perdarahan dalam batas normal,


anak dirawat oleh ibu.

2. Riwayat masa lalu


a. Penyakit waktu kecil

Ibu klien mengatakan anaknya waktu kecil sering mengalami batuk,

demam, dan diare.

b. Pernah dirawat di RS

Ibu pasien mengatakan, sebelumnya pasien pernah dirawat dirumah


sakit dengan penyakit yang sama yaitu TB paru

c. Obat-obatan yang digunakan

Ibu pasien mengatakan anaknya diberi obat anti TB INH, PZA, dan

Rifampicin.
d. Tindakan (operasi)

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah dilakukan tindakan

operasi.

e. Alergi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi makanan

dan alergi obat.

f. Kecelakaan

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan.


g. Imunisasi

Ibu pasien mengatakan anaknya di imunisasi BCG pada usia 1 bulan,

polio usia 1 bulan, hepatitis usia 1 bulan, dan DPT usia 1 bulan dan 2
bulan.

3. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Ibu pasien mengatakan anaknya hanya bisa tengkurap


4. Riwayat sosial

a. Yang mengasuh : ibu mengatakan yang mengasuh anaknya ibu


dan neneknya
b. Hubungan dengan anggota keluarga : ibu kandung
c. Hubungan dengan teman sebaya : ibu mengatakan anaknya
belum bisa bermain dengan teman sebayanya, karena anaknya hanya

bisa tengkurap.
5. Riwayat keluarga

a. Sosial ekonomi
Ibu pasien mengatakan penghasilan dalam keluarga cukup, pendapatan

dalam sebulan ± 1.500.000. pasien dirawat di RS mengunakan jaminan


BPJS.

b. Lingkungan rumah

Ibu pasien mengatakan lingkungan dirumah aman, bersih, dan tenang

karena jauh dari kejauhan keramaian (jauh dari jalan raya), tipe rumah

semi permanen, ventilasi ada, pencahayaan baik, mengunakan listrik


PLN, WC jongkok, pembuangan limbah seviteng dengan jarak 10 meter.

c. Penyakit keluarga

Ibu pasien mengatakan didalam keluarga nenek pasien menderita TB

paru.
d. Genogram

Ket:
= hubungan keluarga

= Laki_laki

=perempuan

=klien
Ibu pasien mengatakan keluarga (neneknya) mengalami penyakit yang
sama dengan pasien .

6. Pengkajian tingkat perkembangan saat ini

Ibu pasien mengatakan pasien hanya bisa tengkurap dan berbalik-balik


badan, ibu pasien mengatakan dari lahir sampai sekarang hanya mengalami

peningkatan berat badan hanya 1,6 kg.


7. Pengkajian pola kesehatan saat ini

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan


Ibu pasien mengatakan pemeliharaan dilingkungan rumah baik dan

bersih.

b. Nutrisi

1) Sebelum MRS

Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit anaknya hanya


minum ASI.

2) Setelah MRS

Ibu pasien mengatakan saat di RS anaknya hanya minum susu

formula 3x70 cc
c. Cairan

1) Sebelum MRS

Ibu pasien mengatakan saat dirumah anaknya hanya minum ASI dan

air putih ± 400cc


2) Setelah MRS

Ibu pasien mengatakan saat di RS anaknya hanya minum susu

formula 3x70cc/hari melalui selang NGT dan minum air putih

±300cc
d. Aktivitas

1) Sebelum MRS

Ibu pasien mengatakan saat dirumah pasien hanya bermain


ditempat tidur dengan saudaranya

2) Setelah MRS

Ibu pasien mengatakan saat di RS pasien hanya berbaring di tempat


tidur
e. Tidur dan istirahat
1. Sebelum MRS
Ibu pasien mengatakan saat di rumah pasien tidur siang mulai jam 1

atau jam 2 sampai dengan jam 3 atau jam 4. Dan pada malam hari
ibu pasien mengatakan anaknya tidur mulai jam 8 atau jam 9 dan

sampai dengan jam 8 atau jam 9.


2. Setelah MRS

Ibu pasien mengatakan saat di RS anaknya tidk pernah tidur siang,


dan saat malam hari anaknya tidur jam 9 sampai dengan jam 6 atau

jam 7 dan sering terbangun malam saat diberikan obat.

f. Eliminasi

1) BAK sebelum MRS

Ibu pasien mengatakan saat di rumah ± 7-8 kali/hari, ± berwarna


kuning jernih

2) BAK setelah MRS

Ibu pasien mengatakan saat di RS ± 7-8 kali/hari, berwarna kuning

jernih.
3) BAB sebelum MRS

Ibu pasien mengatakan saat dirumah anaknya BAB 3 hari 1 kali/hari,

dengan warna kuning kecokelatan, dan tekstur padat

4) BAB setelah MRS


Ibu pasien mengatakan saat di Rumah Sakit anaknya BAB 1kali/hari,

dengan warna kuning kecokelatan dan tekstur sedikit cair.

g. Pola hubungan

Ibu pasien mengatakan pola hubungan pasien dengan saudara, orang


tua dan keluarga lainya baik.

h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan

Ibu pasien mengatakan menerima dengan keadaan anaknya saat ini dan
hanya ingin anaknya cepat sembuh.

i. Kognitif dan persepsi

Pasien terlihat gelisah dan menganis bila perawat dan dokter datang
j. Konsep diri

Pasien tampak gelisah dan menangis bila dikunjungi perawat dan


dokter.
k. Seksual dan menstruasi
Pasien berusia 10 bulan dan Jenis kelamin pasien laki-laki
l. Nilai

Ibu pasien mengatakan ia selalu mengajarkan anaknya berdoa sebelum


tidur, walaupun anaknya belum mengerti.

B. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum
KU : tampak lemah, kesadaran compos mentis

Tanda-tanda vital :

TD 90/60 mmHg, RR 23x/menit, Nadi 103x/menit, suhu 36,4oC, BB 4,8 kg TB 92

cm, LILA 16 cm

Skala nyeri 4
Resiko jatuh :

Skala Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4

3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2

≥13 tahun 1

Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1

Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksingenasi (diagnosis 3

respiratorik, dehidrasi, anemia,

Diagnosis sinkop, pusing)

Gangguan perilaku/psikiatrik 2

Diagnosis lainnya 1

Tidak menyadari keterbatasannya 3

Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sndiri 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan 4


ditempat tidur dewasa

Menggunakan alat 3

bantu/diletakkan dalam tempat


tidur bayi

Pasien diletakkan ditempat tidur 2

Area diluar rumah sakit 1

Dalam 24 jam 3

Pembedahan/sedasi/an Dalam 48 jam 2

astesi ≻48 jam atau tidak menjalani 1

Pembedahan/sedasi/anastesi

Pengunaan multiple: sedative, 3


obat hypnosis, barbiturate,

fenotiazin, antidepresan,

Penggunaan medika pencahar, diuretic, narkose

mentosa Penggunaan salah satu obat 2

diatas

Penggunaan medikasi 1

lainnya/tidak ada medikasi

Jumlah skor humpty dumpty

a. Kulit

Warna kulit kuning langsat, kulit kering, tidak ada kemerahan tidak ada
lesi. Turgor elastic

b. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut berwarna kekuningan, persebaran rambut

rata, kepala bersih, tidak ada lesi dan tidak ada fraktur tulang tengkorak

c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, seklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya

(+), tidak ada gangguan penglihatan.


d. Telinga

Telinga simetris, selumen (+), pendengaran baik.


e. Hidung
Bentuk simetris tidak ada skret, terpasang NGT, tidak ada polip hidung,
tidak ada cuping hidung dan tidak ada fraktur tulang hidung

f. Mulut
Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, tidak ada

perdarahan gusi.
g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pemebsaran vena


jugularis, terdapat pembesaran kelenjar limfe.

h. Dada

Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak

ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu nafas

Palpasi : tidak ada fraktur kosta, tidak ada nyeri tekan


Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas ronkhi

i. Paru

Infeksi : paru simetris, tidak ada retraksi dindning dada


Perkusi : sonor

Auskultasi : terdengar suara nafas ronchi

j. Jantung

Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung


Perkusi : terdengar pekak

Auskultasi : s1, s2 tidak ada suara tambahan

k. Abdomen

Infeksi : bentuk abdomen simetris, tidak terdapat bekas operasi, tidak ada
lesi dan tidak ada asites.

