FORMULIREARLY WARNING SYSTEM SCORE

Skor EWSS
0 1 2 3 Nama : Tanggal Lahir : No Rekam Medis :

Tanggal Tanggal

Jam / waktu Jam / waktu

≥30 ≥30
21-29 21-29
Respirasi

Respirasi
18-20 18-20
9-17 9-17
8 8
≤8 ≤8
0 0
≥130 ≥130
111-129 111-129
101-110 101-110
Nadi

Nadi
51-100 51-100
40-50 40-50
≤40 ≤40
0 0
≥220 ≥220
Tekanan darah

Tekanan darah
200-220 200-220
160-199 160-199
sistolik

sistolik
101-159 101-159
81-100 81-100
71-80 71-80
≤70 ≤70
Tidak ada Tidak ada
respon respon
Agitasi Agitasi
onset onset
Tingkat kesadaran (AVPU)

Tingkat kesadaran (AVPU)

baru baru
Kebingun Kebingun
gan atau gan atau
agitasi agitasi
Sadar Sadar
penuh penuh
Stimulus Stimulus
verbal verbal
Stimulus Stimulus
nyeri nyeri
Tidak ada Tidak ada
respon respon
>39°C >39°C
>38,5 -39°C >38,5 -39°C
>37-38,5°C >37-38,5°C
Suhu

Suhu

>36,5-37°C >36,5-37°C
>35,5-36°C >35,5-36°C
>35-35,5°C >35-35,5°C
≤35°C ≤35°C

Total skor Total skor

Paraf
*Bila skor EWS ≥6 maka hubungi segera tim “Code Blue”