Anda di halaman 1dari 28

REFERAT

GENERAL ANESTESI

Disusun oleh :
Faras Afif Berlian
1261050089

Pembimbing
dr. Arief, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


RSUD CIBINONG
PERIODE 29 JANUARI – 24 FEBRUARI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
BAB I
LATAR BELAKANG

Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- "tidak, tanpa" dan aesthētos , "persepsi,
kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkanrasa sakit ketika melakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkanrasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan
pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.
Anestesi Umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnyakesadaran dan
bersifat reversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkanketidaksadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa
menimbulkan resiko yang tidak diinginkan daripasien.I.

1.1 TEORI ANESTESI UMUM


Ada beberapa teori yang membicarakan tentang kerja anestesi umum, diantaranya :

A. Meyer dan Overton (1989) mengemukakan teori kelarutan lipid (Lipid Solubity Theory).Obat
anestetika larut dalam lemak. Efeknya berhubungan langsung dengan kelarutan dalamlemak. Makin
mudah larut di dalam lemak, makin kuat daya anestesinya. Ini hanya berlakupada obat inhalasi (volatile
anaesthetics), tidak pada obat anestetika parenteral.

B. Ferguson (1939) mengemukakan teori efek gas inert ( The Inert Gas Effect ). Potensianalgesia
gas – gas yang lembab dan menguap terbalik terhadap tekanan gas – gas dengan syarat tidak ada reaksi
secara kimia. Jadi tergantung dari konsentrasi molekul – molekulbebas aktif.

C. Pauling (1961) mengemukakan teori kristal mikrohidrat ( The Hidrat Micro-crystalTheory). Obat
anestetika berpengaruh terutama terhadap interaksi molekul – molekulobatnya dengan
molekul – molekul di otak.

D. Trudel (1963) mengemukakan molekul obat anestetika mengadakan interaksi denganmembrana lipid
meningkatkan keenceran (mengganggu membran).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Sejak pertama kali ditemukan oleh William Thomas Green Morton pada tahun 1846,
anestesi terus berkembang pesat hingga sekarang. Saat itu ia sedang memperagakan pemakaian
dietil eter untuk menghilangkan kesadaran dan rasa nyeri pada pasien yang ditanganinya. Ia
berhasil melakukan pembedahan tumor rahang pada seorang pasien tanpa memperlihatkan gejala
kesakitan. Karena pada saat itu eter merupakan obat yang cukup aman, memenuhi kebutuhan,
mudah digunakan, tidak memerlukan obat lain, cara pembuatan mudah, dan harganya murah. Oleh
karena itu eter terus dipakai, tanpa ada usaha untuk mencari obat yang lebih baik. Setelah
mengalami stagnasi dalam perkembangannya selama 100 tahun setelah penemuan morton barulah
kemudian banyak dokter tertarik untuk memperlajari bidang anestesiologi, dan barulah obat-obat
anestesi generasi baru muncul satu-persatu (Mangku dan Senapathi, 2010) Anastesi berasal dari
bahasa Yunani yaitu An berati tidak, dan Aesthesis berarti rasa atau sensasi. Sehingga anestesi
berarti suatu keadaan hilangnya rasa atau sensasi tanpa atau disertai dengan hilangnya kesadaran.
Anestesi adalah keadaan tanpa rasa (without sensation) tetapi bersifat sementara dan dapat kembali
kepada keadaan semula. (Sudisma et al., 2006)

Tindakan anestesi yang memadai meliputi tiga komponen yaitu hipnotik (tidak sadarkan
diri = “mati ingatan’), analgesi (bebas nyeri = “mati rasa”), dan relaksasi otot rangka (“mati gerak”)
(Mangku dan Senapathi, 2010) Untuk mencapai ke tiga target tersebut dapat digunakan hanya
dengan mempergunakan satu jenis obat, misalnya eter atau dengan memberikan beberapa
kombinasi obat yang mempunyai efek khusus seperti tersebut di atas, yaitu obat yang khusus
sebagai hipnotik, khusus sebagai analgesi, dan khusus sebagai obat pelumpuh otot. Ketiga target
anestesia tersebut populer disebut dengan “Trias anestesi” (Mangku dan Senapathi, 2010).
Analgesi

Relaksasi Sedasi

Gambar 3. Trias Anestesi (Mangku dan Senapathi, 2010)

Dalam perkembangannya, anestesi digunakan secara luas, dalam bidang kedokteran hewan
untuk menghilangkan nyeri dan kesadaran, juga digunakan untuk melakukan pengendalian hewan
(restraint), keperluan penelitian biomedis, pengamanan pemindahan (transportasi) hewan liar,
pemotongan hewan yang humanis, dan untuk melakukan ruda paksa (euthanasia). Tujuan anestesi
dapat dicapai dengan pemberian obat anestesi secara tunggal maupun dengan balanced anesthesia
yaitu mengkombinasikan beberapa agen anestesi maupun dengan agen preanestesi (McKelvey dan
Hollingshead, 2003; Tranquilli et al., 2007).