Auskultasi : bising usus 7 xmenit

Palpasi : tidak ada benolan, atau massa


Perkusi : bunyi abdomen timpany

l. Genetalia

Skrotum menurun, penis normal, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi
genetalia bersih

m. Anus dan rectum


Tidak ada kemerahan, tidak ada hemoroid , tidak ada lesi anus (+)
n. Muskuluskeletal
MMT 5 5
5 5

o. Neurologi
Reflex bisep (+), reflek patella (+) reflek trisep (+)

C. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

a. Pemeriksaan labolatorium 19 maret 2018


HEMATOLOGI :

Leukosit : 29,74 10 ⋏3/µL

Eritrosit : 4,78 10 ⋏6/µL

Hemoglobin : 10,4 gr/dl

Hematokrit : 34,3%
KIMIA KLINIK :

Natrium : 134 mmol/L

Kalium : 5,1 mmol/L

Chloride : 95 mmol/L

b. Program terapi dan cairan

Injeksi : ampicillin 3 x 150 mg/IV

Injeksi : gentamicin 1 x 25 mg/IV


Vitamin A 1 x 100.000 ui

Asam folat 1 x 5 mg

Zink 1 x 1 cth

OAT (obat anti TB) setiap jam 22:00


INH : 1 x 50 mg

Rif : 1 x 70 mg

P2A : 1 x 130 mg
E tambutol 1 x 100 mg

Diit 750 kkal :Entrakid 3 x 150 cc

bubur saring 3 x/hr


D. Analisa data

No. Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1 DS : ibu pasien Ketidakseimbangan nutrisi


mengatakan nafsu : kurang dari kebutuhan

makannya menurun, tubuh

setiap makan bubur ia

selalu muntah.
DO :

A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm,

LILA 5 cm, BBI 9,5 kg

B : Hb 10,4 gr/dl

C : konjungtiva tidak
anemis, mukosa bibir

kering, kulit kering,

rambut berwarna

kekuningan.

D : diit susu formula 3x70

cc, bubur saring 3x/hari.

2 DS : ibu pasien anaknya Ketidakefektifan bersihan


batuk berdahak sejak 2 jalan nafas

minggu yang lalu.


DO : terdapat suara ronchi

di dada.

3 DS : ibu pasien Risiko infeksi


mengatakan anaknya

sering mengalami demam

DO : leukosit 29.740

T 36,40C, RR 23x/menit, N

100x/menit
4 DS : ibu mengatakan Risiko jatuh
pasien berumur 10 bulan
DO :

E. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3. Risiko infeksi

4. Risiko jatuh
F. Intervensi

No. Diagnosa Noc Nic


1 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang Setelah dilakukan tindakan Management Nutrisi (1100)
dari Asuhan Keperawatan diharapkan : Definisi : menyediakan dan
kebutuhan tubuh (00002) Klien dapat memperlihatkan meningkatkan intake nutrisi

Domain 2 (nutrisi) peningkatan makan selama 3x24 yang seimbang


Kelas 1 (makan) jam, dengan Skala Target : 1. Kaji ABCD nutrisi pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup 1: Tidak Adekuat 2. Observasi perhari BB
untuk keperluan metabolisme 2: Sedikit Adekuat pasien, catat adanya

tubuh. 3: Cukup Adekuat peningkatan dan


Batasan karakteristik : 4: Sebagian Besar Adekuat penurunan.

1. Berat badan 20 % atau lebih di 5: Sepenuhnya Adekuat 3. Berikan penjelasan ke

bawah ideal Indikator : keluarga pasien tentang

2. Dilaporkan adanya intake 1. Asupan Kalori dipertahankan gizi seimbang

makanan yang kurang dari RDA pada skala 2 ditingkatkan ke 4. Lakukan kolaborasi
(Recomended Daily Allowance) skala 3. dengan ahli gizi terkait
3. Dilaporkan atau fakta adanya 2. Asupan protein dipertahankan pemilihan kebutuhan gizi

kekurangan makanan pada skala 2 ditingkatkan ke pasien

4. Kurang berminat terhadap skala .

makanan 3. Asupan Karbohidrat

5. Suara usus hiperaktif dipertahankan pada skala 2

Faktor-faktor yang berhubungan : ditingkatkan ke skala 3.


Kurang asupan makanan gizi buruk) 4. Asupan serat dipertahannkan

pada skala 2 ditingkatkan ke


skala 3.

5. Asupan Vitamin dipertahankan


pada skala 2 ditingkatkan ke

skala 3.

6. Asupan Mineral dipertahankan

pada skala 2 ditingkatkan ke


skala 3.
7. Asupan Zat Besi

dipertahankan pada skala 2


ditingkatkan ke skala 3.
8. Asupan kalsium dipertahankan
pada skala 2 ditingkatkan ke

skala 3.
9. Asupan Natrium

dipertahankan pada skala 2


ditingkatkan ke skala 3.

2 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Menejemen jalan nafas

nafas (00031) Asuhan Keperawatan diharapkan : 1. Posisikan pasien untuk

Domain : 11 Keamanan / Klien dapat memperlihatkan memaksimalkan ventilasi

Perlindungan penurunan produksi eksudat 2. Fisioterapi dada, semana


Kelas : 2 Cidera Fisik selama 3x24 jam, dengan Skala mestinya

Def. ketidakmampuan Target : 3. Auskultasi suara nafas,

membersihkan sekresi atau 1 : deviasi berat dari kisaran catat area yang

obstruksi dari saluran nafas untuk normal fentilasinya menurun atau

mempertahankan bersihan jalan 2 : deviasi yang cukup, cukup tidak ada dan adanya sura

nafas. berat dari kisaran normal tambahan

Batasan Karakteristik : 3 : deviasi sedang dari kisaran

1. Batuk yang tidak efektif normal


2. Seputum dalam jumlah 4 : deviasi ringan dari kisaran

yang berlebihan normal


3. Suara nafas tambahan 5 : tidak ada deviasi dari kisaran

Faktor yang berhubungan : normal

 Eksudat dalam alveoli Indikator

 Sekresi yang tertahan 1. Frekuensi pernafasan


dipertahankan pada skala 2

ditingkatkan ke skala 3.

2. Irama pernafasan

dipertahankan pada skala 2

ditingkatkan ke skala .
3. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret
dipertahankan pada skala 2
ditingkatkan ke skala 3.
4. Suara nafas tambahan

dipertahankan pada skala 2


ditingkatkan ke skala 3.

5. Penggunaan otot bantu nafas


dipertahankan ke skala 2

ditingkatkan ke skala 3.
6. Batuk dipertahankan pada

skala 2 ditingkatkan ke skala 3.

