RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II HEMODIALISA

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 1

 1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 2

PERAWAT KLINIK II HEMODIALISA

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menerima pasien baru di HD
4 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
5 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
6 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
7 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
8 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
9 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
10 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
11 Membuat Resume Keperawatan
12 Melakukan Edukasi pasien
13 Menghitung Balance Cairan
14 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
15 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
16 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
17 Menyiapkan mesin, alat dan keperluan dialysis
18 Memanegement RO
19 Melakukan reuse (pencucian ulang) dialyzer
20 Melakukan operasional mesin hemodialisis (desinfectan, priming)
21 Memprogram Heparinisasi Hemodialisis

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 3

PERAWAT KLINIK II HEMODIALISA

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
4 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
8 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
10 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
11 Mengoperasikan perekaman EKG
12 Memasang Dower Catheter
13 Memasang slang lambung/NGT
14 Memasang Infus
15 Memasang Syringe Pump
16 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17 Memberi Transfusi Darah
18 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
19 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
20 Mengambil Darah Arteri
21 Melatih ROM
22 Mengoperasikan alat oxymetri
23 Mengoperasikan BPM
24 Melakukan perawatan Luka Sedang
25 Melakukan Perawatan Luka Besar
26 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
29 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
30 Melakukan angkat Jahitan
31 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
32 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
33
Rujuk pasien
34 Merekam Spirometri
35 Merekam Audiometri
36 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
37 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
38 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
39 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 4

 40 Mendampingi dokter Visite
41 Merekam EEG
42 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
43 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
44 Melakukan Penggantian prosedur invasif
45 Memasang Bidai
46 Memasang Neck Coler
47 Melakukan Kumbah Lambung
48 Memberikan Therapi Obat Sedatif
49 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
50 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
51 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
52 Menyiapkan Alat Vena Sectie
53 Melakukan Inisiasi HD dengan akses Cimino (AV-Shunt)
Melakukan inisiasi HD dengan akses Catheter Double Lumen dan
54
Triple Lumen

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 5

 Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 6

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III HEMODIALISA

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 7

 4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 8

PERAWAT KLINIK III HEMODIALISA

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
1
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
Melakukan Inisiasi hemodialisis dengan akses vena/arteri
8
Femoralis
Melakukan tindakan hemodialisis dengan Program SU (Sequntial
9
Ultrafiltrasion)
Melakukan tindakan hemodialisis dengan Program Profil
10
Ultrafiltrasi
11 Melakukan penanganan Pasien Syock Hipovolemik saat HD
Melakukan penanganan Pasien use first syndrome (dialiszer,
12
terpapar zat kimia)
13 Melakukan adequasi dialysis
14 Melakukan aff catheter double/triple lumen subclavia kanul

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 9

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 10

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV HEMODIALISA

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 11

 7. Kompeten Sepenuhnya 7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 12

PERAWAT KLINIK IV HEMODIALISA

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
1
PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II dan PK III
2 Menjadi leader penanganan pasien gagal nafas saat HD

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 13

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 14

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK V HEMODIALISA

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 15

 10. Kompeten Sepenuhnya 10. Disetujui Berwenang Penuh

11. Memerlukan Supervisi 11. Disetujui Dibawah Supervisi

12. Tidak Kompeten 12. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 16

PERAWAT KLINIK V HEMODIALISA

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II , PK III dan PK IV

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I, PK II, PK III dan PK IV

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 17

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA 18