Menurut Alex, (2010) balanced anesthesia dalam konteks ini meliputi yaitu a).Obat
diberikan sebelum induksi anestesi (Premedikasi), b).Obat diberikan selama induksi anestesi,
c).Obat diberikan selama maintenance anestesi. Anestesi merupakan tahapan yang paling penting
dalam tindakan pembedahan, karena tindakan pembedahan belum dapat dilakukan bila anestesi
belum diberikan (Pretto, 2002). Anestesi memiliki resiko yang jauh lebih besar dari prosedur
tindakan pembedahan karena nyawa pasien yang dianestesi dapat terancam. Untuk pemilihan
anestesi yang ideal dibutuhkan dalam menghasilkan sifat analgesi, sedasi, relaksasi,
Unconsciousness (hilang kesadaran), keamanan dan kenyamanan untuk sistem vital, ekonomis,
dan mudah dalam aplikasi baik di lapangan ataupun di ruang operasi. Namun, sampai saat ini
anestesi yang memenuhi kriteria yang ideal belum ada (Fossum 1997).
2.1 Anestesi Umum

Anestesi umum adalah subtansi yang dapat mendepres susunan saraf pusat (SSP) secara
reversibel sehingga hewan kehilangan rasa sakit (sensibilitas) di seluruh tubuh, reflek otot hilang,
dan disertai dengan hilangya kesadaran. Anestesi ini terdiri atas 2 jenis yaitu, anestesi volatil
(inhalasi) dan non-volatil (injeksi/parenteral). Tanda-tanda anestesi umum telah bekerja adalah
hilangnya kordinasi anggota gerak, hilannya respon saraf perasa dan pendengaran, hilangnya tonus
otot, terdepresnya medulla oblongata sebagai pusat respirasi, dan vasomotor, dan bila terjadi
overdosis hewan akan mengalami kematian. (Sudisma et al., 2006).

Menurut Sudisma, et al. (2006), agen anestesi umum dapat digunakan melalui injeksi,
inhalasi, atau melalui gabungan injeksi dan inhalasi. Anestesi umum inhalasi yang sering
digunakan pada hewan adalah halotan, isofluran, sevofluran, desfluran, diethyl eter, dan nitrous
oksida.

Anestesi injeksi yang baik memiliki sifat-sifat tidak mengiritasi jaringan, tidak
menimbulkan rasa nyeri pada saat diinjeksi, asorbsinya cepat, waktu induksi, durasi dan masa
pulih dari anestesia berjalan mulus, tidak ada tremor otot, memiliki indeks terapuetik yang tinggi,
tidak bersifat toksik, minimalisasi efek samping pada organ tubuh seperti saluran pernafasan dan
kardiovaskuler, cepat dimetabolisme, tidak bersifat akumulatif, dapat dikombinasikan dengan obat
lain seperti relaksan otot, analgesik, dan sudah diketahui antidotnya. Untuk mendapatkan efek
anestesia yang diinginkan dengan efek samping seminimal mungkin, anestesi dapat digabungkan
atau dikombinasikan antara beberapa anestesi atau dengan zat lain sebagai preanestesi dalam
sebuah teknik yang disebut balanced anesthesia (Mc Kelvey dan Hollingshead, 2003).

2.2 TUJUAN ANESTESI UMUM


Tujuan anestesi umum adalah hipnotik, analgesik, relaksasi dan stabilisasi otonom.

2.3 SYARAT, KONTRAINDIKASI DAN KOMPLIKASI ANESTESI UMUM


Adapun syarat ideal dilakukan anestesi umum adalah :

a. Memberi induksi yang halus dan cepat.


b. Timbul situasi pasien tak sadar atau tak berespons
c. Timbulkan keadaan amnesia
d. Timbulkan relaksasi otot skeletal, tapi bukan otot pernapasan.
e. Hambatan persepsi rangsang sensorik sehingga timbul analgesia yang cukup untuk tindakan operasi.
f. Memberikan keadaan pemulihan yang halus cepat dan tidak menimbulkan ESO yang berlangsung lama.

