Jl. Gatot Subroto 84 Kediri Telp.

/Fax (0354 ) 770182/773736 Kota Kediri

Website : www.rsmad.kotakediri.com
Layanan Paripurna dan Islami e-mail: rsmad.kotakediri@yahoo.com Ruang Instalasi Gawat Darurat

FORM PENERIMAAN RUJUKAN IGD RSM AHMAD DAHLAN KOTA KEDIRI

1.Identitas perujuk: ……………………………………………………………………......

Nama:………………………………………………………………. Hasil EKG:………………………………………………………….
Institusi:……………………………………………………………. Hasil Foto rontgen/USG/CTscan:
2.Identitas pasien: ………………………………………………………………………….
Nama:…………………………………………………………....... ………………………………………………………………………….
Usia:…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin:…………………………………………………… 6.Terapi yang sudah diberikan:
Pembiayaan (Umum/BPJS/Lainnya):……………….. Sebelumnya berapa lama dirawat & di ruang
biasa/isolasi/intensif:………………………………………..
3.Diagnosis saat ini: …………………………………………
Infus yang sudah terpasang:……………………………..
………………………………………………………………………….
Obat-obatan yang sudah diberikan:………………….
4.Kondisi pasien saat ini:
………………………………………………………………………….
GCS :………
………………………………………………………………………….
TD :…….. /..……mmHg
………………………………………………………………………….
HR : ………x/menit
………………………………………………………………………….
RR : ………x/menit
………………………………………………………………………….
Temperature : ………°C
………………………………………………………………………….
Pupil : ……..mm/….mm
isokor/anisokor:……………………………………………….. Jumlah cairan yang sudah masuk dari awal
perawatan:……………………………………………………….
Pemeriksaan fisik lain yang abnormal:
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Urine output (Kateter/Urine Tampung):……………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
7.Alasan dirujuk: ……………………………………………..
5.Pemeriksaan penunjang:
………………………………………………………………………….
Hb : ……….mg/dl
Pasien butuh ruang biasa/isolasi/intensif:…………
Leukosit : ……………..mg/dl
………………………………………………………………………….
Trombosit: :………………mg/dl
Perawat/Bidan di IGD yang menerima:……………..
PCV :………………mg/dl
………………………………………………………………………….
SGOT/SGPT :………/………..
Tanggal & Jam: …………………………………………………
BUN/Creatinin :………/…..…..
GDA/GDP/2PP :………….mg/dl
Mengetahui
Hasil Laboratorium Darah lainnya yang penting:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Hasil UL:
Dokter Jaga IGD
………………………………………………………………………….

KETERANGAN KAMAR DARI FRONT OFFICE RSM AHMAD DAHLAN KEDIRI: