Patologia Suprarenalelor

Harea Dumitru
Asistent universitar
USMF “Nicolae Testemiţanu”

1
Corticala suprarenalei 80-90% din
suprarenală - este formată din 3
zone:
• Zona glomerulată (10% din volumul
glandei), externă, situată imediat sub
capsula glandei - Secretă
mineralocorticoizi.
•Zona fasciculată (80%), mijlocie -
Secretă glucocorticoizi.
•Zona reticulată (10%), internă,
adiacentă medularei - Secretă
androgeni.
Medulosuprarenala reprezintă 10%
din totalul suprarenalelor - Secretă
Adrenalină şi Noradrenalina - Constă
din celule cromafine (feocromocite) 2
3
Clasificarea bolilor suprarenalelor
 Hipercorticismul
 Hipocorticismul
 Hiperaldosteronismul
 Disfunţiacorticosuprarenală congenitală
 Tumori suprarenale hormonalneactive.
 Feocromocitomul

4
HIPERCORTICISMUL

5
 Definiție

 Hipercorticismul - Expresia clinică a excesului cronic de

glucocorticoizi indiferent de cauză (hiperproducţie
endogenă sau aport din exterior).

 Boala Cushing – hipercorticism de geneză centrală,

hipotalamo-hipofizară (cel mai frecvent adenom
hipofizar), ce se datorează unei secreţii excesive de ACTH
şi ca urmare se dezvoltă o hiperstimulare
morfofuncţională a suprarenalelor.

6
Clasificarea

7
 Hipercorticismul endogen
80% - ACTH dependent 20 % - ACTH independent
(determinat de excesul de ACTH) (consecința unei secreții autonome de
GC din CSR)
1. Boala Cushing (80-85%): 98-99%
•. hipofizară - adenom hipofizar 1. Adenom CSR (corticosterom)
secretant de ACTH
•. hipotalamică – Hiperplazia celulelor 2. Carcinom CSR (corticoblastom)
corticotrofe cu hipersecretie de CRH şi
secundar ACTH (f/rară)

2. Sindromul de ACTH ectopic (15- 1-2%

20%): în tumori din celule APUD: 3. Hiperplazia micronodulară
carcinom pulmonar cu celule mici, bilaterală (complex Carney) (f/rară)
timom, tumori pancreatice,
carcinoid (pulmonar, digestiv, 4. Hiperplazia macronodulară
ovarian), carcinom medular bilaterală (excepțională)
tiroidian, feocromocitom.

3. Sindromul de CRH ectopic (<1%):

apare în special în tumori
carcinoide.
8
 Etiologia și clasificarea

Hipercorticismul exogen Hipercorticismul funcțional

(iatrogen sau medicamentos) (pseudo-Cushing)

1. Tratament cu glucocorticoizi în 1. Alcoolism

doze ce depășesc necesitatea
fiziologică. 2. Afecțiuni hepatice

creșterea t½ a GC ca rezultat a
scăderii vitezei de dezactivare în
ficat.

2. Tratament cu ACTH: stimulare 3. Sindrom metabolic

cronică a SR.
4. Obezitate

creșterea sintezei extrasuprarenale de

GC.

9
Particularitățile secreției în Boala Cushing

±
CRH

ACTH ↑

Cortizol ↑↑, Aldosteron ↑, DHEAs ↑↑

10
Particularitățile secreției în ACTH ectopic

─
CRH ↓

ACTH ↑↑ ACTH ↓
─

Cortizol ↑↑, Aldosteron ↑↑, DHEAs ↑↑

11
Particularitățile secreției în tumoră SR

─
CRH ↓

ACTH ↓↓

Cortizol ↑↑↑
12
Manifestările clinice
Sunt în mare măsură comune oricare ar fi forma etiologică,
fiind dominate de:
 Excesul de cortizol

la care se asociază în mod variabil:

 Excesul de androgeni
 Excesul de mineralocorticoizi
 Excesul de ACTH

13
14
Obezitatea (Adipozitate centripetă)
90% cazuri
Localizare facio-cervico-tronculară
Aspect “portocală pe două beţe”;
Faţă rotungită “în lună plină”
Gât gros, cilindric, pare scurtat;
Adipozitate locală în proiecţia vertebrei VII cervicale
(“gibozitate climacterică”, “ceafă de bizon”, “cocoaşă de
dromader”);
Torace globulos, cu reliefuri osoase şterse;
Abdomen voluminos, “de batracian”, cu strat adipos
ferm, nu face pliuri;
Membrele subţiri cu gropi în şold şi în centura scapulară.