Kontraindikasi mutlak dilakukan anestesi umum yaitu dekompresi kordis derajat III – IV,
AV blok derajat II – total (tidak ada gelombang P). Kontraindikasi Relatif berupa hipertensi
berat/tak terkontrol (diastolik >110), DM tak terkontrol, infeksi akut, sepsis, GNA.
Tergantung pada efek farmakologi pada organ yang mengalami kelainan. Pada pasien
dengan gangguan hepar, harus dihindarkan pemakaian obat yang bersifat hepatotoksik. Pada
pasien dengan gangguan jantung, obat – obatan yang mendepresi miokard atau menurunkan aliran
koroner harus dihindari atau dosisnya diturunkan. Pasien dengan gangguan ginjal, obat – obatan
yang diekskresikan melalui ginjal harus diperhatikan. Pada paru, hindarkan obat yang memicu
sekresi paru, sedangkan pada bagian endokrin hindari obat yang meningkatkan kadar gula darah,
obat yang merangsang susunan saraf simpatis pada penyakit diabetes basedow karena dapat
menyebabkan peningkatan kadar gula darah.

Sedangkan komplikasi kadang – kadang tidak terduga walaupun tindakan anestesi telah
dilakukan dengan sebaik – baiknya. Komplikasi dapat dicetuskan oleh tindakan anestesi ataupun
kondisi pasien sendiri. Komplikasi dapat timbul pada waktu pembedahan ataupun setelah
pembedahan. Komplikasi kardiovaskular berupa hipotensi dimana tekanan sistolik kurang dari
70 mmHg atau turun 25 % dari sebelumnya, hipertensi dimana terjadi peningkatan tekanan darah
pada periode induksi dan pemulihan anestesi. Komplikasi ini dapat membahayakan khususnya
pada penyakit jantung karena jantung bekerja keras dengan kebutuhan – kebutuhan miokard
yang meningkat yang dapat menyebabkan iskemik atau infark apabila tidak tercukupi
kebutuhannya. Komplikasi lain berupa gelisah setelah anestesi, tidak sadar , hipersensitifitas
ataupun adanya peningkatan suhu tubuh.
2.4 PERSIAPAN UNTUK ANESTESI UMUM

Kunjungan pre-anestesi dilakukan untuk mempersiapkan pasien sebelum pasien menjalani


suatu tindakan operasi. Pada saat kunjungan, dilakukan wawancara (anamnesis) sepertinya
menanyakan apakah pernah mendapat anestesi sebelumnya, adakah penyakit – penyakit sistemik,
saluran napas, dan alergi obat. Kemudian pada pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan gigi –
geligi, tindakan buka mulut, ukuran lidah, leher kaku dan pendek. Perhatikan pula hasil
pemeriksaan laboratorium atas indikasi sesuai dengan penyakit yang sedang dicurigai, misalnya
pemeriksaan darah (Hb, leukosit, masa pendarahan, masa pembekuan), radiologi, EKG.
Dari hasil kunjungan ini dapat diketahui kondisi pasien dan dinyatakan dengan status
anestesi menurut The American Society Of Anesthesiologist (ASA) 2014.
ASA I : Pasien dalam keadaan normal dan sehat.

ASA II : Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik karena penyakit bedah
maupun penyakit lain. Contohnya : pasien batu ureter dengan hipertensi sedang
terkontrol, atau pasien appendisitis akut dengan lekositosis dan febris.

ASA III : Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yang diakibatkan karena
berbagai penyebab. Contohnya: pasien appendisitis perforasi dengan septisemia,
atau pasien ileus obstrukstif dengan iskemia miokardium.
ASA IV : Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam
kehidupannya. Contohnya : Pasien dengan syok atau dekompensasi kordis.
ASA V : Pasien tak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun dioperasi atau tidak.
Contohnya : pasien tua dengan perdarahan basis kranii dan syok hemoragik karena
ruptur hepatik.
ASA VI : Pasien yang di diagnosis mati otak yang organ tubuhnya dikeluarkan untuk tujuan
donor.

