LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Tanggal Lahir : 03 Desember 1974

Usia : 43 tahun

Alamat : Perumahan Mega tahap 2 blok M3 no. 6 Padang Sarai

Ibu Kandung : Tarlia Simamora

No. RM : 01005911

ANAMNESIS

Keluhan utama :

Pasien mengeluhkan sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit sekarang:

- Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu, sesak telah dirasakan sejak 2 bulan
yang lalu, sesak tidak menicut, meningkat dengan aktivitas, karena sesak pasien
berobat ke RS lubuk alung dan telah dilakukan rontgen thoraks, TCM MTB not
detected, BAJAH KGB, curiga keganasan
- Batuk sejak 2 bulan yang lalu, batuk berdahak warna putih dan tidak berdarah, karena
batuknya pasien kontrol ke RS Lubuk Alung dan telah dilakukan foto thoraks.
Terdapat pembesaran KGB dileher, pasien dilakukan pemeriksaan USG coli dengan
hasil multipel limfadenopati supraklavikula kanan dan dilanjutkan pemeriksaan
BAJAH dengan kesan metastasis carcinoma pada kelenjar limfe.
- Batuk darah (-), riwayat batuk darah (-)
- Demam (+) sejak 1 minggu yang lalu
- Keringat malam (+) sejak 2 minggu yang lalu
- Penurunan nafsu makan (+), BB menurun 5 kg dalam waktu 2 bulan ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat minum OAT (-)
- Riwayat keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat TB dalam keluarga (-)

- Riwayat Hipertensi dalam keluarga (-)
- Riwayat DM dalam keluarga (-)
- Keganasan dalam keluarga (-)

Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, kebiasaan

- Pasien bekerja sebagai karywan di balai perikanan kontak dengan gas amonia lebih
kurang selama 13 tahun
- Pasien seorang perokok berat

Riwayat Pengobatan Dahulu

Riwayat minum OAT (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Vital Sign :

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis Cooperatif

Suhu : 37 C

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas : 24 x/menit

Frekuensi Nadi : 86x/menit

Kepala : normocephal, rambut hitam dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sianosis (-)

Bibir : sianosis (-)

Leher :

JVP : 5+3 cmH20

Trakea : tidak ada deviasi trakea

KGB :

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra

RIC V

Perkusi : atas = RIC II

Kiri = 1 jari medial linea midklavikula sinistra RIC V

Kanan = Linea sternalis dekstra

Auskultasi : S1 S2 reguler, bising jantung (-), Gallop (-)

Paru depan (dada) :

Inspeksi : statis : Dada kanan lebih cembung dari kiri (unilateral

prominence)

Dinamis : Pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri

Palpasi : fremitus kanan lebih lemah dibanding fremitus kiri

Perkusi : paru kanan :

Paru kiri : sonor

Auskultasi : Suara nafas paru kanan melemah dibanding paru kiri. Rhonki
(-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang (Punggung) :

Inspeksi : statis : dada kanan lebih cembung dari kiri (unilateral

prominence)
 Dinamis : pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri

Palpasi : fremitus kanan lebih lemah dari kiri

Perkusi : paru kanan :

Paru kiri : sonor

Auskultasi : Suara nafas paru kanan melemah dibanding paru kiri. Rhonki
(-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normal

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak ada edem di semua ekstremitas, tidak ditemukan clubbing

finger tangan kiri dan kanan, akral hangat, CRT < 2 detik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 16,3

Leukosit : 17.210

Ht : 49

Ureum : 19

Creatinin : 0,6

Natrium : 131

Kalium : 4,1

Klorida : 100
Total bilirubin : 5,4

GAMBARAN RONTGEN TORAK

Deskripsi : Infiltrat hampir diseluruh lapangan paru, perselubungan homogen hemithoraks

dextra dengan lateral lebih tinggi dari medial

Kesan : Adanya massa sel tumor pada hemithoraks kanan yang mengakibatkan
destroyed lung.

Diagnosa Kerja : CAP + Susp. C bronkogenik jenis sel belum diketahui T4NxMx efusi
pleura

Diagnosa Banding:

RENCANA PENGOBATAN :

1. IVFD NaCl 0,9% dalam 1,5 jam

2. Ceftriaxone inj 1 x 2 gr
3. MST 2 x 10 mg
4. Ranitidin inj 2 x 1
5. Flumucil nebu 2 x 1
6. Combiven nebu 4 x 1
7. Dexametason inj 3 x 2
8. Drip aminofilin 12 cc dalam 28 cc NaCl via Syring pump kec 4,1 cc/jam

RENCANA PEMERIKSAAN :

1. Bronkonskopi