Anda di halaman 1dari 24

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala, (Suriadi & Yuliani 2001), sedangkan menurut Black & Jacobs,
(1993) cedera kepala adalah trauma pada otak yang diakibatkan kekuatan fisik
eksternal yang menyebabkan gangguan kesadaran tanpa terputusnya kontinuitas otak.

2. Klasifikasi
Menurut Mansjoer, (2000) cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan
mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :
1) Trauma tumpul
 Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
 Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
2) Trauma tembus
Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya

Berdasarkan keparahan cedera:


1) Cedera kepala ringan
 Skor skala koma Glasgow (GCS) 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)
 Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)
 Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
 Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
 Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala
 Tidak ada kriteria cedera sedang-berat.

2) Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)


 Skor skala koma Glasgow (GCS) 9-14 ( konfusi, letargi, atau stupor)
a. Konkusi
 Amnesia pasca trauma
 Muntah
 Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun)
 Kejang

3) Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)


 Skor skala koma Glasgow (GCS) 3-8 (koma)
 Penurunan derajat kesadaran secara progresif
 Tanda neurologi fokal
 Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.

Berdasarkan morfologi
1) Fraktur tengkorak
Kranium : linear/ stelatum ; depresi/ nondepresi ; terbuka/ tertutup
Basis : dengan/ tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan tanpa
kelumpuhan nervus VII
2) Lesi intrakranial
Fokal : epidural, subdural, intracerebral
Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

3. Etiologi
Menurut Corwin, (2001) penyebab dari cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, jatuh dan cedera olah raga. Cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh
peluru atau pisau.

Kecelakaan; jatuh, kecelakaan kendaraan motor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan
pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan, dan dapat terjadi pada anak yang
cedera akibat kekerasan, (Suriadi & Yuliani 2001).

4. Patofisiologi
Kranium merupakan struktur kuat yang berisi darah, jaringan otak dan jaringan
serebrospinal. Fungsi cerebral tergantung pada adekuatnya nutrisi seperti oksigen,
glukosa. Berat ringannya cedera kepala tergantung pada trauma kranium atau otak.
Cedera yang dialami dapat gegar otak, memar otak atau laserasi, fraktur dan atau
hematoma (injury vaskuler, epudural ; epidural atau subdural hematoma).
Cedera kepala yang terjadi dapat berupa percepatan (aselerasi) atau perlambatan
(deselerasi). Trauma dapat primer atau sekunder.

Trauma primer adalah trauma yang langsung mengenai kepala saat kejadian.
Sedangkan trauma sekunder merupakan kelanjutan dari trauma primer. Trauma
sekunder dapat terjadi meningkatnya tekanan intrakranial, kerusakan otak, infeksi dan
edema cerebral.

Epidural hematoma merupakan injury pada kepala dengan adanya fraktur pada tulang
tengkorak dan terdapat lesi antara tulang tengkorak dan dura. Perdarahan ini dapat
meluas hingga menekan cerebral oleh karena adanya tekanan arteri yang tinggi.
Gejalanya akan tampak seperti kebingungan atau kesadaran delirium, letargi, sukar
untuk dibangunkan dan akhirnya bisa koma. Nadi dan nafas menjadi lambat, pupil
dilatasi dan adanya hemiparese.

Subdural hematoma adalah cedera kepala dimana adanya ruptur pembuluh vena dan
perdarahan terjadi antara dura dan serebrum atau antara duramater dan lapisan
arakhnoid. Terdapat dua tipe yaitu subdural hematoma akut dan kronik. Bila akut
dapat dikaitkan dengan kontusio atau laserasi yang berkembang beberapa menit atau
jam. Manifestasi tergantung pada besarnya kerusakan pada otak dan usia anak, dapat
berupa kejang, sakit kepala, muntah, meningkatnya lingkar kepala, iritabel dan
perasaan mengantuk.