15
16
Manifestări cutanate
(prin atrofia epidermului și a țes. conjunctiv cu pierdere de colagen,
liză proteică, scăderea troficităţii):
Striuri roşii-purpurice (în 50-70% cazuri) – in zonele de
maximă tensiune, “în flacără” - preponderent pe flancurile
abdomenului, sâni, părţile mediale a braţelor, coapselor,
grosimea 3-10 mm, lungimea 5-10 mm
Subţiere tegumentară cu aspect transparent, uscate
Pletoră facială (hiperemia obrajilor în formă de fluture)
Cicatrizare dificilă a plăgilor, frecvent comlicate cu
suprainfecţii bacteriene
Infecţii fungice cutaneo-mucoase, furuncule
sufuziuni, echimoze, peteşii la traumatisme minime –
fragilitate vasculară;
Hiperpigmentare (ACTH - dependent)
Acnee, hirsutism (hipersecreţie de androgeni)
17
18
19
20
Osteoporoza
 80 – 90 % (prin ↑ resorbției osoase, liza matricei
proteice osoase, ↓ activitatea osteoblastică, ↓
mineralizarea osului prin ↓ absorbției de Ca la nivel
intestinal prin efect antivit. D al GC);

Dureri osoase
Tasări vertebrale
fracturi patologice
Sindrom radicular
Deformarea coloanei vertebrale
La copii – deficit statural – suprimarea zonelor
epifizare a oaselor
21
22
23
24
25
Manifestări musculare

60% cazuri
Hipo-, atrofie musculară, în special musculatura
proximală a membrelor (braţe, coapse, fese) -
proteoliză prin exces de cortizol
Scăderea forţei musculare (mai intens proximal la
membrele inferioare), astenie fizică – mai accentuat
în ACTH ectopic prin exces de mineralocorticoizi.

26
Manifestări cardiovasulare

HTA sistolo-diastolică 75% (reţineri hidro-saline prin

exces gluco şi mineralocorticoid, creşte sensibilitatea
receptorilor la catecolamine)
Cardiomiopatie - dereglări de ritm (Fibrilaţie arială,
Extrasistolie), insuficienţa cardiacă – efect catabolic în
miocard, dereglări electrolitice, HTA.

27
Diabet zaharat steroid

Manifestări digestive
Gastrite erozive
Ulcerul gastric

28
Manifestări renale
Litiaza renală – secundară calciuriei
Sindrom poliuropolidipsic – asociat glucozuriei sau
hipercalciuriei
Colici renale
Infecţii renale,

Ochi:
cataractă precoce (prin încărcare cu cortizol);
glaucom (prin ↓ circulației umorii apoase)

29
 Disfuncţii gonadice

Femei Bărbaţi
 Oligospaniomenoree
 Scăderea libidoului
 Amenoree
 Tulburări de dinamică
 Infertilitate sexuală
 diminuarea libidoului,  Scade potenţa, erecţia,
 hipertrofia clitorisului ejacularea,
 hipotrofia uterului,  Hipotrofia testiculelor,
ovarelor, sânilor  Scade spermatogeneza,
 Ginecomastie,
 Rărirea părului facial.

30
Modificări psihice 40%
Iritabilitate,
Tulburări de memmorie şi concentrare,
Anxietate,
Insomnie,
Euforie,
Depresie,
Sindrom maniacal
Psihoze
Predispunere la infecţii (acţiune
imunosupresorie a excesului de GC)

31
Excesul de androgeni:

Hirsutism 80% dintre femei

Localizare predominant facială
Se asociază cu acnee, hiperseboree
alopecie difuză;
Rareori se intensifică la bărbaţi

32
33
Excesul de mineralocorticoizi
 Se asociază efectelor mineralocorticoide ale cortizolului;
 HTA secundară (cu activitatea reninei plasmatice
scăzută);
 Hipokaliemie – astenie musculară.

Excesul de ACTH:
 Hiperpigmentare;
 Efectele metabolice sunt puțin semnificative clinic.

34
Particularităţi clinice în funcţie de
etiologie
Boala Cushing
 Semne clinice determinate
de excesul de cortizol;
 Semne clinice determinate
excesul de androgeni
 Hiperpigmentarea la 10%
(valorile ACTH nu sunt
suficiente pentru a
determina).
 Sindrom tumoral ACTH ectopic:
 Hiperpigmentarea – 100%
ACTH independent Obezitatea este moderată
 Semne clinice determinate de
excesul de cortizol Hipokaliemia este mai mare,

 Afectarea musculară mult mai
 Manifestările afecţiunii primare.
pronunţată
 Manifestările tumorii primare. 35
Clasificarea clinică.

 După gradul de manifestare:

 Uşoară
 Gravitate medie
 Gravă

 După evoluţie:
 Progresantă (rapidă, în cîteva luni)
 Torpidă (cu evoluţie lentă).

36
Clasificarea severităţii hipercorticismului

37
Manifestări clinice - Cushing exogen
Severitatea manifestărilor clinice depind de
• proprietățile preparatului utilizat,
• doza administrata,
• durata tratamentului
• medicația concomitentă care ar putea prelungi
perioada de înjumatățire a preparatelor de
glucocorticoizi.

38
Diagnosticul pozitiv

 Confirmarea hipersecreţiei corticosuprarenale

 Stabilirea etiologiei – Localizarea leziunii.

39
Diagnosticul – Cine trebuie examinat?
Se recomandă inițial de concretizat medicamentele
administrate pentru a exclude Cushingul iatrogen.

 Pacienții cu manifestări clinice spcecifice pentru

Cushing
 Pacienții ce prezintă manifestări clinice nespecifice
pentru vîrsta respectivă (ex. osteoporoză, hipertensiune)
 Copiii cu deficit statural și obezitate
 Pacienții cu incidentalom suprarenalian

40
 Diagnosticul

Ca și prim test se recomanda una din următoarele

investigații:

 Cortizolul liber urinar (cel puțin 2 recoltări) - Se

realizează din urină/24 ore conservată la rece.
 Cortizolul salivar la miezul nopţii (colectarea salivei
între orele 23 şi 24) (cel puțin 2 recoltări în două seri
diferite).
 Testul de supresie overnight cu 1 mg dexametazon.

