Tata Laksana Pemeriksaan Radiologis terutama

Pada Kasus Keganasan pada Anak

Utami Purbasari
KSM Radiologi RSUP Fatmawati,Jakarta Selatan, Indonesia
__________________________________________________________________________________
Abstrak
Pemeriksaan Radiologi berperan penting dalam diagnosis dan manajemen kasus keganasan pada anak.
Perkembangan mutakhir dalam tehnologi pemeriksaan radiologi telah memberi dampak perbedaan dalam
manajemen diagnostic dan terapi. Penemuan multidetector (multislice ) CT , perkembangan tehnik USG dan MRI
serta Kedokteran nuklir, telah meningkatkan penggunaannya untuk keakuratan diagnosis, tetapi disisi lain juga
dapat meningkatkan pemakaian radiasi dan resiko efek samping radiasi terutama pada anak. Karena itu klinisi
dan radiologi diharapkan dapat memilih modalitas radiologi yang paling tepat, optimal dan penting untuk pasien
dengan mempertimbangkan prinsip ALARA .
Kata kunci : Pemeriksaan radiologi – multidetector CT – resiko radiasi – As Low As Reasonably Achievable
(ALARA)

Abstract
Radiologic imaging plays an important role in the diagnosis and management of pediatric malignancies cases.
Recent advances in technology imaging has many different impact in the diagnostic management and therapeutic
decision making. The invention of multidetector (multislices) CT , improvement of Ultrasound equipment , MR
imaging and Nuclir imaging like PET Scan , has increase in its diagnostic applications and accuracy, but
could also increasing the use of ionising radiation and risks of radiation-induced side effect. Therefore,
Clinician and radiologist should know how to choose the imaging modality that proper ,optimal and essential for
their patients consider to the basic principle of ALARA (As Low AsReasonably Achievable) . This review will
focus on the role of imaging and the risks and benefit of all the radiologic modalities that could help improving
management of pediatric malignancy
Key words: Radiologic imaging – multidetector CT- radiation risk - As Low As Reasonably Achievable
(ALARA)

Latar belakang Penemuan tekhnologi baru terutama pada

berbagai pemeriksaan penunjang seperti
Perkembangan pesat di bidang tehnologi
Ultrasonografi , CT Scan ,PET Scan dan juga
pemeriksaan radiologis telah memberikan
MRI sangat memudahkan bagi radiolog
banyak manfaat terutama dalam hal
maupun klinisi dalam menegakkan diagnostik,
peningkatan keakuratan diagnostik dalam
terutama pada kasus keganasan , dimana pada
berbagai kasus medis dan deteksi dini kasus
penentuan staging, batas massa dan juga
keganasanan.
keterlibatan organ sekitar menjadi lebih akurat
_____________________________________ dengan penggunaan modalitas radiologi yang

Korespondensi: Utami Purbasari, tepat. Selain itu kasus keganasan

membutuhkan banyak penggunaan modalitas
KSM Radiologi RSUP Fatmawati, Jakarta
Selatan, Indonesia radiologi tidak hanya untuk fase diagnostik
Email : uut.psari@gmail.com

