Anda di halaman 1dari 8

Lampiran : 1 (Surat Permohonan)

KOP SURAT PERUSAHAAN


Nomor : ............................... 2017
Lampiran :
Hal : Pengesahan Kepala Teknik Tambang

Yang terhormat
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Prov. Sulawesi Tengah

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik
tambang atas nama Saudara ................................ untuk menjadi Kepala Teknik
Tambang PT..........................................................Sebagai data pendukung
permohonan berikut kami lampirkan:

1. foto copy Surat Izin Usaha Pertambangan


2. Akta Pendiri Perusahaan.
3. Struktur Organisasi Perusahaan
4. Surat pernyataan Direksi bermaterai yang menyatakan mendukung
semua program kegiatan Kepala Teknik Tambang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan terkait.
5. Daftar riwayat hidup calon Kepala Teknik Tambang
6. Foto copy Sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional
7. Fotocopy Sertifikat Kursus juru ledak kelas II (khusus bagi tambang yang
menggunakan peledakan)
8. Surat pernyataan bermaterai dari calon Kepala Teknik tambang yang
menyatakan telah mempelajari, memahami, dan akan mematuhi peraturan
perundang-undangan yang berlaku
9. Surat Keterangan Pernah Menjadi KTT (Khusus yang Pernah Menjadi KTT)

untuk dapat diproses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik


Tambang.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak, kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Ttd & cap


Nama Lengkap
Jabatan
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Direktur Teknik & Lingkungan Mineral dan Batubara
CATATAN: DITANDA TANGANI OLEH PRESDIR/ DIRUT

1
Lampiran : 3 (Surat Perenyataan Pemegang Izin)

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Perusahaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Telp/Fax/HP : : .......................................................
Email : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala
Teknik Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No. 4 Tahun
2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 4 Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 555.K/26/M.PE/1995, Pasal 3 Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 1211.K/008/M.PE/1995, Pasal 6, Peraturan Menteri
Energi dan Sumber Daya Mineral No. 7 Tahun 2014 dan Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral No. 38 Tahun 2014

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.........................,...................2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6000
Tanda Tangan, Nama Lengkap, cap
perusahaan

CATATAN: DIISI OLEH MANAJEMEN (PRESDIR/ DIRUT)

2
. Lampiran : 4 (Surat Pernyataan Calon KTT)
S UR AT P ER NYATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Perusahaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Telp/Fax/HP Email : .......................................................
No. HP : .......................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................
Email : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mempelajari, memahami dan akan mematuhi
peraturan perundang-undangan mengenai Undang-undang No. 4 Tahun 2009, Undang-
undang No.32 Tahun 2009, Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Keputusan
Menteri Pertambangan dan Energi No. 555.K/26/M.PE/1995, Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 1211.K/008/M.PE/1995, Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral No. 7 Tahun 2014 dan Peraturan Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral No. 38 Tahun 2014

Demikian peryataan ini saya buat untuk pengesahan sebagai Kepala Teknik Tambang
PT. ........

.........................,...................2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Tanda Tangan, Nama Lengkap

CA TA TAN:
• DI ISI OLEH CALON KEPALA TEKNIK TAMBANG
• JABATAN YANG DIISI ADALAH JABATAN STRUKTURAL DI PERUSAHAAN

3
Lampiran : 5

CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA DIRI
Nama : ................................................
Jenis Kelamin T : ................................................
empat/Tanggal Lahir : ................................................
Agama : ................................................
Status Perkawinan : ................................................
Kewarganegaraan : ................................................
Alamat Lengkap : ................................................
Telepon/ HP : ................................................
E-mail : ................................................

II. PENGALAMAN KERJA (CANTUMKAN WAKTU LAMANYA BEKERJA DAN


POSISI/ JABATAN)
• ....................................................................................
• ...................................................................................
• ...................................................................................
• ...................................................................................

III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


• ....................................................................................
• ...................................................................................
• ...................................................................................
• ...................................................................................

III. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL


• ....................................................................................
• ...................................................................................
• ...................................................................................
• ...................................................................................

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................,...................2017
ttd

( Nama Lengkap )

4
CATATAN : CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI ADALAH YANG MINIMAL, BOLEH DIBUAT
LEBIH ATAU SELENGKAP-LENGKAPNYA.

5
Lampiran 6

DITANDA TANGANI DIREKTUR DAN DI


CAP

6
FORMAT MAKALAH UJI KOMPETENSI KTT

Daftar Isi

Kata Pengantar

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang (berisikan tentang gambaran umum perusahaan dan struktur
organisasi)

1.2 Legalitas (perizinan)

BAB II Pembahasan (berisi Program Kerja yang akan dilakukan oleh calon KTT di wilayah IUP
yang menjadi kewenangannya KTT)

2.1 Teknis Penambangan


2.1.1 Perencanaan dan pelasanaan konstruksi termasuk pengujian alat
pertambangan
2.1.2 Perencanaan dan pelaksanaan penambangan
2.1.3 Perencanaan dan pelaksanaan pengolahan dan pemurnian
2.1.4 Perencanaan dan pelaksanaan pengangkutan dan penjualan

2.2 Konservasi Sumber Daya Mineral dan Batubara


2.2.1 Recovery penambangan dan pengolahan
2.2.2 Pengelolaan dan/atau pemanfaatan cadangan marginal
2.2.3 Pengelolaan dan/atau pemanfaatan mineral ikutan
2.2.4 Pendataan sumber daya serta cadangan mineral dan batubara yang
tidak tertambang
2.2.5 Pendataan dan pengelolaan sisa hasil pengolahan dan pemurnian

2.3 Kesehatan dan Keselamatan Kerja Pertambangan


2.3.1 Keselamatan kerja
2.3.2 Kesehatan kerja
2.3.3 Lingkungan kerja
2.3.4 Sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja

2.4 Keselamatan Operasi Pertambangan


2.4.1 Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana,
isntalasi, dan peralatan pertambangan
2.4.2 Pengamanan instalasi
2.4.3 Kelayakan sarana, prasarana isntalasi, dan peralatan pertambangan
2.4.4 Kompetensi tenaga teknik
2.4.5 Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan

7
2.5 Pengelolaan Lingkungan Hidup, Reklamasi, Dan Pasca Tambang
2.5.1 Pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan dokumen
pengelolaan lingkungan atau izin lingkungan yang dimiliki dan telah
disetujui
2.5.2 Penataan, pemulihan, dan perbaikan lahan sesuai dengan
peruntukannya
2.5.3 Penetapan dan pencairan jaminan Reklamasi dan pasca tambang
2.5.4 Pemenuhan baku lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

2.6 Pemanfaatan Barang, Jasa, Teknologi, dan Kemampuan Rekayasa Serta Rancang
Bangun Dalam Negeri
BAB III Penutup

LAMPIRAN