3 Resiko infeksi (00004) Kontrol resiko (1902) Kontrol Infeksi (6540)

Domain 11 (keamanan / Definisi : indakan individu untuk Definisi : meminimalkan

perlindungan) mengerti, mencegah, perolehan dan transmisi dari

Kelas 1 (infeksi) mengeliminasi atau mengurangi agen infeksius


ancaman infeksi 1. Bersihkan lingkungan

Definisi : Rentan mengalami invasi setelah dipakai pasien lain


dan multiplikasi organisme Klien dan keluarga mampu 2. Batasi pengunjung bila

patogenik yang dapat mengganggu menunjukkan kemampuan perlu


kesehatan mencegah infeksi dalam waktu 3. Instruksikan pada

3x24 jam dengan skala target : pengunjung untuk

Faktor resiko : 1: Tidak Pernah menunjukkan mencuci tangan saat

o Malnutrisi 2: Jarang Menunjukkan berkunjung dan setelah


3: Kadang-kadang Menunjukkan berkunjung meninggalkan
4: Sering Menunjukkan pasien

5: Secara Konsisten Menunjukkan 4. Cuci tangan setiap


Indikator : sebelum dan sesudah
 Mengidentifikasi faktor risiko tindakan keperawatan
dipertahankan pada skala 2 5. Pertahankan lingkungan
ditingkatkan ke skala 3. aseptik selama

 Memonitor faktor risiko di pemasangan alat


lingkungan dipertahankan 6. Pastikan penanganan

pada skala 2 ditingkatkan ke aseptik dari semua


skala 3. saluran IV

 Memonitor perubahan status 7. Berikan terapi antibiotik


kesehatan dipertahankan pada bila perlu.

skala 2 ditingkatkan ke skala 3.

 Mencuci tangan
dipertahankan pada skala 2
ditingkatkan ke skala 3.

Status Nutrisi :

Skala Target :

1: Sangat Menimpang dari


rentang normal

2: Banyak menimpang dari

rentang normal

3: Cukup menyimpang dari

rentang normal
4: Sedikit menyimpang dari

rentang normal
5 : Tidak menyimpang dari

rentang kelapa
Indikator :

o Asupan Gizi dipertahankan

pada skala 2 ditingkatkan ke


skala 3.

o Asupan makanann

dipertahankan pada skala 2


ditingkatkan ke skala 3.
o Rasio berat badan
dipertahankan pada skala 2
ditingkatkan ke skala 3.

4 Risiko jatuh Risiko jatuh Nic :


Domain 11 keamanan / Definisi : jumlah banyaknya pasien Manajemen lingkungan :
perlindungan jatuh keselamatan
Kelas 2 cedera fisik Setelah dilakukan tindakan Definisi : memonitor dan
Def : Rentan terhadap peningkatan keperawatan selama 3x24 jam memenipulasi lingkungan fisik
risiko jatuh, yang dapat kejadian jatuh klien tidak akan untuk meningkatkan
menyebabkan bahaya fisik dan terjadi dengan kriteria hasil : keamanan.
gangguan kesehatan. 1. Jatuh dari tempat tidur 1. indentifikasi hal-hal yang
dipertahankan pada skor membahayakan
Faktor resiko 10 lebih di tingkatkan ke dilingkungan
1. Jenis kelamin laki laki usia skor 7-9 2. gunakan peralatan
kurang dari 1 tahun perlindungan (pagar)
2. Lingkungan yang tidak Skala :
terorganisai 1. 10 lebih penjegahan jatuh :
2. 7-9 1. indentifikasi prilaku dan
3. 4-6 faktor yang mempengaruhi
4. 1-3 risiko jatuh.
5. Tidak ada 2. kunci kursi roda, tempat
tidur atau berankar.
3. Sediakan pencahayaan
yang cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan
4. Hindari meletakkan
sesuatu secara tidak
teratur di permukaan
lantai
1.
G. Implementasi

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 21/3/2018 1.1 mengkaji ABCD nutrisi pasien. S : ibu pasien mengatakan anaknya muntah jika
16.30 EP : diberi bubur saring.

WITA A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5 O : A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5 kg
kg B : Hb 10,4 gr/dl
B : Hb 10,4 gr/dl C : konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir
C : konjungtiva tidak anemis, mukosa kering, kulit kering, rambut berwarna

bibir kering, kulit kering, rambut kekuningan.


berwarna kekuningan. D : diit susu formula 3x70 cc, bubur saring
D : diit susu formula 3x70 cc, bubur 3x/hari.
saring 3x/hari. A : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi dengan kriteria


18.15 1.2 mengobservasi perhari BB pasien, catat hasil

WITA adanya peningkatan dan penurunan. 1. Berat badan 20 % atau lebih di bawah

EP : mengukur BB pasien, BB : 4,9 kg ideal

2. Dilaporkan adanya intake makanan yang

19.00 1.3 memberikan penjelasan ke keluarga kurang dari RDA (Recomended Daily
WITA pasien tentang gizi seimbang Allowance)

EP : menjelaskan pasien tentang gizi 3. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan


seimbang dan pasien mengerti. makanan

4. Kurang berminat terhadap makanan


21.00 1.4 melakukan kolaborasi dengan ahli gizi P : lanjutkan intervensi

WITA terkait pemilihan kebutuhan gizi pasien 1.1 kaji ABCD nutrisi pasien
EP : melakukan kolaborasi dengan ahli 1.2 observasi perhari BB pasien, catat adanya

gizi, dan pasien mendapatkan 3x70 peningkatan dan penurunan BB.

cc/hari susu formula 1.3 Berikan penjelasan ke keluarga pasien

tentang gizi seimbang.


1.4 Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi terkait
pemilihan kebutuhan gizi pasien.
2 16.30 2.1 Memposisikan pasien untuk S : ibu pasien mengatakan anaknya batuk
WITA memaksimalkan ventilasi berdahak sejak 2 minggu yang lalu sebelum
EP : memberikan bantalan ke dada pasien masuk rumah sakit hingga sekarang.

untuk memperlancar jalan nafas pasien. O : suara ronchi (+)


A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

18.15 2.2 Melakukan Fisioterapi dada, semana teratasi dengan indicator


WITA mestinya 1. Batuk yang tidak efektif

EP : akan direncanakan kepada ahli 2. Seputum dalam jumlah yang berlebihan


fisioterapi untuk melakukan fisioterapi 3. Suara nafas tambahan

dada. P : lanjutkan intervensi

2.1 posisikan pasien untuk memaksimalkan


22.00 2.3 Mendengarkan suara nafas, catat area ventilasi
WITA yang ventilasinya menurun atau tidak ada 2.2 Rencanakan melakukan fisioterapi dada

dan adanya sura tambahan. (Kolaborasi dengan fisioterapi).

EP : terdapat suara ronchi di paru 2.3 dengarkan suara nafas tambahan

3 16.30 3.1 Membersihkan lingkungan setelah S : ibu pasien mengatakan anaknya sering

WITA dipakai pasien lain mengalami demam.

EP : lingkungan kamar pasien selalu O : T 37,5 0C, N 102x/menit, RR 23x/menit, BB 4,9


dibersihkan setiap hari dengan petugas Kg, BBI 9,5 Kg

kebersihan Rumah Sakit A : infeksi belum teratasi dengan indicator


1. Malutrisi

17.00 3.2 Membatasi pengunjung bila perlu P : lanjutkan intervensi

WITA EP : jelaskan keluarga pasien dan 3.1 Bersihkan lingkungan pasien setiap hari

pengunjung agar tidak memenuhi kamar 3.2 Batasi pengunjung bila perlu
pasien 3.3 Membatasi pengunjung

3.4 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

17.10 3.4 Menginstruksikan pada pengunjung tangan sebelum dan sesuda berkunjung.

