Anda di halaman 1dari 5

RETIKULOSITOPENIA

Anemia normositik, normokromik dengan retikulositopenia biasanya mengarah pada kegagalan


bone marrow yang menyebabkan aplasia sel darah merah murni atau pansitopenia. Aplasia sel darah
merah murni bisa karena kondisi kongenital atau didapat. Pada kondisi kongenital, berhubungan
dengan autosomal berupa anemia Blackfan diamond. Meskipun dianggap sebagai anemia
normositik, namun seringkali anemia Blackfan Diamond berupa makrositik. Kelainan aplasia sel
darah merah murni yang didapat, atau kondisi eritroblastopenia yang transient (sementara) pada
anak anakseringkali disebabkan oleh supresi yang disebabkan oleh nfeksi virus meskipun penyebab
spesifiknya belum bisa terdata dengan jelas. Infeksi virus dengan parpovirus –B19 bisa menyebabkan
kondisi krisis aplasia dengan kelainan hemolisis kronis seperti gambaran kondisi pasien
imunokompromised yang tidak mampu menghasilkan antibodi dan melawn infeksi

EVALUASI PASIEN KE 2

Adnya kelainan berupa daktili pada tangan dan kaki pada pasien anak keturunan amerika afrika
meningkatkan kecurigaan adanya penyakit sikle sel (SSCD). Pasien memiliki klinis khas berupa
sindrom hand-foot yang disebabkan oleh krisis vaso-oklusi. Splenomegali seringkali ditemukan pada
anak dengan SCD, tetapi lien bisa mengalami autoinfark pada usia 5 tahun pada kondisi kelainan
yang berat. Hemoglobinopati seringkali didapatkan pada pemeriksaan hapusan darah tepi. Adanya
gambaran sel sikle menegakkan diagnosis SCD pad pasien.

PENYAKIT SIKLE SELL (SCD)

PATOFISOLOGI

SCD merupakan kelompok hemoglobinopati yang terjadi pada lebih dari 70,000 orang keturunan
afrika amerika. Merupakan penyebab tersering anemia hemolisis pada keturunan afrika amerika.
Lebih dari 2000 bayi dengan SCD lahir setiap tahunnya di Amerika dan memyebabkan kelainan
genetik paling tinggi di populasi keturunan afrika amerika. Di afrika sendiri diperkirakan 120.000 bayi
terlahir dengan SCD setiap tahunnya. SCD memiliki ciri khas berupa adanya hemoglobin sikle (Hb S)
yang disebabkan gen yang abnormal yang mensubstitusi valine pada asam glutamat pada rantai ke
enam dari β-globin. Individu dengan homozygous yang memiliki SCD (Hb SS), dimana individu yang
heterozygous memiliki penyakit hemoglobin sikle C (Hb SC), penyakit thalassemia sikle beta zero
(Sβ0)atau thalassemia sikle beta plus (Sβ1). 4 genotip ini merupakan penyebab kasus SCD terbayak di
Amerika. Dimana secara umum individu dengan Hb SS dan thalassemia Sβ0 memiliki gejala yang
lebih berat dibandigkan tipe lainnya.

Patogenesis dari SCD telah dihubungkan dengan adanya polimerisasi dari Hb S yang mengalami
deoksigenasi, menyebabkan perubahan bentuk dan ukuran dari eritrosit. Dimana terjadi 2 bentuk
manifestasi klinis berupa anemia hemolisis kronis dan vasooklusi. Komplikasi yang serin terjadi
berupa episode nyeri berulang, infeksi, disfungsiliver dan lien dan ternganggunya sistem saraf pusat.

Hemoglobin fetal (Hb F)didapatkan dalam jumlah banyak pada kelahiran dan menunjukkan
penghambatan pada proses sikling dengan mengganggu polimerisasi dari HB S. Pada saat kadar Hb F
menurun, kadar Hb S meningkat. Karena efek perlindungan dari Hb F maka gejala klinis dari SCD baru
terlihat setelah bayi berusia beberapa bulan.

