Anda di halaman 1dari 84

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN EKSTERNAL
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan (UKM
dan UKP)
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
EP 1. 5 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
EP 2 0 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi Rekam kegiatan menjalin komunikasi
EP 3 0 10 dengan masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau Bukti dokumen yg berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang diklumpulkan melalui kegiatan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk survey dan/atau kegiatan lain
memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat
EP 4 0 10
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, yang didlm nya menunjukkan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan
EP 5 0 10 masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: Dokumen rencana memuat visi, misi, tupoksi puskesmas.
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
Ep 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, Bukti upaya mendapatkan umpan balik dari masyarakat
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik (survey, kotak saran, keluhan, klaim, pertemuan)
EP 1. 0 10 masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat SPO identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan
EP 2 5 10 analisis umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
EP 3 0 10 masyarakat
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SPO ttg pengembangan pelayanan Hasil identifikasi peluang perbaikan dan TL
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun
EP 2 0 10 pelayanan di puskesmas pelayanan di puskesmas dg metoda PDSA/PDCA
Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil- Perbaikan mekanisme kerja (SPO) dan/ tehnologi perbaikan
hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan mutu pelayanan dari hasil-hasil perbaikan program /
EP 3 0 10 pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


RUK Puskesmas RUK Puskesmas dibandingkan dengan RENSTRA SPM Kesehatan Kabupaten
dan rencana pencapaian SPM
Kabupaten yang menjadi dasar
penyusunan rencana lima
tahunan Puskesmas
EP 1 0 10
RPK Puskesmas RPK Puskesmas disesuaikan dengan Rencana Anggaran Pedoman Perencanaan Tingkat
Dinkes Kab/Kota Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik
EP 2 0 10
Indonesia)
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
EP 3 0 10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
EP 4 0 10 terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
EP 5 0 10 Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring. Bukti-bukti SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme monitoring. Bukti-
pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan
EP 1 0 10 penanggung jawab program penanggung jawab program
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas SK Kepala Dinas Kesehatan
prioritas untuk monitoing dan menilai kinerja untuk monitoing dan menilai kinerja Kabupaten/Kota tentang
indikator-indikator prioritas
dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
EP 2 0 10
SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan TL SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan TL
EP 3 0 10 monitoring monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
EP 4 0 10 berdasar hasil monitoring berdasar hasil monitoring
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
EP 1 0 10 disediakan oleh puskesmas oleh puskesmas
Bukti Sosialisasi jenis-jenis pelayanan pada pengguna
pelayanan
SPO survey dan instrumen survey untuk mengetahui
EP 2 0 10 tingkat pengetahuan puskesmas thd jenis pelayanan
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi Rekam bukti pemberian informasi kepada masyarakat, lintas
kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan
tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas. SPO kegiatan puskesmas.
penyampaian informasi
EP 1 0 10
Hasil evaluasi dan TL terhadap penyampain informasi Hasil evaluasi dan TL terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas
EP 2 0 10 lintas sektor sektor
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program,
EP 1 0 10 program, dan akses thd puskesmas dan akses thd puskesmas
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan
EP 2 0 10 pelayanan yang dibutuhkan yang dibutuhkan
EP 3 0 10 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
EP 4 0 10 memfasilitasi kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala memfasilitasi kemudahan akses
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana
Ep 5 0 10
Media Komunikasi
Media Komunikasi dan rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau
Ep 6 0 10 pelaksana
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 0 10 Notulen proses penyusunan jadwal Notulen proses penyusunan jadwal
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
EP 3 0 10 sesuai dengan jadual dengan jadual
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas dan SPO koordinasi dan integrasi SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan Pedoman Mini lokakarya
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas (Kementerian
pelayanan Kesehatan Republik
EP 1 0 10
Indonesia)
SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian
prosedur dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang
digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan
EP 2 0 10
SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah- SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
pelayanan di puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah- puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
pelayanan di puskesmas
EP 3 0 10
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah- Hasil Kajian dan TL thd masalah-masalah yang potensial
masalah yang potensial terjadai dalam proses terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan
peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak
lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
EP 4 0 10
SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan TL
dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
EP 5 0 10 dan TL
SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
informasi kepada masyarakat kegiatan program dan program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
EP 6 0 10
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
EP 7 0 10 program dan pelayanan puskesmas dan pelayanan puskesmas
SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dengan
EP 8 0 10 penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas
EP 9 0 10 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen SPO tentang penyelenggaran program masing-masing UKM,
risiko baik dalam pelaksanaan program maupun SPO tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, SPO
pelayanan di puskesmas SPO tentang penyelenggaran tentang tertib administrasi, Pemanfaatan teknologi untuk
program, SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, mempercepat proses pelayanan maupun untuk meminimalkan
SPO tentang tertib administratif, Pengembangan kesalahan, misal penggunaan tehnologi informasi
teknologi untuk mempercepat proses pelayanan

EP 10 0 10
EP 11 0 10 Laporan diketahui oleh kapus Laporan diketahui oleh kapus
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, SPO menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan
EP 1 0 10 untuk menyampaikan umpan balik untuk menyampaikan umpan balik
EP 2 0 10 Hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik Hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 Bukti TL terhadap keluhan dan umpan balik Bukti TL terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 0 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja SPO penilaian kinerja oleh Kapus dan PJ
puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan indikator kinerja.
EP 1 0 10 SPO penilaian kinerja
Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, Kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja harus
dan hasil penilaian kinerja fokus penilaian kinerja adalah untuk peningkatan kinerja
EP 2 0 10 pelaksanaan UKM dan UKP
Hasil analisis penilaian kinerja. Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja
EP 3 0 10 menyebutkan indikator penilaian kinerja.
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja SK Kapus ttg Tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator kinerja sesuai dengan SK Kadinkes
EP 4 0 10 Kab/Kota
EP 5 0 10 RUK disusun berdasar penilaian kinerja Rencana Monitoring dan penilaian Kinerja, hasil dan TL
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja
EP 1 0 10 pada pihak-pihak terkait
Hasil analisis periodik penilaian kinerja Hasil pembandingan data kinerja terhadap standart dan kaji
EP 2 0 10 banding dengan puskesmas lain, dan TL
Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan Rekam TL penilaian kinerja dalam bentuk upata perbaikan
EP 3 0 10 menggunakan indikator dan standar yang jelas kinerja
SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja
kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding
EP 4 0 10
Laporan TL perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi Laporan penilaian kinerja dan TL ke Dinkes Kab/Kota
kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 10
Total EP 590
CAPAIAN 1.69%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

