FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS Ficha № Data ___/___/___

Nome
Data Nasc. ___/___/___ Idade Sexo
Endereço
Bairro Cidade
CEP E-mail
Telefone 1 Telefone 2
Estado Civil Solteiro Casado Separado Divorciado Namorado
Profissão Formação
Altura Peso IMC - KG / ALT M2

Indicado por
Motivo da procura

EM CASO DE EMERGENCIA CHAMAR

Nome
Endereço
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Telefone 1 Telefone 2
Parentesco Complementos

HISTÓRICO
Antecedentes cirúrgicos?
Antecedentes alérgicos? (geral, fármaco)
Problema ortopédico? (osteopatia, miopatia)
Algum tratamento medico nos últimos anos? Qual especialidade?
Já estiveste hospitalizado? Quando? Por que?

Tomas algum medicamento? Quais?

Utilizas algum medicamento, chá ou complemento vitamínico alem dos prescritos para o tratamento?

Próteses ou metais?
Varizes Lesões Hipertensão Hipotensão
Possui Marca-passo Diabetes
Problema hepático Renal Nervoso
Respiratório Anemia Depressão
Outros problemas

De uma maneira geral, como te sentes hoje?

SAÚDE GERAL
Já recebeste tratamento energético? Quais? Quantos?

Praticas atividade física?

Funcionamento intestinal regular?
Ingeres líquidos com freqüência?
Tipo de alimentação?
Fumante? Quanto fumas?
Bebidas alcoólicas? Alcoolatra? Quanto?
Drogas, narcóticos?
Ciclo menstrual regular?
Gestante? Quanto tempo?
Filhos? Quantos?
Método anticoncepcional?
Respira normalmente?
Problemas de oclusão?
Atividade onírica?
Tens ou tiveste algum outro problema de saúde não mencionado neste questionário?

Alguma outra informação que julgues importante?

Qual médico?

DECLARAÇÃO
Declaro que as informações prestadas acima são verdadeiras.

Local de data Assinatura do cliente

DADOS ADICIONAIS