Syok septik berulang pada pasien dengan

trauma tumpul abdominal dan pelvis: bagaimana

wajib adalah operasi pengendalian sumber ?: a

laporan perkara

Antonella Frattari1*, Giustino Parruti2, Rocco Erasmo3, Luigi Guerra3, Ennio Polilli2, Rosamaria

Zocaro1,Giuliano Iervese1, Paolo Fazii4 and Tullio Spina1

Abstrak

Latar Belakang: Pada pasien kritis dengan kolonisasi / infeksi organisme tahan-multidrug, kontrol sumber
Operasi merupakan salah satu faktor penentu kesuksesan klinis. Dalam kasus yang lebih kompleks,
penggunaan alat yang berbeda untuk Pengelolaan sepsis memungkinkan kelangsungan hidup sampai
kontrol sumber yang lengkap.

Presentasi kasus: Seorang pria kulit putih berusia 42 tahun mengalami kejutan berdarah traumatis.
Fraktur panggul yang tidak stabil menyebabkan operasi stabilisasi darurat. Demam punah dengan diare,
diikuti syok septik. Dua minggu kemudian, a Scan tomografi abdomen menunjukkan adanya abses
suprapubik dan teristik di lokasi bedah, dan juga usus membesar Debridement dari kedua lokasi operasi,
dilakukan dengan terapi penutupan vakum, menghasilkan isolat karbapenem dan kolebin Klebsiella
pneumoniae. Pengobatan antibiotik meningkat setelah 21 hari; 4

Beberapa hari kemudian demam, leukositosis, hipotensi dan gagal ginjal akut kambuh. Teknik pemurnian
darah dimulai, untuk penghilangan endotoksin dan mediator inflamasi, dengan hemodialisis berurutan.
Perbaikan klinis terjadi; darah kultur menghasilkan Candida albicans dan Acinetobacter baumannii yang
resisten terhadap berbagai jenis; pembuatan karbapenemase panresistant Klebsiella pneumonia tumbuh
dari penyeka luka. Terlepas dari shock reversal, pasien kita tetap demam, dengan diare.

Kontrol kultur darah menghasilkan Candida albicans, Acinetobacter baumannii dan Klebsiella tahan
karbapenem.

pneumoniae Nyeri perutnya meningkat, sejajar dengan massa sayap kanan yang teraba. Colonoscopy
mengungkapkan tambal sulam ulkus serpiginus Pada laparotomi eksplorasi, pseudotumor post-traumatis
inflamasi pada kolon kanannya telah dihapus. Kultur darah berubah negatif setelah operasi. Kejutan
septik, bagaimanapun, kambuh 4 hari kemudian. SEBUAH

Siklus pemurnian darah diulangi dan kombinasi terapi antimikroba berlanjut. Bedah luka dan

Kultur darah tetap positif terhadap Klebsiella pneumoniae yang tahan karbapenem. Pelepasan panggul

Oleh karena itu media sintesis diantisipasi. Tiga minggu kemudian, klinis, mikrobiologi, dan biokimia
bukti infeksi terselesaikan.

Kesimpulan: Bantuan intensif kualitas tinggi untuk episode sepsis memerlukan rencana penyembuhan
yang jelas, yang ditujukan untuk kontrol sumber infeksi yang lengkap, dalam interaksi spesialis
multidisiplin yang kompleks dan perawatan intensif dokter.

Kata kunci: Syok septik, bantuan intensif, operasi kontrol, laporan kasus

Latar Belakang

Sepsis adalah faktor yang diakui dengan baik yang berkontribusi buruk hasil setelah cedera traumatis
parah [1]. Independen Faktor risiko sepsis pasca trauma adalah transfu-sion sel darah merah yang
dikemas, Skor Keparahan Cedera Tinggi (ISS), operasi, dan unit perawatan intensif berkepanjangan
(ICU) / tinggal di rumah sakit [2]. Sepsis sering rumit dalam perjalanannya

pada pasien tersebut, terutama karena kegigihannya faktor predisposisi dan multidrug-resistant (MDR)
bac-Keterlibatan teria, khususnya tahan karbapenem Klebsiella pneumoniae (CRKP) dan lainnya sulit-
untuk-mengobati mikroorganisme gram negatif [3-5]. Untuk mengelola sepsis dan syok septik dalam
setting ini, strategi yang kompleks dan bundel intervensi telah dikerahkan baru-baru ini tahun [6]. Ini
termasuk kombinasi terapi antimikroba, pengendalian sumber infeksi, dan dukungan intensif lainnya
terapi, yang perannya mapan; pemurnian darah

teknik mungkin memainkan peran tambahan [6-11]. Dalam sce- nario, ini berguna untuk
menggambarkan kasus tunggal yang rumit sekalipun, seperti yang dilaporkan di sini, untuk garis besar
dan menentukan peran masing-masing alat ini dalam pengelolaan global pa-tensi dengan sepsis

Presentasi kasus

Seorang pria kulit putih berusia 42 tahun tanpa komorbid yang sudah ada sebelumnya.

ities dipindahkan ke unit kami pada tanggal 8 September 2014.