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda
darurat ( E = EMERGENCY ), misalnya ASA IE atau IIE

Pengosongan lambung untuk anestesia penting untuk mencegah aspirasi lambung karena
regurgutasi atau muntah. Pada pembedahan elektif, pengosongan lambung dilakukan dengan
puasa : anak dan dewasa 4 – 6 jam, bayi 3 – 4 jam. Pada pembedahan darurat pengosongan
lambung dapat dilakukan dengan memasang pipa nasogastrik atau dengan cara lain yaitu
menetralkan asam lambung dengan memberikan antasida (magnesium trisilikat) atau antagonis
reseptor H2 (ranitidin). Kandung kemih juga harus dalam keadaan kosong sehingga boleh perlu
dipasang kateter. Sebelum pasien masuk dalam kamar bedah, periksa ulang apakah pasien atau
keluarga sudah memberi izin pembedahan secara tertulis (informed concent).
Premedikasi sendiri ialah pemberian obat ½ - 1 jam sebelum induksi anestesia dengan
tujuan melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia, menghilangkan rasa
khawatir,membuat amnesia, memberikan analgesia dan mencegah muntah, menekan refleks
yang tidak diharapkan, mengurasi sekresi saliva dan saluran napas.
Obat – obat premedikasi yang bisa diberikan antara lain :
 Gol. Antikolinergik
Atropin. Diberikan untuk mencegah hipersekresi kelenjar ludah, antimual dan muntah,
melemaskan tonus otot polos organ – organ dan menurunkan spasme gastrointestinal. Dosis
0,4 – 0,6 mg IM bekerja setelah 10 – 15 menit.
 Gol. Hipnotik – sedatif
Barbiturat (Pentobarbital dan Sekobarbital). Diberikan untuk sedasi dan mengurangi
kekhawatiran sebelum operasi. Obat ini dapat diberikan secara oral atau IM. Dosis dewasa
100 – 200 mg, pada bayi dan anak 3 – 5 mg/kgBB. Keuntungannya adalah masa pemulihan
tidak diperpanjang dan efek depresannya yang lemah terhadap pernapasan dan sirkulasi serta
jarang menyebabkan mual dan muntah.
 Gol. Analgetik narkotik
Morfin. Diberikan untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan menjelang operasi. Dosis
premedikasi dewasa 10 – 20 mg. Kerugian penggunaan morfin ialah pulih pasca bedah lebih
lama, penyempitan bronkus pada pasien asma, mual dan muntah pasca bedah ada.
Pethidin. Dosis premedikasi dewasa 25 – 100 mg IV. Diberikan untuk menekan tekanan
darah dan pernapasan serta merangsang otot polos. Pethidin juga berguna mencegah dan
mengobati menggigil pasca bedah.
 Gol. Transquilizer
Diazepam (Valium). Merupakan golongan benzodiazepine. Pemberian dosis rendah bersifat
sedatif sedangkan dosis besar hipnotik. Dosis premedikasi dewasa 0,2 mg/kgBB IM.
2.5 METODE PEMBERIAN ANESTESI UMUM

Obat obat anestesi umum bisa diberikan melalui Perenteral (Intravena, Intramuscular),
perektal (melalui anus) biasanya digunakan pada bayi atau anak-anak dalam bentuk
suppositoria, tablet, semprotan yang dimasukan ke anus. Perinhalasi melalui isapan, pasien
disuruh tarik nafas dalam kemudian berikan anestesi perinhalasi secara perlahan.

2.6 STADIUM ANESTESI

Tahapan dalam anestesi terdiri dari 4 stadium yaitu stadium pertama berupa
analgesiasampai kehilangan kesadaran, stadium 2 respirasi teratur, stadium 3 dan stadium 4
sampai henti napas dan henti jantung.

Stadium I

Stadium I (St. Analgesia/ St. Cisorientasi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai
hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat
analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi
kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini. Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya
reflekss bulu mata (untuk mengecek refleks tersebut bisa kita raba bulu mata).

Stadium II
Stadium II (St. Eksitasi; St. Delirium) Mulai dari akhir stadium I dan ditandai dengan
pernapasan yang irreguler, pupil melebar dengan reflekss cahaya (+), pergerakan bola mata tidak
teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi dan diakhiri dengan hilangnya reflekss menelan dan
kelopak mata.

Stadium III
Stadium III yaitu stadium sejak mulai teraturnya lagi pernapasan hingga hilangnya pernapasan
spontan. Stadia ini ditandai oleh hilangnya pernapasan spontan, hilangnya reflekss kelopak mata
dan dapat digerakkannya kepala ke kiri dan kekanan dengan mudah.
Stadium IV

Ditandai dengan kegagalan pernapasan (apnea) yang kemudian akan segera diikuti kegagalan
sirkulasi/ henti jantung dan akhirnya pasien meninggal. Pasien sebaiknya tidak mencapai
stadium ini karena itu berarti terjadi kedalaman anestesi yang berlebihan.

