Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

Granuloma pyogenik adalah tumor jinak yang relatif umum, sebagai respon

jaringan karena adanya iritasi atau trauma. Nama granuloma pyogenik ini

sebenarnya keliru, karena kondisi ini tidak terkait dengan pus dan tidak mewakili

gambaran granuloma secara histologis. Jenis granuloma ini ditemukan pada tahun

1980, dimana lesi abnormal ini dianggap timbul akibat gangguan metabolisme

protein. Lesi yang muncul tersebut merupakan jaringan primitif yang

menyebabkan depresi gen di fibroblast yang menghasilkan infeksi virus tipe C.

Perlu diketahui bahwa pertumbuhan dari tumor jinak ini tidak hanya tergantung

aktivitas proliferasi sel, namun juga mempertimbangkan kematian sel

(Jafarzadeh, 2006; Neville, 2009).

Lesi granuloma pyogenik diderita oleh orang-orang di seluruh dunia tanpa

ada predileksi ras khusus. Perempuan jauh lebih rentan dibandingkan laki-laki

karena perubahan hormonal yang terjadi selama pubertas, kehamilan, dan

menopause. Granuloma pyogenik telah disebut tumor kehamilan dan terjadi 1%

pada wanita hamil, sedangkan lesi sisanya terjadi karena iritasi lokal atau trauma.

Jenis granuloma ini paling sering menyerang orang dewasa muda (Jafarzadeh,

2006; Neville, 2009).

Granuloma pyogenik biasanya muncul dengan benjolan berwarna merah

keunguan dengan permukaan halus yang dapat berupa pedunkulata atau sessile.

Ukuran granuloma bervariasi dalam beberapa milimeter sampai beberapa

1
sentimeter. Tumor ini dapat dirasakan pada palpasi. Tanda dari granuloma

pyogenik ini adalah sebuah lesi yang sangat mudah berdarah karena banyaknya

anostomosis pembuluh darah. Pada orang-orang yang sudah matang, pembuluh

darah yang berada di sekitar granuloma akan berkurang dan menunjukkan gejala

klinis yang lebih merah muda dan mengandung serat kolagen. Pada beberapa

kasus, pengambilan granuloma pyogenik dapat menyebabkan perdarahan dan

nyeri yang membutuhkan intervensi bedah sebelum melahirkan (pada maternal)

(Jafarzadeh, 2006; Neville, 2009; Venougopal, 2011).

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Granuloma piogenik (granuloma pyogenic atau lobular capillary

hemangioma) adalah benjolan kronis yang berukuran kecil, tidak sakit,

permukaannya halus, dan mungkin lembab. Benjolan ini mudah sekali

berdarah karena banyaknya jumlah pembuluh darah yang ada pada lokasi

benjolan tersebut. Granuloma jenis ini cepat berkembang, sehingga perlu

diwaspadai (Habif, 2009; Jafarzadah, 2006).

B. Etiologi

Penyebab pasti dari granuloma pyogenik ini tidak diketahui secara pasti.

Biasanya benjolan ini muncul di daerah tangan, lengan, atau muka bersamaan

dengan adanya luka (Habif, 2009). Ada pula pemikiran yang merujuk pada

infeksi bakteri dapat menimbulkan penyakit granuloma pyogenik (Steinberg,

2014).

Sebuat postulat mengemukakan etiologi granuloma pyogenik termasuk

virus, hormonal, dan faktor angiogenik. Penyakit ini juga telah dievaluasi dan

tidak ditemukan Human Papilloma Virus (HPV) tipe 6, 11, 16, 31, 33, 35, 42,

dan 58. Granuloma pyogenik yang muncul kembali dengan satelitosis adalah

jenis granuloma yang tidak biasa. Pada penderita penyakit tersebut ditemukan

ada peran dari bakteri Bartonella henselae yang dapat dideteksi dengan

3
peningkatan immunoglobulin G (Steinberg, 2014).

C. Epidemiologi

Granuloma pyogenik ini biasanya terjadi pada anak-anak (Habif, 2009).

Di Amerika Serikat, lesi kulit granuloma pyogenik ditemukan pada 0,5% bayi

dan anak-anak. Lesi ini ditemukan juga pada mukosa oral pada ibu hamil

dengan presentasi sebanyak 2%. Ras tidak menjadi penentu penderita

penyakit ini. Perempuan lebih berpotensi untuk menderita granuloma

pyogenik dibanding dengan laki-laki dengan rasio sekitar 3:2. Hal ini terkait

dengan keadaan hormonal. Peluang seorang perempuan untuk menderita

penyakit ini meningkat ketika sedang hamil (Steinberg, 2014).

