Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat

(SIKB)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

di

SLAWI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : FAJAR MUBAROK

Tempat/Tanggal lahir : Tegal, 30 April 1985

Alamat : Desa Cikura RT 01 RW 01 Kec. Bojong Kab. Tegal

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pendidikan : DIII Keperawatan

Tahun Lulusan : 2008

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat ( SIKP )
dengan alamat : KLINIK PERMATA, Jl. Garuda No 128 ds. Bongkok Kec. Kramat Kab. Tegal

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Surat keterangan STR masih dalam proses

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan/tempat kerja
d. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tegal, 11 Desember 2014

Pemohon,
Materai 6000

FAJAR MUBAROK
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan

(SIKB)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

di

SLAWI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : FETI AFLACHA SA’BANI

Tempat tanggal lahir : Tegal, 13 Juni 1990

Alamat : Jl. H.Abdul Ghoni Rt 03 / Rw 02 Ds. Pesurungan Kidul Kec. Tegal

Barat - Kab.Tegal

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan/Tahun Lulusan : DIII Kebidanan / 2012

Alamat Kerja : KLINIK UMUM & RB PERMATA TEGAL

Jl.Garuda No 128 Bongkok-Kramat Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan/tempat kerja
d. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tegal, 18 Juni 2014

Pemohon,

Materai 6000

FETI AFLACHA SA’BANI

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan

(SIKB)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

di

SLAWI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SRI WIJI ASTUTI NINGRUM

Tempat tanggal lahir : Tegal, 31 Mei 1989

Alamat : Ds. Margapadang Rt 15 / Rw 02 Kec. Tarub Kab. Tegal

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan/Tahun Lulusan : DIII Kebidanan / 2011

Alamat Kerja : KLINIK UMUM & RB PERMATA TEGAL

Jl.Garuda No 128 Bongkok-Kramat Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan/tempat kerja
d. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tegal, 18 Juni 2014

Pemohon,

Materai 6000

SRI WIJI ASTUTI NINGRUM

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan

(SIKB)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

di

SLAWI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NUR INAYAH

Tempat tanggal lahir : Tegal, 31 Agustus 1990

Alamat : Jl.Laban Rt 02 / Rw 04 Ds. Jatibogor Kec. Suradadi Kab. Tegal

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan/Tahun Lulusan : DIII Kebidanan / 2011

Alamat Kerja : KLINIK UMUM & RB PERMATA TEGAL

Jl.Garuda No 128 Bongkok-Kramat Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan/tempat kerja
d. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tegal, 18 Juni 2014

Pemohon,

Materai 6000

NUR INAYAH

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan

 (SIKB)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Pemalang

di

Pemalang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : RATNA SETYAWATI

Tempat tanggal lahir : Pemalang, 14 Oktober 1991

Alamat : Ds. Cikendung Rt 04 / Rw 01 Kec. Pulosari Kab. Pemalang

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan/Tahun Lulusan : DIII Kebidanan / 2013

Alamat Kerja : KLINIK UMUM & RB PERMATA TEGAL

Jl.Garuda No 128 Bongkok-Kramat Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan/tempat kerja
d. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pemalang, 13 Oktober 2014

Pemohon,

Materai 6000

RATNA SETYAWATI
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan

(SIKB)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

di

Slawi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : TATI KRISTIANINGRUM

Tempat tanggal lahir : Tegal, 21 Agustus 1991

Alamat : Ds. Kertaharja Rt 06 / Rw 03 Kec. Kramat Kab.Tegal

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan/Tahun Lulusan : DIII Kebidanan / 2013

Alamat Kerja : KLINIK UMUM & RB PERMATA TEGAL

Jl.Garuda No 128 Bongkok-Kramat Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan/tempat kerja
d. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pemalang, 13 Oktober 2014

Pemohon,

Materai 6000

TATI KRISTIANINGRUM
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Ahli Tehnologi Laboratorium Kesehatan

(SIKATLK)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

di

Slawi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : SITI NURUL ANISA

Tempat tanggal lahir : Tegal, 03 September 1992

Alamat : Ds. Tanjungharja Rt 05/ Rw 03 Kec. Kramat Kab. Tegal

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan/Tahun Lulusan : DIII Analis Kesehatan / 2013

Alamat Kerja : KLINIK UMUM & RB PERMATA TEGAL

Jl.Garuda No 128 Bongkok-Kramat Tegal

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Ahli Tehnologi
Laboratorium Kesehatan (SIKATLK) di : Laboratorium KLINIK UMUM & RB PERMATA TEGAL
dengan alamat : Jl. Garuda no.128 Ds.Bongkok, Kramat-Tegal

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Surat Tanda Regristrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotokopi Ijazah terakhir Ahli Tehnologi Laboratorium Kesehatan dan dilegalisir
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter
d. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan/tempat kerja
e. Rekomendasi dari organisasi profesi (PATELKI)
f. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tegal, 13 Oktober 2014

Pemohon,

Materai 6000

SITI NURUL ANISA