WITA untuk mencuci tangan saat berkunjung 3.5 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

dan setelah berkunjung meninggalkan keperawatan


pasien 3.6 Pastikan penanganan aseptic dari saluran IV
EP : jelaskan ke keluarga untuk mencuci 3.7 Berikan terapi antibiotic
tangan 6 langkah sebelum masuk kamar 3.8 Ukur vital sign setiap hari.
dan setelah meninggalkan kamar rawat
pasien.

17.30 3.5 Mencuci tangan setiap sebelum dan

WITA sesudah tindakan keperawatan


EP : melakukan cuci tangan 6 langkah

sebelum melakukan tindakan dan setelah


melakukan tindakan.

3.6 Mempastikan penanganan aseptik dari


semua saluran IV
EP : selalu membersihkan selang IV

dengan alkohol swab sebelum

melakukan Inj. Obat

3.7 Memberikan terapi antibiotik bila perlu.

EP : pasien diberi antibiotic Ampicilin

3x150 mg/IV, Inj. Gentamicin 1x25 mg/Iv

17.30 3.8 Mengukur vital sign setiap hari


WITA EP : T 37,5 0C, N 102x/menit, RR

23x/meenit

4 16.30 1. Mengindentifikasi hal-hal yang S : ibu pasien mengatakan anaknya usia 10 bulan

WITA membahayakan dilingkungan O : terpasang pagar pelindung, pasien termaksud


EP : memberikan penjelasan kepada diagnosis respiratorik, resiko jatuh tinggi

keluarga untuk tidak meninggalkan A : risiko jatuh belum terjadi dengan indikator

pasien sendiri, menjelaskan ke keluarga risiko

untuk tidak meletakkan barang-barang 1. Jenis kelamin laki laki usia kurang dari 1
diatas ranjang pasien. tahun
2. Lingkungan yang tidak terorganisai
P : lanjutkan intervensi
17.00 2. Menggunakan peralatan perlindungan 4.1. Identifikasi hal-hal yang membahayakan
WITA (pagar). dilingkungan
EP : jelaskan ke keluarga untuk selalu 4.2. Gunakan pagar
gunakan pagar pelindung, agar pasien 4.3. Sediakan pencahayaan yang cukup
tidak jatuh.
17.30
WITA 3. Menyediakan pencahayaan yang cukup
dalam rangka meningkatkan pandangan.
EP : beritahu keluarga untuk selalu
menyalakan lampu pada malam hari,
agar pencahayaan cukup.

1 22.00 1. mengkaji ABCD nutrisi pasien.


WITA EP :

A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5

kg

B : Hb 10,4 gr/dl

C : konjungtiva tidak anemis, mukosa

bibir kering, kulit kering, rambut

berwarna kekuningan.

D : diit susu formula 3x70 cc, bubur

saring 3x/hari.

22.30 2. mengobservasi perhari BB pasien, catat


WITA adanya peningkatan dan penurunan.

EP : mengukur BB pasien, BB : 4,9 kg

22.35 3. memberikan penjelasan ke keluarga


WITA pasien tentang gizi seimbang
EP : menjelaskan pasien tentang gizi

seimbang dan pasien mengerti.


2 22.45 1. Memposisikan pasien untuk
WITA memaksimalkan ventilasi
EP : memberikan bantalan ke dada pasien

untuk memperlancar jalan nafas pasien.

22.50 2. Melakukan Fisioterapi dada, semana


WITA mestinya

EP : akan direncanakan kepada ahli


fisioterapi untuk melakukan fisioterapi

dada.

22.45 3. Mendengarkan suara nafas, catat area


WITA yang ventilasinya menurun atau tidak ada

dan adanya sura tambahan.

EP : terdapat suara ronchi di paru

3 22.00 1. Membersihkan lingkungan setelah

WITA dipakai pasien lain

EP : lingkungan kamar pasien selalu

dibersihkan setiap hari dengan petugas

kebersihan Rumah Sakit

21.00 2. Membatasi pengunjung bila perlu


WITA EP : jelaskan keluarga pasien dan

pengunjung agar tidak memenuhi kamar

pasien

21.10 3. Menginstruksikan pada pengunjung

WITA untuk mencuci tangan saat berkunjung

dan setelah berkunjung meninggalkan

pasien

EP : jelaskan ke keluarga untuk mencuci


tangan 6 langkah sebelum masuk kamar
dan setelah meninggalkan kamar rawat
pasien.

4. Mencuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan


EP : melakukan cuci tangan 6 langkah

sebelum melakukan tindakan dan setelah


melakukan tindakan.

5. Mempastikan penanganan aseptik dari

semua saluran IV

EP : selalu membersihkan selang IV


dengan alkohol swab sebelum
melakukan Inj. Obat

01.00 6. Memberikan terapi antibiotik bila perlu.

WITA EP : pasien diberi antibiotic Ampicilin


3x150 mg/IV, Inj. Gentamicin 1x25 mg/Iv

06.00 7. Mengukur vital Sign setiap hari

WITA EP : T 37,9 0C, N 100x/menit, RR

24X/menit.

4 22.00 1. Mengindentifikasi hal-hal yang


WITA membahayakan dilingkungan
EP : memberikan penjelasan kepada
keluarga untuk tidak meninggalkan
pasien sendiri, menjelaskan ke keluarga
untuk tidak meletakkan barang-barang
diatas ranjang pasien.

22.30 2. Menggunakan peralatan perlindungan


WITA (pagar).
EP : jelaskan ke keluarga untuk selalu
gunakan pagar pelindung, agar pasien
tidak jatuh.
22.35

WITA 3. Menyediakan pencahayaan yang cukup


dalam rangka meningkatkan pandangan.
EP : beritahu keluarga untuk selalu
menyalakan lampu pada malam hari,
agar pencahayaan cukup.

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 22/3/2018 1.1 mengkaji ABCD nutrisi pasien. S : ibu pasien mengatakan anaknya muntah jika

08.30 EP : diberi bubur saring.

WITA A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5 O : A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5 kg
kg B : Hb 10,4 gr/dl

B : Hb 10,4 gr/dl C : konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir

C : konjungtiva tidak anemis, mukosa kering, kulit kering, rambut berwarna


bibir kering, kulit kering, rambut kekuningan.

berwarna kekuningan. D : diit susu formula 3x70 cc, bubur saring


D : diit susu formula 3x70 cc, bubur 3x/hari.

saring 3x/hari. A : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh belum teratasi dengan kriteria

08.45 1.2 mengobservasi perhari BB pasien, catat hasil


WITA adanya peningkatan dan penurunan. 1. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

EP : mengukur BB pasien, BB : 4,9 kg 2. Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily


09.55 1.3 memberikan penjelasan ke keluarga Allowance)

WITA pasien tentang gizi seimbang 3. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

EP : menjelaskan pasien tentang gizi makanan


seimbang dan pasien mengerti. 4. Kurang berminat terhadap makanan
10.30 1.4 melakukan kolaborasi dengan ahli gizi P : lanjutkan intervensi
WITA terkait pemilihan kebutuhan gizi pasien 1.1 kaji ABCD nutrisi pasien
EP : melakukan kolaborasi dengan ahli 1.2 observasi perhari BB pasien, catat adanya

gizi, dan pasien mendapatkan 3x70 peningkatan dan penurunan BB.


cc/hari susu formula 1.3 Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi terkait

pemilihan kebutuhan gizi pasien.

