Anda di halaman 1dari 26

CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS : SEMPAJA

UNIT: IMUNISASI
Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS REMARKS AUDIT
A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)

9 Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?

Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
12 bagian yang terkait?

13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?

14 Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

15 Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

16 Apakah alat dan bahan tersedia?

17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

18 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

19 Apakah ruangan tidak berbau?

20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

21 Kran air, berfungsi?

22 Sabun, tersedia ?

23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

24 Keset, tersedia dan bersih ?

25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS REMARKS AUDIT

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

D (REALISASI PELAYANAN)

28 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?

29 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas

30 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?

31 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?

32 Apakah waktu pelayanan imunisasi tepat pada waktunya?

33 Apakah petugas berada ditempat?

34 Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum imunisasi?

35 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

36 Apakah Petugas melakukan anamnesa awal pada bayi dan pemeriksaan fisik?

37 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?

38 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan?

39 Apakah sebelum imunisasi petugas memastikan kondisi vaksin dalam keadaan baik?

40 Apakah petugas memberi konseling setelah imunisasi dan memberitahu jadwal imunisasi selanjutnya?
Apakah petugas melakukan hand hygiene dengan benar sebelum dan setelah melakukan imunisasi?
41 PRAKTEKKAN
Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada
42 pemohon apakah mengerti penjelasan petugas)

43 Apakah petugas mampu melakukan tindakan ketika terjadi KTD?misal Anafilaktik shock? Praktekkan!!

44 Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok vaksin? (cek buku stok)

45 Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas saat penerimaan vaksin?

46 Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran vaksin?

Apakah petugas sudah menyimpan vaksin sesuai dengan aturan penyimpanan? (tata letak vaksin di dalam
freezer) - Vaksin BCG, Campak dan polio, diletakkan di tempat
paling dekat dengan freezer. - Vaksin DPT Combo, TT, DT, TD dan Hb, diletakkan di bagian tengah atau agak
47 jauh dari freezer

48 Apakah petugas mencatat harian suhu freezer? Dijaga 2 - 8 derajat Celsius


49 Apakah prinsip FIFO/FEFO vaksin dijalankan?
50 Apakah vaksin rusak dan expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?

51 Apakah Petugas mencatat vaksin yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
52 Apakah sisa vaksin posyandu dikelola dengan baik?
53 Apakah petugas melakukan perawatan freezer dan kulkas vaksin? (cek kondisinya?
54 Apakah bunga es melebihi 0.5 cm?
CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS REMARKS AUDIT

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)

55 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
56 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

57 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?


58 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?

59 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

60 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

61 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS : SEMPAJA
UNIT: FARMASI
Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian
yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

15
Apakah Komunikasi Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C KLAUSUL 6

16 Apakah alat dan bahan tersedia?

17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
18

19 Apakah ruangan tidak berbau?

20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

21 Kran air, berfungsi?

22 Sabun, tersedia ?

23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

24 Keset, tersedia dan bersih ?

25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

D (REALISASI PELAYANAN)
28 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
29 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
30 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
31 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
32 Apakah waktu pelayanan obat tepat pada waktunya?
33 Apakah petugas berada ditempat?
34
Apakah petugas mencatat secara rutin pengeluaran obat di buku register? (cek apakah sesuai atau tidak)

35
Apakah Petugas melakukan cek identitas pelanggan disesuaikan dengan identitas di resep

36
Apakah petugas selalu memberikan penomoran pada kertas resep?

37
Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang obat? (cara pemakaian, efek samping, dsb)

38
Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon
apakah mengerti penjelasan petugas)
39 Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok obat?
40 Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas obat saat penerimaan obat?
41 Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran obat?
42
Apakah petugas sudah menyimpan obat sesuai dengan aturan penyimpanan? (Suhu, kelembabab, pencahayaan)

43
Apakah petugas menyimpan obat sesuai abjad untuk mempermudah pengambilan?

44 Apakah prinsip FIFO/FEFO dijalankan?


45 Apakah obat expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?
46 Apakah obat nearly expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan ?
47 Apakah Petugas mencatat obat – obat yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
48 Apakah petugas membuat laporan usulan pemusnahan obat kadaluarsa?
49
Apakah Petugas mencatat penerimaan dan pengeluaran obat pada kartu stok?

50 Apakah Petugas memantau suhu dan kelembaban ruangan secara rutin?


51 Apakah penyimpanan obat diletakkan di atas valet?

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)


52 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
53
Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

54 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?