Gejala klinis SCD paling awal muncul saat usia 6 bulan dan ditandai gejala khas berupa bengkak yang
sangat nyeri pada bagian dorsum (punggung)tangan dan kaki. Sindrom tangan dan kaki ini
disebabkan oklusi pembuluh darah pada tulang metacarpal dan metatarsal yang menyebabkan
kerusakan jaringan. Pada saat yang sama, terjadi jaundis anemia yang progresif dan jaundis serta
splenomegali disertai variasi gejala lainnya dari SCD. kerusakan jaringan lien bisa menyebabkan
gangguan fungsional lien ( asplenia), menyebabkan demam tinggi yang diakibatkan oleh infeksi
organisme berkapsul ( biasanya pneumokokus) yang merupakan penyebab kematian tertinggi.

Pada studi multisenter dibeberapa negara, pemberian profilaksis berupa penisilin menurunkan
hampir 84% kejadian infeksi bakteri pneumokokus pada anak dengan anemia sel sikle dan telah
menjadi standar dalam penanganan anak dengan Hb SS dan thalassemia Sβ0 . Pemberian profilaksis
secara rutin pada bayi dan anak dengan Hb SC dan thalassemia Sβ+ masih merupakan kontroversi
karena peningkatkan resiko infeksi lebih rendah dibanding Hb SS dan thalassemia Sβ0 . mengenali
gejala dini dan pemberian profilaksis penisilin bisa menurunkan angka kematian dan morbiditas yang
beratnpada anak penderita anemia sel sikle. 46 negara bagian telah meajibkan pemeriksaan
skreening SCD pada setiapkelahiran. Dan 4 negar bagian masih melakukannya secara selektif pada
populasi tertentu.

Penyebab kematian lainnya pada SCD adalah kondisi krisis penyerapan akut pada lien. Pad Hb SS dan
thalassemia Sβ0 episode ini terjadi pada paling cepat di usia 2 bulan dan jarang terjadi setelah 3
tahun. Namun pada kenyataannya splenomegali bisa terjadi akibat bentuk penyakit lainnya ( Hb SC
dan thalassemia Sβ+ ) dan kondisi krisis penyerapan akut pada lien bisa terjadi pada anak yang lebih
tua bahkan usia dewasa. Beberapa gejala yang muncul berupa gejala yang sedang, namum beberapa
fatal hingga menimbulkan kematian.

Untuk beberapa alasan yang belum sepenuhnya dipahami, lien menahan darah dalam volume yang
cukup banyak. Pasien tiba tiba lemah, takikardi dan sesak, perutnya distensi secara cepat, nyeri
pada perut kiri atas dan shock. Penyerapan bisa terjadi pada liver, namun karena banyaknya darah
yang tertahan di lien bisa menyebabkan kolaps pada sistem kardiovaskuler.

Oklusi pembuluh darah dan iskemia jaringan pada SCD bisa menyebabkan kondisi cedera yang akut
sampai kronik pada seluruh organ. Bagaimanapun diskusi yang yang menyeluruh mengenai gejala
SCD yang bervariasi melampui artikel ini.

EVALUASI LABORATORIUM PADA HEMOGLOBINOPATI

Elektroporesis hemoglobin merupakan prosedur dasar yang digunakan untuk memiasahkan, deteksi,
dan identifikasi HB yang abnormal. Pada beberapa laboratorium pemeriksaan ini dilakukan dengan
analisa HPLC. HB dewasa normal merupakan protein tetrametrik yang terdiri dari 4 rantai
polipeptida globin ; 2 rantai alpa dan 2 rantai beta yang berpasangan (α2 β2). Meskipun HB dewasa
juga terdapat pada bayi yang baru lahir, Hb F (α2 2) mendominasi pada awl kelahiran. Pada
tahunpertama kehidupan Hb F digantikan oleh HB dwasa. Komposisi normal HB dewasa 97% Hb A
(α2 β2), 2 % Hb A (α2 2) dan 1 % Hb F. Tingginya jumlah Hb F menunjukkan rendahnya resiko terjadi
penyakit yang berat dan menunjukkan prognosis yang baik. Pmeriksan ulang pad usia lebih tua bisa
meyakinkan kadar Hb F yang stabil. Pemeriksaan evaluasi hemoglobin juga diaajurkan dilakukan
pada anggota keluarga lainnya.

TATA LAKSANA PENYAKIT SIKLE SELL

Pasien ke 2 harus dirawat di RS. terapi nyeri diberikan cairan intravena dan opioid parenteral.
Sebagai tambahan pemeriksaan darah dan kultur dilakukan disertai pemberian antibiotik spektrum
luas sesegera mungkin. Ukuran lien harus diobservasi untuk menilai adanya tanda krisis penyerapan
akut.