2 09.50 2.1 Memposisikan pasien untuk S : ibu pasien mengatakan anaknya batuk

WITA memaksimalkan ventilasi berdahak sejak 2 minggu yang lalu sebelum

EP : memberikan bantalan ke dada pasien masuk rumah sakit hingga sekarang.

untuk memperlancar jalan nafas pasien. O : suara ronchi (+)


A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

10.45 2.2 Melakukan Fisioterapi dada, semana teratasi dengan indicator

WITA mestinya 1. Batuk yang tidak efektif

EP : akan direncanakan kepada ahli 2. Seputum dalam jumlah yang berlebihan

fisioterapi untuk melakukan fisioterapi 3. Suara nafas tambahan

dada. P : lanjutkan intervensi

2.1 posisikan pasien untuk memaksimalkan

11.00 2.3 Mendengarkan suara nafas, catat area ventilasi


WITA yang ventilasinya menurun atau tidak ada 2.2 Rencanakan melakukan fisioterapi dada

dan adanya sura tambahan. (Kolaborasi dengan fisioterapi).


EP : terdapat suara ronchi di paru 2.3 dengarkan suara nafas tambahan

3 08.30 3.1 Membersihkan lingkungan setelah S : ibu pasien mengatakan anaknya sering
WITA dipakai pasien lain mengalami demam.

EP : lingkungan kamar pasien selalu O : T 36,7 0C, N 100x/menit, RR 43x/menit, BB 4,9

dibersihkan setiap hari dengan petugas Kg, BBI 9,5 Kg


kebersihan Rumah Sakit A : infeksi belum teratasi dengan indicator

1 Malutrisi
12.00 3.2 Membatasi pengunjung bila perlu P : lanjutkan intervensi

WITA EP : jelaskan keluarga pasien dan 3.1 Bersihkan lingkungan pasien setiap hari
pengunjung agar tidak memenuhi kamar 3.4 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
pasien keperawatan
3.5 Pastikan penanganan aseptic dari saluran IV

13.00 3.3 Menginstruksikan pada pengunjung 3.6 Berikan terapi antibiotic


WITA untuk mencuci tangan saat berkunjung 3.7 Ukur vital sign setiap hari.

dan setelah berkunjung meninggalkan


pasien

EP : jelaskan ke keluarga untuk mencuci


tangan 6 langkah sebelum masuk kamar

dan setelah meninggalkan kamar rawat

pasien.

13.30 3.4 Mencuci tangan setiap sebelum dan

WITA sesudah tindakan keperawatan

EP : melakukan cuci tangan 6 langkah

sebelum melakukan tindakan dan setelah


melakukan tindakan.

3.5 Mempastikan penanganan aseptik dari

semua saluran IV

EP : selalu membersihkan selang IV


dengan alkohol swab sebelum

melakukan Inj. Obat

3.6 Memberikan terapi antibiotik bila perlu.


EP : pasien diberi antibiotic Ampicilin

3x150 mg/IV, Inj. Gentamicin 1x25 mg/Iv

13.35 3.7 Mengukur vital sign setiap hari

WITA EP : T 36,7 0C, N 100x/menit, RR

24x/meenit
4 08.30 4.1 Mengindentifikasi hal-hal yang S : ibu pasien mengatakan anaknya usia 10 bulan
WITA membahayakan dilingkungan O : terpasang pagar pelindung, pasien termaksud
EP : memberikan penjelasan kepada diagnosis respiratorik, resiko jatuh tinggi

keluarga untuk tidak meninggalkan A : risiko jatuh belum terjadi dengan indikator

pasien sendiri, menjelaskan ke keluarga risiko

untuk tidak meletakkan barang-barang 1. Jenis kelamin laki laki usia kurang dari 1
diatas ranjang pasien. tahun
2. Lingkungan yang tidak terorganisai
P : lanjutkan intervensi
08.35 4.2 Menggunakan peralatan perlindungan 4.1 Identifikasi hal-hal yang membahayakan
WITA (pagar). dilingkungan
EP : jelaskan ke keluarga untuk selalu 4.2 Gunakan pagar
gunakan pagar pelindung, agar pasien 4.3 Sediakan pencahayaan yang cukup
tidak jatuh.

09.45 4.3 Menyediakan pencahayaan yang cukup


WITA dalam rangka meningkatkan pandangan.
EP : beritahu keluarga untuk selalu
menyalakan lampu pada malam hari,
agar pencahayaan cukup.

1 14.45 1.1 mengkaji ABCD nutrisi pasien.

WITA EP :
A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5
kg
B : Hb 10,4 gr/dl

C : konjungtiva tidak anemis, mukosa


bibir kering, kulit kering, rambut

berwarna kekuningan.
D : diit susu formula 3x70 cc, bubur

saring 3x/hari.
15.00 1.2 mengobservasi perhari BB pasien, catat
WITA adanya peningkatan dan penurunan.
EP : mengukur BB pasien, BB : 4,9 kg

15.10 1.3 memberikan penjelasan ke keluarga

WITA pasien tentang gizi seimbang


EP : menjelaskan pasien tentang gizi

seimbang dan pasien mengerti.

2 14.45 2.1 Memposisikan pasien untuk

WITA memaksimalkan ventilasi

EP : memberikan bantalan ke dada pasien

untuk memperlancar jalan nafas pasien.

15.45 2.2 Melakukan Fisioterapi dada, semana

WITA mestinya

EP : akan direncanakan kepada ahli

fisioterapi untuk melakukan fisioterapi

dada.

14.50 2.3 Mendengarkan suara nafas, catat area


WITA yang ventilasinya menurun atau tidak ada

dan adanya sura tambahan.


EP : terdapat suara ronchi di paru

3 15.00 3.1 Membersihkan lingkungan setelah

WITA dipakai pasien lain

EP : lingkungan kamar pasien selalu


dibersihkan setiap hari dengan petugas

kebersihan Rumah Sakit

15.30 3.4 Mencuci tangan setiap sebelum dan

WITA sesudah tindakan keperawatan


EP : melakukan cuci tangan 6 langkah

sebelum melakukan tindakan dan setelah


melakukan tindakan.

15.45 3.5 Mempastikan penanganan aseptik dari

WITA semua saluran IV


EP : selalu membersihkan selang IV

dengan alkohol swab sebelum


melakukan Inj. Obat

20.00 3.6 Memberikan terapi antibiotik bila perlu.

WITA EP : pasien diberi antibiotic Ampicilin

3x150 mg/IV, Inj. Gentamicin 1x25 mg/Iv

21.00 3.7 Mengukur vital Sign setiap hari

WITA EP : T 37,9 0C, N 100x/menit, RR

24X/menit.

4 22.00 4.1 Mengindentifikasi hal-hal yang


WITA membahayakan dilingkungan
EP : memberikan penjelasan kepada
keluarga untuk tidak meninggalkan
pasien sendiri, menjelaskan ke keluarga
untuk tidak meletakkan barang-barang
diatas ranjang pasien.

22.30 4.2 Menggunakan peralatan perlindungan


WITA (pagar).
EP : jelaskan ke keluarga untuk selalu
gunakan pagar pelindung, agar pasien
tidak jatuh.

22.35 4.3 Menyediakan pencahayaan yang cukup


WITA dalam rangka meningkatkan pandangan.
EP : beritahu keluarga untuk selalu
menyalakan lampu pada malam hari,
agar pencahayaan cukup.

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 23/3/2018 1.1 mengkaji ABCD nutrisi pasien. S : ibu pasien mengatakan anaknya muntah jika
08.30 EP : diberi bubur saring.