Cerebral hematoma adalah merupakan perdarahan yang terjadi akibat adanya memar
dan robekan pada cerebral yang akan berdampak pada perubahan vaskularisasi,
anoxia dan dilatasi dan edema. Kemudian proses tersebut akan terjadilah herniasi otak
yang mendesak ruang disekitarnya dan menyebabkan meningkatnya tekanan
intrakranial. Dalam jangka waktu 24 – 72 jam akan tampak perubahan status
neurologi.
Fraktur yang terjadi pada cedera kepala dapat berupa fraktur linear, farktur depresi,
fraktur basiler, fraktur compound (laserasi kulit dan fraktur tulang). Perubahan
oksigenisasi akibat trauma otak dapat dilihat pada bagan berikut :

 Gangguan oksigenisasi

 Kekurangan suplay oksigen

 Gangguan metabolisme

 Edema jaringan otak

 Meningkatnya volume dan tekanan intrakranial

 Tekanan intrakranial meningkat


Sumber : Suriadi & Yuliani, (2001)

5. Pathway
6. Komplikasi
Menurut Mansjoer, (2000) komplikasi yang dapat terjadi pada cedera kepala adalah :
a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen
dan terjadi pada 2 – 6% pasien dengan cedera kepala tertutup.
b. Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksolelamos, kemosis,
dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada
tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik
d. Edema pulmonal, komplikasi paru-paru yang serius pada pasien cedera kepala
adalah edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau
akibat dari sindrom distres pernapasan dewasa.
e. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dan (minggu pertama)
atau lanjut (setelah satu minggu).

7. Penatalaksanaan Cedera Kepala


a. Cedera Kepala Ringan
Pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa
perlu dilakukan CT-Scan bila memenuhi kriteria berikut :
1) Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan)
dalam batas normal.
2) Foto servikal jelas normal
3) Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien 24 jam
pertama, dengan instruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika
timbul gejala yang lebih buruk.
Kriteria perawatan di rumah sakit :
 Adanya perdarahan intrakranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan.
 Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
 Adanya tanda atau gejala neurologis fokal
 Intoksikasi obat atau alkohol
 Adanya penyakit medis komorbid yang nyata
 Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di
rumah.
b. Cedera Kepala Sedang
Pasien yang menderita konkusi otak (comotio cerebri), dengan skala GCS 15
(sadar penuh, orientasi baik dan mengikuti perintah) dan CT Scan normal, tidak perlu
dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah,meskipun terdapat
nyeri kepala, mual, muntah, pusing atau amnesia. Resiko timbulnya lesi intrakranial
lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.

c. Cedera Kepala Berat


Setelah penilaian awal dan stabilitasi tanda vital,keputusan segera pada pasien
ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera (hematoma
intrakranial yang besar). Jika ada indikasi, harus segera dikonsultasikan ke bedah
saraf untuk tindakan operasi. Penatalaksanaan cedera kepala berat sebaiknya
perawatan dilakukan di unit rawat intensif. Walaupun sedikit sekali yang dapat
dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera kepala, tetapi sebaiknya dapat
mengurangi kerusakan otaksekunder akibat hipoksia, hipertensi, atau tekanan
intrakranial yang meningkat.

Dalam unit rawat intensif dapat dilakukan hal-hal berikut :


1) Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi
2) Monitor tekanan darah
3) Pemasangan alat monitor tekanan intraktranial pada pasien dengan skor GCS < 8, bila
memungkinkan.
4) Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (salin normal dan ringer laktat)
5) Nutrisi
6) Temperatur badan
7) Anti kejang fenitoin 15 – 20 mg/kg BB bolus intravena
8) Steroid deksametason 10 mg intravena setiap 4 – 6 jam selama 48 – 72 jam
9) Antibiotik
10) Pemeriksaan
Dapat menberikan manfaat terhadap kasus yang ragu-ragu. Harus dilakukan
pemeriksaan sinar X tulang kepala, bila bertujuan hanya untuk kepentingan medikolegal.
Menurut American College of Surgeons, (1997), penatalaksanaan pada cedera kepala adalah :
a. Cedera Kepala Ringan (GCS 14-15)
Semua penderita cedera kepala ringan diperiksa CT-Scan, terutama bila dijumpai
adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia atau sakit kepala hebat.
Kriteria perawatan dirawat di RS adalah :
1) CT-Scan tidak ada
2) Ct-Scan abnormal
3) Semua cedera tembus
4) Riwayat hilang kesadaran
5) Sakit kepala sedang-berat
6) Intoksikasi alkohol/ obat-obatan
7) Fraktur tengkorak
8) Rhinorea – otorea
9) Tidak ada keluarga di rumah
10) Tidak mungkin kembali ke RS segera
11) Amnesia.