D. Faktor Risiko

Ada beberapa faktor risiko yang diidentifikasi berperan dalam

terbentuknya granuloma pyogenik ini, antara lain (Burns, 2010):

a. Trauma, beberapa kasus granuloma pyogenik ini muncul di tempat

yang belum lama menderita trauma minor

b. Infeksi Staphylococcus aureus sering muncul pada lesi.

c. Pengaruh hormonal akibat kehamilan dan kontrasepsi oral.

d. Pengaruh obat, biasanya lesi yang multipel akan muncul pada pasien

dengan retinoid sistemik (acitretin atau isotretinoin) atau protease-

inhibitor

e. Ada kemungkinan infeksi virus, namun belum dapat dipastikan

f. Malformasi pembuluh darah secara mikroskopis.

4
E. Tanda dan Gejala

Ada beberapa tanda dan gejala yang perlu diwaspadai sebagai tanda

diagnosis granuloma pyogenik, antara lain (Habif, 2009):

1. Benjolan merah kecil yang mudah berdarah, terletak di dekat luka

2. Benjolan muncul di lengan, tangan, dan muka. Namun, dapat juga

muncul di mulut (pada wanita hamil)

3. Lesi dikatakan sebagai lesi granuloma pyogenik bila lesi berbentuk

polipoid atau exophytic. Lesi ini dapat membedakan granuloma

pyogenik dan kebanyakan tumor ganas pembuluh darah lainnya dan

lesi tumbuh dalaam waktu cepat (Steinberg, 2014).

F. Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosis granuloma pyogenik dapat

ditanyakan beberapa hal, antara lain (Steinberg, 2014):

a. Riwayat terjadinya luka pada daerah yang terdapat lesi.

Biasanya lesi granuloma pyogenik muncul seiring luka atau

terbakar.

b. Berapa lama lesi tersebut muncul? Granuloma pyogenik

tumbuh dan berkembang dengan cepat. Rata-rata durasi untuk

mendiagnosis jenis granuloma ini adalah 3 bulan. Apabila lesi

telah muncul lebih dari 6 bulan, peluang untuk menjadi

5
keganasan kulit menjadi lebih besar.

c. Apakah lesi mudah berdarah? Hampir semua granuloma

pyogenik mudah berdarah. Bila lesi tidak berdarah dengan

adanya stimulasi gosokan, maka diagnosis granuloma

pyogenik dapat disingkirkan.

d. Apa terapi yang terakhir digunakan? Beberapa lesi kulit yang

muncul biasanya diberi terapi berupa cryotherapy yang dapat

mengubah penampilan awal dari granuloma pyogenik.

e. Apakah pasien sedang hamil? Granuloma pyogenik oral biasa

muncul pada trimester pertama kehamilan. Perlu identifikasi

lebih lanjut tentang lesi ini untuk menghindari salah diagnosis.

Lesi ini tidak berbahaya pada kehamilan, tetapi ada beberapa

laporan bahwa lesi ini menginduksi kelahiran akibat dari

perdarahan tidak terkontrol dari lesi gingiva.

f. Apakah lesi muncul kembali setelah pembedahan? Granuloma

pyogenik memang dapat muncul kembali bila pembedahan

yang dilakukan tidak sempurna.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, granuloma pyogenik dapat dideskripsikan

sebagai nodul halus yang berwarna merah terang, dengan atau tanpa

krusta. Biasanya soliter, berbatas jelas, berbentuk seperti kubah, dan

berdiameter 1-10 mm. Beberapa jenis granuloma pyogenik dapat dilihat

melalui beberapa gambaran berikut, yaitu (Steinberg, 2014):

6
Gambar 2.1 Granuloma pyogenik dengan gambaran lesi soliter. Biasanya ada

trauma minor yang muncul sebelum adanya granuloma (Steinberg, 2014)

Gambar 2.2 Granuloma pyogenik yang berdarah dengan atau tanpa trauma.