WITA A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5 O : A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5 kg
kg B : Hb 10,4 gr/dl
B : Hb 10,4 gr/dl C : konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir

C : konjungtiva tidak anemis, mukosa kering, kulit kering, rambut berwarna

bibir kering, kulit kering, rambut kekuningan.

berwarna kekuningan. D : diit susu formula 3x70 cc, bubur saring

D : diit susu formula 3x70 cc, bubur 3x/hari.


saring 3x/hari. A : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi dengan kriteria

08.45 1.2 mengobservasi perhari BB pasien, catat hasil


WITA adanya peningkatan dan penurunan. 1. Berat badan 20 % atau lebih di bawah

EP : mengukur BB pasien, BB : 4,9 kg ideal

2. Dilaporkan adanya intake makanan yang


09.55 1.3 melakukan kolaborasi dengan ahli gizi kurang dari RDA (Recomended Daily
WITA terkait pemilihan kebutuhan gizi pasien Allowance)

EP : melakukan kolaborasi dengan ahli 3. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

gizi, dan pasien mendapatkan 3x70 makanan

cc/hari susu formula 4. Kurang berminat terhadap makanan

P : lanjutkan intervensi

1.1 kaji ABCD nutrisi pasien


1.2 observasi perhari BB pasien, catat adanya

peningkatan dan penurunan BB.


2 09.50 2.1 Memposisikan pasien untuk S : ibu pasien mengatakan anaknya batuk
WITA memaksimalkan ventilasi berdahak sejak 2 minggu yang lalu sebelum
EP : memberikan bantalan ke dada pasien masuk rumah sakit hingga sekarang.

untuk memperlancar jalan nafas pasien. O : suara ronchi (+)


A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

10.45 2.2 Melakukan Fisioterapi dada, semana teratasi dengan indicator


WITA mestinya 1. Batuk yang tidak efektif

EP : akan direncanakan kepada ahli 2. Seputum dalam jumlah yang berlebihan


fisioterapi untuk melakukan fisioterapi 3. Suara nafas tambahan

dada. P : lanjutkan intervensi

2.1 posisikan pasien untuk memaksimalkan


11.00 2.3 Mendengarkan suara nafas, catat area ventilasi
WITA yang ventilasinya menurun atau tidak ada 2.2 Rencanakan melakukan fisioterapi dada

dan adanya sura tambahan. (Kolaborasi dengan fisioterapi).

EP : terdapat suara ronchi di paru 2.3 dengarkan suara nafas tambahan

3 08.30 3.1 Membersihkan lingkungan setelah S : ibu pasien mengatakan anaknya sering

WITA dipakai pasien lain mengalami demam.

EP : lingkungan kamar pasien selalu O : T 36,7 0C, N 100x/menit, RR 43x/menit, BB 4,9


dibersihkan setiap hari dengan petugas Kg, BBI 9,5 Kg

kebersihan Rumah Sakit A : infeksi belum teratasi dengan indicator


1. Malutrisi

12.00 3.4 Mencuci tangan setiap sebelum dan P : lanjutkan intervensi

WITA sesudah tindakan keperawatan 3.1 Bersihkan lingkungan pasien setiap hari

EP : melakukan cuci tangan 6 langkah 3.4 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
sebelum melakukan tindakan dan setelah keperawatan

melakukan tindakan. 3.5 Pastikan penanganan aseptic dari saluran IV

3.6 Berikan terapi antibiotic

13.00 3.5 Mempastikan penanganan aseptik dari 3.7 Ukur vital sign setiap hari.

WITA semua saluran IV


EP : selalu membersihkan selang IV
dengan alkohol swab sebelum
melakukan Inj. Obat

13.30 3.6 Memberikan terapi antibiotik bila perlu.

WITA EP : pasien diberi antibiotic Ampicilin


3x150 mg/IV, Inj. Gentamicin 1x25 mg/Iv

13.35 3.7 Mengukur vital sign setiap hari

WITA EP : T 36,7 0C, N 100x/menit, RR


24x/meenit

4 08.30 4.1 Mengindentifikasi hal-hal yang S : ibu pasien mengatakan anaknya usia 10 bulan

WITA membahayakan dilingkungan O : terpasang pagar pelindung, pasien termaksud


EP : memberikan penjelasan kepada diagnosis respiratorik, resiko jatuh tinggi

keluarga untuk tidak meninggalkan A : risiko jatuh belum terjadi dengan indikator

pasien sendiri, menjelaskan ke keluarga risiko

untuk tidak meletakkan barang-barang 1. Jenis kelamin laki laki usia kurang dari 1
diatas ranjang pasien. tahun
2. Lingkungan yang tidak terorganisai
08.35 4.2 Menggunakan peralatan perlindungan P : lanjutkan intervensi
WITA (pagar). 4.1 Identifikasi hal-hal yang membahayakan
EP : jelaskan ke keluarga untuk selalu dilingkungan
gunakan pagar pelindung, agar pasien 4.2 Gunakan pagar
tidak jatuh. 4.3 Sediakan pencahayaan yang cukup

09.45 4.3 Menyediakan pencahayaan yang cukup


WITA dalam rangka meningkatkan pandangan.
EP : beritahu keluarga untuk selalu
menyalakan lampu pada malam hari,
agar pencahayaan cukup.
1 14.45 1.1 mengkaji ABCD nutrisi pasien.
WITA EP :
A : BB 4,9 Kg, TB 92 cm, LILA 8 cm, BBI 9,5

kg
B : Hb 10,4 gr/dl

C : konjungtiva tidak anemis, mukosa


bibir kering, kulit kering, rambut

berwarna kekuningan.
D : diit susu formula 3x70 cc, bubur

saring 3x/hari.

15.00 1.2 mengobservasi perhari BB pasien, catat


WITA adanya peningkatan dan penurunan.

EP : mengukur BB pasien, BB : 4,9 kg

15.10 1.3 kolaborasi dengan ahli gizi untuk


WITA menentukan diit

EP : susu formula 3x70 cc

2 14.45 2.1 Memposisikan pasien untuk


WITA memaksimalkan ventilasi

EP : memberikan bantalan ke dada pasien


untuk memperlancar jalan nafas pasien.

15.45 2.2 Melakukan Fisioterapi dada, semana

WITA mestinya
EP : akan direncanakan kepada ahli

fisioterapi untuk melakukan fisioterapi

dada.
14.50 2.3 Mendengarkan suara nafas, catat area
WITA yang ventilasinya menurun atau tidak ada
dan adanya sura tambahan.

EP : terdapat suara ronchi di paru

3 15.00 3.1 Membersihkan lingkungan setelah

WITA dipakai pasien lain

EP : lingkungan kamar pasien selalu


dibersihkan setiap hari dengan petugas

kebersihan Rumah Sakit

15.30 3.4 Mencuci tangan setiap sebelum dan

WITA sesudah tindakan keperawatan


EP : melakukan cuci tangan 6 langkah

sebelum melakukan tindakan dan setelah

melakukan tindakan.

15.45 3.5 Mempastikan penanganan aseptik dari

WITA semua saluran IV

EP : selalu membersihkan selang IV

dengan alkohol swab sebelum


melakukan Inj. Obat

20.00 3.6 Memberikan terapi antibiotik bila perlu.

WITA EP : pasien diberi antibiotic Ampicilin

3x150 mg/IV, Inj. Gentamicin 1x25 mg/Iv

21.00 3.7 Mengukur vital Sign setiap hari

WITA EP : T 37,9 0C, N 100x/menit, RR

24X/menit.

4 22.00 4.1 Mengindentifikasi hal-hal yang


WITA membahayakan dilingkungan
EP : memberikan penjelasan kepada
keluarga untuk tidak meninggalkan
pasien sendiri, menjelaskan ke keluarga
untuk tidak meletakkan barang-barang
diatas ranjang pasien.