Pasien dengan cedera kepala ringan dipulangkan dari RS adalah :


1) Tidak memenuhi kriteria rawat
2) Kontrol ke Rumah Sakit/ dokter bila ada tanda seperti
a) Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (penderita harus dibagunkan setiap 2
jam selama periode tidur)
b) Mual dan muntah
c) Kejang
d) Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga
e) Sakit kepala hebat
f) Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai.
g) Bingung atau perubahan tingkah laku
h) Salah satu pupil mata (bagian mata gelap) lebih besar dari yang lain,
gerakan-gerakan aneh bola mata, melihat dobel atau gangguan penglihatan
lain.
i) Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola nafas yang tidak
biasa.

b. Cedera Kelapa Sedang (GCS 9-13)


Pasien cedera kepala sedang biasanya tampak kebingungan/ mengantuk, namun masih
mampu mengikuti perintah-perintah sederhana. Pemeriksaan awal sama dengan untuk cedera
kepala ringan ditambah pemeriksaan sederhana, pemeriksaan CT-Scan Kepala, dirawat untuk
diobservasi, amnesia retrograde adalah kehilangan kesadaran sewaktu kejadian.
Setelah dirawat di Rumah sakit dilakukan pemeriksaan neurologis periodik, pemeriksaan CT-
Scan ulang bila kondisi penderita memburuk, bila penderita tidak mampu melakukan
perintah-perintah lagi segera lakukan pemeriksaan CT-Scan ulang dan penatalaksanaan
sesuai protokol cedera kepala berat. Bial kondisi membaik 90 % , penderita dipulangkan dan
kontrol ke poliklinik.

c. Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)


Penderita dengan cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintah-perintah
sederhana walaupun status kardiopulmonalnya telah di stabilisasi, pemeriksaan dan
penatalaksaannya adalah :
ABCDE
a) Airway
Membebaskan jalan nafas dengan memasang intubasi endotrakheal
b) Breathing
Diberikan ventilasi oksigen 100% sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah
c) Circulation
Hipotensi biasanya disebabkan oleh cedera otak itu sendiri kecuali pada stadium terminal
dimana medulla oblongata sudah mengalami gangguan. Respon buka mata, respon
motorik, respon verbal, reaksi cahaya pupil, reflek okulosefalik, reflek okulovestibuler.
d) Drugs dan Fluids
Pemberian obat-obatan kalau perlu cairan infus sebagai pengganti cairan tubuh yang
hilang yaitu monitol, steroid, furosemid, balbiturat, anti konvulsan.
e) Elektro Cardio Graphy
CT-Scan semua penderita, Ventrikulografi udara, angiogram.
BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
ANAK DENGAN CEDERA KEPALA DAN MEDULLA SPINALIS

1. Pengkajian
a. Asuhan Keperawatan Cedera Kepala

1) Identitas pasien.
Identitas pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, suku bangsa dan tanggal masuk ruangan.

2) Riwayat Kesehatan dan pemeriksaan fisik


Menurut Smeltzer & Bare, (2001), riwayat kesehatan yang perlu dikaji/ ditanyakan
adalah kapan cedera terjadi? apa penyebab cedera? Peluru kecepatan tinggi? Objek apa yang
terbentur kepala? Dari mana arah dan kekuatan pukulan? Apakah ada kehilangan kesadaran?
Durasi periode tidak sadar? Dapatkah pasien dibangunkan? Riwayat tidak sadar atau amnesia
terhadap cedera kepala menunjukkan derajat kerusakan otak yang berarti, dimana perubahan
selanjutnya dapat menunjukkan terjadi pemulihan kerusakan otak sekunder.
Menurut Engram.B,(1999), riwayat kesehatan yang perlu dilakukan adalah pengkajian
neurologis cepat amati kepala dan belakang kepala bila terjadi luka atau edema. Periksa
hidung dan telinga kalau memungkinkan ada darah atau cairan bening yang keluar. Bila ada
gunakan kertas deabetik untuk memeriksa ada tidaknya cairan serebrospinal (CSS). Bila tes
glukosa positif menunjukkan adanya CSS, bila pasien sadar dan orientasinya penuh, kaji
respon klien terhadap kondisi dan pemahamannya tentang kondisi serta rencana penanganan.
Menurut Suriadi & Yuliani, (2001), pada saat melakukan pengkajian riwayat
kesehatan perlu diperhatikan hal penting, saat kejadian, tempat, bagaimana posisi saat
kejadian, serangan, lamanya, faktor pencetus adanya fraktur dan status kesadaran. Status
neurologis yang perlu dikaji perubahan kesadaran, pusing kepala, vertigo, menurunnya
refleks, malaise, kejang, iritabel, kegelisahan atau agitasi. Pupil yang diperiksa adalah
ukuran, refleks terhadap cahaya, hemiparesis, letargi dan koma, mual muntah, kesukaran
bernafas atau sesak, napas lambat, hipotensi , bradikardi.
3). Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang kesimbangan
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia, cara berjalan
tak tegap, masalah dalam kesimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehilangan
tonus otot, otot palstik. Penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit. Gangguan massa otot, perubahan tonus.