2.7 TANDA REFLEKS PADA MATA

Refleks pupil
Pada keadaan teranestesi maka refleks pupil akan miosis apabila anestesinya dangkal, midriasis
ringan menandakan anestesi reaksinya cukup dan baik/ stadium yang paling baik untuk
dilakukan pembedahan, midriasis maksimal menandakan pasien mati.
Refleks bulu mata
Refleks bulu mata sudah disinggung tadi di bagian stadium anestesi. Apabila saat dicek refleks
bulu mata (-) maka pasien tersebut sudah pada stadium 1.
Refleks kelopak mata
Pengecekan refleks kelopak mata jarang dilakukan tetapi bisa digunakan untuk memastikan efek
anestesi sudah bekerja atau belum, caranya adalah kita tarik palpebra atas ada respon tidak, kalau
tidak berarti menandakan pasien sudah masuk stadium 1 ataupun 2.
Refleks cahaya
Untuk refleks cahaya yang kita lihat adalah pupilnya, ada / tidak respon saat kita beri rangsangan
cahaya.

2.8 TEKNIK ANESTESI UMUM

a. Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontan


Indikasi :
 Tindakan singkat ( ½ - 1 jam)
 Keadaan umum baik (ASA I – II)
 Lambung harus kosong
Prosedur :

 Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik

 Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)

 Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat penenang) efek
sedasi/anti-anxiety :benzodiazepine; analgesia: opioid, non opioid, dll

 Induksi

 Pemeliharaan

b. Intubasi Endotrakeal dengan napas spontan


Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET= endotrakeal tube)
kedalam trakea via oral atau nasal. Indikasi ; operasi lama, sulit mempertahankan airway
(operasi di bagian leher dan kepala)
Prosedur :
1. Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil dgn durasi singkat)
2. Intubasi setelah induksi dan suksinil
3. Pemeliharaan
Untuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat STATICS:
S = Scope. Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope
T = Tubes. Pipa trakea. Usia > 5 tahun dengan balon (cuffed)
A = Airway. Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring (nasofaring) yang digunakan
untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menymbat jalan napas
T = Tape. Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut
I = Introductor. Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah dimasukkan
C = Connector. Penyambung pipa dan perlatan anestesia
S = Suction. Penyedot lendir dan ludah

Teknik Intubasi
1. Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap
2. Induksi sampai tidur, berikan suksinil kolin → fasikulasi (+)
3. Bila fasikulasi (-) → ventilasi dengan O2 100% selama kira - kira 1 mnt
4. Batang laringoskopi pegang dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong kepala sedikit
ekstensi → mulut membuka
5. Masukan laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi sedikit,
menyelusuri kanan lidah, menggeser lidah kekiri
6. Cari epiglotis → tempatkan bilah didepan epiglotis (pada bilah bengkok) atau angkat epiglotis
( pada bilah lurus )
7. Cari rima glotis ( dapat dengan bantuan asisten menekan trakea dar luar )
8. Temukan pita suara → warnanya putih dan sekitarnya merah
9. Masukan ET melalui rima glottis
10. Hubungkan pangkal ET dengan mesin anestesi dan atau alat bantu napas ( alat resusitasi )

Klasifikasi Mallampati :
Mudah sulitnya dilakukan intubasi dilihat dari klasifikasi Mallampati :
c. Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)
d. Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol pernafasanya
dengan kita memberikan ventilasi 12 - 20 x permenit. Setelah operasi selesai pasien
dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan kemudian kita akhiri efek anestesinya.
 Teknik sama dengan diatas
 Obat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)
 Pemeliharaan, obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya.

2.9 OBAT – OBAT DALAM ANESTESI UMUM

Jenis obat anestesi umum diberikan dalam bentuk suntikan intravena atau inhalasi.
Anestetik intravena
 Penggunaan :
 Untuk induksi
 Obat tunggal pada operasi singkat
 Tambahan pada obat inhalasi lemah
 Tambahan pada regional anestesi
 Sedasi
 Cara pemberian :
 Obat tunggal untuk induksi atau operasi singkat
 Suntikan berulang (intermiten)
 Diteteskan perinfus

A. PREMEDIKASI
1. Benzodiazepine

Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah


Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan
lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol.
Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik,
antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral.
Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul
setelah 4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari
benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya
akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan
secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak lambat pada
pasien tua.
Efek Benzodiazepine :
 Efek pada sistem saraf pusat.
o Dapat menimbulkan amnesia,anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan
mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada,menurunkan aliran darah
otak dan laju metabolisme
 Efek pada sistem kardiovaskuler.
o Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac
out put. Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan
hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila
dikombinasi dengan opioid
 Efek pada sistem pernafasan
o Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat
nafas mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien
dengan retardasi mental.
 Efek pada sistem saraf otot
o Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat
supraspinal dan spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang
menderita kekakuan otot rangka.