DOKUMEN EKSTERNAL
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU
EP 1 5 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 0 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
puskesmas puskesmas
EP 3 5 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
EP 4 0 10 Bukti izin operasional puskesmas Bukti izin operasional puskesmas
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
EP 2 0 10 Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja
lain. lain.
EP 3 0 10 Persyaratan bangunan Puskesmas Persyaratan bangunan Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses
EP 2 0 10 Denah puskesmas Denah puskesmas
EP 3 0 10 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok Pikiran Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok Pikiran :
sumber air bersih, instalasi sanitasi, dsb
EP 2 5 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan
EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 5 10 Bukti monitoring Bukti monitoring
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut monitoring Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 0 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut Bukti tindak lanjut
EP 6 0 10 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi pelaksanaan kalibrasi
EP 7 0 10 Bukti izin peralatan Bukti izin peralatan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 0 10 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 3 0 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 0 10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Permenkes tentang Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Bukti analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan tenaga
EP 2 5 10 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

EP 3 0 10 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut lanjut
EP 4 5 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 5 10 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 0 10 SK tentang penetapan Penanggung jawab program SK tentang penetapan Penanggung jawab program
Puskesmas Puskesmas
EP 3 0 10 SOP komunikasi dan koordinasi SOP komunikasi dan koordinasi
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan program dan pelaksana kegiatan
EP 2 10 Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan program dan pelaksana kegiatan
EP 3 10 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 2 10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi berupa
usuln ke Dinkes Kab/Kota
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung Pedoman tentang standar dan
jawab program, dan Pelaksana kegiatan jawab program, dan Pelaksana kegiatan kompetensi tenaga kesehatan
EP 2 10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
EP 3 10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
EP 4 10 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update Puskesmas yang update
EP 5 10 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru. pelaksana kegiatan yang baru.
EP 2 10 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi kegiatan orientasi
EP 3 10 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 2 10 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas Puskesmas
EP 3 10 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

EP 4 10 SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
Puskesmas nilai Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan oleh Kapus dan PJ
Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan thd pelaksana
tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.

EP 2 10 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
EP 3 10 Stuktur organisasi tiap program. Stuktur organisasi tiap program.
EP 4 10 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan
pelaporan. dan pelaporan.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat. masyarakat.
EP 2 10 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program Puskesmas. maupun pelaksanaan program Puskesmas.
EP 3 10 SOP komunikasi dengan sasaran program dan SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas. kegiatan Puskesmas.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian Kerangka acuan / pedoman, SOP, instrumen tentang
akuntabilitas Penanggung jawab program dan penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan. Penanggung jawab pelayanan.
EP 2 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian
wewenang wewenang dengan kriteria yang jelas
EP 3 10 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja. untuk perbaikan kinerja.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
EP 2 10 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP 3 10 SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait. Bukti komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
EP 4 10 SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran Bukti evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran
pihak terkait dan tindak lanjut. pihak terkait dan tindak lanjut.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program Program
EP 2 5 10 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya Puskesmas masing-masing Upaya Puskesmas
EP 3 5 10 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
EP 4 5 10 SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman pengendalian rekaman
EP 5 5 10 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan SOP. acuan, dan SOP.
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK tentang komunikasi internal. SK tentang komunikasi internal.
EP 2 0 10 SOP komunikasi internal. SOP komunikasi internal.
EP 3 0 10 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
EP 4 0 10 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal. internal.
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal. internal.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas Bukti kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan. terhadap lingkungan.
EP 2 0 10 SK tentang penerapan manajemen risiko. Panduan SK tentang penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko. identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
EP 3 0 10 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
negatif thd lingkungan dan pencegahannya. ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja kesehatan yang ada di wilayah kerja
EP 2 0 10 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan kegiatan pembinaan
EP 3 0 10 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring jejaring
EP 4 0 10 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
EP 5 0 10 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya pelaporannya
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Keterlibatan PJ dan PL dalam perencanaan, penggunaan, Keterlibatan PJ dan PL dalam perencanaan, penggunaan,
monitoring penggunaan anggaran. monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 0 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
EP 3 0 10 Panduan penggunaan anggaran. Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan keuangan
program (sesuai dana yang
tersedia di Puskesmas, misal BOK,
JKN, dsb)

EP 4 0 10 Panduan pembukuan anggaran. Panduan pembukuan anggaran.


EP 5 0 10 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
EP 6 0 10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
EP 2 0 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
EP 3 0 10 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana Pedoman pengelolaan keuangan
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan. anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan. program dari Dinkes Kab/Kota.
EP 4 0 10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinkes Kab/Kota.

EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK tentang ketersediaan data dan informasi di SK tentang ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian
dan tanggung jawab. tugas dan tanggung jawab.
EP 2 0 10 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data.
EP 3 0 10 SOP analisis data. SOP analisis data.
EP 4 0 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi. SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP 5 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan
informasi. informasi.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 SK tentang hak dan kewajiban sasaran program dan SK tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas. pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP 2 5 10 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP 3 5 10 SK dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban SK dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna. pengguna.
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK dan MOU tentang peraturan internal yang berisi SK dan MOU tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
EP 2 0 10 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi,
nilai dan tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK SK tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 0 10 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga Peraturan Presiden No 70/2012

EP 3 0 10 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen
kontrak
EP 2 0 10 SK dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen Bukti monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring
monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga
ketiga
EP 3 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

EP 2 0 10 Daftar inventaris
EP 3 0 10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
EP 4 0 10 Pelaksanaan program kerja.
EP 5 0 10 Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan Peraturan tentang pengelolaan
penyimpanan barang dan bahan berbahaya.
EP 6 0 10 SK PJ kebersihan lingkungan. Program kerja kebersihan SK PJ kebersihan lingkungan. Program kerja kebersihan
lingkungan lingkungan
EP 7 0 10 Pelaksanaan program kerja. Pelaksanaan program kerja.
EP 8 0 10 SK penanggung jawab kendaraan puskesmas. Program kerja SK penanggung jawab kendaraan puskesmas. Program kerja
perawatan kendaraan perawatan kendaraan
EP 9 0 10 Pelaksanaan program kerja. Pelaksanaan program kerja.
EP 10 0 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 85
Total EP 1210
CAPAIAN 9.44%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI LAMA DOKUMEN EKSTERNAL
EP 1 0 10 SK wakil manajemen mutu SK PJ manajemen mutu
EP 2 0 10 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab PJ
manajemen mutu manajemen mutu
EP 3 0 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