41
 Testul de supresie overnight cu 1 mg
de dexametazonă

I – zi: Rezultatul:
 Ora 8.00 – dozarea  Normă - cortizolul plasmatic
cortizolui seric scade sub 50 nmol/l
 Ora 23.00 – administrarea
p/o 1 mg dexametazonă O valoare mai mare de 140
nmol/l - boala/sindromul
 II– zi: Cushing.
 Ora 8.00 – dozarea
cortizolui seric

42
Testul de supresie overnight cu 1 mg
de dexametazonă

Importanţa testului – test de screening

Diagnostic diferenţial între

 Persoana sănătoasă şi hipercorticism endogen
 Hipercorticismul patologic şi funcţional
(pseudochushing)

43
Cortizolul seric la miezul nopţii.
 Recoltarea se face la pacientul dormind sau la pacientul
treaz, cu cateter intravenos pus înainte de culcare şi
spitalizare minim 48 ore.
 O valoare a cortizolului seric mai mare de 140 nmol/l la
pacientul dormind sau mai mare de 207 nmol/l la
pacientul treaz caracterizează boala/sindromul Cushing.

44
Diagnosticul etiologic/etiopatogenic

Testele se recomandă a fi efectuate numai la pacienţii la care

diagnosticul pozitiv de hipercorticism este cert.

 Dozarea ACTH a jeun, între orele 8 si 9, preferabil cu evitarea

stresului puncţiei venoase.

 Testulde supresie cu 8 mg de dexametazona/zi, 48 ore (testul

de mare inhibiţie).

 Explorările
imagistice
RMN a zonei hipotalamo-hipofizare
TC suprarenale
USG suprarenalelor
45
Dozarea ACTH bazal

• În tumori suprarenale – ACTH e nedetectabil.

• În boala Cushing – valori apropiate de limita

superioară a normei sau uşor crescute.

• În sindrom de ACTH ectopic – valori foarte mari.

46
Testul de mare inhibiţie - de supresie cu 8
mg dexametazonă/zi, 48 ore
I – zi: Rezultat:
• Ora 8.00 – dozarea  Test Pozitiv - Boala
cortizolui seric Cushing – cortizolul
• administrarea p/o 2 mg plasmatic şi cortizolul urinar
dexametazonă la fiecare scad cu peste 50% faţă de
6 ore valorile iniţiale.
II - zi
• administrarea p/o 2 mg  Test negativ - sindrom
dexametazonă la fiecare Cushing şi ACTH-ectopic -
6 ore cortizolul plasmatic şi
III – zi: cortizolul urinar nu se
modifică
• Ora 8.00 – dozarea
cortizolui seric 47
Diagnosticul diferenţial între boala Cushing
şi sindromul Cushing, ACTH ectopic
1200

1000

800
Boala Cushing
600
sindrom Cushing,
ACTH ectopic
400

200

0
initial peste 48 ore

49
Explorările imagistice
se efectuează după ce s-a precizat diagnosticul pozitiv de
hipercorticism.

De elecţie:
 RMN zona hipotalamo-hipofizară cu substanţă de
contrast.
 CT suprarenale cu substanţă de contrast.

 USG abdomen – sensibilitate redusă – formaţiuni peste 3

cm.

51
În boala Cushing
 TC suprarenale - evidenţiază hiperplazie bilaterală,
 RMN hipofiza - evidenţiază adenom hipofizar

52
În sindrom Cushing prin tumori suprarenale:
 TC suprarenală – tumoră pe o parte şi atrofie
suprarenală contralaterală
 RMN hipofiză – fără patologie
53
În sindromul Cushing ACTH-ectopic
 RMN hipofiză – fără patologie.
 TC suprarenale - evidenţiază hiperplazie bilaterală
 tumoră extraadrenală şi extrahipofizară,

54
TC, RMN suprarenalelor

55
Alte investigaţii
 Exces glucocorticoid: metaboliţii urinari majoraţi – 17-
OH-CS
 Exces de androgeni: metaboliţi urinari majoraţi – 17-CS,
DHEA plamatic majorat
 Exces mineralocorticoid – aldosteron majorat,
activitatea reninei plamatice scăzută, Na seric majorat,
K seric scăzut
 Gliemia, TOTG – majorată
 Hemograma – lucocitoză cu neutrofilie, scăderea
limfocitelor, eozinofilelor.
 Colesterol şi Trigliceride majorate

57
 Tratamentul
Obiectivele tatamentului:
 Îndepărtarea cauzei hipercorticiscmului fără afectarea funcţională
a axului corticotrop
 Corectarea şi prevenirea complicaţiilor

Tratamentul se realizează în funcţie de forma etiopatogenetică.

Metodele de tratament
 Tratament radical: chirurgical, radioterapie.
 Tratament medicamentos
 Inhibitori ai secreţiei ACTH: Ciproheptadina
 Inhibitorii steroidogenezei: Lysodren, Cytadren, Metyrapon, Ketoconazol.
 Antagonişti ai receptorilor steroizi: Mefipriston

58
 Tratamentul - Boala Cushing
 Tratament chirurgical - de elecţie - Adenomectomie
transfenoidală. Rata de succes:
 microadenoame –80-90%
 macroadenoame cu sau fără extensie supraselară - 50%.