 
Fatmawati  Hospital  Journal  
tetapi juga dalam evaluasi terapi dan follow up untuk penggunaan modalitas CT ataupun MRI ,
berkala. dan terutama untuk dapat menghindari paparan
radiasi yang tidak perlu dengan mengenali
Seiring dengan perkembangan revolusioner
kelebihan dan kekurangan masing-masing
tekhnologi khususnya multidetektor CT Scan
(1,2,3)
modalitasradiologi tersebut . induksi
yang memiliki berbagai kelebihan, membawa
kanker , terutama pada anak karena anak masih
konsekuensi meningkatnya penggunaan radiasi
memiliki masa harapan hidup panjang kedepan.
dan berbagai efek samping berupa resiko
Karena anak juga merupakan obyek yang
radiasi yang dapat terjadi pada anak. Dari
sensitif terhadap radiasi, oleh karena itu para
berbagai efek yang dapat terjadi, efek samping
klinisi dan radiolog perlu sekali memahami
yang paling mengkhawatirkan adalah risiko
indikasi yang tepat untuk penggunaan
induksi kanker , terutama pada anak karena
modalitas CT ataupun MRI , dan terutama
anak masih memiliki masa harapan hidup
untuk dapat menghindari paparan radiasi yang
panjang kedepan. Karena anak juga
tidak perlu dengan mengenali kelebihan dan
merupakan obyek yang sensitif terhadap
kekurangan masing-masing modalitasradiologi
radiasi, oleh karena itu para klinisi dan radiolog
tersebut . (1,2,3)
perlu sekali memahami indikasi yang tepat
Pemahaman Efek Radiasi Pada Anak Anak (Society of Pediatric Radiology) di dunia
mulai mengkampanyekan prinsip ALARA (As
Organisasi NCRP (National Council on
Low As Reasonably Achievable) dalam
Radiation Protection and Measurement )
penggunaan modalitas dengan resiko radiasi
mensinyalir pada seperempat abad terakhir,
pada pasien anak. Didirikan pula
antara tahun 1980 sampai dengan 2006 ,
organisasi“Imaging Gently” di Amerika yang
paparan radiasi yang didapat dari penggunaan
bertujuan mengkampanyekan pemakaian
prosedur medis/pemeriksaan penunjang
pemeriksaan penunjang yang efektif ,
meningkat , dan sebagian besar didapatkan dari
berkualitas dan aman terutama pada anak;
penggunaan CT Scan dan Kedokteran nuklir.
sementara organisasi ACR (American College
Lebih kurang 10 % pemeriksaan CT Scan yang
of Radiology) dan RSNA juga menggiatkan
dilakukan pada 10 tahun terakhir di Amerika
kampanye “Imaging Wisely” yang
adalah untuk pemeriksaan pada anak dan terjadi
didedikasikan pada semua usia agar melakukan
peningkatan tajam pemanfaatannya terutama di
penggunaan pemeriksaan penunjang dan
era MDCT (Multi Detector CT Scan) di tahun
teknologi radioterapi yang berkualitas dan
2005-2006. Sejak saat itu Asosiasi Radiologi
aman. (3,4 )

Mengapa radiasi pada anak perlu sangat Ada 3 hal yang membedakan resiko radiasi
diperhatikan? anak mengapa lebih besar dibandingkan
dewasa, antara lain disebabkan faktor :

