Anda di halaman 1dari 1

L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Tanjung Kode Pos : 83752
Tlp. (0370) 6147758, Fax. (0370) 6147758
e_mail : Web Site : -

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi YTH. Bapak Direktur RSUD
Direktur RSUD Tanjung Tanjung, Kabupaten Lombok Utara
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. LALU W.J. HARDI
NIP : 198507242014071001
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Unit Kerja : PUSKESMAS GANGGA
(KABUPATEN LOMBOK UTARA)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberikan rekomendasi oleh Direktur RSUD
Tanjung, Kabupaten Lombok Utara dalam mengikuti seleksi akademik Pendidikan Dokter
Spesialis melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis di PPDS-1 OBSTETRI dan
GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA.

Demikian, surat permohonan izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tanjung, 2 September 2016

dr. Lalu W.J. Hardi


NIP. 198507242014071001