22.30 4.2 Menggunakan peralatan perlindungan


WITA (pagar).
EP : jelaskan ke keluarga untuk selalu
gunakan pagar pelindung, agar pasien
tidak jatuh.

22.35 4.3 Menyediakan pencahayaan yang cukup


WITA dalam rangka meningkatkan pandangan.
EP : beritahu keluarga untuk selalu
menyalakan lampu pada malam hari,
agar pencahayaan cukup.
LAPORAN PENDAHULUAN
FISIOTERAPI DADA

A. Pengertian Tindakan

Fisioterapi dada adalah suatu metode terapi untuk membuka jalan nafas

dan mengencerkan dahak dengan cara penguapan, pemanasan, pemijatan,

postural drainage, latihan bernafas dan suction. Fisioterapi dada merupakan


tindakan keperawatan dengan melakukan drainase postural, clapping dan

vibrating pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan, misalnya penyakit


paru obstruksi kronis (bronkitis kronis, asma, dan emfisema). Tindakan drainase

postural merupakan tindakan dengan menempatkan pasien dalam berbagai

posisi untuk mengalirkan sekret di saluran pernapasan. Tindakan drainase


postural diikuti dengan tindakan clapping (penepukan) dan vibrasi.

Clapping dilakukan dengan menepuk dada posterior dan memberikan

getaran (vibrasi) tangan pada daerah dada. Dalam memberikan fisioterapi pada

anak harus diingat keadaan anatomi dan fisiologi anak seperti pada bayi yang

belum memiliki mekanisme batuk yang baik sehingga mereka tidak dapat

membersihkan jalan nafas secara sempurna. Sebagai tambahan dalam

memberikan fisioterapi harus didapat kepercayaan dari anak-anak karena anak-

anak sering tidak kooperatif.


1. Perkusi

Perkusi atau disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti
sekuat-kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk

seperti mangkuk. Tujuannya dalah secara mekanik dapat melepaskan sekret

yang melekat pada dinding bronkus.

2. Vibrasi

Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilan oleh tangan
perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien.Vibrasi ini digunakan

setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara ekskresi danh

melepaskan mukus yang kental.


B. Indikasi, kontaindikasi dan komplikasi
1. Indikasi:
a. Profilaksis untuk mencegah penumpukan sekret yaitu pada :

1) Pasien yang memakai ventilasi


2) Pasien yang melakukan tirah baring yang lama

3) Pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik


atau bronkiektasis

4) Pasien dengan batuk yang tidak efektif .


b. Mobilisasi sekret yang tertahan :

1) Pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh sekret

2) Pasien dengan abses paru

3) Pasien dengan pneumonia

4) Pasien pre dan post operatif


5) Pasien neurologi dengan kelemahan umum dan gangguan menelan

atau batuk

2. Kontarindikasi:

a. Mutlak
1) kegagalan jantung

2) status asmatikus, renjatan dan perdarahan masif

b. Relatif

1) infeksi paru berat


2) patah tulang atau luka baru bekas operasi

3) tumor paru dengan kemungkinan adanya keganasan serta adanya

kejang rangsang.

C. Alat dan Bahan

1. Stetoskop

2. Selimut
3. Bantal

4. Segelas air hangat

5. Sputum pot
6. Handuk kecil

7. Tempat duduk atau kursi


D. Kompetensi Dasar yang Harus Dimiliki
Dalam melakukan fisioterapi dada perawat perlu mengetahui anatomi
dari sistem saluran pernapasan. Sebelum dilakukan fisioterapi dada perlu

dilakukan auskultasi untuk melihat dimana letak secret berhubungan dengan


postural drainage.

E. Anatomi Daerah Target Tindakan

Sistem pernapasan terdiri dari hidung, faring, laring, trakea, bronkus, dan
paru.

1. Hidung

Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan

pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput

lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung.


Septum nasi memisahkan kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari

tulang dan tulang rawan, sering membengkok kesatu sisi atau sisi yang lain,

dan dilapisi oleh kedua sisinya dengan membran mukosa. Dinding lateral

cavum nasi dibentuk oleh sebagian maxilla, palatinus, dan os. Sphenoidale.
Tulang lengkung yang halus dan melekat pada dinding lateral dan menonjol

ke cavum nasi adalah : conchae superior, media, dan inferior. Tulang-tulang

ini dilapisi oleh membrane mukosa.

2. Faring
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai

persambungannya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid.

Maka letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal). Orofaring adalah bagian

dari faring merrupakan gabungan sistem respirasi dan pencernaan.


3. Laring

Laring terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam

kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecila, dan didepan laringofaring
dan bagian atas esopagus. Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri

atas cartilago yaitu cartilago thyroidea, epiglottis, cartilago cricoidea, dan 2

cartilago arytenoidea serta membarana yaitu menghubungkan cartilago satu


sama lain dan dengan os. Hyoideum, membrana mukosa, plika vokalis, dan

otot yang bekerja pada plica vokalis.


4. Trakea
Trakea adalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm
dengan lebar 2,5 cm. Trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada

bagian depan leher dan dibelakang manubrium sterni, berakhir setinggi


angulus sternalis (taut manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-

kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang


menjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 – 20 lingkaran tak

lengkap yang berupa cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan
fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu

juga membuat beberapa jaringan otot

5. Bronkus

Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian

kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan


trachea dan dilapisi oleh sel yang sama. Bronckus kanan lebih pendek dan

lebih lebar dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri

pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri,

disebut bronckus lobus bawah.


Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi

bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini

berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai

akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang


tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalis memiliki

garis tengah kurang lebih 1 mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin

tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat

berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus


terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah

sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru.

Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus


dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli

pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan

sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang


disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat

sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris.


Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.
6. Paru
Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan.
Paru-paru dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di

dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk


lubrikasi. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan

inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan
inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung

pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus


alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150

juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat

permukaan/pertukaran gas.

F. Aspek Keamanan dan Keselamatan


1. Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah yang mudah terjadi cedera,

seperti mammae, sternum, dan ginjal

2. Saat melakukan tindakan perkusi dan vibrasi pada anak harus diperhatikan
tekanannya jangan sampai menimbulkan fraktur

3. Sebelum melakukan fisioterapi dada sebaiknya apabila anak belum minum

air hangat anjurkan untuk minum air hangat untuk membantu


mengencerkan sekretnya.
G. Protokol dan Prosedur Tindakan
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur pada anak

3. Kaji status anak; analisa kelayakan prosedur; modifikasi rencana bila


diperlukan

4. Sediakan bantal, percussion device (pada bayi), nebulizer jika dibutuhkan.


5. Pilih postural drainage yang tepat yaitu dengan melakukan auskultasi bagian

paru anak untuk melihat letak sputum.


6. Atur posisi anak dengan menempatkan anak pada diatas pangkuan dan

letakkan handuk atau bantal dibawah punggung anak

7. Lakukan teknik perkusi dan clapping dengan cara memposisikan telapak

tangan seperti mangkuk selama kurang lebih selama 1-2 menit

8. Minta anak menarik nafas dan lakukan vibrasi saat mengeluarkan nafas,
ulangi sampai pernapasan 3 kali. Jika anak sudah mengerti perintah berikan

pujian.

9. Minta anak untuk tarik nafas dalam dan batuk untuk mengeluarkan secret.

Jika dalam posisi berbaring tidak bisa batuk ganti dalam posisi duduk (untuk
anak yang sudah mengerti perintah).