 Radioterapia - terapie secundară, mai ales prin tumori

hipofizare invazive. Rata de succes: 50 - 60% la 3-5 ani. Se
indică de asemenea în sindromul Nelson care a complicat
suprarenalectomia bilaterala.

 Dacă tumora hipofizară recidivează sau dacă pacientul refuză

intervenţia chirurgicală hipofizară, se poate apela la
suprarenalectomie bilaterală.
59
 Tratamentul - Boala Cushing
 Tratamentul medicamentos este adjuvant.

 Nu se cunosc preparate care să supreseze cu succes

secreţia autonomă de ACTH.

 Inhibitorii steroidogenezei suprarenale - uu indicaţie în

cazurile severe pentru ameliorarea preoperatorie a
efectelor hipercortizolismului sau în tumori nerezecabile,
pînă la realizarea efectului radioterapiei. Se pot folosi:
 ketoconazolul 400-1200 mg/zi în 2 prize
 metirapon 1-4 g/zi in 2-4 prize.
 mitotane 6-12 g/zi in 3-4 prize.
60
Tratamentul - Sindromul Cushing.

 adenomul suprarenalian – tratament chirurgical -

suprarenalectomie unilaterală. Se preferă intervenţiile
laparoscopice.

 atrofia suprarenalei contralaterale şi inhibiţia axului

corticotrop - insuficienţă CS postoperator - necesită
tratament substitutiv pînă la reluarea funcţiei
suprarenalei restante (între 3 luni şi 1-2 ani).

63
Tratamentul - Sindromul Cushing.

 ACTH-ectopic – tratament chirurgical - înlăturarea

tumorii responsabile de secreţie. In cazul cînd tumora
nu poate fi identificată sau nu poate fi îndepărtată:
suprarenalectomie bilaterală sau la tratament
medicamentos de inhibiţie a steroidogenezei.

 displazia nodulară – tratament chirurgical –

suprarenalectomia bilaterală, urmată de tratament
substitutiv corticosuprarenal pentru tot restul vieţii.

64
INSUFICIENŢA
CORTICOSUPRARENALIANĂ

66
Definiţie
 Sindrom clinic realizat de dificitul secretor al
hormonilor parenchimului glandelor
corticosuprarenale (glucocorticoizi, mineralocorticoizi,
androgeni.)

67
 Clasificare
1
 primară, cînd sunt afectate corticosuprarenalele (boala
Adisson) – 95% din ICS
 secundară cînd apare ca o consecinţă a deficitului de ACTH.
 terţiară cînd este determinată de deficitul de CRH.
2
 Acută
 Cronică
3
 Uşoară (efect favorabil la tratament prin dietă, fără
tratament de substituţie).
 Moderată (tratament de substituţie doar cu glucocorticoizi).
 Severă (terapia de substituţie asociată: glucocorticoizi şi
mineralocorticoizi).

68
Insuficienţa suprarenală
primară

Insuficienţa suprarenală
secundară

Insuficienţa
suprarenală
terţiară

69
Etiologia ICS primare

Manifestările clinice se declanşează cînd 90% din

parenchimul corticosuprarenalei a fost distrus.

ICS primară este determinată:

• În 80% cazuri de procese autoimune (suprarenalita);
• În 20% cazuri de TBC suprarenală;

71
Etiologia ICS primare
Cauze rare a ICS primare:
• Suprarenalectomie bilaterală pentru boala Cushing;
• Infecţii fungice;
• Metastaze; limfomul primitiv şi secundar suprarenal
• Boli infiltrative: hemocromatoză, sarcoidoză;
• adrenoleucodistrofia
• SIDA se asociază în 75% cazuri cu ICS;
• Hemoragii în corticosuprarenală;
• Defecte enzimatice congenitale;
• Tratament cu blocanţi a steroidogenezei, ş.a.

72
Etiologia ICS secundare
 Intervenţii chirurgicale hipofizare
 Infiltrare hipofizară autoimună
 Tumori hipofizare
 Traumatisme (afectarea tijei pituitaire, hipofizei)
 Hemoragii (intraadenom hipofizar)
 Boli infiltrative: hemocromatoză, sarcoidoză
 Sindrom de şa turcică vidă
 Necroza hipofizară postpartum (Sindrom Sheehan)

73
 Manifestările clinice

In ICS primară sund determinate de:

Deficitul de glucocorticoizi
Deficitul de mineralocorticoizi
Deficitul de androgeni
Hipersecreţia de ACTH

In ICS secundară sund determinate de:

Deficitul de glucocorticoizi
Deficitul de androgeni
Manifestările bolii de bază

74
Patogenia
Deficitul de glucocorticoizi (cortizol) determină:
 Scadă capacitatea de adaptarea a organismului la stari de
stres
 metabolismul glucidic - hipoglicemie, scăderea rezervelor
de glicogen hepatic și muscular;
 metabolismul proteic - scăderea sintezei proteinelor și
predominarea catabolismului acestora;
 metabolismului lipidic - lipoliză, scăderea depozitelor de
grăsime, a colesterolului.
 Scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar cu
hipersecreție de ACTH cu hiperpigmentarea tegumentelor
și mucoaselor;
 Scăderea rezistenței organismului la infecții;
 Determină anemie, neutropenie, eozinofilie, limfocitoză.
75
Patogenia

Deficitul de mineralocorticoizi (aldosteron) determină:

 Scăderea reabsorbţiei de Na, Cl cu hiponatremie şi

hipocloremie;
 Reducerea eliminării urinare de kaliu cu hiperkaliemie,

 Deshidratare extracelulară şi hiperhidratare intracelulară

 Hipotensiune arterială, tulburări neuromusculare
(astenie) şi gastrointestinale.