EP 4 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
EP 5 0 10 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto) dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas
EP 2 0 10 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
notulen tinjauan manajemen notulen tinjauan manajemen
EP 3 0 10 SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi pertemuan dan rekomendasi
EP 4 0 10 RTL terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan RTL terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan
hasil pelaksanaan tindak lanjut hasil pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil Pemahaman peran Kapus, PJ dan PL untuk
manajemen mutu meningkatkan mutu dan kinerja puskemas
EP 2 0 10 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing- Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-
masing masing
EP 3 0 10 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan pelaksanaan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Laporan kinerja, Analisis data kinerja Laporan kinerja, Analisis data kinerja
EP 2 5 10 SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal.
Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit
internal
EP 3 0 10 Laporan hasil audit internal Laporan hasil audit internal
EP 4 0 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal Laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 5 10 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah Bukti rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal hasil rekomendasi audit internal
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
kinerja puskesmas kinerja puskesmas
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator SK Kadinkes Kab/Kota tentang
mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara puskesmas, SK Kepala Dinas
periodik periodik Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM.
EP 2 0 10 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 0 10 SPO tindakan korektif SPO tindakan korektif
EP 4 0 10 SPO tindakan preventif SPO tindakan preventif
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai tidak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding)

EP 2 0 10 Instrumen kajibanding Instrumen kajibanding


EP 3 0 10 Dokumen pelaksanaan kajibanding Dokumen pelaksanaan kajibanding
EP 4 0 10 Analisis hasil kajibanding Analisis hasil kajibanding
EP 5 0 10 Rencana tindak lanjut kajibanding Rencana tindak lanjut kajibanding
EP 6 0 10 Laporan tindak lanjut kajibanding Laporan tindak lanjut kajibanding
EP 7 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kajibanding penyelenggaraan kegiatan kajibanding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 10
Total EP 320
CAPAIAN 3.13%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN EKSTERNAL
SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
program terhadap program masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
EP 1 10
Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan
EP 2 10 masyarakat/sasaran program masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
EP 3 10 rencana kegiatan program kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Pedoman-pedoman
puskesmas puskesmas penyelenggaraan UKM
EP 4 10 Puskesmas dari Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
EP 5 10 kelompok masyarakat, dan sasaran masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi Pedoman penyelenggaraan
EP 6 10 sektor lintas program dan lintas sektor UKM dari Kemenkes.
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
EP 7 10 puskesmas puskesmas
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik
EP 1 10 pelaksanaan program (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan TL Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
EP 2 10 terhadap hasil identifikasi umpan balik TL terhadap hasil identifikasi umpan balik
SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, TL
EP 3 10 pembahasan, hasil pembahasan, TL pembahasan pembahasan
EP 4 10 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
Bukti TL dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan Bukti TL dan evaluasi terhadap perbaikan yang
EP 5 10 dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb Regulasi yang terkait dengan
program, pedoman
penyelenggaraan program dari
EP 1 10
Kemenkes.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
EP 2 10
Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
EP 3 10 masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor program, lintas sektor
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan TL thd hasil Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan TL thd hasil
EP 4 10 evaluasi evaluasi
EP 5 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
EP 2 10 Data kepegawaian pelaksana program Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
EP 3 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 4 10 Bukti pelaksanaan kegiatan program Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 10 Bukti evaluasi dan TL Bukti evaluasi dan TL
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
EP 1 10 informasi kelompok masyarakat, sasaran UKM
SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian Bukti penyampaian informasi kpd linprog terkait
EP 2 10 informasi
SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian Bukti penyampaian informasi kpd linsek terkait
EP 3 10 informasi
SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi, hasil Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
EP 4 10 evaluasi sasaran, linprog dan linsek
EP 5 10 RTL dan TL hasil evaluasi RTL dan TL hasil evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Jadual pelaksanaan kegiatan program Jadual pelaksanaan kegiatan UKM
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang
metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan
EP 2 10 tehnologi dalam pelaksanaan program, dan TL nya TL nya
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat
EP 3 10 mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat
EP 4 10 Hasil evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 10 Bukti tindak lanjut. Bukti tindak lanjut.
SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual (jika
memang terjadi perubahan jadual) informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
EP 6 10 termasuk jika terjadi perubahan waktu dan tempat
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal


SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
EP 1 10 masyarakat
SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat
lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
EP 2 10 bersama dengan linprog dan linsek
EP 3 10 SPO monitoring, hasil monitoring Hasil monitoring
SPO evaluasi, Hasil evaluasi Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
EP 4 10 kegiatan UKM
EP 5 10 Bukti TL hasil evaluasi Bukti TL hasil evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
EP 1 10 program kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, RTL Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
EP 2 10 RTL
EP 3 10 RTL RTL
EP 4 10 Bukti pelaksanaan TL Bukti pelaksanaan TL
EP 5 10 Evaluasi thd TL masalah dan hambatan Evaluasi thd TL masalah dan hambatan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk

EP 1 10 keluhan masyarakat atau sasaran program menangkap keluhan masyarakat atau sasaran UKM
SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
EP 2 10 terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program UKM
EP 3 10 Bukti analisis keluhan Bukti analisis keluhan
EP 4 10 Bukti pelaksanaan TL Bukti pelaksanaan TL
SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti Bukti penyampaian informais tentang umpan balik dan
pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut thd keluhan
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


SK Kapus tentang indikator dan target pencapaian program SK Kapus tentang indikator dan target pencapaian Indikator dan target dari
EP 1 10 kinerja UKM Dinkes Kab/Kota
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
EP 2 10 ditetapkan ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian UKM
EP 3 10
EP 4 10 Bukti pelaksanaan TL Bukti pelaksanaan TL
EP 5 10 Dokumentasi hasil analisis dan TL Dokumentasi hasil analisis dan TL
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN EKSTERNAL
EP 1 10 SK persyaratan kompetensi penanggung jawab SK persyaratan kompetensi penanggung jawab Pedoman penyelenggaraan UKM
program UKM Puskesmas.
EP 2 10 SK penetapan penanggung jawab program SK penetapan penanggung jawab UKM
EP 3 10 Hasil analisis kompetensi Hasil analisis kompetensi
EP 4 10 Rencana peningkatan kompetensi Rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi

EP 2 10 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
EP 3 10 SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi) pelaksanaan orientasi)
EP 4 10 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan
orientasi orientasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan Tujuan, sasaran, tata nilai UKM yang dituangkan
dalam kerangka acuan program dalam kerangka acuan program
EP 2 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan komunikasi sasaran an tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, linprog dan linsek

EP 3 10 Hasil evaluasi dan TL thd sosialisasi tujuan, sasaran, Hasil evaluasi dan TL thd sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai dan tata nilai
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan PJ ke pelaksana
EP 2 10 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan Notulen pembinaan berisi : tujuan, tahapan
pelaksanaan dan tehnis pelaksanaan kegiatan
EP 3 10 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual
pembinaan pelaksanaan pembinaan
EP 4 10 Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, Bukti komnikasi dengan linprog dan linsek ttg
dan bukti sosialisasi tujuan, tahapan, jadwal pelaksanan kegiatan
EP 5 10 SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
EP 6 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas Bukti kesepakatan peran masing-masing yang
program dan lintas sektor diidentifikasi dan disepakati melalui minlok
EP 7 10 SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor sektor
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan program masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 10 Hasil analisis risiko Hasil analisis risiko
EP 3 10 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 4 10 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
risiko dengan bukti pelaksanaan risiko dengan bukti pelaksanaan
EP 5 10 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko.
EP 6 10 Bukti pelaporan dan tindak lanjut Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang kewajiban penanggung jawab program SK tentang kewajiban penanggung jawab program
dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat masyarakat
EP 2 10 Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan
masyarakat masyarakat
EP 3 10 SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD SMD, dan hasil SMD
EP 4 10 SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
program UKM
EP 5 10 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
program program
EP 2 10 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
program program
EP 3 10 RUK dan RPK RUK dan RPK
EP 4 10 Kerangka acuan tiap program Kerangka acuan tiap program
EP 5 10 Jadual kegiatan tiap program Jadual kegiatan tiap program
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan masyarakat
EP 2 10 SPO dan Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran

EP 3 10 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran masyarakat dan sasaran
EP 4 10 RPK Puskesmas RPK Puskesmas
EP 5 10 Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran usulan masyarakat/sasaran
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Hasil monitoring Hasil monitoring
EP 2 10 SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring

EP 3 10 SPO pembahasan hasil monitoring, bukti SPO pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 10 Hasil penyesuaian rencana Hasil penyesuaian rencana
EP 5 10 SPO perubahan rencana kegiatan program SPO perubahan rencana kegiatan program
EP 6 10 Dokumentasi hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring
EP 7 10 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Dokumen uraian tugas penanggung jawab Dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 2 10 Dokumen uraian tugas pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 10 Isi dokumen uraian tugas Isi dokumen uraian tugas
EP 4 10 Isi dokumen uraian tugas Isi dokumen uraian tugas
EP 5 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 10 Bukti pendistribusian uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada
lintas program lintas program
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
EP 2 10 Hasil monitoring Hasil monitoring
EP 3 10 Bukti tindak lanjut Bukti tindak lanjut
EP 4 10 Bukti tindak lanjut Bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO tentang kajian ulang uraian tugas SK dan SPO tentang kajian ulang uraian tugas
EP 2 10 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan
ulang ulang
EP 3 10 Uraian tugas yang direvisi Uraian tugas yang direvisi
EP 4 10 Ketetapan hasil revisi uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing- Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing- Pedoman penyelenggaraan UKM
masing masing Puskesmas.
EP 2 10 Uraian peran lintas program untuk tiap program Uraian peran lintas program untuk tiap program
puskesmas puskesmas
EP 3 10 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
puskesmas puskesmas
EP 4 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor program dan lintas sektor
EP 5 10 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor lintas sektor
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO tentang mekanisme komunikasi dan SK dan SPO tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program, koordinasi program,
EP 2 10 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor lintas sektor
EP 3 10 Bukti pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
EP 4 10 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor lintas sektor
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program SK tentang peraturan, kebijakan dan prosedur-
prosedur yang digunakan senagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 2 10 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO

EP 3 10 SPO Pengendalian dokumen eksternal dan SPO Pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian pelaksanaan pengendalian
EP 4 10 SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan program perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM. Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
EP 2 10 SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring

EP 3 10 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring. monitoring.
EP 4 10 Hasil monitoring Hasil monitoring
EP 5 10 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur
monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK evaluasi kinerja program SK evaluasi kinerja UKM
EP 2 10 SPO evaluasi kinerja program SPO evaluasi kinerja UKM
EP 3 10 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
EP 4 10 SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
EP 5 10 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi
program UKM
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan program kegiatan
EP 2 10 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil monitoring tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO pengarahan kepada pelaksana Bukti pengarahan kepada pelaksana
EP 2 10 Bukti pelaksanaan kajian Bukti pelaksanaan kajian
EP 3 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut lanjut
EP 5 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Hasil penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
EP 2 10 Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja , Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
bukti pelaksanaan pertemuan minim 2th sekali
EP 3 10 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota Kabupaten/kota
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK hak dan kewajiban sasaran program SK hak dan kewajiban sasaran program
EP 2 10 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
program UKM (sebaiknya masuk dalam peraturan internal
2.2.4.2)
EP 2 10 Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas. Puskesmas.
EP 3 10 Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas. penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 4 10 Bukti tindak lanjut Bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN EKSTERNAL
EP 1 10 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja Bukti Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
lain yang membuktikan adanya kegiatan membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
penggalangan komitmen)
EP 2 10 SK tentang peningkatan kinerja SK tentang peningkatan kinerja
EP 3 10 SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan program kegiatan
EP 4 10 Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai. Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai.
EP 5 10 Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut
lanjut
EP 6 10 Bukti-bukti inovasi program atas masukan Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas
pelaksana, lintas program, lintas sektor program, lintas sektor
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
perbaikan
EP 2 10 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 10 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program
program secara berkesinambungan secara berkesinambungan
EP 4 10 Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring

EP 5 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja


Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
lintas terkait
EP 2 10 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
lintas sektor sektor
EP 3 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja kinerja
EP 4 10 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
perbaikan kinerja kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey
survey untuk memperoleh masukan dari tokoh untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran program dan/atau sasaran program

EP 2 10 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, LSM, sasaran program untuk LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan
memperoleh masukan
EP 3 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program UKM
program
EP 4 10 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan SK dan SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
kinerja
EP 2 10 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program