10. Auskultasi kembali untuk memastikan pembersihan secret

11. Reposisi, perkusi dan vibrasi area dada pada posisi drainage sesuai

ketentuan hasil auskultasi tersebut dimana letak secret. Tindakan dapat


diulangi setelah anak istirahat
H. Hal penting yang Harus Diperhatikan

1. Postural drainage yang diberikan disesuaikan dengan letak secret di saluran

nafas
2. Untuk bayi teknik perkusi dapat dilakukan dengan menggunakan alat bantu

yaitu masker oksigen kecil

I. Hal penting yang Harus Dicatat

1. Banyaknya sputum
2. Warna sputum

3. Respon anak
4. Lamanya tindakan
REFRENSI

Curley, M.A.Q dan Harmon, P.M. (2001). Critical Care Nursing of Infant and Childrens.

Philadelphia: W.B Saunders Company.

Greenberg, V.R. (2008). Pediatric Nursing Procedures. Philadelphia: Lippincott Williams


& Wilkins.

Hidayat, A.A. (2007). Buku Saku Praktikum Keperawatan Anak. Jakarta: EGC.

Potter, P. A. dan Perry, A. G. (2005). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and

Practice, 6th Ed. St. Louise: Elsevier Mosby, Inc.


STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) FISIOTERAPI DADA

A. Pengertian

Tindakan untuk melepaskan sekret dari saluran nafas bagian bawah

B. Tujuan
1. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret

2. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret

C. Kebijakan

Klien dengan akumulasi sekret pada saluran nafas bagian bawah

D. Petugas

Perawat

E. Peralatan
1. Kertas tissue

2. Bengkok

3. Perlak/alas

4. Sputum pot berisi desinfektan

5. Air minum hangat

F. Prosedur pelaksanaan
1. Tahap prainteraksi

a. Mengecek program terapi

b. Mencuci tangan
c. Menyiapkan alat

2. Tahap orientasi

a. Memberikan salam dan sapa nama pasien


b. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien


3. Tahap kerja

a. Menjaga privacy pasien


b. Mengatur posisi sesuai daerah gangguan paru
c. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk
atau di dekat mulut bila tidur miring)
d. Melakukan clapping dengan cara tangan perawat menepuk punggung

pasien secara bergantian


e. Menganjurkan pasien inspirasi dalam, tahan sebentar, kedua tangan

perawat di punggung pasien


f. Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi, pada saat yang bersamaan

tangan perawat melakukan vibrasi


g. Meminta pasien menarik nafas, menahan nafas, dan membatukkan

dengan kuat

h. Menampung lender dalam sputum pot

i. Melakukan auskultasi paru

j. Menunjukkan sikap hati-hati dan memperhatikan respon pasien

4. Tahap terminasi

a. Melakukan evaluasi tindakan

b. Berpamitan dengan klien

c. Membereskan alat

d. Mencuci tangan

e. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan


SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan : Gizi Nutrisi buruk pada Anak

Sub Pokok Bahasan :


1. Pengertian Gizi

2. Faktor Penyebab Gizi Buruk

3. Tipe Gizi Buruk

4. Akibat Gizi Buruk


5. Pencegahan Gizi Buruk

Sasaran : Orang tua anak Y

Tempat : Melati (Infeksi) RSUD AWS Samarinda

Tanggal : Sabtu, 23 Maret 2018 Pukul 10.00 WITA

A. Tujuan Instruksional Umum

Setelah diberikan pendidikan kesehatan, ibu dan anak dapat mengetahui tentang

Gizi Nutrisi Buruk Pada anak

B. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 30 menit diharapkan ibu-ibu

akan dapat :
1. Menyebutkan Pengertian Gizi

2. Menyebutkan Faktor Penyebab Gizi Buruk


3. Menyebutkan Tipe Gizi Buruk

4. Menyebutkan Akibat Gizi Buruk

5. Menyebutkan Pencegahan Gizi Buruk

C. Pelaksanaan Kegiatan
1. Topik : Gizi Nutrisi Buruk Pada Anak

2. Sasaran : Ibu An. Y

3. Metode : Ceramah, diskusi dan tanya jawab

4. Media : Leaflet
5. Uraian Tugas Dalam Pelaksanaan Penyuluhan Pendidikan Kesehatan Gizi
Nutrisi Buruk Pada Anak
a. Moderator

1) Membuat acara
2) Memperkenalkan mahasiswa dan dosen pembimbing

3) Menjelaskan tujuan dan topik


4) Menjelaskan kontrak waktu

5) Menyerahkan jalannya peyuluhan pada pemateri


6) Mengarahkan alur diskusi

7) Memimpin jalannya diskusi

8) Menutup acara

b. Pemateri

Mempresentasikan materi untuk penyuluhan.


c. Fasilitator

Memotivasi peserta untuk berperan aktif dalam jalannya penyuluhan

serta menanggapi pertanyaan peserta.

6. Setting Tempat

Meja

Meja

Keterangan :

v : ibu menyusui (Sasaran)

: perseptor klinik dan akademik

: penyaji (Mahasiswa)
: Mahasiswa
Catatan : Setting tempat disesuaikan dengan kondisi.

D. Strategi Pelaksanaan

No Tahap Waktu Kegaiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta

1 Pembukaan 5 menit  Salam pembukaan  Mendengarkan

 Memperkenalkan diri dan menyimak

 Menjelasakan tujuan acara pembukaan

intruksional umum dan intruksional

khusus
2 Isi 15 menit  Menjelaskan tentang :  Menyimak dan
1. Pengertian Gizi mendengarkan

2. Faktor Penyebab Gizi Buruk


3. Tipe Gizi Buruk

4. Akibat Gizi Buruk

5. Pencegahan Gizi Buruk

3 Penutup 10 menit  Menyimpulkan materi  Bertanya


 Menanyakan kembali penjelasan  Mendengarkan

yang telah disampaikan dan menjawab

 Memberikan reinforcement positif. pertanyaan

 Salam penutup  Menjawab salam


 Memberi kesempatan pada
audience untuk bertanya.

 Memberikan reinforcement positif.

E. Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan selama proses dan pada akhir kegiatan pendidikan

kesehatan dengan memberikan pertanyaan secara lisan sebagai berikut :


a. Menjelaskan kembali Pengertian gizi

b. Menyebutkan Faktor Penyebab Gizi Buruk


c. Menyebutkan Tipe Gizi Buruk
d. Menjelaskan Akibat Gizi Buruk
e. Menjelaskan Pencegahan Gizi Buruk

2. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi struktur

1) Menyiapkan SAP
2) Menyiapkan alat dan perlengkapan penyuluhan

3) Menyiapkan materi dan media


4) Kontrak waktu dengan sasaran

5) Menyiapkan tempat

6) Menyiapkan pertanyaan

b. Evaluasi Proses

1) Sasaran memperhatikan dan mendengarkan selama pendidikan


kesehatan berlangsung.

2) Sasaran aktif bertanya bila ada hal yang belum dimengerti.

3) Sasaran memberi jawaban atas pertanyaan pemberi meteri.

4) Sasaran tidak meninggalkan tempat saat pendidikan kesehatan


berlangsung.

5) Tanya jawab berlangsung dengan baik.

c. Evaluasi Hasil

1) Pendidikan kesehatan dikatakan berhasil apabila sasaran mampu

menjawab pertanyaan 80% lebih dengan benar.

2) Pendidikan kesehatan dikatakan cukup berhasil atau cukup baik


apabila sasaran mampu menjawab pertanyaan antara 50%-80%

dengan benar.

3) Pendidikan kesehatan dikatakan kurang berhasil atau tidak baik


apabila sasaran hanya mampu menjawab kurang dari 50%

dengan benar.

F. Materi

Terlampir
MATERI