55 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
56 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
57 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
58 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS : SEMPAJA
UNIT: LOKET Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah untuk pengunjung tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
23 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
24
Apakah sarana informasi bagi pelanggan tersedia? (Hak kewajiban, alur pelayanan, waktu pelayanan, dsb)
25 Apakah data rekam medis disimpan dengan baik?
26 Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon
apakah mengerti penjelasan petugas)

27 Apakah petugas selalu mengecek kelengkapan persyaratan sebelum input data?


28
Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
29 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31 Apakah waktu pelayanan loket tepat pada waktunya?
32 Apakah petugas berada ditempat?
33 Apakah data rekam medis disimpan dengan baik sesuai dengan SPO?
34 Apakah petugas mengantar rekam medis ke unit pelayanan?
35 Penulisan rekam medis sesuai dengan SPO yang ditetapkan?
36 Sudah dilakukan pemilahan rekam medis aktif-inaktif
37 Apakah masih ditemui rekam medis in-aktif di rak penyimpan?
38 Apakah terdapat rekam medis yang ditempatkan di rak yang salah?
39 Apakah rekam medis dikembalikan sebelum jam 14.00?

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)


40 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

41 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

42 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

43
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
44 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

45 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

46 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS : SEMPAJA
UNIT: BP GIGI
Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP
Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

15
Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

16 Apakah alat dan bahan tersedia?

17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja,
18 kursi)

19 Apakah ruangan tidak berbau?

20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

21 Kran air, berfungsi?

22 Sabun, tersedia ?

23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

24 Keset, tersedia dan bersih ?

25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur didalam lemari tersendiri?

28 Apakah alat steril terpisah dengan alat non steril?


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

29
Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
30 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
31 Apakah petugas melakukan konfirmasi identitas pasien?
32 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
33 Apakah waktu pelayanan di BP Gigi tepat pada waktunya?
34 Apakah petugas berada ditempat?
35 Apakah petugas melakukan hand hygiene dengan benar?Praktekkan!!
36 Apakah petugas memakai handschoen (Alat pelindung diri) pada saat melakukan tindakan?

37 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?

38 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?

39 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek kelengkapan
informed concent
40
Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?

41 Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di bagian rekam
medis
42
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
43
Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan gigi?
44
Apakah petugas melakukan sterilisasi alat dengan benar sesuai prosedur?
45
Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
46 Apakah petugas mampu melakukan tindakan ketika terjadi KTD?misal Anafilaktik shock?
Praktekkan!!

(MONITORING DAN PENGUKURAN)


E
47 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
48 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

49 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?


50 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
51 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
52 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

53 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS : SEMPAJA
UNIT: BP UMUM
Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

15
Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

16 Apakah alat dan bahan tersedia?

17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

18
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

19 Apakah ruangan tidak berbau?

20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

21 Kran air, berfungsi?

22 Sabun, tersedia ?

23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

24 Keset, tersedia dan bersih ?

25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur dalam lemari tersendiri?

28 Apakah alat steril terpisah dengan alat non steril?


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

29 Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
30 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
31
Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
32 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
33 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
34 Apakah waktu pelayanan di BP Umum tepat pada waktunya?
35 Apakah petugas berada ditempat?
36 Apakah petugas melakukan hand hygiene?

37 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

38 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?

39 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?

40 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek kelengkapan informed concent

41
Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?
42
Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di bagian rekam medis
43
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
44
Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan umum?
45 Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
46
Apakah petugas mampu melakukan tindakan ketika terjadi KTD?misal Anafilaktik shock? Praktekkan!!

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)


47 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
48 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

49 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?


50 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
51 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
52 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
53 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS:
UNIT: KIA
Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management
dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

15
Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

16 Apakah alat dan bahan tersedia?

17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

18 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

19 Apakah ruangan tidak berbau?

20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

21 Kran air, berfungsi?

22 Sabun, tersedia ?

23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

24 Keset, tersedia dan bersih ?

25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur dalam lemari tersendiri

28 Apakah alat steril terpisah dengan alat non steril?


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

29 Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
30 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
31 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan
petugas
32 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
33 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
34 Apakah waktu pelayanan di Poli KIA tepat pada waktunya?
35 Apakah petugas berada ditempat?
36 Apakah petugas melakukan hand hygiene dengan benar? Praktekkan!!!

37 Apakah petugas memakai handschoen dengan benar pada saat melakukan tindakan? Praktekkan!!

38 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?

39 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?

40 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek kelengkapan informed
concent
41
Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?
42
Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di bagian rekam medis
43
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
44
Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian KIA?
45 Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
46 Apakah pasien bayi/balita sakit dilakukan MTBS?
47 Apakah petugas melakukan konseling pada saat pelayanan KB?
48
Apakah petugas melakukan tindakan ketika terjadi KTD?misal Anafilaktik shock? Praktekkan!!
49 Apakah petugas melakukan sterilisasi sesuai SPO?praktekkan!!