EP 3 10 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke
ke lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Rencana kajibanding pelaksanaan program Rencana kajibanding pelaksanaan UKM
EP 2 10 Instrumen kajibanding Instrumen kajibanding
EP 3 10 Laporan pelaksanaan kajibanding Laporan pelaksanaan kajibanding
EP 4 10 Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil
hasil kajibanding kajibanding
EP 5 10 Laporan pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 10 Hasil evaluasi kegiatan kajibanding Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
EP 7 10 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
kajibanding kajibanding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN ESKTERNAL
EP 1 10 SPO pendaftaran SPO pendaftaran
EP 2 10 Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 10 SPO pendaftaran SPO pendaftaran
EP 4 10 Pemahaman alur pendaftaran Pemahaman alur pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
EP 5 10 pasien pasien
EP 6 10 Hasil survei dan tindak lanjut survei Hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 10 SPO identifikasi pasien SPO identifikasi pasien
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Media informasi di tempat pendaftaran Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat
EP 2 10 pendaftaran pendaftaran
SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi
EP 3 10 lain lain
Proses pemberian informasi di tempat Proses pemberian informasi di tempat
EP 4 10 pendaftaran pendaftaran
Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU
EP 5 10 dengan tempat rujukan dengan tempat rujukan
EP 6 10 MOU dengan tempat rujukan MOU dengan tempat rujukan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga UU No. 36/2009 tentang
Kesehatan, UU No. 44/2009
EP 1 10 tentang Rumah Sakit
Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan
EP 2 10 hak-hak pasien hak-hak pasien
SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien bukti-bukti penyampaian informasi hak dan
kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan kewajiban pasien kpd pasien dan petugas
EP 3 10 penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 4 10
EP 5 10 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 10 SPO pendaftaran SPO pendaftaran
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat
antar unit kerja, SPO transfer pasien). antar unit kerja, SPO transfer pasien).
EP 7 10
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
EP 8 10 karyawan (misal melalui rapat) karyawan (misal melalui rapat)
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO alur pelayanan pasien SPO alur pelayanan pasien
EP 2 10 SPO alur pelayanan pasien SPO alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual
EP 3 10 pelayanan pelayanan
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
EP 4 10 pelaksanaan rujukan pelaksanaan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Hasil-hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya
mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan, dan penghalang lain
kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. SPO
untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk
memberikan angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

EP 1 10
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
EP 2 10 hambatan dalam pelayanan. hambatan dalam pelayanan.
Bukti Pelaksanaan upaya untuk mengatasi Bukti Pelaksanaan upaya untuk mengatasi
EP 3 10 hambatan dalam pelayanan hambatan dalam pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO pengkajian awal klinis SPO pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 10 klinis
SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan Standar profesi pelayanan medis,
EP 3 10 Standar asuhan keperawatan
EP 4 10 SPO pelayanan medis SPO pelayanan medis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja SPO dan formulir kajian awal yang memuat informasi Peraturan tentang Rekam Medis
yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim apa saja yang harus diperoleh selama proses
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
pasien) rekam medis pasien)
EP 1 10
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja SPO dan formulir kajian awal yang memuat informasi
yang harus diperoleh selama proses pengkajian apa saja yang harus diperoleh selama proses
EP 2 10 pengkajian
Bukti Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi Bukti Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian kepada petugas/unit tentang informasi kajian kepada petugas/unit
EP 3 10 terkait terkait
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO Triase SPO Triase Pedoman Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
EP 2 10 darurat, bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan
Bukti Proses pelaksanaan triase di unit gawat Bukti Proses pelaksanaan triase di unit gawat
darurat dan pemilahan pasien berdasarkan triase darurat dan pemilahan pasien berdasarkan triase
EP 3 10
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
EP 4 10 untuk menerima rujukan) untuk menerima rujukan)
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 1 10 klinis
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
EP 2 10 masyarakat/home care masyarakat/home care
EP 3 10 SPO pendelegasian wewenang SPO pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar Standar peralatan klinis di
EP 1 10 inventaris peralatan klinis di puskesmas inventaris peralatan klinis di puskesmas Puskesmas
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan
peralatan yang perlu disterilisasi, jadual yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat
EP 2 10 pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual
pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu
EP 3 10 disterilkan disterilkan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan
medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika
jika diperlukan penanganan secara tim diperlukan penanganan secara tim
EP 1 10
Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
EP 2 10 terpadu terpadu
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
EP 3 10 rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) rencana terapi/rencana asuhan
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
EP 4 10 evaluasi evaluasi
EP 5 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan,
dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan
rencana layanan rencana layanan
EP 1 10
EP 2 10 Rencana layanan Rencana layanan
Rencana layanan, proses penyusunan rencana Rencana layanan, proses penyusunan rencana
EP 3 10 layanan. layanan.
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk
EP 4 10 memilih tenaga kesehatan memilih tenaga kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


SPO layanan terpadu Bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
EP 1 10 terhadap kondisi pasien
SPO layanan terpadu Bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
EP 2 10 terhadap kondisi pasien
SPO layanan terpadu Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
EP 3 10 didokumentasikan dalam rekam medis
SPO layanan terpadu Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis
EP 4 10 yang mungkin terjadi selama pelayanan
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan Bukti pemberian informasi ttg efek samping dan
EP 5 10 risiko pengobatan risiko pengobatan
Rekam medis Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam
EP 6 10 Rekam medis
SPO pendidikan/penyuluhan pasien Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
EP 7 10 ditulis dalam rekam medis
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO informed consent Bukti pelaksanaan informed consent
EP 2 10 Form informed consent Form informed consent
EP 3 10 SPO informed consent SPO informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
EP 4 10 rekam medis rekam medis
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
EP 5 10 tindak lanjut lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO rujukan SPO rujukan
SPO rujukan Bukti pelaksanaan rujukan sesuai kebutuhan pasien,
EP 2 10 kelengkapan resume klinis saat rujukan
EP 3 10 SPO persiapan pasien rujukan SPO persiapan pasien rujukan
EP 4 10 SPO rujukan Bukti komunikasi dengan faskes tujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


