SURAT KETERANGAN PERNAH MENGABDI

Nomor : 445/

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris

Nip : 19721231 200604 1 093

Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Nurfaidah, Amd.Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Telah mengabdi sebagai staf di Puskesmas Wundulako selama 4 tahun 5 bulan terhitung mulai

tanggal 15 Januari 2013 sampai dengan tanggal 31 Mei 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 24 Mei 2017

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris

Nip : 19721231 200604 1 093

Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Leni Hajrah.M,AM.Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai

dikeluarkannya SK Penugasan tanggal 10 Februari 2012 sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 27 September 2017

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Pembina GOL./IV/a
Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/ 538

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris

Nip : 19721231 200604 1 093

Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Krisnawati Ibrahim

Nip : 19801217 201412 2 001

Jabatan: Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai

dikeluarkannya SK Penugasan sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 03 Juni 2015

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris

Nip : 19721231 200604 1 093

Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako

Menyatakan bahwa nama-nama dibawah ini (Terlampir) selama menjadi Staf Puskesmas

Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai dikeluarkannya SK Penugasan

sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 03 November 2015

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/ 1152

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris

Nip : 19721231 200604 1 093

Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Astra Yuliani S, Am.Keb

Nip : 19900730 201101 2 001

Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai

dikeluarkannya SK Penugasan sampai sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 8 Desember 2015

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris
Nip : 19721231 200604 1 093
Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Evi Salpriani, Amd.Keb
Tanggal Lahir : 22 April 1994
Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai
tanggal 05 April 2017 dikeluarkannya SK Penugasan sampai sekarang
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 26 April 2017

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093

SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS

 Nomor : 445/

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris
Nip : 19721231 200604 1 093
Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Melisa, AMd.Kep
Tanggal Lahir : Tikonu, 05 Mei 1992
Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai
tanggal 05 Juni 2017 dikeluarkannya SK Penugasan sampai sekarang
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 05 Juni 2017

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/ 401

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris
Nip : 19721231 200604 1 093
Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Haji Jayanti, Amd.Keb
Tanggal Lahir : 27 Juni 1990
Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai
tanggal 04 Mei 2017 dikeluarkannya Nota Penugasan sampai sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 06 Desember 2017

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/ 402

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris
Nip : 19721231 200604 1 093
Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Riski Angriani, Amd.Keb
Tanggal Lahir : 07 Juli 1996
Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai
tanggal 01 Desember 2017 dikeluarkannya Nota Penugasan sampai sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 06 Desember 2017

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/ 404

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris
Nip : 19721231 200604 1 093
Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Arni Pratiwi Heryanto, Amd AK
Tanggal Lahir : 22 Agustus 1995
Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai
tanggal 04 Mei 2017 dikeluarkannya Nota Penugasan sampai sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 06 Desember 2017

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS
Nomor : 445/ 1076

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wundulako :

Nama : dr. Muhammad Aris
Nip : 19721231 200604 1 093
Jabatan : Kepala Puskesmas Wundulako
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Sulimah, Amd Keb
Tanggal Lahir : 11 November 1989
Jabatan : Staf Puskesmas Wundulako

Selama menjadi Staf Puskesmas Wundulako telah aktif menjalankan tugas terhitung mulai
tanggal 26 Februari 2015 dikeluarkannya Nota Penugasan sampai sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wundulako, 03 November 2015

Kepala Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

Nip. 19721231 200604 1 093
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
No: / PW /PKM - WLK/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. Surya Yuniarti S.

NIP : 19800621 201001 2 016
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I/Gol. IIIb
JABATAN : Fungsional Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

NAMA : Riski Angriani

NIP :-
PANGKAT/ GOLONGAN :-
JABATAN : Bidan Puskesmas

1. Untuk menjalakan tugas kedokteran dengan melaksanakan pemeriksaan dan pemberian

obat simptomatik kepada pasien
2. Untuk melaksanakan tugas dan memberikan asuhan kebidanan
3. Dalam melaksanakan tugas tersebut harus sesuai dengan SOP pelayanan medis dasar
yang telah ditentukan atau buku pedoman pengobatan dasar dan atau berkonsultasi
kepada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas
di Puskesmas Wundulako

Mengetahui Wundulako, 01 Desember 2017

Kepala Puskesmas Wundulako Dokter Umum

dr. Muhammad Aris dr. Surya Yuniarti S.

NIP : 19721231 200604 1 093 NIP : 19800621 201001 2 016