 
Fatmawati
 Hospital
 Journal
 
 1.   Ukuran(luas lapangan ) anak yang
kecil
Dosis radiasi didefinisikan sebagai unit
paparan yang terserap pada jaringan,
sedangkan dosis efektif meningkat
pada area yang kecil. Energi yang sama
pada luas jaringan yang berbeda
memberikan efek peningkatan dosis
yang lebih tinggi pada sentral area lebih
kecil, karena terjadinya atenuasi yang
lebih rendah dari sinar yang jatuh pada
jaringan sekitar objek yang kecil. Usia
yang lebih muda, ukuran yang kecil dan
radius sinar makin meningkatkan
penyerapan dosis kecil, karena
terjadinya atenuasi yang lebih rendah
dari sinar yang jatuh pada jaringan
sekitar objek yang kecil. Usia yang
lebih muda, ukuran yang kecil dan
radius sinar makin meningkatkan
penyerapan dosis.
2.   Faktor tumbuh kembang anak
Sensitifitas sel-sel anak terhadap efek
radiasi lebih meningkat karena sedang
di fase pertumbuhan .Peningkatan
resikosensitifitas meningkat pada usia
< 30 tahun dan terutama di usia < 10
tahun, demikian menurut ICRP
(International Commision of Radiation
Protection). Anak perempuan lebih
sensitif terhadap radiasi dibandingkan
anak laki-laki, terutama pada organ
payudara dan thyroid, sedang anak
laki-laki pada daerah gonad.
3.   Usia Harapan Hidup Anak
Asumsi bahwa masa depan dan usia
harapan hidup anak masih panjang.
 Hospital
 Journal
Karena itu perlu dihindari adanya efek
kumulatif paparan radiasi dan resiko
tumbuhnya kanker di usia dewasa. Dari
berbagai jenis kanker, keganasan pada
darah (leukemia) memiliki periode
laten paling pendek dibandingkan
tumor lainnya. (3,4, 5,)
Pilihan Modalitas Radiologi yang Optimal
pada anak
Pemilihan pemeriksaan penunjang radiologi
pada anak harus mempertimbangkan prinsip
efektifitas, efisiensi, kenyamanan,resiko radiasi
, dan berbagai faktor lain yang dapat membantu
diagnosis tepat terutama kasus keganasan pada
anak.
1.   Pemeriksaan Foto Polos Konventional
Tidak dapat diabaikan dan penting
terutama pada kasus keganasan tulang,
thorak ataupun abdomen.
Kelebihan :
1.   Mudah dan cepat
2.   Biaya rendah
3.   Toleransi anak baik
4.   Paparan radiasi rendah
Kekurangan :
1.   Spasial resolusi terbatas
2.   Harus diikuti pemeriksaan
penunjang lainnya
3.   Keterbatasan dalam menilai
struktur jaringan
Pada kasus keganasan tulang, gambaran
radiografi sangat mendukung ketepatan
diagnosis, sementara pemeriksaan MRI dan CT
Scan baik untuk menilai luas lesi dan
memudahkan tindakan bedah. (5
Fatmawati
 Pada kasus Tumor abdomen anak, USG
2.   Pemeriksaan Ultrasonografi merupakan pemeriksaan initial sangat
Anak merupakan target paling ideal penting untuk diagnostik asal massa,
untuk pemeriksaan USG karena struktur massa (kistik atau solid) , serta
lapangan tubuh yang sempit perluasan massa , menjadikan USG
memudahkan proses USG dan modalitas utama dalam diagnosis
gangguan atenuasi berkurang. tumor abdomen . USG juga dapat
Kelebihan : membantu sebagai tuntunan biopsi,
1. Mudah didapat dan praktis deteksi dini ataupun follow up terapi
2. Dapat dilakukan dimana saja dan mencari metastasis. Aplikasi
3.persiapan mudah, tidak doppler yang dikembangkan dapat
membutuhkan anestesi membantu pula menilai adanya
4. Tidak beresiko radiasi trombus vaskuler dan vaskularisasi
Kelemahan terutama pada faktor tumor , dan karakteristik keganasan.
.(5,6,8)
operator dependent dan artefak udara
usus pada kasus obesitas dan tidak
optimal untuk tulang/cranium.

Gambaran ultrasonografi massa hepar dengan vaskularisasinya pada dopler ultrasonografi.

Dikutip dari http://radiologykey.com/management-of-high-flow-vascular-anomalies/

3.   Multi detektor CT Scan yang berlebihan dan tidak perlu; serta

Sangat penting untuk mengenali optimalisasi penatalaksanaan pada
kelebihan dan kekurangan dari kasus-kasus malignancy pada anak.
teknologi MDCT agar dapat Kelebihan pemeriksaan MDCT :
menghindari resiko paparan radiasi

 
Fatmawati  Hospital  Journal  
 1.Tampilan 3 Dimensi dengan potongan Kekurangan :
tipis (thin slice), mengunakan tehnik 1.   paparan radiasi yang lebih tinggi
rekonstruksi multiplanar, memberikan dari CT Scan single slice dan
detail anatomi yang sangat baik, dan modalitas lainnya, dan pada anak
detail struktur vascular yang sebagian tetap membutuhkan
memperdarahinya,baik untuk pre anestesi.
operative planning. 2.   Kebutuhan penggunaan kontras
2. Meminimalisasi efek pergerakan , baik tinggi ,untuk hasil yang optimal.
untuk pasien gelisah 3.   Terdapat keterbatasan pada pasien
3.Efektif dan proses cepat pada gangguan fungsi ginjal
kedaruratan (fast scan ) 4.   CT kurang superior untuk
4.Adanya teknologi virtual endoscopy, informasi detail karakteristik
MPVR (Multiplanar volume rendering) massa dibandingkan MRI.
, MIP, dan CT Angiografi dapat Karena itu tidak terlalu dianjurkan
mengurangi tindakan angiografi yang sebagai modalitas untuk follow up
tidak perlu dan sangat membantu karena resiko radiasi
(5,6,7,8)
Dokter Bedah/klinisi dalam
manajemen terapi dan tindakan
operatif.