76
Patogenia

Deficitul de androgeni suprarenali determină:

 Diminuarea proceselor anabolice proteice

predominînd catabolismul;
 Degradarea semnelor de sexualizare.

77
Tabloul clinic
Debutul bolii este insidios, lent, întins pe o perioadă lungă
de timp (ani)

Principalele semne ale bolii sunt:

 Astenia,
 Hiperpigmentarea tegumentelor şi mucoaselor,
 Hipotensiunea arterială,
 Tulburările digestive
 Scăderea ponderală

 Hipoglicemia

79
Astenia:
 Este sindrom constant, apare la toţi pacienţii,
 Este profundă (fizică şi psihică);
 Se agravează progresiv, evoluiază pînă la incapacitate
de mobilizare.
 Este zilnică, se accentuiază vesperal, este proporţională
cu efortul depus.

80
Hiperpigmentarea tegumentelor şi mucoaselor;
 Se instalează progresiv, la început pe zonele expuse la
soare, apoi pe tot tegumentul :
 Se accentuiază zonele fiziologic pigmentate: areolele
mameloane, organe genitale externe, scrot).
 Este mai accentuată pe zonele de fricţiune mecanică
(coate, genunchi, gît, umeri, talie)
 Se pigmentează liniile palmare, mucoasa bucală,
gingivală, cicatriciile recente
 Părul se încarcă cu pigment melanic, procesul de albire
este încetinit.
 Unghiile sunt înconjurate cu un halou brun
 Pigementarea este uniformă, cu tenă brună, dar poate
coexista cu vitiligo (4-17% din formele autoimune).
În formele secundare melanodermia lipseşte.
81
Hipotensiunea arterială:
 Un semn prezent în mod constant
 Este sistolo-diastolică,
 Un semn important - Hipotensiune ortostatică – TA
scade cu peste10 mmHg la trecerea din clino în
ortostatism.
 Stări de lipotimie
 Pulsul este mic, depresibil, adesea tahicardic.
 Cordul are dimensiuni mici “în picătură”, zgomotele
sunt asurzite.
 In criză adisoniană – TA scade pînă la colaps

82
Tulburări digestive

 Scăderea apetitului, anorexie,

 Greaţă, vome, diaree, care se accentuiază înainte de
criza adrenală
 Dureri abdominale, care se accentuiază înainte de criza
adrenală (abdomen pseudoacut).
 Uneori constipaţii alternat cu diaree
 Gastrite hipoacide, ulcere gastro-duodenale .

83
Scădere ponderală – de la moderată (3-6 kg) pînă la
pronunţată (15-25 kg), este frecventă şi relativ lentă.

“Foame de sare”

Hipoglicemii

Tulburări renale – scade filtraţia glomerulară, oligurie.

Modificări neuro-psihice: apatie, depresie, dar şi

iritabilitatea, instabilitate emotioneală, excitabilitate
nervoasă crescută.

84
Sistemul Respirator. Predispoziţie spre instalarea
bronşitelor, pneumoniei Pot fi prezente semne ale
procesului tuberculos pulmonar activ sau inactiv.

Hipotermia

Modificări gonadale – diminuarea libidoului la ambele

sexe. La bărbaţi – tulburări de dinamică sexuală. La femei
– tulburări ale ciclului menstrual. La copii întîrzierea
pubertăţii.

Crampe musculare

85
86
87
88
89
 Insuficienţa suprarenală
primară şi secundară

• Astenie
• Scădere ponderală
• Hipotensiune arterială
• Tulburări digestive
• Hipoglicemie
• Anemie

Insuficienţa suprarenală Insuficienţa suprarenală

primară secundară

Paloare cutaneo-mucoasă
Hiperpigmentare cutaneo-
Sindrom tumoral
mucoasă
Deficit de alţi hormoni
Vitiligo
Hiperkaliemie tropi (TSH, FSH, LH)
TA scăde moderat
Hiponatriemie

90
Diagnosticul - obiectivele

Confirmarea deficitului hormonal

Diagnosticul diferenţial între forma primară şi cea

secundară

Diagnosticul etiologic

91
Deficitul glucocorticoid:
 Cortizol seric bazal - scăzut
 Cortizol liber urinar – scăzut
 Metaboliţii 17-OHCS urinari – scăzuţi (nu se utilizează)

 testulde stimulare cu ACTH – investigatia de bază:

 Ora 8 - se dozează cortizolul bazal şi se administrează
ACTH (Synacten) – 1 mg i/m
 Peste 4, 8 şi 12 ore se dozează cortizolul seric
 Dacă cortizolul creşte peste 500 mmol/l – ICS se
exclude

92
Deficitul mineralocorticoid
 Aldosteron seric scăzut, renină plasmatică crescută
 Hiponatriemie
 Hipocloremie
 Hiperpotasiemie
 Metabolitul urinar – tetrahidroaldosteronul scăzut