Dia terlibat dalam sebuah kecelakaan mobil pada tanggal 30 Agustus 2014 dengan

syok hemoragik traumatis dan ISS 28. Shock

resusitasi menurut Advanced Trauma Life Support

(ATLS) dan kebijakan transfusi besar-besaran

segera mulai [12]. Setelah stabilisasi hemodinamik,

pemindaian tomografi total computed body (CT) dikonfirmasi

patah tulang panggul yang tidak stabil dan sayap kanan mesenterika berdarah-

ing, tanpa bukti adanya perforasi usus. Bendungan-

Operasi pengontrolan usia panggulnya dilakukan

dengan memposisikan fixator eksternal [13, 14]. Transfer ke kami

Unit kemudian direncanakan untuk osteosintesis definitif.

Pada saat kedatangan ia mengalami demam dan diare yang banyak, leukositosis,

procalcitonin normal (PCT), peningkatan proaktif C-reaktif,

tein (CRP), laktat 0,9 mmol / L, Fisiologi Akut

dan Evaluasi Kesehatan Kronis (APACHE) II

11, dan Penilaian Gagal Organ Sequential (SOFA)

skor 3; Predisposisi, Infeksi, Respon, dan

Nilai Disfungsi Organ (PIRO) adalah 5 [15]. Dia memakai a

trakeostomi dan secara mekanis berventilasi

penindasan; Dia ditinggalkan dengan nutrisi parenteral dan

pemberian makanan enteral minimal dimulai.

Sinar-X dada mendeteksi infiltrasi basal yang tepat. Ortopedi

operasi ditunda Setelah dilakukan secara menyeluruh mikrobiologi

sampling, kromatografi imun untuk Clostridium difficile

negatif, penyeka dubur tumbuh MDR Acinetobacter bau-

mannii, sedangkan kultur darah menghasilkan koagulase-negatif

stafilokokus Terapi antibiotiknya dimodifikasi sebagai

dijelaskan di sini dan di Tabel 1. Sebagai pemicu eksternal dituangkan

sekresi purulen, pada hari ke 15 dia menjalani pel-

osteosintesis vic meskipun demam dan diare terus-menerus

(Gambar 1). Kejutan septik terjadi 24 jam setelah operasi, dengan

oliguria, leukositosis, PCT 4,39 ng / ml, CRP 46,6 mg / L,

dan laktat 1,17 mmol / L; skor SOFA-nya naik menjadi 6. Setelah itu

resusitasi cairan yang adekuat, norepinephrine ditambahkan untuk

Hipotensi persisten, berdasarkan data hemodinamik

pemantauan (curah jantung dan variasi volume stroke

menggunakan sistem pemantauan PiCCO Plus) dan tren pusat

saturasi vena oksigen (ScVO2). Steroid dosis rendah

diresepkan untuk 3 hari pertama. Mikrobiologis sam-

pling termasuk budaya darah, budaya kuantitatif tra-

sekresi cheal, dan kultur urin [6]. Kultur darah

negatif; urin dan sampel aspirasi trakea

positif untuk CRKP dan MDR A. baumannii.

Dia mengalami perbaikan jangka pendek, dengan demam,

sakit perut, dan muntah kambuh setelah beberapa hari;

CT scan yang berulang pada perutnya menunjukkan suprapubik

dan meninggalkan absesikichi di tempat bedah, serta di-

lated usus karena ileus paralitik. Debridement bedah

dilakukan, diikuti dengan penutupan vakum

(VAC) terapi [16]. Mikrobiologis intraoperatif sam-

pling mengungkapkan beberapa isolat CRKP, yang memburuk

profil resistansi, termasuk kolimisin (colistin) resist-

ance Ia memperbaiki dan melakukan scan radiographic (RX) scan

dari toraksnya negatif; bronchoalveolar lavage (BAL)

sampling, bagaimanapun, menegaskan ketekunan pada bakteri rendah-

beban CRKP. Setelah 21 hari, colimycin dengan-

ditarik. Namun, 4 hari kemudian, ia demam dan parah

leukositosis; Dia kambuh dengan gagal ginjal akut:

atinin 2,53 mg / dL dan stadium akut ginjal (AKI)

2 sesuai dengan Penyakit Ginjal: Memperbaiki Global

Klasifikasi hasil (KDIGO) [17].