Biasanya pasien membungkus luka yang mudah berdarah ini dengan perban

(Steinberg, 2014)

Gambar 2.3 Granuloma pyogenik dengan tumpukan keratin (kulit kering)

Gambar 2.4 Granuloma pyogenik yang cukup besar dengan area nekrosis

7
Gambar 2.5 Granuloma pyogenik dapat muncul di beberapa tempat. Lebih dari

60% lesi muncul di kepala dan leher (Steinberg, 2014)

Gambar 2.6 Granuloma pyogenik kecil (Steinberg, 2014)

Gambar 2.7 Granuloma pyogenik pada bibir (Kartika, 2011)

Gambar 2.8 Granuloma pyogenik pada ginggiva (Kartika, 2011)

8
3. Pemeriksaan Penunjang

a. Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur

dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar

limfe. USG secara umum mempunyai keterbatasan untuk

mengevaluasi ukuran dan penyebaran hemangioma. Dikatakan juga

bahwa USG doppler (2 kHz) dapat digunakan untuk densitas

pembuluh darah yang tinggi (lebih dari 5 pembuluh darah/m2) dan

perubahan puncak arteri. Pemeriksaan menggunakan alat ini

merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik untuk mengenali

suatu hemangioma infantil dan membedakannya dari massa jaringan

lunak lain (Khusner, 2007).

b. MRI merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu

mengetahui lokasi dan penyebaran baik hemangioma kutan dan

ekstrakutan. MRI juga dapat membantu membedakan hemangioma

yang sedang berproliferasi dari lesi vaskuler aliran tinggi yang lain

(misalnya malformasi arteriovenus). Hemangioma dalam fase

involusi memberikan gambaran seperti pada lesi vaskuler aliran

rendah (misalnya malformasi vena) (Khusner, 2007).

c. CT scan, namun cara ini kurang mampu menggambarkan

karakteristik atau aliran darah. Penggunaan kontras dapat membantu

membedakan hemangioma dari penyakit keganasan atau massa lain

yang menyerupai hemangioma (Khusner, 2007).

9
d. Pemeriksaan foto toraks, masih bisa dipakai untuk melihat apakah

hemangioma mengganggu jalan nafas (Khusner, 2007).

e. Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk

menyingkirkan hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit

keganasan. Pemeriksaan immunohistokimia dapat membantu

menegakkan diagnosis. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan

biopsi ialah perdarahan (Khusner, 2007).

F. Patogenesis

sel abnormal yang membelah


terus-menerus

memerlukan nutrisi untuk hidup

buat pembuluh darah untuk dapat


berkembang melalui angiogenesis

diperlukan faktor VEGF

mempengaruhi mitosis endotel

infiltrasi makrofag, monosit, sel


mast

infiltrasi dipengaruhi mcp-1

Bagan 2.1 Patogenesis Granuloma Pyogenik (Kartika, 2011)

Pada awalnya, tumor muncul sebagai sebuah sel, kemudian tumbuh dan

mulai membelah, membentuk sel-sel baru. Awalnya, sel-sel ini mendapatkan

nutrisi dari pembuluh darah yang ada di dekatnya. Akan tetapi, karena sel terus

10
membelah, maka sel yang berada di tengah menjadi berada jauh dari pembuluh

darah, sehingga ia harus mempunyai pembuluh darah sendiri. Tanpa

pembentukan pembuluh darah yang baru, tumor tidak akan bisa tumbuh lebih

besar dari 1 milimeter. Agar tumor dapat berkembang, diperlukan pembentukan

pembuluh darah melalui angiogenesis. Untuk proses angiogenesis tersebut

antara lain diperlukan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang

merupakan peptida angiogenik yang sangat berpotensi dalam mengendali

pengembangan hematopoietic stem cell dan pengubahan matriks ekstrasel. In

vitro VEGF merangsang degradasi matriks ekstrasel dan proliferasi, migrasi

dan pembentukan rongga pembuluh pada sel endotel pembuluh darah. In vivo

mengatur permeabilitas dinding kapiler yang merupakan hal penting dalam

proses awal angiogenesis (Kartika, 2011).

Faktor angiogenik seperti VEGF mempunyai peranan pada fase

proliferasi- involusi hemangioma dan bekerja melalui dua cara. Pertama,

secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah. Kedua,

secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, sel mast, dan limfosit T

penolong. Makrofag menghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis.

Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma diinfiltrasi oleh makrofag dan sel

mast, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. Diperkirakan

infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1

(mcp-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat

ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi

tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi (Kartika, 2011).

11
G. Patofisiologi

Hipotesis dari Takahashi menyatakan bahwa dalam trimester terakhir

dari kehamilan, di dalam fetus terbentuk endotelium immatur bersama perisit

yang juga immatur yang memiliki kemampuan proliferasi terbatasdimulai pada

usia 8 bulan sampai dengan 18 bulan pertama masa kehidupan setelah

dilahirkan maka pada usia demikian terbentuk granuloma pyogenik (Hamzah,

2008).

proliferasi sel-sel endotelium


yang belum teratur

permbuluh darah berlobus


dengan lumen berisi darah

pertumbuhannya lambat dan


memiliki membran basalis
tipis

ada influks sel mast dan


TIMP

sebagian besar mengalami


involusi spontan

Bagan 2.2 Patofisiologi Granuloma Pyogenik (Drolet, 2010)

Ada beberapa hipotesis yang dikemukakan mengenai patofisiologi dari

granuloma pyogenik, diantaranya menyatakan bahwa proses ini diawali

12
dengan suatu proliferasi dari sel-sel endotelium yang belum teratur dengan

membentuk pembuluh darah yang berbentuk lobus dengan lumen yang berisi

sel-sel darah. Sifat pertumbuhan endotelium tersebut jinak dan memiliki

membran basalis tipis. Proliferasi tersebut akan melambat dan akhirnya

berhenti (Drolet, 2010).