93
Deficitul de androgeni
 DHEA seric scăzut
 Metaboliţii urinari 17-CS scăzuţi.

94
Diagnosticul diferenţial între forma
ICS secundară
primară şi cea secundară
 ACTH – scăzut

ICS primară:  Deficitglucocorticoid, de

 ACTH – majorat androgeni
 Mineralocorticoizii – normă
 Deficitglucocorticoid,
mineralocorticoid şi de  Ionograma – normă
androgeni  Testul cu hipoglicemie
 Dereglări electrolitice indusă insulină – se
administrează insulină i/v
pînă la hipoglicemie. Dacă
cortizolul creşte peste 500
mmol/l – ICS se exclude

95
Stabilirea etiologiei

Forma autoimună:
 Dozarea anticorpilor
antisuprarenalieni (anti Etiologie TBC:
P450c21)  Rg pulmonilor – TBC

 TC – suprarenale pulmonar
atrofiate  Rg abdominală pe gol –
calcificări la nivelul
suprarenalelor
 TC – suprarenale marite
în volum, zone de
necroză cazeoasă,
calcificări

96
Alte investigaţii

 AGS: anemie, leucopenie, limfocitoză şi eozinofilie.

 Hipoglicemie.
 ECG – dereglări electrolitice
 RMN hipofiză – ICS secundară

97
Boala Addison la bărbat de 51 ani.
TC - calcificări a suprarenalelor

98
Suprarenale atrofiate în boala Addison,
comparativ cu cele normale şi hipertrofiate în
sindromul Cushing

99
Tratamentul
Tratament substituv toată viaţa cu:
◦ Glucocorticoizi: Hidrocortisone, Cortizon, Prednizolon;
◦ Mineralocorticoizi: Fludrocortisone

Reguli de tratament:
◦ Respectarea ritmului circadian a cortizolemiei (2/3 doză -
dimineaţa şi 1/3 în a doua jumătate a zilei);
◦ După confirmarea diagnosticului tratamentul se începe cu
hidrocortizon i/v sau i/m 100-150 mg/zi. După echilibrare
clinică dozele se micşorează.
◦ În cazul suprasolicitărilor fizice şi psihice, infecţii,
traumatisme dozele vor fi cresccute pe perioada stresului
de 4 – 5 ori; se administrează hidrocortizon parenteral;
101
 Tratamentul – ICS primară
Dimineaţa După amează

Glucocorticoizi Hidrocortizon 10-20 mg 5-10 mg

Cortizon 25-50 mg 12,5-25 mg

Prednisolon 5-7,5 mg 2,5 mg

Mineralocorticoizi Fludrocortizon 0,05-0,1 mg

102
 Tratamentul – ICS secundară
Dimineaţa După amează

Glucocorticoizi Hidrocortizon 10-20 mg 5-10 mg

Cortizon 25-50 mg 12,5-25 mg

Prednisolon 5-7,5 mg 2,5 mg

103
Aprecierea eficacităţii tratamentului

Eficacitatea tratamentului glucocorticoid:

 Menţinerea greutăţii corporale în normă

 Lipsa hiperpigmentaţiei evidente şi regresia treptată
a acesteia
 Lipsa asteniei, capacitatea de lucru păstrată
 Normalizarea TA
 Lipsa manifestărilor digestive
 Lipsa stărilor de hipoglicemie
 Lipsa semnelor de supradozare a glucocorticoizilor

105
Aprecierea eficacităţii tratamentului

Eficacitatea tratamentului mineralocorticoid

 TA normală pe parcursul zilei

 Nivelul Kaliu şi Natriu plasmatic în normă
 Activitatea reninei plasmatice în normă

106
Tratamentul - Substituţia cronică a
androgenilor
Scopul – stimularea anabolismului proteic cu menţinerea
troficităţii musculaturii, viscerilor, tegumentelor,
evitarea osteoporozei.

Preparate:
 Hormoni steroizi de sinteză, care au în special efect
anabolizant şi cît mai mic efect virilizant.
 Preparate de DHEA

107
HIPERALDOSTERONISMUL

108
Definiţie, clasificare
Hiperaldosteronismul – sindrom datorat
producţiei excesive de aldosteron de către zona
glomerulară a suprarenalelor .

Hiperaldosteronism primar – producţia excesivă

de aldosteron este independentă de sistemul
renină-angiotensină.

Hiperaldosteronism secundar - producţia

excesivă de aldosteron este rezultatul
hipersecreţiei sau hiperactivării reninei plasmatice
 109
Etiologia
Hiperaldosteronimsum primar:
 Adenom solitar corticosuprarenal (sindrom Conn, aldosterom) – 70-
75%
 Hiperplazia bilaterală sau idiopatică a suprarenalelor – 20-30%
 Rar - Tumori maligne ale corticosuprarenalei, hiperaldosteronim
glucocorticoidsupresibil

Hiperaldosteronimsum secundar:
 Stenoza arterei renale
 Insuficienţă cardiacă
 Ciroză hepatică
 Sindrom nefrotic
 Tratament cu diuretice
 Tumorile aparatului juxta-glomerular

110
 Hipersecreţie de aldosteron

↑ reabsorbţia de Na ↑ excreţia de K ↑ excreţia de H

↑ Na circulant şi Hipokaliemie Alcaloză

intracelular metabolică

↑ reactivitatea
hipervolemie,
vasculară la Fenomene
dar fără
agenţii
edeme
musculare
vasoconstrictori.