SPO rujukan Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
EP 1 10 pasien/keluarga
SPO rujukan Rekam medis tercatat alasan, tujuan, kapan rujukan
EP 2 10 dilakukan
EP 3 10 MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang Bukti resume klinis pasien yang dirujuk
EP 1 10 dirujuk
sample resume klinis pasien yang dirujuk Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi
EP 2 10 pasien
sample resume klinis pasien yang dirujuk Resume klinis pasien yang dirujuk memuat
prosedur/tindakan klinis termasuk pengobatan yang
telah dilakukan
EP 3 10
sample resume klinis pasien yang dirujuk Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan
EP 4 10 tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO rujukan Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
EP 2 10 monitoring dan bukti pelaksanaannya monitoring dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dan/atau SPO pelayanan Pedoman pelayanan klinis dari
EP 1 10 klinis organisasi profesi
EP 2 10 Rekam medis Rekam medis
EP 3 10 Rekam medis Rekam medis
EP 4 10 Rekam medis Rekam medis
EP 5 10 Rekam medis Rekam medis
EP 6 10 Rekam medis Rekam medis
EP 7 10 Rekam medis Rekam medis
EP 8 10 Rekam medis Bukti pelaksanaan informed consent
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
EP 1 10 yang biasa ditangani biasa ditangani
Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 2 10 darurat
Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
EP 3 10 tinggi
EP 4 10 MOU kerjasama MOU kerjasama
EP 5 10 Panduan, SPO kewaspadaan universal Panduan, SPO kewaspadaan universal Panduan Kewaspadaan Universal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan,
penggunaan dan pemberian darah dan produk darah penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intra
EP 1 10 vena
Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau Rekam medis pasien pencatatan pemberian
EP 2 10 produk darah obat/cairan intra vena
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


Daftar indikator klinis yang digunakan untuk Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
EP 1 10 pemantauan dan evaluasi layanan klinis pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
EP 2 10 menggunakan indikator yang ditetapkan menggunakan indikator yang ditetapkan
EP 3 10 Data hasil monitoring dan evaluasi Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 10 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 10 Data tindak lanjut Data tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO identifikasi dan penanganan keluhan SK dan SPO identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 10 SPO identifikasi dan penanganan keluhan SPO Tindak lanjut penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 3 10
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
EP 4 10 lanjut keluhan lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari
EP 1 10 pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang
EP 2 10 menjamin kesinambungan layanan menjamin kesinambungan layanan
Pelaksanaan layanan yang menjamin Pelaksanaan layanan yang menjamin
EP 3 10 kesinambungan kesinambungan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak
EP 1 10 atau tidak melanjutkan pengobatan atau tidak melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang Pelaksanaan pemberian informasi tentang
konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
EP 2 10 melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
EP 3 10 menolak atau tidak melanjutkan pengobatan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang Pelaksanaan pemberian informasi tentang
EP 4 10 tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di SK tentang jenis-jenis sedasi/anastesi lokal yang
EP 1 10 puskesmas. dapat dilakukan di puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
EP 2 10 kewenangan melakukan sedasi kewenangan melakukan sedasi/anastesi lokal
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di
EP 3 10 puskesmas puskesmas
SK monitoring status fisiologi pasien selama Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
pemberian anestesi lokal dan sedasi selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 4 10
SPO monitoring status fisiologi pasien selama Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 10 pemberian anestesi lokal dan sedasi dan tehnik pemberiannya dalam rekam medis
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal
SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat Catatan pada rekam medis yang membuktikan
dilakukan di puskesmas. SPO tindakan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
EP 1 10 (asesmen pra bedah)
SPO tindakan pembedahan Bukti SOAP pembedahan mnor dan rencana asuhan
EP 2 10 pembedahan
SPO tindakan pembedahan Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
EP 3 10 pasien/keluarga sebelum pembedahan
EP 4 10 SPO informed consent SPO informed consent
SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat
EP 5 10 dalam rekam medis
Pencatatan laporan operasi Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
EP 6 10 medis
SPO tindakan pembedahan Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
EP 7 10 selama dan setelah pembedahan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada
EP 1 10 pasien
EP 2 10 Panduan penyuluhan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
EP 3 10
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
EP 4 10 informasi/edukasi pada pasien informasi/edukasi pada pasien
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
EP 1 10 makanan pada pasien rawat inap
EP 2 10 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap Bukti pemesanan dan pencatatan sesuai SPO
EP 3 10 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap Bukti pelaksanaan SOAP Gizi
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: Jika ada Variasi pilihan : Dokumen variasi menu
memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar menu pilihan (informed choice), Bukti pelaksanaan,
EP 4 10 berdasarkan SOAP Gizi
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit
EP 5 10 makanan pasien bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang
EP 1 10 yang aman aman
SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
EP 2 10
EP 3 10 SPO distribusi makanan Jadwal dan catatan distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


SPO asuhan gizi Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien resiko
EP 1 10 nutrisi dan pelaksanannya
SPO asuhan gizi Catatan pada rekam medis yang menunjukkan
kerjasama antar profesi yang menangani dalam
pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi (misal
DM atau HT)
EP 2 10
Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap Bukti Pelaksanaan monitoring respons pasien
EP 3 10 terapi gizi terhadap terapi gizi dalam rekam medis
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi Pencatatan dalam rekam medis respons pasien
EP 4 10 dalam rekam medis terhadap asuhan gizi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
EP 2 10 pemulangan pasien pemulangan pasien
EP 3 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SPO
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarkes
EP 4 10 rujukan yang merujuk balik
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
SPO rujukan layanan saat pemulangan pasien atau ketika pasien
EP 1 10 dirujuk ke faskes lain
SPO rujukan Catatan dalam rekam medis tertulis Bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang edukai yang diberikan
EP 2 10
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian Bukti evaluasi dan TL terhadap penyampaian
EP 3 10 informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut informasi pada pasien/keluarga
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO tranportasi rujukan SPO tranportasi rujukan
SPO rujukan Bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat
EP 2 10 rujukan (informed choice)
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
EP 3 10 dirujuk dirujuk
EP 4 10 SPO rujukan, form persetujuan rujukan Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU


EP 1 10 SK dan SPO tentang jenis-jenis pemeriksaan SK dan SPO tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, Brosur pelayanan lab laboratorium yang tersedia, Brosur pelayanan lab

EP 2 10 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,


ketentuan jam buka pelayanan ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 10 Persyaratan kompetensi analis/petugas Persyaratan kompetensi analis/petugas
laboratorium laboratorium
EP 4 10 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan Kebijakan dan SPO permintaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penyimpanan penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen penyimpanan spesimen
EP 2 10 SPO pemeriksaan lab SPO pemeriksaan lab
EP 3 10 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

EP 4 10 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 10 SPO pelayanan di luar jam kerja SK dan SPO pelayanan di luar jam kerja
EP 6 10 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
EP 7 10 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

EP 8 10 SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri terhadap penggunaan alat pelindung diri