4) Sirkulasi
Gejala : Hipotensi (syok), Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera,
vaokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin,
Takikardi (syok/ ansietas/ nyeri), Disritmia (syok) pembentukan edema jaringan
Tanda : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia).

5) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Masalah tentang
keluarga, pekerjaan, keuangan.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
Menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

6) Eliminasi
Gejala : Inkontenensia kandung kemih/ usus atau mengalami gangguan fungsi
Tanda : Pengeluaran urine menurun atau tak ada selama fase darurat.
Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi.
Penurunan bising usus/ tak ada

7) Makanan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda : Gangguan menelan, (batuk, air liur keluar, disfagia)
Edema jaringan umum
Anoreksia, mual/muntah
8) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,
tinitus, kehilangan pendengaran, bingung, baal pada ekstremitas. Perubahan
dalam penglihatan seperti ketajamannya yang diplopia, kehilangan sebagian
lapang pandang, fotofobia, gangguan pengecapan dan penciuman. Kesemutan.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma
Perubahan status mental orientasi kewaspadaan, perhatian, konsentrasi
pemecahan masalah, perubahan pupil (respons terhadap cahaya, simetri), deviasi
pada mata, ketidakmampuan mengikuti kehilangan pengindraan seperti
pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris
Gangguan lemah tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau
lemah, apraksia, hemiparese quadreplegia,postur (dekortikasi desebrasi).
Kejang sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan kehilangan sensasi
sebagai posisi tubuh.
Perubahan orientasi, efek perilaku. Penurunan refleks tendon dalam pada cedera
extremitas.

9) Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respons menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa beristirahat, merintih.

10) Keamanan
Gejala : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan
Tanda : fraktur/ dislokasi
Gangguan penglihatan
Kulit laserasi, abrasi, perubahan warna.
Tanda battle di sekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran
cairan (drainase) dari telinga/ hidung serebrospinal (CSS).
Gangguan kognitif
Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang kekuatan secara umum mengalami
paralisis.
Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
11) Interaksi Sosial.
Tanda : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartia,
anomia.

12) Pernapasan
Gejala : Serak, batuk, mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan
sekresi oral, sianosis, indikasi cedera inhalasi.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
Menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

b. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Tucker, et al (1998), pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan
diagnosa adalah :
1) pemeriksaan sinar X tulang tengkorak
2) pemeriksaan sinar X servikal
3) CT Scan
4) MRI (Magnetic Reaconance Imaging)
5) Punksi lumbal, pengambilan contoh CSS
6) Pneumoensefalogram
7) Sistogram
8) GDA (Gas Darah Arteri)
9) EEG (Elektro Ensefalo Grafi)
10) EKG (Elektro Kardio Grafi)
Menurut Doenges, (1999), pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan media
adalah :
1) CT Scan
2) MRI (Magnetic Reaconance Imaging)
3) Angiografi
4) BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
5) PET (Posttarn Emission Tomography)
6) GDA (Gas Darah Arteri)
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges, (1999), diagnosa yang muncul pada cedera kepala adalah :
a. Perubahan perfusi jaringan cerebral
Pengertian : Suatu keadaaan dimana seseorang individu mengalami penurunan suplai nutrisi
dan oksigen pada tingkat seluler oleh karena penurunan suplai darah arteri, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh (hemoragi, hematoma).