Contoh gambaran Multislice/multidetector CT Scan :

A.Coronal MPR B. 3 D imaging (VR)

C. CT Angiography D.Coronal MIP E.Sagital MIP

 
Fatmawati  Hospital  Journal  
 4. Pemeriksaan MRI /MR menilai karakteristik penyangatan
Angiografi massa.
4.Kemampuan rekonstruksi
Pemeriksaan MRI merupakan vascular, dapat mengurangi
pemeriksaan canggih pada kasus tindakan angiografi yang tidak
keganasan anak, yang paling ideal perlu , dan detail vaskularisasi
karena tidak beresiko radiasi dan massa.
menggunakan medan magnet 5.Tidak ada resiko radiasi, baik
berkekuatan tinggi. MRI superior untuk menjadi pemeriksaan
untuk pemeriksaan pada berbagai diagnostic dan followup berkala
jaringan antara lain otak, tulang pada keganasan
belakang, nasofaring, saluran Kekurangan pemeriksaan MRI :
bilier,kandungan,dan otot. Di 1.   Sensitif terhadap pergerakan
beberapa Rumah Sakit Khusus 2.   Waktu pemeriksaan lebih
Anak di USA, jumlah alat MRI lambat dibandingkan CT Scan
justru lebih banyak daripada CT .Peningkatan nilai Teslah
Scan untuk dapat menunjang mempercepat waktu
kepentingan diagnostik dan pemeriksaan dan resolusi.
manajemen terapi pada anak. 3.   Lapangan scan lebih sempit
Kelebihan pemeriksaan MRI: sesuai coil .
1. Kemampuan multiplanar untuk 4.   Keterbatasan pada pasien
menampilkan anatomi detail dengan prothese disebabkan
terutama massa pada anak dan artefag, resiko magnet dll.
perluasannya. 5.   Faktor anxietas , dan phobia
2. Pada pasien gangguan ginjal dengan sehingga sebagian besar
kontra indikasi kontras,MRI tanpa pemeriksaan pada anak
kontras dapat memberi informasi tetap membutuhkan anestesi
jauh lebih lengkap dibandingkan CT dengan peralatan compatible
Scan dan USG alat MRI
3. Karakteristik jaringan dan resolusi 6.   Resiko toksisitas kontras tetap
pasca kontras sangat jelas, selain ada pada MRI dengan kontras
itu terdapat kemampuan dynamic Gadolinium.
(2, 5,7)
post contrast imaging, dapat

 
Fatmawati  Hospital  Journal  
 Gambaran MRI pada Tumor Hepar dibandingkan modalitas lainnya

Dikutip dari http://telemedicina.med.muni.cz/pediatric-

oncology/index.php?pg=special-section--liver-tumors

5.   PET SCAN aktifitasnya diseluruh tubuh

Bertujuan untuk memberikan sehingga sangat baik untuk deteksi,
gambaran metabolik dari patologi penyebaran dan residif keganasan.
yang terjadi pada seluruh tubuh Pemeriksaan PET lebih dianjurkan
menggunakan radio isotope untuk follow up ataupun
(nuklir) . Kombinasi PET dengan perencanaan radio therapy, karena
CTScan/MRI memberikan tidak memberikan detail anatomi
informasi aspek anatomi dan dan beresiko radiasi.(5,7)
metabolic dari sel kanker dan

 
Fatmawati  Hospital  Journal  
PET Scan dengan radioisotop nuklir dan PET-MRI

Langkah-langkah penentuan pemilihan sesuai indikasi , komunikasi yang baik dan

pemeriksaan penunjang untuk diagnosis : efektif antara klinisi dan Radiolog sangat
penting. Data dan informasi yang lengkap
Keputusan Untuk Pemeriksaan Penunjang
mengenai gambaran klinis, tujuan pemeriksaan,
khususnya CT Scan. Dari beberapa publikasi
sangat membantu radiolog membuat keputusan
terakhir , didapatkan:
yang tepat mengenai modalitas yang
1.   Lebih dari 30% pemeriksaan CT
diperlukan, tehnik pengambilan gambar,
Scan pada anak tidak terlalu perlu
optimalisasi ataupun reduksi dosis dan jumlah
dan dapat digantikan modalitas lain
kontras, serta menghindari pengulangan
yang tidak beresiko radiasi seperti
(2,3,4)
maupun kegagalan pemeriksaan.
Ultrasonografi dan MRI .
2.   75 % klinisi kurang Hal-hal yang harus diperhatikan :
memperhitungkan mengenai dosis
Dari pihak klinisi :
radiasi pada CT Scan, dan potensi
efek sampingnya . 1.   Persiapan pasien yang kurang