EP 9 10 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
EP 10 10 SPO pengelolaan reagen SPO pengelolaan reagen
EP 11 10 SPO pengelolaan limbah SPO pengelolaan limbah
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito) laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
EP 2 10 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab
untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan

EP 3 10 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium laboratorium
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Bukti proses kolaboratif dalam penyusunan prosedur
Rekam medis pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis (oleh
Rekam medis siapa, kepada siapa hasil dilaporkan)

EP 4 10 Pencatatan hasil laboratorium yang kritis SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
EP 5 10 SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut Bukti hasil monitoring, tindak lanjut monitoring
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring terhadap hasil kristis, misal melalui rapat
pelaksanaan pelayanan lab
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia yang harus tersedia
EP 2 10 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) (batas buffer stock untuk melakukan order)

EP 3 10 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 10 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 10 SPO pelabelan Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada
reagensia
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab pemeriksaan lab
EP 2 10 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
memuat rentang nilai normal
EP 3 10 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
memuat rentang nilai normal
EP 4 10 SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai,
dan tindak lanjut hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
EP 2 10 SPO kalibrasi dan validasi instrumen SPO dan bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen
EP 3 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 10 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 10 SK tentang PME, Hasil PME Bukti pelaksanaan tentang PME, Hasil PME
EP 6 10 SPO rujukan laboratorium SPO rujukan laboratorium
EP 7 10 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan Bukti pelaksanaan PMI dan PME
PME
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, Bukti pelaksanaan program laboratorium, Bukti pelaksanaan program
EP 2 10 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas Pasien di Puskesmas
EP 3 10 SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insidens, Bukti laporan insidens, Bukti laporan
EP 4 10 SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya bahan berbahaya
EP 5 10 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti Bukti pelaksaan manajemen risiko lab, identifikasi
pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 6 10 SPO orientasi prosedur dan praktik SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi program orientasi
EP 7 10 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika
pendidikan dan pelatihan ada)
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan Pedoman / SPO penilaian, pengendalian, penyediaan
penggunaan obat dan penggunaan obat
EP 2 10 SPO penyediaan dan penggunaan obat SPO penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 10 SK Penanggung jawab pelayanan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 10 SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat ketersediaan obat
EP 5 10 SK tentang pelayanan obat 24 jam SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 10 Formularium obat Formularium obat
EP 7 10 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

EP 8 10 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan Bukti pelaksanan evaluasi kesesuaian peresepan
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep resep
EP 2 10 SK tentang persyaratan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat menyediakan obat
EP 3 10 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan persyaratan
EP 4 10 SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat. obat.
EP 5 10 SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali stok/kendali
EP 6 10 Bukti pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan
EP 7 10 SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika. SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika.
EP 8 10 SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga. oleh pasien/keluarga.
EP 9 10 SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
psikotropika dan narkotika penggunaan psikotropika dan narkotika
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO penyimpanan obat SPO penyimpanan obat
EP 2 10 Pelaksanaan SOP penyimpanan obat Bukti pelaksanaan SOP penyimpanan obat
EP 3 10 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

EP 4 10 SPO pemberian informasi penggunaan obat SPO pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 10 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau Bukti pemberian informasi ttg efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan efek yang tidak diharapkan
EP 6 10 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat
di rumah
EP 7 10 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

EP 8 10 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak Bukti pelaksanaan penanganan obat


kedaluwarsa/rusak
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO pelaporan efek samping obat SPO pelaporan efek samping obat
EP 2 10 Pendokumentasian efek samping obat dlm rekam Pendokumentasian efek samping obat dlm rekam
medis medis
EP 3 10 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
samping obat, KTD, obat, KTD,
EP 4 10 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD Bukti pelaksanaan tindak lanjut efeksamping obat dan
KTD
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC obat dan KNC
EP 2 10 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 3 10 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 10 Laporan dan bukti perbaikan Laporan dan bukti perbaikan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

EP 2 10 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

EP 3 10 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik. radiodiagnostik.
EP 2 10 SPO pelayanan radiodiagnostik SPO pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Kerangka acuan program dan SPO pengamanan Kerangka acuan program dan SPO pengamanan
radiasi radiasi
EP 2 10 Kerangka acuan program dan Dokumen Program Kerangka acuan program dan Dokumen Program
keselamatan di Puskesmas keselamatan di Puskesmas
EP 3 10 SK dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan
perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik peraturan perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik
EP 4 10 SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya. infeksius dan berbahaya.
EP 5 10 SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik. SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik.
SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi risiko radiasi
EP 6 10 SPO program orientasi, pelaksanaan program SPO program orientasi, pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

EP 7 10 SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut lanjut
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik radiodiagnostik
EP 2 10 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan SK tentang persyaratan penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan persyaratan
EP 3 10 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi
hasil pemeriksaan radio diagnostik hasil pemeriksaan radio diagnostik

EP 4 10 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
diagnostik
EP 5 10 Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 10 SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, hasil
dan tindak lanjut monitoring monitoring, dan tindak lanjut monitoring
EP 3 10 Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil Hasil evaluasi Ketepatan waktu penyampaian
pemeriksaan radiodiagnostik laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
peralatan radiologi peralatan radiologi
EP 2 10 Panduan program, Daftar inventaris Panduan program, Daftar inventaris
EP 3 10 Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti
inspeksi dan testing inspeksi dan testing
EP 4 10 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti
kalibrasi dan perawatan kalibrasi dan perawatan
EP 5 10 Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti tindak lanjut monitoring, bukti tindak lanjut
EP 6 10 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi
peralatan peralatan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus
disediakan disediakan
EP 2 10 Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan

EP 3 10 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan SPO dan bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan

EP 4 10 SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil SPO dan bukti monitoring ketersediaan perbekalan,
monitoring, dan tindak lanjut hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP 5 10 Pemberian label pada semua perbekalan Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
EP 2 10 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
EP 3 10 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak
lanjut lanjut
EP 4 10 SPO monitoring administrasi radiodiagnostik Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
EP 5 10 Panduan pengendalian mutu pelayanan Program pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, radiodiagnostik, bukti pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut pelaporan, tindak lanjut
EP 6 10 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil pemantauan dan review tindak lanjut hasil pemantauan dan review