Batasan Karakteristik, (Doenges 1999).


Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik atau sensorik,
gelisah, perubahan tanda vital.
b. Pola nafas tidak efektif
Pengertian : Keadaan di mana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual
atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernafasan, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).


1) Mayor (harus didapat)
Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)
Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)
2) Minor (mungkin didapat)
Orthopnoe, takipnoe, hiperpnoe, hiperventilasi, pernafasan disritmia, pernafasan sukar/
berhati-hati

c. Perubahan persepsi sensori


Pengertian : Keadaan di mana individu / kelompok mengalami atau beresiko mangalami
suatu perubahan dalam jumlah, pola, atau interprestasi stimulasi yang dating, (Carpenito
2000).
Berhubungan dengan trauma atau defisit neurologis.

Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).


1) Mayor (harus didapat)
Tidak akuratnya interprestasi stimulasi lingkungan dan /daya perubahan negative dalam
jumlah atau pola yang datang
2) Minor (mungkin didapat)
a) Disorientasi mengenai waktu dan tempat
b) Disorientasi mengenai orang
c) Perubahan kemampuan memecahkan masalah
d) Perubahan perilaku atau pola komunikasi
e) Kegelisahan
f) Melaporkan adanya halusinasi dengar atau halusinasi lihat
g) Ketakutan
h) Ansietas
i) Apatis
j) Peka rangsang
d. Perubahan proses pikir
Pengertian : Keadaan di mana individu mengalami suatu gangguan dalam aktivitas mental
seperti berpikir sadar, orientasi realitas, pemecahan masalah, penilaian dan pemahaman yang
berhubungan dengan koping, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan perubahan fisologis.

Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).


1. Mayor (harus didapat)
Tidak akuratnya intervensi tentang stimulus, internal dan atau eksternal.
2. Minor (mungkin ada)
Kurang kognitif termasuk defisit memori, kecurigaan, delusi, fobia, obesitas,pengalihan,
kurangnya persetujuan validasi, kebingunagan/ disorientasi, prilaku ritualistik,
impulsivitas, perilaku sisoal yang tidak tepat.

e. Kerusakan mobilitas fisik


Pengertian : Keadaan di mana seorang individu dengan keterbatasan penggunaan lengan
atau tungkai atau keterbatasan kekuatan otot, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif.
Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).
1) Mayor (harus didapat)
Penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan (misalnya
mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi, keterbatasan rentang gerak)
2) Minor (mungkin didapat)
a) Pembatasan pergerakan yang dipaksakan
b) Enggan untuk bergerak

f. Resiko tinggi infeksi


Pengertian : Keadaan di mana seorang individu beresiko terserang oleh agen patogenik atau
potunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal.
Sumber-sumber endogen atau eksogen, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan jaringan trauma.

g. Defisit perawatan diri


Pengertian : suatu keadaan di mana individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau
fungsi kognitif, yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri, (Carpenito 2000).
Berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi fisik.
Batasan Karakteristik, (Carpenito 2000).
1) Mayor (harus didapat)
Kurangnya kemampuan untuk makan sendiri
Kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri.
Perencanaan
Menurut Doenges, (1999), perencanaan asuhan keperawatan yang muncul pada cedera kepala
adalah :
a. Diagnosa I : Perubahan perfusi jaringancerebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah oleh (hemoragi, hematoma).
Tujuan :
1) mempertahankan tingkat kesadaran/perbaikan kognisi dan fungsi motorik/ sensorik.
2) Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Rencana Keperawatan :
1) Pantau/ catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar
(misalnya GCS)
Rasional :
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran adan potensi peningkatan TIK dan
bermanfaaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan susunan saraf
pusat (SSP).

2) Pantau tekanan darah


Rasional :
Normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada
fluktuasi tekanan darah sistemik. Kehilangan autoregulasi dapat mengikuti kerusakan
vaskularisasi cerebral lokal atau menyebar (menyeluruh)

3) Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan
reaksinya terhadap cahaya.

4) Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda lapang
pandang menyempit dan ke dalam persepsi.
Rasional :
Gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada
otak,mempunyai konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan
intervensi.