Saat perawatan, pemberian antibiotik profilaksis penislin segera diberikan dengan dosis 125mg dua
kali sehari sampai anak berusia 5 tahun. Penatalaksan lanjutan berupa pendidikan terhadap orant
tua pasien, waktu imunisasi, evaluasi gejala awal dan manajemen yang agresif bila muncul
komplikasi, konseling genetik dan evaluasi hemoglobin pada keluarga lainnya.

Terapi hidroksiurea telah menunjukkan hasil pada penderita sel sikle dengan meningkatnya
produksi Hb F dan menghambat terbentukaya sikle sel. Namun perhatian lebih masih diberikan
terhadap potens karsinogenik dan teratogenik pada anak. Pada penelitian di beberapa senter
pediatri, didapatkan tidak adanya gangguan pada pertumbuhan, berat badan, tinggi badab dan fase
puberitas pada pasien sel sikle yang berat yang berusia 5-16 tahun. Pada penelitian selama 2 tahun
terhadap anak usia 6-24 bulan menunjukkan bahwa hidroksiurea memberikan hasil yang efektif,
tidak hanya mencegah nyeri, namun juga menghambat kerusakan organ akibat SCD.

Suksesnya tranplantasi sumsum tulang/bone marrow(BMT), memberikan penyembuhan secara


hematologi pada SCD, dengan angka bebas keluhan mencapai 82 % . terapi jangka pendek dan
jangka panjang dengan BMT memberikan hasil yang menguntungkan. Ke depan diharapkan akan
berkembang terapi secara genetik.

ANEMIA MAKROSITIK

LANJUTAN KASUS 2

Pasien ke 2 dipulangkan setelah hari ke 3 perawatan dan diberikan terapi profilaksis penisilin. Pasien
tetap baik selama 2 tahun.pada usia 3 tahun, nilai hematokrit turun mencapai 18% disertai
penurunan angka retikulosit pada nilai 3%. MCV meningkat pada nilai 96fL. Pemeriksaan hapusan
darah tepi didapatkan adanya sel target dan sel sikle disertai peningkatan neutrophil dan adanya
beberapa makrosit oval.

Apa yang menyebabkan pasien ke2 mengalami anemia makrositik?

Apakah berhubungan dengan SCD?

DIAGNOSIS BANDING DARI ANEMIA MAKROSITIK

Anemia mkrositik ditandai dengan adanya peningkatan MCV diatas batas normal dan tidak biasa
terjadipada anak. Anemia makrositik biasanya dihubungkan dengan megaloblastosis,
mengindikasikan adanya penurunan sintesa DNA dan tidak sinkronnya pematangan dari sitoplasma
dan nukleus. Hal ini menyebabkan terganggunya sintesa DNA, RNA dan protein. Sehingga anemia ini
merupakan akibat menurunnya faktor faktor yang dibutuhkan untuk replikasi DNA yang biasanya
diakibatkan oleh kekurangan asam folat, Vitamin B12 atau keduanya. Kecuali pada bayi, simpanan
asam folat pada tubuh cukup hingga 5 bulan. Dimana untuk vitamin B12 lebih melimpah dan cukup
hingga usia 2-5 tahun. Sehingga kekurangan asam folat lebih sering terjadi di masyarakat
dibandingkan kekurangan vitamin B12. Peningkatan kebutuhan asam folat terjadipada kondisi
menigkatnya aktivitas pergantian sel , termasuk pada kondisi hemolisis kronis (disebabkan oleh SCD
pada pasien ke2), kehamilan dan keganasan. Kekurangan folat juga bisa terjadi apabila diet yang
diberikan memang tidak cukup untuk mencukupi kebutuhan. Penyebab yang jarang dari anemia
makrositik ini adalah kondisi herediter berupa aciduria orotik, diama terjadi defek pada
pembentukan asam di nukleus . makrositik tanpadisertai megaloblastik terjadi pada pasien dengan
kelainan liver, hipotiroid, anemia Blackfan diamond, anemia Fanconi’s, dan sindrompreleukemia.
Peningkatan retikulosit pada pasien dengan hemolisis dan perdarahan bisa menyamarkan
peningkatan dari MCV karena eritrosit muda berukuran lebih besar dibandingkan sel yang matang,
hingga mencapai 150fL. Eritosit pada neonatus lebih besar dibandingkan bayi yang lebih yua atau
anak dan dewasa. Anemia makrositik nonmegaloblastik jarang terjadi pada anak anak