Poliurie (Diabet
↓ renina HTA
insipid nefrogen)
112
 Tabloul clinic - 3 sindroame:
1. Hipertensiune arterială:
• Constantă, sistolo-diastolică, moderat-severă
• Hipotensiune ortostatică fără tahicardie reflexă
2. Sindrom neuromuscular
• Astenie, fatigabilitate, slăbiciune musculară, predominant
diurnă
• Accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant
membrele inferioare, cu diminuarea reflexelor
osteotendinoase
• Fenomene de hiperexcitabilitate neuromusculară (crampe,
spasme musculare, parestezii, semnele Chvostek şi
Trousseau pozitive, rar crize de tetanie)
3. Sindrom poliuro-polidipsic:
• Poliurie cu nicturie, polidipsie 113
Diagnosticul – Cine trebuie examinat?

 HTA în asociere cu hipocaliemie

 HTA rezistentă la tratament
 HTA la persoanele pînă la 40 ani

114
Diagnosticul
2 etape:
 1 – evidenţierea excesului de aldosteron şi caracterului
său primar
 2 – evienţierea leziunii responsabile de hipersecreţie

115
Hiperaldosteronism primar:
 Aldosteronul seric – crescut
 Activitatea reninei plasmatice (ARP) - scăzute

Hiperaldosteronismul secundar:
 Aldosteronul seric – crescut
 Activetatea reninei plamatice - crescută

116
 Hiperaldosteronismul primar:
Raportul aldosteron plasmatic/ARP – foarte bun test screening
Aldosteron (ng/dl)
> 50
ARP (ng/ml/ora)

Aldosteron (pmol/l)
ARP (ng/ml/ora) > 1400

Aldosteron (pg/dl)
> 140
ARP (ng/ml/ora)

117
Testul postural, de ortostatism
dozarea aldosteronului plasmatic şi ARP
 La ora 8, în clinostatism
 Peste 3-4 ore de ortostatism

Rezultat:
În mod normal –aldosteronul plasmatic şi ARP inţial
scazute – cresc
In hiperaldosteronismul primar – ARP iniţial scăzută –
rămîne scăzută, iar aldosteronul iniţial crescut - scade

118
Alte investigaţii
Evidenţiere indirectă a excesului mineralocorticoid
 Hipocaliemie
 Hipernatriemie
 Alcaloză metabolică

119
evienţierea leziunii responsabile de hipersecreţie

CT sau RMN suprarenale:

 sindrom Conn – formaţiune unică de dimensiuni mici 1-
2 cm
 Hiperpalzie - hiperplazia bilaterală a suprarenalelor

Cateterizarea venelor surparenale cu dozarea etajată a

aldosteronului

Scintigrafia suprarenalelor – diferenţierea adenomului

(captare localizată, asimetrică) de hiperplazie (captare
simetrică)

120
121
Tratamentul:
 Adenom solitar (aldosterom) – de elecţie - tratament
chirurgical – adenom sau adrenalectomie unilaterală,
laparoscopică

Tratament medicamentos – indicaţii:

 Hiperplazie adrenală bilaterală (toată viaţa)
 Contraindicaţii pentru operaţie
 Preoperator

Preparate:
 Spironolactona – 200-400 mg/zi
 Eplerenon - 50 mg/zi

122
FEOCROMOCITOMUL

123
Definiţie
 Feocromocitomul – tumoră derivată din celulele
cromafine ale medulosuprarenalei capabilă să secrete
amine biogene şi peptide, inclusiv adrenalină,
noradrenalină şi dopamină.

 90% - localizare în suprarenale – 10% extraadrenală

(paragangliom)
 90% - tumoră unilaterală
 90% - tumoră benignă

124
secretă mai ales
 Adrenalină – Tumorele cu localizare adrenală
 Noradrenalină – paragaglioamele

 Nivelulplasmatic al catecolaminelor nu este corelat cu

dimensiunile tumorii.

 <1% din totalul hipertensiunilor

125
Tabloul clinic
 Este urmarea excesului de catecolamine.
 50% - Hipertensiune arterială paroxistică (paroxism
catecolaminic)
 Debut brutal, brusc, în plină sănătate aparentă
 factori declanşatori - efort fizic, compresie
abdominală, masă copioasă, medicamente, mişcări
bruşte ale corpului, stres emoţional, micţiune, tuse,
alimente etc; fără cauze aparente

126
 Tabloul clinic
Elemente asociate:
 cefalee occipitală sau frontală foarte intensă
 tahicardie, aritmii
 transpiraţii abundente, profuze, generalizate
 paloare a tegumentelor, eritem facial
 tremor
 anxietate marcată, senzaţie de moarte iminentă
 durere toracică cu caracter anginos, dureri abdominale
însoţite de vărsături
Durata crizei – de la cîteva minute, la cîteva ore (în general
15-30 min),
Sfîrşitul crizei – senzaţie de epuizare, bradicardie reflexă,
hipotensiune, poliurie.
127
Tabloul clinic
Frecvenţa crizelor – cîteva crize pe săptămînă
Cu evoluţia bolii – frecvenţa crizelor creşte, dar
caracteristicile ei nu se modifică
HTA este refractară la tratamentul antihipertensiv
convenţional

