Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN EKSTERNAL
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan (UKM
dan UKP)
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
EP 1. 5 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
EP 2 0 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi Rekam kegiatan menjalin komunikasi
EP 3 0 10 dengan masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau Bukti dokumen yg berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang diklumpulkan melalui kegiatan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk survey dan/atau kegiatan lain
memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat
EP 4 0 10
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, yang didlm nya menunjukkan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan
EP 5 0 10 masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: Dokumen rencana memuat visi, misi, tupoksi puskesmas.
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
Ep 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%
EP 10 0 10
EP 11 0 10 Laporan diketahui oleh kapus Laporan diketahui oleh kapus
Jumlah 0 110 0.00%
DOKUMEN EKSTERNAL
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU
EP 1 5 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 0 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
puskesmas puskesmas
EP 3 5 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
EP 4 0 10 Bukti izin operasional puskesmas Bukti izin operasional puskesmas
Jumlah 10 40 25.00%
EP 3 0 10 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut lanjut
EP 4 5 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 5 10 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Jumlah 15 50 30.00%
Jumlah 0 30 0.00%
EP 4 10 SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
Puskesmas nilai Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 10 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
EP 3 10 Stuktur organisasi tiap program. Stuktur organisasi tiap program.
EP 4 10 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan
pelaporan. dan pelaporan.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 3 0 10 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 0 10 Daftar inventaris
EP 3 0 10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
EP 4 0 10 Pelaksanaan program kerja.
EP 5 0 10 Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan Peraturan tentang pengelolaan
penyimpanan barang dan bahan berbahaya.
EP 6 0 10 SK PJ kebersihan lingkungan. Program kerja kebersihan SK PJ kebersihan lingkungan. Program kerja kebersihan
lingkungan lingkungan
EP 7 0 10 Pelaksanaan program kerja. Pelaksanaan program kerja.
EP 8 0 10 SK penanggung jawab kendaraan puskesmas. Program kerja SK penanggung jawab kendaraan puskesmas. Program kerja
perawatan kendaraan perawatan kendaraan
EP 9 0 10 Pelaksanaan program kerja. Pelaksanaan program kerja.
EP 10 0 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 85
Total EP 1210
CAPAIAN 9.44%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI LAMA DOKUMEN EKSTERNAL
EP 1 0 10 SK wakil manajemen mutu SK PJ manajemen mutu
EP 2 0 10 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab PJ
manajemen mutu manajemen mutu
EP 3 0 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
EP 4 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
EP 5 0 10 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto) dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 10
Total EP 320
CAPAIAN 3.13%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN EKSTERNAL
SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
program terhadap program masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
EP 1 10
Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan
EP 2 10 masyarakat/sasaran program masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
EP 3 10 rencana kegiatan program kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Pedoman-pedoman
puskesmas puskesmas penyelenggaraan UKM
EP 4 10 Puskesmas dari Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
EP 5 10 kelompok masyarakat, dan sasaran masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi Pedoman penyelenggaraan
EP 6 10 sektor lintas program dan lintas sektor UKM dari Kemenkes.
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
EP 7 10 puskesmas puskesmas
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10 keluhan masyarakat atau sasaran program menangkap keluhan masyarakat atau sasaran UKM
SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
EP 2 10 terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program UKM
EP 3 10 Bukti analisis keluhan Bukti analisis keluhan
EP 4 10 Bukti pelaksanaan TL Bukti pelaksanaan TL
SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti Bukti penyampaian informais tentang umpan balik dan
pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut thd keluhan
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN EKSTERNAL
EP 1 10 SK persyaratan kompetensi penanggung jawab SK persyaratan kompetensi penanggung jawab Pedoman penyelenggaraan UKM
program UKM Puskesmas.
EP 2 10 SK penetapan penanggung jawab program SK penetapan penanggung jawab UKM
EP 3 10 Hasil analisis kompetensi Hasil analisis kompetensi
EP 4 10 Rencana peningkatan kompetensi Rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 10 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
EP 3 10 SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi) pelaksanaan orientasi)
EP 4 10 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan
orientasi orientasi
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3 10 Hasil evaluasi dan TL thd sosialisasi tujuan, sasaran, Hasil evaluasi dan TL thd sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai dan tata nilai
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan PJ ke pelaksana
EP 2 10 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan Notulen pembinaan berisi : tujuan, tahapan
pelaksanaan dan tehnis pelaksanaan kegiatan
EP 3 10 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual
pembinaan pelaksanaan pembinaan
EP 4 10 Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, Bukti komnikasi dengan linprog dan linsek ttg
dan bukti sosialisasi tujuan, tahapan, jadwal pelaksanan kegiatan
EP 5 10 SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
EP 6 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas Bukti kesepakatan peran masing-masing yang
program dan lintas sektor diidentifikasi dan disepakati melalui minlok
EP 7 10 SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor sektor
Jumlah 0 70 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
EP 3 10 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran masyarakat dan sasaran
EP 4 10 RPK Puskesmas RPK Puskesmas
EP 5 10 Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran usulan masyarakat/sasaran
Jumlah 0 50 0.00%
EP 3 10 SPO pembahasan hasil monitoring, bukti SPO pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 10 Hasil penyesuaian rencana Hasil penyesuaian rencana
EP 5 10 SPO perubahan rencana kegiatan program SPO perubahan rencana kegiatan program
EP 6 10 Dokumentasi hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring
EP 7 10 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 0 70 0.00%
EP 3 10 SPO Pengendalian dokumen eksternal dan SPO Pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian pelaksanaan pengendalian
EP 4 10 SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan program perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3 10 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring. monitoring.