Diazepam
Obat ini dapat menurunkan tekanan darah arteri. Karena itu, obat ini digunakan
untuk induksi dan suplemen pada pasien dengan gangguan jantung berat.
Diazepam biasanya digunakan sebagai obat premedikasi, amnesia, sedative, obat
induksi, relaksan otot rangka, antikonvulsan, dan serangan panik.
Awitan aksi : IV < 2 menit, Rectal < 10 menit, Oral 15 menit-1 jam
Lama aksi : IV 15 menit- 1 jam, PO 2-6 jam 5
Dosis :
 Premedikasi : iv/im/po/rectal 2-10 mg
 Sedasi : 0,04-0,2 mg/kg BB
 Induksi : iv 0,3-0,6 mg/kg
 Antikonvulsan : iv 0,05-0,2 mg/kg BB setiap 5-10 menit dosis maksimal 30 mg,
PO/rectal 2-10 mg 2-4 kali sehari

Midazolam
Obat ini mempunyai efek ansiolitik, sedative, anti konvulsif, dan anteretrogad
amnesia. Durasi kerjanya lebih pendek dan kekuatannya 1,5-3x diazepam.
Obat ini menembus plasenta, akan tetapi tidak didapatkan nilai APGAR kurang dari
7 pada neonatus.
Dosis :
 Premedikasi : IM 2,5-10 mg, PO 20-40 mg
 Sedasi : IV 0,02-0,05 mg
 Induksi : IV 50-350 µg/kg5
Efek samping obat :
 Takikardi, episode vasovagal, komplek ventrikuler premature, hipotensi
 Bronkospasme, laringospasme, apnea, hipoventilasi
 Euphoria, agitasi, hiperaktivitas
 Salivasi, muntah, rasa asam
 Ruam, pruritus, hangat atau dingin pada tempat suntikan

2. Opioid

Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan


golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah
analgetik. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.
Absorbsi cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin
intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat
transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan
onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 μg/Kg) dan dewasa
(200-800 μg).
Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah
dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat
dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan
durasi singkat setelah injeksi bolus.
Efek opioid :
 Efek pada sistem kardiovaskuler
o Sistem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot
jantung maupun tonus otot pembuluh darah. Tahanan pembuluh darah biasanya
akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan
sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena
adanya pelepasan histamin.
 Efek pada sistem pernafasan
o Dapat menyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan
frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun . PaCO2 meningkat
dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan
bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas
akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa
merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.
 Efek pada sistem gastrointestinal
o Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung
juga terhambat.
 Efek pada endokrin
o Fentanyl mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress
anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah
relatif stabil.

Hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati & ginjal karena akan
memperlama kerja dan efek kumulasi opiod, pasien usia lanjut, pada depresi sistem
saraf pusat yg parah, anoreksia, hiperkapnia, depresi pernapasan, aritmia, kejang,
cedera kepala, tumor otak, asma bronchial

Morfin
Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang berjaitan
dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan
edema paru.
Dosis :
 Analgesic : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-20 mg setiap 4 jam
 Induksi : iv 1 mg/kg
 Awitan aksi : iv < 1 menit, im 1-5 menit
 Lama aksi : 2-7 jam
Petidin
Penggunaannya untuk nyeri sedang sampai berat, sebagai suplemen sedasi sebelum
pembedahan, nyeri pada infark miokardium walaupun tidak seefektif morfin sulfat, untuk
menghilangkan ansietas pada pasien dengan dispnea karena acute pulmonary edema dan acute
left ventricular failure.
Dosis Oral/ IM/SK :
Dewasa :
 Dosis lazim : 50–150 mg setiap 3-4 jam jika perlu,
 Injeksi intravena lambat : dewasa 15–35 mg/jam.
 Anak-anak oral
 Dosis : 1.1–1.8 mg/kg setiap 3–4 jam jika perlu.
Untuk sebelum pembedahan
 Dosis dewasa : 50 – 100 mg IM/SK
Petidin dimetabolisme terutama di hati
Fentanil
Digunakan sebagai analgesic dan anastesia
Dosis :
 Analgesic : iv/im 25-100 µg atau 1-3 µg/kgbb
 Induksi : iv 5-40 µg/ kg BB
 Suplemen anastesi : iv 2-20 µg/kg BB
 Anastetik tunggal : iv 50-150 µg/ kg BB
Awitan aksi : iv dalam 30 detik, im < 8 menit
Lama aksi : iv 30-60 menit, im 1-2 jam
Efek samping obat :
 Bradikardi, hipotensi
 Depresi saluran pernapasan, apnea
 Pusing, penglihatan kabur, kejang
 Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat
 Miosis 5

