Anda di halaman 1dari 8

BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

No. RM : 987345

Umur : 70 Tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bangko, Jambi

Diagnosa Medis : CA Broncogenik

Tanggal Masuk : 6 Oktober 2017

Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2017

Ruangan : Rawat Inap Paru

b. Riwayat Kesehatan
a) Alasan masuk

Klien masuk ke IGD RS M. D.Jamil Padang pada tanggal 6 oktober


2017 dengan keluhan sesak nafas. Keluarga mengatakan klien sesak nafas
sejak 5 hari sebelum dibawa ke Rumah Sakit, Keluarga juga mengatakan
terdapat bengkak di area leher, kedua tangan sejak 2 hari sebelum masuk
Rumah Sakit.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat di lakukan pengkajian tanggal 7 Oktober 2017, klien mengatakan nafas


masih sesak, sesak meningkat apabila saat berganti posisi dan beristirahat. Klien
terpasang oksigen nasal kanul 3L/menit. Klien mengatakan sesak bertambah
dalam posisi berbaring. Klien juga mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak
karena sesak yang dialaminya. Klien juga mengeluhkan mengalami batuk
sesekali dan terdapat dahak sedikit. Klien mengatakan kedua tangan terasa berat
jika digerakkan karena bengkak yang timbul. GCS 15 (E4M6V5), sianosis(-)
CRT <3 detik, arteri dorsal pedis teraba, tekanan darah 130/70mmHg, nadi 92x/I
RR 28x/I S 36,50C. Klien mengatakan tidak nafsu makan, porsi yang diberikan
tidak ada di makan, klien hanya makan 2 buah kue basah dari pagi. BAK klien 3
x sehari dengan urin berwarna kuning pekat. Keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan berat badan selama sakit. BB sebelum sakit 68kg
sedangkan selama sakit terjadi penurunan berat badan menjadi 60 kg. Tinggi
badan klien 170 cm. BMI : 20,76 kg/m2 (underwight). Terdapat edema pada
kedua tangan klien dan leher klien dengan derajat udem ii ( kedalamannya 2 mm
dan kembali dalam 3 detik). BAB klien 1x sehari berwarna coklat kehitaman
dengan konsistensi padat.

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan klien menderita penyakit asma sejak 2 tahun yang


lalu. Klien telah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu. Sebelumnya klien
mengkonkumsi rokok 12 batang/hari.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.

Genogram
KET : ; perempuan

: laki-laki

; klien

: meninggal karena ca mamae

e) Pola Fungsional Gordon


a. Pola persepsi dan managemen kesehatan

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan


penyakit yang sama dan klien mengetahui tentang penyakitnya. Saat
pengkajian klien mengatakan ia merasa cemas dengan penyakitnya.
klien mengatakan ingin segera sembuh dan kembali kerumah. Selama
dirumah sakit klien mematuhi aturan pengobatan yang diberikan.