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)


50 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
51 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

52 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?


53 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
54 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

56 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS : SEMPAJA
UNIT: LAB
Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

20 Kran air, berfungsi?

21 Sabun, tersedia ?

22 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

23 Keset, tersedia dan bersih ?

24 Tempat sampah tersedia dan bersih ?

25 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

26 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
27 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
28 Apakah petugas mencatat melakukan identifikasi pasien secara benar?
29 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31 Apakah waktu pelayanan di Lab tepat pada waktunya?
32 Apakah petugas berada ditempat?
33 Apakah petugas melakukan hand hygiene dengan benar? PRAKTEKKAN

34 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

35 Apakah petugas memberikan informasi tentang besaran biaya sebelum melakukan pemeriksaan?

36 Apakah petugas mencatat hasil dengan benar?

37
Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
38
Apakah petugas membersihkan lemari es secara rutin?
39
Apakah petugas mengecek suhu lemari es secara rutin?
40
Apakah petugas menggunakan masker dan alat APD lainnya saat melaksanakan kegiatan?
41
Apakah hasil kegiatan dicatat dalam buku register secara lengkap dan benar?
42 Apakah alat-alat ukur di laboratorium sudah dikalibrasi?
42
Apakah petugas mengecek bahan laboratorium secara rutin? Cek kualitas reagen, masa kadaluarsa
43 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur dalam lemari tersendiri

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)

50 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

51 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

52 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

53 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?

54 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

56 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS:
UNIT: TU Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

15
Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
17

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
23 Apakah petugas melakukan pemeriksaan saat serah terima barang?
24 Apakah petugas mencatat penerimaan barang di buku inventaris?
25 Apakah setiap ruang dilengkapi dengan buku inventaris barang?
26 Apakah petugas mencatat pengeluaran barang?
27
Apakah perawatan ambulance sesuai dengan prosedur? Cek metode perawatan ambulance
28 Apakah jadwal pemakaian ambulance sesuai dengan kebutuhan?
29 Apakah petugas TU memantau kebersihan lingkungan puskesmas secara rutin? Cek kelengkapan formulir
kebersihan ruang

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)


29 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

30 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

31 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

32
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
33 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

34 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

35 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS:
UNIT: GIZI Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
17

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
23 Apakah klinik gizi berjalan dengan baik? Cek jadual dan jumlah kunjungan pasien
24 Apakah ada petugas saat terdapat jadual kinim gizi?
25 Apakah petugas pemeriksaan antropometri?
26 Apakah petugas memberikan konseling yang cukup pada pasien?
27 Apakah pemberian PMT sudah sesuai dengan persyaratan?
28 Apakah ada bukti pemberian PMT?
29 Apakah data terkait program gizi lengkap?
30

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)


31 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

32 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

33 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

34
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
35 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

36 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

37 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS:
UNIT: PROMKES Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12
Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?

13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?


14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
23 Apakah tersedia jadual penyuluhan promkes?
24 Apakah tersedia jadual pendampingan UKBM?
25 Apakah materi promkes sudah terdokumentasi dengan baik?
26 Apakah pelaksanaan pendampingan Posyandu balita sesuai dengan jadual?
27 Apakah pelaksanaan pendampingan Posyandu Lansia sesuai dengan jadual?
28 Apakah pelaksanaan pendampingan UKS sesuai dengan jadual?
29 Apakah distribusi PMT tercatat dengan baik?
30 Apakah di sekitar lingkungan puskesmas masih terdapat petugas dan pengunjung yang merokok?
31 Apakah program PHBS di lingkungan puskesmas sudah berjalan?
32 Apakah data terkait program promkes tersedia dengan lengkap dan baik?

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)


31 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

32 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

33 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

34
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
35 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

36 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

37 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas


CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS:
UNIT: SANITASI Form-18 SEK MUTU/2015

CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status


No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)


9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?


11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur


CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
23 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pemeriksaan sanitasi?
24 Apakah dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan?
25 Apakah sampah medis dikirim 1 minggu sekali ke RSUD yang ditunjuk? Cek berita acara pengiriman dan
penerimaan sampah medis
26 Apakah sampah medis ditimbang dan dicatat volumenya sebelum diserah terimakan?
27 Apakah sampah non medis diangkut setiap hari jam 06.00?
28 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TPM? Cek hasil laporan
29 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TTU? Cek hasil laporan
30 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan depo air minum? Cek hasil laporan
31 Apakah data terkait program sanitasi lengkap?

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)


31 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

32 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

33 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

34
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
35 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

36 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

37 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Samarinda............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas