Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

(SIK) Ahli Gizi

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Samarinda
Di -
Samarinda

Dengan Hormat
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Noor Fitriyani, A.Md.Gz


Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 13 Februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 15 09 5 2 1 16-2007099
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Hermina Samarinda
Alamat Rumah : Komp. Batu Ampar Permai Blok B4/04 RT 033, Graha Indah,
Balikpapan Utara, Kalimantan Timur.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 38
Tahun 2014.

Sebagai bahan pertimbangan besama ini kami lampirkan :


a. Foto copy STR Ahli Gizi yang berlaku;
b. Surat keterangan sehat dari dokter
c. Pas Foto 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Surat Persetujuan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan apabila ybs merupakan
Pegawai Negeri Sipil (PNS);
e. Surat keterangan bekerja dari Sarana Kesehatan;
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Samarinda , 15 Maret 2018


Pemohon

(Noor Fitriyani, A.Md.Gz)