Tingkat PCT-nya

naik di atas 100 ng / ml, laktatnya 3,3 mmol / L, dan

Skor SOFA-nya adalah 10. Setelah pengambilan sampel darah lebih lanjut

kultur darah dan multiplex polymerase chain reaction

(PCR; Magicplex ™ Sepsis Test, Seegene), colimycin dan ani-

dulafungin di restart dengan penambahan rifampisin

(Tabel 1). Multiplex PCR mengungkapkan A. baumannii dan Can-

dida albicans Untuk mendukung pemulihan syok septik, dua tambahan-

Perangkat hemoperfusi korporeal digunakan: Polymyxin

B-Immobilized Cartridge (Toraymyxin® PMX 20-R, Toray

Medis, Tokyo, Jepang), yang memungkinkan penghapusan endotoksin dan

ditambah plasma filtrasi adsorpsi (CPFA; CPFA ®

LYNDA®, Bellco, Mirandola, Italia), resin hidrofobik

dengan afinitas tinggi bagi banyak mediator inflamasi. Dalam

3 hari, dua Polymyxin B dan tiga perlakuan CPFA

keseluruhan disampaikan Perbaikan klinis terjadi; PCT-nya jatuh

sampai 19,25 ng / ml dan kreatinin serum menjadi 1,82 mg / dL. Mikro-

Sampel biologis menghasilkan: MDR A. baumannii dan CRKP

dari aspirasi trakea, C. albicans dan MDR A. baumannii

dari kultur darah, dan A. baumannii dan panresistant

CRKP dari penyeka luka. Terlepas dari pembalikan syok septik,

Ia tetap demam dengan diare dan anemia yang memburuk di

2 minggu ke depan. Kontrol kultur darah (tiga lot) itu

terus positif untuk C. Albicans, A. baumannii dan

CRKP. Ophthalmoscopy menunjukkan adanya keterlibatan retina

Terapi sekuensial dengan amfoterisin B liposomal itu

dimulai Pada minggu-minggu berikutnya sering terjadi muntah-muntah,

menghambat nutrisi enteral; sakit perutnya di-

berkerut, sejajar dengan massa yang teraba di sayap kanannya.

Colonoscopy mengungkapkan ulkus serpigin ringan; diulang

CT perutnya menunjukkan massa periappendicular.

Berdasarkan data tersebut, setelah diulang multidisipliner con-

sults, laparotomi eksplorasi akhirnya dilakukan dan

sebuah pseudotumor inflamasi dari kolon kanannya adalah diag-

berhidung dan resected dengan ileostomy. Segera setelah operasi, nya

Kultur darah berubah negatif. Colimycin terganggu.

Sekali lagi, septic shock kambuh 4 hari kemudian.

Leukositosis, hipotensi, PCT> 100 ng / mL, gagal ginjal,

dan laktat 4,0 mmol / L menyebabkan skor SOFA 11; creatin-

ine zenith adalah 4,73 mg / dL. Kombinasi terapi antibiotik

telah dimodifikasi (lihat Tabel 1) dan satu Polymyxin B ekstra-

siklus hemoperfusi korporeal diulang. Darah cul-

Ini terus berlanjut positif bagi CRKP. Setelah

konsultasi interdisipliner, pemindahan sintesis pelvis

media sudah diantisipasi Tak lama setelah operasi, dia membaik;

3 minggu kemudian, bukti mikrobiologis dan biokimiawi

infeksi terselesaikan, serta atonia lambung. Kombinasi

Terapi dilanjutkan selama 56 hari (Tabel 1). Dia adalah trans-

digali ke bangsal ortopedi setelah 146 hari tinggal ICU dan kemudian melakukan rehabilitasi. Saat ini, dia
melakukannya dengan baik

rumah bisa berjalan

Diskusi

Pasien kami mengalami trauma perut dan panggul parah

yang menerima transfusi intensif langsung dan sur-

dukungan gali [12, 14]. Diare berair yang tahan lama

Mungkin trauma terkait: CT scan pertamanya terungkap

tanda-tanda bekas luka kolon paska trauma yang mungkin terjadi

menyebabkan perubahan motilitas usus, kolitis ulserativa, dan

akhirnya pseudotumor inflamasi cecal [18-20]. Karena

Untuk trauma, ia mengembangkan dua tempat penyebarluasan aliran darah -

situs bedah usus dan pelvis - yang bisa kami lakukan

tidak menghilangkan sampai akhir dalam jalur klinisnya; ini influ-

Mengandung pilihan bakteri MDR yang berat dan tak terelakkan

[4, 21]. Jadi kami perlu mengobati episode septik yang kambuh

untuk memungkinkan kelangsungan hidupnya sepanjang waktu yang dibutuhkan

kontrol sumber infeksi yang tepat dan definitif. Dia melakukan

sebenarnya bertahan dari serangkaian lima episode syok septik dengan-

keluar tanda sisa ginjal atau kegagalan organ lainnya pada

melepaskan. Kami menggunakan yang kompleks, mahal, dan diartikulasikan

strategi untuk mencapai tujuan ini, yang kita temukan benar-benar dibenarkan

dalam hal ini dan layak dipertimbangkan [22, 23].

