Anda di halaman 1dari 3

PUSKESMAS KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Komplek Pondok Cilegon Indah Blok D52 Kota Cilegon Telp. (0254) 399193

PERJANJIAN KERJASAMA
NO. : / / 2016

ANTARA
UPTD PUSKESMAS DTP CIBEBER
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI DINI TISNA, AM.Keb
DALAM RANGKA PELAYANAN PERSALINAN IBU HAMIL
SASARAN DI KELURAHAN KARANGASEM KECAMATAN CIBEBER

Pada hari ini Selasa, tanggal Enam, bulan Januari, tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Herlina, Amd.Keb : Selaku Bidan Kelurahan Karangasem UPTD


Puskesmas DTP Cibeber. Ini bertindak untuk dan
atas nama UPTD Puskesmas Cibeber. Bertempat
kedudukan di tempat PCI Blok D, yang selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Sri Suherni,S.ST : Bertindak dan untuk atas nama BPM Dini Tisna
bertempat kedudukan di alamat: Ling. Gedung Baya
Kel. Kalitimbang. Yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak setuju dan bersepakat untuk menandatangani perjanjian kerjasama
penggunaan fasilitas kesehatan BPM Bidan Dini Tisna dalam rangka pelayanan Persalinan
kepada ibu hamil sasaran Kelurahan Karangasem Kecamatan Cibeber, dengan ketentuan-
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana ditetapkan dalam pasal-pasal berikut dibawah ini:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1 Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan cakupan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
2 Tujuan dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan akses kemudahan pelayanan
persalinan di fasilitas kesehatan yang maksimal bagi ibu hamil sasaran Kelurahan
Karangasem.
PASAL 2
LINGKUP PEKERJAAN
1 PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sasaran di
Kelurahan Karangasem, dan menganjurkan persalinan di fasilitas kesehatan Bidan
Praktek Swasta PIHAK KEDUA
2 PIHAK KEDUA mencatat dan melaporkan setiap pelayanan persalinan ibu hamil sasaran
yang termasuk kedalam wilayah Kelurahan Karangasem Kecamatan Cibeber kepada
PIHAK PERTAMA

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1 PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai kondisi
ibu hamil sasaran yang akan bersalin di Bidan Praktek Mandiri kepada PIHAK KEDUA
2 PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengawasan terhadap ibu hamil sasaran yang
bersalin di BPM Dini Tisna yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
3 PIHAK PERTAMA berhak memberikan saran kepada PIHAK KEDUA apabila di
kemudian hari terdapat ketidaksesuaian prosedur yang berkaitan dengan ibu hamil
sasaran.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1 PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan persalinan ibu hamil sasaran
yang melakukan ANC di PIHAK PERTAMA
2 PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi mengenai pelayanan
persalinan ibu hamil sasaran yang ditangani oleh PIHAK PERTAMA
3 PIHAK KEDUA berhak melakukan rujukan kepada PIHAK PERTAMA bila kondisi
ibu hamil sasaran tidak memungkinkan ditangani oleh PIHAK KEDUA
PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap, masing-masing PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Puskesmas Cibeber pada hari, tanggal
bulan dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


BIDAN KELURAHAN KARANGASEM PIMPINAN BPM
UPTD PUSKESMAS DTP CIBEBER

Herlina,Amd.Keb Sri Suherni,S.ST

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIBEBER

dr. Wahyu Hapsari, MARS


NIP: 1972 0702 20050 1 2005

Anda mungkin juga menyukai