Selama aktivitas proliferasi endotelium terjadi influks sejumlah sel mast

dan tissue inhibitors of metalloproteinasi (TIMP atau inhibitor pertumbuhan

jaringan). Proliferasi endotelium kembali normal setelah fase proliferasi

berhenti atau involusi. Sebagian besar hemangioma akan mengalami involusi

spontan pada usia 5-7 tahun atau sampai usia 10-12 tahun (Drolet, 2010)

H. Gambaran Histopatologi dan Penjelasannya

Pada gambaran histopatologi granuloma pyogenik terdapat proliferasi

pembuluh darah kecil, yang akan menerobos epidermis dan membentuk tumor

globular yang bertangkai, yang dibatasi oleh epidermis yang koleret. Kadang-

kadang terdapat erosi dan ulserasi di permukaannya. Proliferasi pembuluh

darah ini terdapat pada stroma gelatinous, yang tidak terdapat kolagen pada

stadium awal dan relatif kaya musin. Sel-sel endotel membengkak seperti pada

jaringan granulasi yang baru, membatasi pembuluh darah dalam lapisan

tunggal dan dikelilingi oleh campuran populasi sel fibroblast, sel mast, sel

plasma dan pada permukaan yang erosi terdapat lekosit PMN yang tampak

13
pada gambar 2.9 (Drolet, 2010).

Gambar 2.9 Gambaran Histopatologi Granuloma Pyogenik dengan (1) proliferasi

pembuluh darah dan (2) campuran sel fibrosit,sel mast, sel plasma, dan sel

polimorfonuklear (Drolet, 2010)

Gambaran histopatologi lain dari granuloma pyogenik menunjukkan epitel

pipih berlapis berkeratin dengan variasi ketebalan dan area terulserasi (gambar

2.10). jaringan ikat fibrous menunjukkan banyaknya lapisan endotel yang

melapisi pembuluh darah dengan ukuran yang bervariasi. Komponen sekunder

inflamasi sampai ulserasi tergambar dalam gambaran histopatologis dengan

kelenjar air liur minor dengan jumlah yang sedikit (Rachappa, 2010).

14
2

Gambar 2.10 Gambaran Lain Histopatologi Granuloma Pyogenik dengan (1)

pembuluh darah yang melebar dan (2) jaringan ikat fibrous (Rachappa, 2010)

I. Terapi

1. Terapi lama

Ada dua cara penatalaksanaan hemangioma, yaitu secara

konservatif (alamiah) dan secara aktif. Cara konservatif memanfaatkan

proses alamiah dari hemangioma tersebut. Dilakukan observasi untuk

melihat hemangioma mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama,

kemudian mencapai besar maksimum dan ber-regresi sampai umur 5 tahun

(Kartika, 2011).

Penatalaksanaan secara aktif dilakukan dengan pembedahan, terapi

kortikosteroid, atau radiasi. Perawatan dengan tindakan bedah beberapa

diantaranya adalah eksisi, bedah krio dan laser. Pembedahan biasanya

diindikasikan pada hemangioma yang tidak mengalami regresi spontan

selama lebih dari 9 tahun, terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu

cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar

15
dan pada hemangioma raksasa dengan trombositopenia (Kartika, 2011).

Tindakan eksisi jarang dilakukan karena hemangioma cenderung

mengalami perdarahan hebat. Untuk mengurangi perdarahan, eksisi

dilakukan dengan cara dikombinasikan dengan skleroterapi. Teknik

lainnya adalah dengan bedah krio. Prinsip kerja dari bedah krio yaitu

menyebabkan nekrosis dari sel-sel yang diakibatkan oleh pembekuan dan

melunaknya sel-sel. Metode ini diperkenalkan pada tahun 1940-an dengan

menggunakan nitrogen cair yang diaplikasikan dengan kapas (Kartika,

2011).

Lalu pada tahun 1961, Copper memperkenalkan sistem tertutup

dengan menyemprotkan cairan nitrogen. Penggunaan laser bisa juga

digunakan sebagai terapi hemangioma, tetapi biaya perawatannya relatif

mahal (Kartika, 2011).