Evaluasi Laboratorium pada anemia megaloblastik

Pemeriksaan laboratorium utama menggunakanmetode diagnosis anemia megaloblastik dengan


menilai serum folat dan nilai vitamin B12, sama baiknya dengan pemeriksaan nilai folat eritrosit.
Kadar folat eritrosit lebih jelas memberikan penilain dibandingkan kadar serum folat. Folat
ditemukan dengan kuantitas yang tinggi pada eritrosit matang, namun fungsi utamanya disini belum
diketahui. Karena eritrosit metabolismenya tidak aktif, sehingga penilaian kadar foaltnya sesuai
seperti pada saat eritrosit ini diproduksi. Serum homocysteine meningkat pada kondisi kekurangan
folat karena proses metilasi dari homocysteine menjadi methionin membutuhkan folat sebagai
kofaktor. Pemeriksaan kadar vitamin B12 di darah sangat berguna untuk mengetahui cadangan
vitamin B12 di badan. Sama seperti kondisi kekurangan folat, serum hemocysteine juga meningkat
pada kondisi kekurangan vitamin B12, karena vitamin B12 diperlukan untuk merubah hemocysteine
menjadi methionin. Vitamin B12 juga dibutuhkan untuk merubah methylmalonyl Co Amenjadi
succinyl CoA. Sehingga asam methylmalonicjuga meningkat pada kekurangan vitamin B12 dan
menjadi alat bantu diagnostik.

Morfologi yang tidak normal pada defisiensi folat dapat terlihat pada hapusan darah tepi.
Hiperpigmentasi pada neutrophil dan neutropenia didapatkan pada banyak kasus. Makro-ovalotosis
dan anisositosis merupakan tipikal dari ketidaknormalan eritrosit, termasuk juga gambaran
trombositopenia.

DEFISIENSI FOLAT

PATOFISOLOGI

DEF FOLAT merupakan penyebab tersering dari anemia megaloblastik dimasyarakt. Folat memegang
peranan penting sebagai fragmen karbon tunggal seperti methyl, formyl dan kelompok methylene.
Sebagai komponen utama pada pembentukan eritrosit . folat juga memegang peranan penting pada
proses metilasi dari hemocysteine menjadi methionine pada sistem saraf pusat.
Manifestasi biokimia padakekurangan folat termasuk tidak sinkronnya proses maturasi diantara
sitoplasma dan nukleus yang menyebabkan terganggunga sintesa DNA,RNA dan protein.

TATALAKSANA

Diagnosa defisiensi folat ditegakkan dengan menurunnya kadar folat dan adanya respon
hematologis untuk mengetahui kadar asam folat. Pasien pediatri dengan defisiensi folat harus
diberikan 0,5-1mg asam folat peroral setiap hari sampai kondisi anemia dan megaloblastosis
terkoreksi. Pasien yang terdagnosis anemia hemolisis kronis harus mendapatkan asam folat 1mg
perhari untuk mencegah terjadinya defisiensi folat

RANGKUMAN

Pendekatan awal pada diagnostik anemia pada pasien meliputi anamnesa riwayat pasien yang
lengkap, dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang secukupnya. Skreening yang teliti pada
hapusan darah tepi sangat membantu dan bisa memberikan gambaran morfologi untuk
mengarahkan diagnosis pasien, termasuk menghindari pemeriksaan berlebihan yang mahal.

Pola anemia pada bayi dan anak-anak mengalami perubahan satu dekade terakhir. Meskipun
defisiensi besi masih merupakan penyebab utama dari kasus anemia di Amerika, angka kejadiannya
menurun dan anemia akibat inflamasi bahkan bisa melampuinya. Meningkatnya populasi asia dan
afrika di amerika seiring dengan meningkatnya angka kelahiran disertai juga dengan penigkatan
terjadinya hemoglobinopati pada skreening. Sehingga dalam perjalanannya, klasifikasi penyakit
anemia bisa memgalami perubahan sesuai perkembangan klinis dan bertambahnya variasi patologi.