b. Pola nutrisi dan metabolisme


Sebelum sakit klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi
satu piring dengan nasi, lauk, dan sayur, sebelum sakit klien jarang
makan buah. Minum 7 gelas/hari ±1750 ml.. Saat sakit, nafsu makan
klien menurun, klien hanya menghabiskan setengah dari porsi yang
diberikan dan minum air putih 4 gelas/hari ±1000 ml/hari. Keluarga
mengatakan klien mengalami penurunan berat badan selama sakit.
Berat badan sebelum sakit yaitu 68 kg, sedangkan selama sakit terjadi
penurunan berat badan menjadi 60 kg.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1x/hari, BAK 4x/hari tanpa dibantu
orang lain. Saat sakit klien BAB dan BAK dibantu oleh keluarga.
BAB 1x1 sehari degan warna cokelat kehitam-hitaman dan
konsistensi padat. BAK 2-3 x/hari. Klien tidak terpasang kateter.
Intake ±1500 ml/hari dan output 900 ml/hari.
d. Pola aktivitas
Sebelum sakit, klien mampu beraktivitas normal tanpa dibantu
oleh orang lain. Saat sakit, klien mengeluh tidak mampu berktivitas
seperti biasanya dan dibantu oleh keluarga. Klien mengeluh mudah
lelah saat beraktivitas.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit, klien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidur.
Klien tidur 6-7 jam/hari. Saat sakit, klien mengeluh sering terbangun
di malam hari karena sesak. Tidur klien hanya 4-5 jam/hari.
f. Pola kognitif persepsi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik, bahasa yang
digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia. Klien mampu
memahami isi pembicaraan saat berinteraksi, pendengaran klien baik
namun klien mengalami penglihatan kabur.
g. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit, klien berperan sebagai ayah dan suami bagi
anak dan istrinya. Saat sakit, klien ditemani oleh istri dan anaknya
selama di rumah sakit. Hubungan dengan keluarga baik.
h. Pola seksualitas dan reproduksi
Tidak ada masalah dalam reproduksi klien.
i. Pola koping –toleransi stress
Klien selalu berdiskusi dengan keluarga bila ada masalah
termasuk dengan penyakit yang dialaminya saat ini.
j. Pola keyakinan- nilai
Sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah solat lima
waktu namun, selama sakit klien mengalami kesulitan untuk
menjalankan ibadah solat.

f) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Kompos mentis

TTV

TD : 130/70 mmHg,
N : 92 x/menit reguler
RR : 28 x/ menit,
S : 36,7 oC
Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala

Bentuk kepala normocephal, rambut hitam beruban, distribusi


rambut tidak merata, tidak ada rontok, keadaan rambut bersih.

b. Mata
Simetris kiri dan kanan, kelopak mata normal, konjungtiva
anemis, sklera ikterik, reflex cahaya (+), tajam penglihatan
menurun.
c. Hidung
Bentuk simetris, adanya sekret, tidak ada polip. Tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada pembengkakkan
d. Mulut
Mukosa bibir kering, ada caries pada gigi, kebersihan mulut
kotor, adanya gigi berlubang. Jumlah gigi atas ; 14 buah ,
jumlah gigi bawah : 15 buah.
e. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tampak ada serumen,
pendengaran baik.
f. Leher
Terdapat pembengkakan kelenjer getah bening dengan edema
pada leher derajat 2.
g. Dada
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta v-vi sinistra
Perkusi : terdengar suara pekak kiri bawah: SIC IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : terdengar bunyi jantung i-ii
- Paru-paru
Inspeksi : asimetris kiri-kanan, adanya penggunaan alat
bantu nafas
Palpasi : fremitus kanan lemah dari kiri, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdengar suara sonor bagian kiri dan kanan
redup
Auskultasi : Kiri: suara nafas ekspirasi memanjang,
intensitas kanan lemah dari kiri, rh +/+, wh+/+.
Kanan: Ekspirasi memanjang, wh +/+, rh-/-,
h. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri-kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
massa
Perkusi : tidak ada distensi
Auskultasi ; bising usus normal
i. Ekstremitas
ada udem di kedua tangan dan leher dengan derajat udem ii
(kedalamannya 2 mm dan kembali dalam 3 detik)
Terpasang infus NaCl 0,9 % 6 Jam/kolf pada kaki kanan, tidak
ada deformitas,. Akral hangat .
kekuatan otot
4444 4444

4444 4444

Pemeriksaan Labor

GDS : 106 mg/dl <200 mg/dl N

Total Protein 6,8 g/dl 6,6-8,7 g/dl N

Albumin 4,0 g/dl 3,8-5,0 g/dl N

Globulin 2,8 g/dl 1,3-2,7 g/dl T

LDH 822 u/l 240-480 u/l T

Hb 13,8 g/dl 14-16 g/dl N

Leukosit 12.500/mm3 5.000-10.000/mm3 T


Ht 42 % 40-48% N

Trombosit 200.000/mm3 150.000-400.000//mm3 N

Pemeriksaan Penunjang