EP 4 10 Hasil monitoring Hasil monitoring
EP 5 10 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur
monitoring
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN EKSTERNAL
EP 1 10 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja Bukti Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
lain yang membuktikan adanya kegiatan membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
penggalangan komitmen)
EP 2 10 SK tentang peningkatan kinerja SK tentang peningkatan kinerja
EP 3 10 SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan program kegiatan
EP 4 10 Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai. Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai.
EP 5 10 Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut
lanjut
EP 6 10 Bukti-bukti inovasi program atas masukan Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas
pelaksana, lintas program, lintas sektor program, lintas sektor
Jumlah 0 60 0.00%
EP 2 10 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, LSM, sasaran program untuk LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan
memperoleh masukan
EP 3 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program UKM
program
EP 4 10 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
kinerja
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3 10 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke
ke lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI LAMA REKOMENDASI BARU DOKUMEN ESKTERNAL
EP 1 10 SPO pendaftaran SPO pendaftaran
EP 2 10 Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 10 SPO pendaftaran SPO pendaftaran
EP 4 10 Pemahaman alur pendaftaran Pemahaman alur pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
EP 5 10 pasien pasien
EP 6 10 Hasil survei dan tindak lanjut survei Hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 10 SPO identifikasi pasien SPO identifikasi pasien
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
EP 2 10 hambatan dalam pelayanan. hambatan dalam pelayanan.
Bukti Pelaksanaan upaya untuk mengatasi Bukti Pelaksanaan upaya untuk mengatasi
EP 3 10 hambatan dalam pelayanan hambatan dalam pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0 40 0.00%
EP 4 10 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 10 SPO pelayanan di luar jam kerja SK dan SPO pelayanan di luar jam kerja
EP 6 10 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
EP 7 10 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 10 SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri terhadap penggunaan alat pelindung diri
EP 9 10 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
EP 10 10 SPO pengelolaan reagen SPO pengelolaan reagen
EP 11 10 SPO pengelolaan limbah SPO pengelolaan limbah
Jumlah 0 110 0.00%
EP 3 10 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium laboratorium
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis (oleh
Rekam medis siapa, kepada siapa hasil dilaporkan)
EP 4 10 Pencatatan hasil laboratorium yang kritis SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
EP 5 10 SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut Bukti hasil monitoring, tindak lanjut monitoring
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring terhadap hasil kristis, misal melalui rapat
pelaksanaan pelayanan lab
Jumlah 0 50 0.00%
EP 3 10 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 10 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 10 SPO pelabelan Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada
reagensia
Jumlah 0 50 0.00%
EP 8 10 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan Bukti pelaksanan evaluasi kesesuaian peresepan
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 80 0.00%
EP 4 10 SPO pemberian informasi penggunaan obat SPO pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 10 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau Bukti pemberian informasi ttg efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan efek yang tidak diharapkan
EP 6 10 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat
di rumah
EP 7 10 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 3 10 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 10 Laporan dan bukti perbaikan Laporan dan bukti perbaikan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
EP 2 10 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3 10 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
EP 7 10 SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut lanjut
Jumlah 0 70 0.00%
EP 4 10 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
diagnostik
EP 5 10 Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
EP 3 10 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan SPO dan bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
EP 4 10 SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil SPO dan bukti monitoring ketersediaan perbekalan,
monitoring, dan tindak lanjut hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP 5 10 Pemberian label pada semua perbekalan Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
EP 2 10 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
dan tindak lanjut pemantauan dan tindak lanjut
EP 3 10 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran kebakaran
EP 4 10 SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan sarana dan peralatan sarana dan peralatan
EP 5 10 Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan peralatan
EP 6 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dan perbaikan
Jumlah 0 60 0.00%
EP 2 10 SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya berbahaya
EP 3 10 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
tindak lanjut
EP 4 10 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
EP 4 10 SK dan SPO tentang bantuan peralatan SPO tentang penanganan bantuan peralatan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 10 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi kalibrasi
EP 3 10 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 10 Dokumentasi hasil pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 10 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 10 Bukti analisis, bukti tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 3 10 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis klinis dalam peningkatan mutu klinis
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3 10 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
EP 4 10 SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian Bukti pelaksanaan evaluasi thd uraian tugas dan
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, pemberian kewenangan pada petugas pemberi
bukti evaluasi dan tindak lanjut pelayanan klinis, tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
DOKUMEN EKSTERNAL
Panduan pemeriksaan laboratorium
Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika
Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 8 10
EP 9 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
EP 10 10 tindak lanjut lanjut
Jumlah 0 100 0.00%
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
EP 2 10 program kerja tim tim
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
EP 3 10 anggota tim anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi program kerja, monitoring, dan evaluasi
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd elksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
EP 3 10 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
EP 4 10 Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
DOKUMEN EKSTERNAL
Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation, peer review) mutu klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar
dan SOP layanan klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar
dan SOP layanan klinis
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 10 590
2 85 1210
3 10 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 105 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
1.69%
9.44%
3.13%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.35%