Asocierea:
HTA+cefalee+tahicardie+transpiraţii = 90% feocromocitom

128
Forme clinice:

 Hipertensiune arterială paroxistică (paroxism

catecolaminic)
 Hipertensiunea arterială permanentă.
 Abdominală
 Asimptomatică – (tumori nesecretante, fenomen de
desensibilizare, down-regulation a receptorilor)

129
Diagnosticul
1. Demonstrarea hipersecreţiei de catecolamine
2. Identificarea localizării tumorii

130
Demonstrarea hipersecreţiei de
catecolamine
 Dozarea plasmatică a catecolaminelor – este puţin
folosită
 Dozarea catecolaminlor urinare (în decurs de 24 ore) –
valori crescute peste dublul limitei superioare a
normalului – sugestive pentru feocromocitom
 Dozarea metaboliţilor urinari – mult mai utilizată
 Dozarea acidului vanil-mandelic – valori peste dublul
limitei superioare a normalului – sugestive pentru
feocromocitom
 Dozarea metanefrinelor urinare – test de screening.
 Testele de stimulare – nu sunt utilzate
 Testele de supresie – cu fentolamină – HTA
permanentă 131
Identificarea localizării tumorii
 USG – este utilă în tumori > 3,0 cm
 CT – examinarea de elecţie
 RMN
 Scintigrafia
 PET-CT

132
Tratamentul
 Tratamentul de elecţie – este cel chirurgical.
 Tratamentul medicamentos – normalizarea TA

 Alfa-blocante
 Beta-blocante
 Blocanţii canalelor de calciu
 Inhibitori ai sintezei de catecolamine – metyrozina –
inhibă tirozin hidroxilaza, feocromocitoamele
metastazate

133
 Hormonul Exces Deficit
Cortizol Proba mică şi proba Testul de stimulare cu
mare cu dexametazon ACTH; Testul cu
hipoglicemie indusă
insulină
Aldosteron Aldosteron şi renina Aldosteron şi renina
bazală, testul postural bazală
Androgeni DHEA bazal, 17-CS,
testul cu ACTH
Catecolamine Metanefrine
Acidul vanilmandelic

134
HTA endocrină

Acrome
galie

Feocrom tireotoxi
ocitom coză
HTA

Con Cushing
135
HIPERPLAZII
CONGENITALE ALE
SUPRARENALEI

136
 Sinonim – sindroamele adreno-genitale

 Includ un grup de sindroame genetice cu transmitere

autosorecesivă, caracterizate prin deficitul unei enzime
implicate în sinteza hormonilor corticosuprarenalieni, cu
devierea sintezei hormonale spre liniile biologic intacte,
avînd ca şi consecinţă modificarea raportului cantitavi
între gluco-, mineralocorticozi şi androgeni.

 Trăsătura definitorie a tuturor sindroamelor este dificitul

relativ sau grav de cortizol, care antrenează creşterea
ACTH şi hiperplazia corticosuprarenalelor

137
138
Fiziopatologia
 Defect enzimatic în steroidogeneză care afectează una
dintre enzimele implicate în biosinteza cortizolului şi
eventual a altor steroizi la diferite nivele.
 Deficit de cortizol
 Exces de ACTH
 Hiperplazia corticosuprarenalei şi stimularea puternică a
steroidogenezei în catenele care nu prezintă enzima
afectată, cu creşterea produsilor rezultaţi din căile de
sinteză neafectate
 Stimularea sintezei cu creşterea precursorilor din
steroidogeneză situaţi imediat în amonte de enzima
afectată.

139
Tabloul clinic
 Defectul de 21-hidroxilază:
◦ Forma virilizantă simplă
◦ Virilizare şi pierdere de sare
 Deficitul de 11 β hidroxilază – virilizare şi hipertensiune
 Deficit de 3β hidroxisteroid dehidrogenază – pierdere de
sare
 Deficit de 17-hidroxilază – hipertensiune, apubertate
 Deficitul de 20-22 colesteroldesmolază – insuficienţă
corticosuprarenală gravă, fenotip feminin

140
141
Tabloul clinic
 Forma clasică – aparentă clinic la naştere
 Forma non-clasică – sau cu debut tardiv aparente mai
des la pubertate.

142
Diagnosticul
 Deficitul produşilor de steroidogeneză situaţi dincolo, în
aval de enzima afectată (în toate formele – deficit de
cortizol)
 Exces de ACTH
 Excesul produşilor rezultaţi la finalul catenei care nu
conţine enzima afectată şi a precursorilor situaţi înainte
de blocul enzimatic
 Administrarea de glucocorticoizi cu inhibiţia ACTH
normalizează tabloul clinic

143
Tratamentul
 Substituţia deficitului de glucocorticoizi şi inhibarea
ACTH pentru reducerea excesului de androgeni
suprarenali
 Substituţia de mineralocorticoizi în formele cu pierdere
de sare
 profilaxia complicaţiilor persistenţei unei secreţii
inadecvate de androgeni, tratament chirurgical de
corecţie a intersexualităţii
 Decizia pentru creşterea şi educarea copilului conform
unui anumit sex, psihoterapie

144