B. INDUKSI DAN RUMATAN ANESTESIA

Induksi anesthesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak
sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan pembedahan. Induksi dapat
dikerjakan melalui intravena, inhalasi, intramuscular dan rektal.
1. Propofol

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan
lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek
anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.
Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum,
pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin,
glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya
asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik
pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu
bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8.
Propofol adalah 98% protein terikat dan mengalami metabolisme hati untuk
metabolit glukuronat, yang akhirnya diekskresikan dalam urin.
Efek Klinis: propofol menghasilkan hilangnya kesadaran dengan cepat, dengan
waktu pemulihan yang cepat dan langsung kembali pada kondisi klinis sebelumnya
(sebagai hasil waktu paruh distribusi yang pendek dan tingkat clearance tinggi).
Propofol menekan refleks laring sehingga sangat cocok untuk digunakan dengan
perangkat LMA agar dapat dimasukkan dengan lancar. Ada insiden rendah mual dan
muntah pasca operasi dan reaksi alergi atau hipersensitivitas.
Efek propofol :
 Efek pada sistem kardiovaskuler.
o Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan
pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan
peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan Propofol mempunyai efek
mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi
vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung
dari :
 Pernafasan spontan – mengurangi depresi jantung berbanding nafas
kendali
 Pemberian drip lewat infus – mengurangi depresi jantung
berbanding pemberian secara bolus
 Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung
 Efek pada sistem pernafasan
o Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa
kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian
diprivan (propofol). Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan
apnoe setelah diberikan dosis induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30
detik.
Dosis dan penggunaan
a. Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.
b. Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min IV.
c. Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrasi sampai
efek yang diinginkan), bolus IV 25-50 mg.
d. Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung
penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.
e. Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang
minimal 0,2%.
f. Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam
lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari
6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.
Efek Samping
Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75% kasus.
Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian
propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika
mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian
proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual
dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan
propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati
pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan
pankreatitis. Pada setengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental <
propofol < etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi
setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus
terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat
pemberian propofol.
Propofol tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak berusia kurang dari
3 tahun. Ada laporan kematian tak terduga pada anak-anak karena asidosis metabolik
dan kegagalan miokard setelah penggunaan jangka panjang di ICU.

2. Tiopenton

Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal,


Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat
short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat
(30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan
setelah 5 – 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti
semula. Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek
sedasi dan hilangnya kesadaran.
Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada
dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah
sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik
elektroensepalogram.Thiopental turut menurunkan tekanan intrakranial. Manakala
methohexital dapat menyebabkan kejang setelah pemberian dosis tinggi.
Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi
jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam
plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah
jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh,
tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi retensi CO2 atau hipoksia. Penurunan
tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila
obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal
ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain
pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat
pada miokard.
Menyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun
terjadi penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan
terjadinya asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih
aktif berbanding propofol sehingga menyebabkan laringospasme.
Dosis
Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk
menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75
mg sambil menunggu reaksi pasien.
Efek samping
Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan
memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat,
sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi,
barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan
menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya
serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat
pemberian melalui IV, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan
2,5
blok regional simpatis. Suntikan arteri atau ekstravaskular (khususnya dengan
konsentrasi di atas 5%) menimbulkan nekrosis, gangrene.
3. Ketamin

Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino
dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.
Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan
takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan
muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk.
Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan
persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan
emergence phenomena.
Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan
ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V
dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan
secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.
Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami
perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata
terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak
disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan
kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah
pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak
dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode
pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat,
menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.
Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa
meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek
inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.
Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat
menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan
obat pilihan pada pasien asma.
Dosis dan pemberian
Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila
akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut
air sehingga dapat diberikan secara IV atau IM. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB
secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2
mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.
Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu.
Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari
dosis awal sampai operasi selesai. Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau
analgesic adalah 0,2 – 0,8 mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV
drip infus.
Efek samping
Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada
mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi
buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada
otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata
dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.