5) Pertahankan kepala/ leher pada posisi tengah atau pada posisi netral. Sokong dengan
gulungan handuk kecil atau bantal kecil
Rasional :
Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran
darah vena,yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.

6) Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang
tidak sesuai lainnya
Rasional :
Petunjuk non verbal mengidentifikasi adanya peningkatan TIK atau menandakan adanya
nyeri ketika pasien yang tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
7) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, protein serum dan albumin.
Rasional :
Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan kebutuhan intervensi/ perubahan
program terapi.

b. Diagnosa II : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler


Tujuan :
Mempertahankan pola pernafasan normal/ efektif, bebas sianosis, dengan AGD dalam batas
normal.

Intervensi :
1) Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan.
Rasional :
Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera
otak) atau menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak. Pernafasan lambat, periode apnoe
dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.

2) Catat kompetensi refleks vagal/ menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi
jalan nafas sendiri.
Rasional :
Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan
nafas.

3) Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.
Rasional :
Untuk memudahkan ekspansi paru/ ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungknan lidah
jatuh yang menyumbat jalan nafas.

4) Lakukan pengisapan lendir dengan ekstra hati-hati selama 10 – 15 detik, catat sifat,
warna dan kekeruhan dari sekret.
Rasional :
Persiapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak
dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri.
5) Kolaborasi rontgen thoraks ulang.
Rasional :
Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang.

c. Diagnosa III : Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma atau defisit
neurologis.
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi.
Intervensi :
1) Kaji respons sensori terhadap raba/ sentuhan, panas/ dingin, benda tajam/ tumpul dan
catat perubahan yang terjadi.
Rasional :
Informasi yang dapat dari pengkajian sangat penting untuk mengetahui tingkat kegawatan
dan kerusakan otak.

2) Observasi respon perilaku seperti rasa bermusuhan, menangis, afektif yang tidak sesuai,
agitasi, halusinasi.
Rasional :
Respon individu mungkin berubah-ubah namun umumnya setiap emosi yang labil, frustasi,
apatis dan muncul tingkah laku impulsif selama proses penyembuhan dari trauma kepala.

3) Bicara dengan suara yang lembut dan pelan.


Rasional :
Pasien mungkin mengalami keterbatasaan perhatian/ pemahaman selama fase akut dan
penyembuhan dan tindakan ini dapat membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.

4) Berikan keamanan pasien dengan pengamanan sisi tempat tidur, bentuk latihan jalan
dan lindungi cedera kepala.
Rasional :
Gangguan persepsi sensori dan buruknya kesimbangan dapat meningkatkan resiko pada
pasien.
d. Diagnosa IV : Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis.
Tujuan :
Mempertahankan/ melakukan kembali orientasi mental dan realita biasanya.

Intervensi :
1) Kaji rentang perhatian, kebingunagn dan catat tingkah laku ansietas pasien.
Rasional :
Rentang/ perhatian untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang
menyebabkan potensi terhadap terjadinya ansietas mempengaruhi proses pikir pasien.

2) Usahakan untuk menghadirkan realitas secara konsisten dan jelas, hindari pikiran
pikiran yang tidak masuk akal.
Rasional :
Pasien mungkin tidak menyadari adanya trauma secara total (amnesia) dari perluasan trauma
dan karena itu pasien perlu dihadapkan pada kenyataan terhadap terjadinya trauma pada
dirinya.

3) Jelaskan pentingnya melakukan pemeriksaan neurologis secara berulang dan teratur.


Rasional :
Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara teratus untuk mencegah/ membatasi
komplikasi yang mungkin terjadi dan tidak menimbulkan suatu hal yang serius pada pasien
dapat membantu menurunkan ansietas.

4) Pertahankan harapan realitas dari kemampuan pasien untuk mengontrol tingkah


lakunya sendiri, memahami dan mengingat informasi yang ada.
Rasional :
Mempertahankan harapan dari kemampuan untuk meningkatkan dan melanjutkan sampai
pada tingkat fungsi lebih tinggi untuk mempertahankan harapan dan meningkatkan aktivitas
rehabilitas kontinu.

5) Kurangi stimulus yang merangsang kritik yang negatif, argumentasi.


Rasional :
Menurunkan resiko terjadinya respon pertengkaran dan penolakan.
e. Diagnosa V : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi/
kognitif.
Tujuan :
Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagan tubuh yang sakit.
Intervensi :
1) Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang
terjadi.
Rasional :
Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan dilakukan.