Pengobatan dengan kortikosteroid dipilih apabila melibatkan salah

satu struktur vital, tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi

kosmetik, secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisum,

adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia, dan

menyebabkan dekompensasio kardiovaskular. Kortikosteroid yang dipakai

antara lain prednison yang mengakibatkan hemangioma mengadakan

regresi, yaitu untuk hemangioma bentuk strawberry, kavernosa dan

campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg per hari selama 2-3 minggu dan

perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan adalah 3-4 bulan (Kartika,

2011).

16
2. Terapi baru

Pengobatan dengan radiasi dewasa ini sudah banyak ditinggalkan

karena berakibat kurang baik pada tulang, juga menimbulkan komplikasi

berupa keganasan yang terjadi pada jangka waktu lama dan dapat

menimbulkan fibrosis pada kulit yang sehat (Kartika, 2011).

Granuloma pyogenik yang berukuran kecil biasanya langsung

menghilang dengan sendirinya. Benjolan yang besar ditangani dengan

operasi, electrocautery, freezing, atau laser (Steinberg, 2014).

J. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin muncul dari penyakit granuloma pyogenik ini

adalah perdarahan (Habif, 2009). Namun, perdarahan pada intestinal dapat

menyebabkan perdarahan yang signifikan dan menyebabkan komplikasi

mayor lain (Steinberg, 2014).

Komplikasi dari penyakit ini juga dapat timbul akibat dari efek samping

pengobatan dengan radiasi. Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada

jangka waktu panjang waktu lama dan menimbulkan fibrosis pada kulit yang

sehat (Kartika, 2011). Granuloma Piogenik mungkin dapat menyebabkan

bone loss yang signifikan, seperti yang pernah dilaporkan oleh Goodman-

Topper dan Bimstein. Namun, komplikasi ini jarang muncul (Jafarzadeh,

2006).

17
K. Prognosis

Granuloma kecil dapat hilang secara tiba-tiba. Lesi yang lebih besar

diperlakukan dengan operasi, elektrokauter, pembekuan, atau laser. Pada

umumnya prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta

penanganan yang baik (Habif, 2009; Hamzah, 2008).

18
BAB III

KESIMPULAN

1. Granuloma pyogenik merupakan jenis benjolan berukuran kecil soliter yang

mudah berdarah, sering terdapat pada daerah kepala dan leher, yang memiliki

etiologi belum jelas.

2. Lesi granuloma pyogenik biasanya muncul di tempat bekas trauma minor dan

sering terjadi pada ibu hamil karena gangguan hormonal. Lesi ini merupakan

suatu tumor yang muncul akibat interaksi beberapa faktor yang sudah muncul

sejak kecil.

3. Ada beberapa alternatif tata laksana granuloma pyogenik, antara lain

pembedahan, terapi kortikosteroid, atau radiasi dengan indikasi tertentu.

19
DAFTAR PUSTAKA

Burns, Tony, Stephen Breathnach, Neil Cox and Christopher Griffiths. 2010.

Rook’s Textbook of Dermatology Volume 4 8th Edition. UK: Blackwell

Scientific Publication.

Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J. 2010 Hemangiomas in Children,

dalam Habif, TP. 2009. Clinical Dermatology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby

Elsevier.

Hamzah, M. 2008 Hemangioma, dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai

Penerbit FK UI, Edisi Ketiga, Jakarta

Kartika, H. 2011. Granuloma Piogenik. Terdapat

di http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21721/3/Chapter%20II.p

df (Diakses tanggal 1 Mei 2014)

Jafarzadeh, Hamid, Majid Sanatkhani, et al. 2006. Oral Pyogenic Granuloma: A

Review. Journal of Oral Science Vol 48 No. 4 167-175

Kushner, B. J., Maier, H., Neumann, R., Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden,I.

J 2007. Hemangiomas in Children. Balai Penerbit FKUI jakarta

Neville, BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. 2009. Oral and Maxillofacial

Pathology 3rd Edition. Philadelphia: WB Saunders

Rachappa, M.M. and M. N. Triveni. 2010. Capillary Hemangioma or Pyogenic

Granuloma: A Diagnostic Dilemma. Contemp Clin Dent 2010 Apr-Jun; 1

(2): 119-122

20
Steinberg, Brett. 2014. Pediatric Pyogenic Granuloma. Medscape

Venougopal, Sanjay, Shobha, et al. 2011. Pyogenic Granuloma- A Case Report.

Journal of Dental Science and Research 80-85

21