2.10 Anastetik Inhalasi

N2O
Nitrogen monoksida merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau,
tidak berasa dan lebih berat daripada udara. N2O biasanya tersimpan dalam bentuk
cairan bertekanan tinggi dalam baja, tekanan penguapan pada suhu kamar ± 50
atmosfir. N2O mempunyai efek analgesic yang baik, dengan inhalasi 20% N2O
dalam oksigen efeknya seperti efek 15 mg morfin. Kadar optimum untuk
mendapatkan efek analgesic maksimum ± 35% . gas ini sering digunakan pada
partus yaitu diberikan 100% N2O pada waktu kontraksi uterus sehingga rasa sakit
hilang tanpa mengurangi kekuatan kontraksi dan 100% O2 pada waktu relaksasi
untuk mencegah terjadinya hipoksia. Anestetik tunggal N2O digunakan secara
intermiten untuk mendapatkan analgesic pada saat proses persalinan dan
Pencabutan gigi. H2O digunakan secara umum untuk anestetik umum, dalam
kombinasi dengan zat lain
Halotan

Merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar dan
tidak mudah meledak meskipun dicampur dengan oksigen. Halotan bereaksi
dengan perak, tembaga, baja, magnesium, aluminium, brom, karet dan plastic.
Karet larut dalam halotan, sedangkan nikel, titanium dan polietilen tidak sehingga
pemberian obat ini harus dengan alat khusus yang disebut fluotec. Efek analgesic
halotan lemah tetapi relaksasi otot yang ditimbulkannya baik. Dengan kadar yang
aman waktu 10 menit untuk induksi sehingga mempercepat digunakan kadar tinggi
(3-4 volume %). Kadar minimal untuk anestesi adalah 0,76% volume.

Isofluran

Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Secara kimiawi


mirip dengan efluran, tetapi secara farmakologi berbeda. Isofluran berbau tajam
sehingga membatasi kadar obat dalam udara yang dihisap oleh penderita karena
penderita menahan nafas dan batuk. Setelah pemberian medikasi preanestetik
stadium induksi dapat dilalui dengan lancer dan sedikit eksitasi bila diberikan
bersama N2O dan O2. isofluran merelaksasi otot sehingga baik untuk intubasi.
Tendensi timbul aritmia amat kecil sebab isofluran tidak menyebabkan sensiitisasi
jantung terhadap ketokolamin. Peningkatan frekuensi nadi dan
takikardiadihilangkan dengan pemberian propanolol 0,2-2 mg atau dosis kecil
narkotik (8-10 mg morfin atau 0,1 mg fentanil), sesudah hipoksia atau hipertemia
diatasi terlebih dulu. Penurunan volume semenit dapat diatasi dengan mengatur
dosis. Pada anestesi yang dalam dengan isofluran tidak terjadi perangsangan SSP
seperti pada pemberian enfluran. Isofluran meningkatkan aliran darah otak pada
kadar labih dari 1,1 MAC (minimal Alveolar Concentration) dan meningkatkan
tekanan intracranial.

Sevofluran
Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai
untuk induksi inhalasi.
2.11 SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESI

Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi terutama


yang menggunakan general anestesi, maka perlu melakukan penilaian terlebih
dahulu untuk menentukan apakah pasien sudah dapat dipindahkan ke ruangan atau
masih perlu di observasi di ruang Recovery room (RR).

A. Aldrete Score

Nilai Warna
 Merah muda, 2
 Pucat, 1
 Sianosis, 0
Pernapasan
 Dapat bernapas dalam dan batuk, 2
 Dangkal namun pertukaran udara adekuat, 1
 Apnoea atau obstruksi, 0
Sirkulasi
 Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2
 Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1
 Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0
Kesadaran
 Sadar, siaga dan orientasi, 2
 Bangun namun cepat kembali tertidur, 1
 Tidak berespons, 0
Aktivitas
 Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2
 Dua ekstremitas dapat digerakkan,1
 Tidak bergerak, 0
Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
B. Steward Score (anak-anak)

Pergerakan
 Gerak bertujuan 2
 Gerak tak bertujuan 1
 Tidak bergerak 0
Pernafasan
 Batuk, menangis 2
 Pertahankan jalan nafas 1
 Perlu bantuan 0
Kesadaran
 Menangis 2
 Bereaksi terhadap rangsangan 1
 Tidak bereaksi 0
Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia 2009.

2. Mansjoer A, Triyanti K, Wardhani WI. Et all (editor). Kapita Selekta Kedokteran. Cetakan
keenam : Media Aesculapius – FK UI. 2007

3. Dachlan, R.,dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi
FK UI. Jakarta.

4. ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEM, OCTOBER 15, 2014.

5. Latief SA. Suryadi KA. Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi dan Terapi Intensif
Edisi 3. Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.
6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Departement Farmakologi dan Terapeutik Ed 5
farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru. 2007