2) Kaji derajat immobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4).


Rasional :
Pasien mampu mandiri (nilai 0), memerlukan bantuan/ peralatan yang minimal (nilai 1),
memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan/pengajaran (niali 2), memerlukan
bantuan/peralatan yang terus-menerus dan alat khusus (nilai 3), tergantung secara total pada
pemberi asuhan (nilai 4). Seseorang dalam semua kategori dengan nilai 2-4 mempunyai
resiko yang terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut dihubungkan dengan immobilisasi.

3) Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.
Rasional :
Perubahan posisi yang teratur menyebabklan penyebaran terhadap gerak badan dan
meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.

4) Sokong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan paha ketika pasien berada dalam
kursi roda.
Rasional :
Mempertahankan kenyamanan, keamanan dan postur tubuh yang normal dan mencegah/
menurunkan resiko kerusakan kulit di daerah kogsigis.

5) Berikan/ bantu latihan rentang gerak.


Rasional :
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/ posisi normal extremitas dan menurunkan
terjadinya vena yang statis.
f. Diagnosa VI : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma.
Tujuan :
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Intervensi :
1) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. Pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
Rasional :
Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

2) Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam menggigil, diaforesis, dan
perubahan fungsi mental
Rasional :
Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau
tindakan segera.

3) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka garis jahitan daerah
alat yang dipasang invasi (terpasang infus dan sebagainya)
Rasional :
Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera
dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

4) Berikan perawatan perineal.


Rasional :
Menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan bakteri/ infeksi yang merambah naik.

5) Kolaborasi berikan antibiotik sesuai indikasi


Rasional :
Therapy profilaktik dapat digunakan untuk pasien mengalami trauma (perlukaan), kebocoran
CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial.
g. Diagnosa VII : defisit keperawatan diri berhubungan dengan keterbatasan imobilisasi
fisik.
Tujuan :
Tujuan keperawatan diri terpenuhi.

Intervensi :
1) Kaji derajat ketidakmampuan klien dalam hal perawatan diri
Rasional :
Mengetahui sejauh mana keterbatasan kemampuan individual.

2) Berikan bantuan dengan aktivitas perawatan diri yang diperlukan


Rasional :
Memenuhi kebutuhan akan perawatan diri.

3) Anjurkan kepada keluarga untuk membantu memenuhi aktivitas perawatan diri yang
diperlukan klien
Rasional :
Membantu memenuhi kegiatan aktivitas perawatan diri klien.

4) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah sangat penting bagi
pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga
diri dan meningkatkan pemulihan.

5) Berikan umpan balik yang positif untuk semua usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan mendorong
pasien untuk berusaha secara kontinu.
Menurut Suriadi & Yuliani, (2001), diagnosa yang muncul pada cedera kepala adalah :
a. Resiko tidak bersihnya jalan nafas dan tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan
gagal nafas.
Intervensi: kaji ABC, pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret, kaji status
pernafasan (kedalaman), berikan oksigen sesuai program, kaji tanda-tanda vital.

b. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema. cerebral dan


peningkatan tekanan intra kranial.
Intervensi: tinggikan posisi kepala 15-30 derajat, hindari hal-hal yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial seperti membalikkan posisi dari samping ke samping, monitor status
neurologi, tingkat kesadaran dan refleks.

c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
Intervensi: bantu dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, berikan makanan via parentral sesuai
indikasi, libatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

d. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual-muntah.


Intervensi: kaji intake dan output, kaji tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa),
berikan cairan intravena sesuai program.

e. Resiko injury berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan


intrakranial.
Intervensi: kaji status neurologis, perubahan kesadaran, refleks pupil, kaji tingkat kesadaran
dengan GCS, monitor tanda-tanda vital, berikan analgetik sesuai program.

f. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.


Intervensi: kaji skala nyeri, mengatur posisi yang nyaman menurut klien, pemberian obat
analgetik, lakukan distraksi dan relaksasi.

g. Resiko integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.


Intervensi: pertahankan posisi yang sesuai, rubah posisi tiap 2 jam sekali, kaji area kulit
adanya lecet, lakukan latihan pergerakan (ROM).