Dalam strategi ini, penyebaran awal pemurnian darah

teknik untuk tidak hanya mendukung fungsi ginjal selama

fase akut kelebihan beban ginjal, tetapi juga untuk menghilangkan endo-

Racun dan sitokin, memiliki peran penting. Di samping extracor-

Terapi pori untuk pengobatan gagal ginjal, baru

Teknik depuratif extracorporeal telah dikembangkan

untuk menghilangkan endotoksin dan mediator inflamasi

[24]. Toraymyxin® adalah rujukan untuk pengobatan

pasien dengan syok septik endotoksik tidak responsif terhadap

terapi konvensional, dengan penghilangan endotoksin tinggi

kapasitas per hemoperfusi pengobatan. Toraymyxin® adalah

dirancang untuk mengadsorpsi endotoksin, tapi mungkin menambahkan lainnya

mekanisme imunomodulasi sebagai adsorp langsung-

beberapa mediator inflamasi (Gambar 2a) [25].

Teknik lain, bernama CPFA, telah diusulkan

non-secara khusus menghilangkan proinflammatory dan anti-

mediator inflamasi [26]. Teknik ini terdiri dari: a

kombinasi filter dan cartridge resin untuk menghilangkan a

jumlah sitokin yang berbeda termasuk nekrosis tumor

faktor-α, interleukin (IL) -6 dan IL-10, sementara secara bersamaan

menyediakan terapi penggantian ginjal berkelanjutan (CRRT)

untuk dukungan ginjal / cairan (Gambar 2b). Penerapan CPFA telah

telah ditunjukkan untuk mengurangi angka kematian di rumah sakit pada pasien

dengan syok septik di ICU [27]. Studi Kompak 2, a

Percobaan multicentric yang sedang berlangsung, dapat menjelaskan lebih lanjut tentang hal ini

titik [24]. Dalam kasus pasien kami, dengan kambuh

episode syok septik dengan tidak adanya infeksi yang tepat waktu

kontrol sumber, kami memutuskan untuk secara berurutan menggunakan kedua ekstra-

Teknik depuratif korporeal dalam pencarian optimal

kontrol dari kedua mekanisme shock pathogenesis: yaitu,

pelepasan endotoksin dari gigih fokus infeksi, dan sitokin-

produksi kine karena respon host Penting untuk menggarisbawahi peran yang relevan bahwa interdis-
Diskusi disiplin ada pada pasien ini. Secara khusus, mikro- bukti biologis bakteri dan jamur persisten
translokasi menyarankan evaluasi laparoskopi, yang Dokter bedah pertama kali membantah berdasarkan
CT dan klinis bukti. Begitu pula dengan interaksi dengan ahli bedah ortopedi menyebabkan pilihan slot
masuk akal pertama untuk sintesis penghapusan media Upaya menggunakan antimikroba terbaik

terapi kombinasi untuk kontrol sepsis [7, 28] adalah

buah saling berinteraksi dengan ahli infektif. CRKP telah menjadi

sebuah rumah sakit besar di seluruh dunia, dan infeksi

Karena organisme ini telah dikaitkan dengan tinggi

Kematian, terutama dalam kasus seperti kita yang berlabuh panresis-

tant strain [29]. Dalam kasus kami, perlu dicatat bahwa, dalam menunggu

untuk pilihan antimikroba baru, kombinasi dua mobil-

Bapenem terbukti efektif sebagian pada strain panresistant

[28, 29].

Ruang dan teater dari semua prosedur lanjutan ini

adalah ICU. Ini relevan untuk pasien kami, dan seharusnya

cepat internis untuk mengevaluasi sekali lagi peran inten-

perawatan sive dalam pengelolaan pasien dengan sepsis.

Kesimpulan

Bantuan intensif kualitas tinggi untuk kasus yang kompleks

melibatkan pasien dengan sepsis dapat terjadi melalui

interaksi aktif dokter ICU dan beberapa spe-

cialis untuk menentukan urutan intervensi rasional

bertujuan untuk mencegah kegagalan organ multipel sampai kontrol

dari sumber infeksi sudah lengkap.