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu
EP 2 10 Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu memuat validasi
metoda tes
EP 3 10 Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu memuat
pengawasan harian hasil pemeriksaaan
EP 4 10 Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu perbaikan cepat
bila ditemukan masalah
EP 5 10 Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu memuat
pendokumentasian kegiatan perbaikan, langkah
perbaikan dan hasil-hasilnya
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan
dan terminologi yang digunakan terminologi yang digunakan
EP 2 10 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi di puskesmas terminologi di puskesmas
EP 3 10 Pembakuan singkatan yang digunakan Pembakuan singkatan yang digunakan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO tentang akses thd rekam medis SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
EP 2 10 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
EP 3 10 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis
EP 4 10 Pertimbangan pemberian hak akses Pertimbangan pemberian hak akses
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

EP 2 10 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,


dokumentasi rekam medis dokumentasi rekam medis
EP 3 10 SK dan SPO penyimpanan rekam medis SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi, dan SPO
penyimpanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
EP 2 10 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
lanjut penilaian penilaian
EP 3 10 SPO kerahasiaan rekam medis SPO kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

EP 2 10 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
dan tindak lanjut pemantauan dan tindak lanjut
EP 3 10 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran kebakaran
EP 4 10 SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan sarana dan peralatan sarana dan peralatan
EP 5 10 Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan peralatan
EP 6 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dan perbaikan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya dan penggunaan bahan berbahaya

EP 2 10 SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya berbahaya
EP 3 10 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
tindak lanjut
EP 4 10 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Panduan program keamanan lingkungan fisik Rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas
EP 2 10 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas lingkungan fisik puskesmas
EP 3 10 Panduan program keamanan lingkungan fisik Rencana program keamanan lingkungan fisik
puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi evaluasi
EP 4 10 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya khusus untuk peletakannya

EP 2 10 SPO sterilisasi SPO sterilisasi


EP 3 10 SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen. SK petugas prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen. SK
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, tindak lanjut pemantauan hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

EP 4 10 SK dan SPO tentang bantuan peralatan SPO tentang penanganan bantuan peralatan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

EP 2 10 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi kalibrasi
EP 3 10 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 10 Dokumentasi hasil pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 10 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis yang memberi pelayanan klinis
EP 2 10 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan kewenangan
EP 3 10 SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi
dan lisensi dan lisensi
EP 4 10 SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, Pemetaan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut

EP 2 10 Bukti analisis, bukti tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 3 10 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis klinis dalam peningkatan mutu klinis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan
dan pelatihan dan pelatihan
EP 2 10 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan
EP 3 10 SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
EP 4 10 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis kewenangan klinis
EP 2 10 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas pemberian kewenangan khusus pada petugas

EP 3 10 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian

EP 4 10 SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian Bukti pelaksanaan evaluasi thd uraian tugas dan
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, pemberian kewenangan pada petugas pemberi
bukti evaluasi dan tindak lanjut pelayanan klinis, tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
DOKUMEN EKSTERNAL
Panduan pemeriksaan laboratorium
Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika
Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik

Peraturan perundangan tentang pelayanan


radiodiagnostik
Klasifikasi diagnosis
Klasifikasi diagnosis

Standar pelayanan rekam medis


BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU


SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
EP 1 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian dan standar pencapaian
EP 2 10
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
EP 3 10 pelaporan berkala indikator mutu klinis berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
EP 4 10 bukti tindak lanjut tindak lanjut
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC KTD, KTC, KPC, KNC
EP 5 10
SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC. SK dan SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
EP 6 10
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
EP 7 10 KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)

EP 8 10
EP 9 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
EP 10 10 tindak lanjut lanjut
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku pelayanan klinis,
pelayanan klinis. SK tentang penanggung jawab dan tindak lanjut
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 1 10
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti dalam pelayanan
sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan
keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya
EP 2 10
SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis Bukti peran aktif tenaga klinis dalam peningkatan
dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan mutu ( penyususnan indikator mutu/kinerja klinis,
penilaiannya indikator prilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui
proses PDSA/PDCA, ide perbaikan) dalam pertemuan

EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
EP 1 10 sumber daya sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 2 10
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi
EP 3 10 dan tindak lanjut dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk
yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan diperbaikidengan kriteria pemilihan yang jelas
proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
EP 1 10
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
secara periodik
EP 2 10
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
EP 3 10 dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis
klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
EP 4 10 akan diperbaiki diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
bukti keterlibatan dalam penyusun rencana bukti keterlibatan dalam penyusun rencana
EP 5 10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
EP 6 10 bukti monitoring dalam pelaksanaan bukti monitoring dalam pelaksanaan
EP 7 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


SK dan SPO tentang standar layanan klinis, bukti Panduan Praktik Klinis, SPO layanan klinis
monitoring pelaksanaan standar. SPO hasil
EP 1 10 monitoring dan tindak lanjut
SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis SPO-SPO pelayanan klinis mengacu pada acuan yang
EP 2 10 mengacu pada acuan yang jelas jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
EP 3 10 klinis klinis
EP 4 10 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas Dokumen proses penyusunan pedoman praktik
EP 5 10 klinis/SPO layanan klinis di puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 10 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis layanan klinis
EP 3 10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
EP 4 10 layanan klinis layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


Penetapan target yang akan dicapai dari tiap Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
EP 1 10 indikator mutu klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
EP 2 10
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
diperbaiki
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
EP 1 10 keselamatan pasien secara periodik keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 2 10
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 3 10 pasien pasien
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


SK semua pihak yang terlibat dalam upaya SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim fungsi masing-masing dalam tim

EP 1 10
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
EP 2 10 program kerja tim tim
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
EP 3 10 anggota tim anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi program kerja, monitoring, dan evaluasi
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
EP 1 10 keselamatan pasien yang disusun secara periodik keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 10 pasien pasien
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan Bukti analisis penyebab masalah dan hambatan
hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 3 10 keselamatan pasien pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien berdasar analisis masalah mutu/
EP 4 10 kinerja
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
EP 5 10 keselamatan pasien keselamatan pasien
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
EP 6 10 pelaksanaan kegiatan yang direncanakan pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
EP 7 10 pemantauan pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 1 10
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 10 pasien
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika
EP 3 10 diperlukan untuk perbaikan layanan klinis diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
EP 4 10 layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 1 10
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 2 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd elksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
EP 3 10 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
EP 4 10 Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
DOKUMEN EKSTERNAL
Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation, peer review) mutu klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar
dan SOP layanan klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar
dan SOP layanan klinis

Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)


Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 10 590
2 85 1210
3 10 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 105 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

1.69%
9.44%
3.13%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

1.35%