3.   Pemilihan pemeriksaan penunjang Persiapan psikologis pasien dan orang

sering terkait dengan ketersediaaan tua : Proses pemeriksaan perlu

alat pada rumah sakit yang dijelaskan untuk menghindari

merawat pasien. Bila modalitas pengulangan scanning yang tidak perlu

MRI tidak ada, pilihan bila pasien gelisah.

pemeriksaan CT Scan menjadi Kebutuhan sedasi/ anestesi

tetap dilakukan, terutama pada dipertimbangkan pada pasien usia

kasus urgency atau yang <5tahun , kurang kooperatif dan

melibatkan bedah syaraf. gelisah. Persiapan lainnya yang juga

diperhatikan antara lain :puasa untuk
Agar keputusan untuk melakukan pemeriksaan
menghindari aspirasi, deteksi resiko
MSCT Scan mendapat hasil yang optimal

 
Fatmawati  Hospital  Journal  
 alergi maupun gangguan fungsi ginjal. 6.   Mengatur tehnik pemeriksaan
Pemeriksaan yang tidak perlu sesuai individu pasien.(Kolimasi,
Minimalisasi jumlah scan penting pitch, FOV, KV, MaS, rotasi tube,
untuk prinsip ALARA. Bila tidak perlu dan mengaktifkan tehnik modulasi
permintaan pemeriksaan 3 fase harus dosis radiasi ( sebagian MSCT
dihindari ,cukup pre kontrasdan post Scan dilengkapi dengan perangkat
kontras. Saat ini teknologi Dual Source tehnik tersebut. (5,6,8)
CT yang dapat merekonstruksi fase pre
Kesimpulan
kontras menjadi pilihan sehingga scan
cukup dilakukan satu kali saja. Bagian Radiologi RSUP Fatmawati saat ini
2.   Menghindari tindakan pengulangan juga telah dilengkapi dengan berbagai peralatan
permintaan CT Scan canggih untuk mendukung penanganan
Tujuan yang ingin dicapai juga berbagai kasus pediatrik khususnya keganasan
mengakomodir kepentingan bedah. pada pediatrik dengan tersedianya modalitas
Bila perlu pemeriksaan CT Angiografi canggih berupa USG Doppler, Multidetektor
sekaligus dilakukan agar mendapatkan CT Scan/Multislice CT 64 slice dan MRI
detail rekonstruksi vaskuler yang .Dengan kerjasama yang baik antara klinisi dan
lengkap. dokter radiologi ,serta pengetahuan tata laksana
pemilihan pemeriksaan penunjang radiologi
Dari pihak Radiologi
yang tepat dengan mempertimbangkan
1.   Penjelasan lengkap prosedur safety/keamanan pasien ,optimalisasi alat dan
pemeriksaan kepada keluarga prinsip ALARA, diharapkan dapat
(inform consent) meningkatkan kualitas penanganan pasien
2.   Penggunaan non ionic kontras u khususnya pada anak.
mencegah aspirasi
3.   Tehnik low KV tube dengan high
density oral contrast agent atau KEPUSTAKAAN
low density oral contrast agent
sesuai kebutuhan 1.   Nievelstein R, Dam Ingrid , Molen

4.   Parameter tehnik dan Scan Aart J. Multidetector CT in children:

disesuaikan kondisi anak dengan current conceptsand dose reduction

memperhatikan berat badan , strategies.

ukuran (luas )anak, target organ In Pediatr Radiol (2010) 40:1324–

dan kepentingan klinis 1344.

5.   Menghindari pemeriksaan yang 2.   Linton O., Mettler F., National

tidak perlu, seperti CT Scan 3 Conference on Dose Reduction in CT,

phase. withan Emphasis on Pediatric Patients.

 
Fatmawati  Hospital  Journal  
 AJR 2003;181:321–329 0361– DOI 10.1007/978-1-4939-1729-7_2, ©
803X/03/1812–321 © American Springer Science+Business Media
Roentgen Ray Society New York 2015 .
3.   Hernanz-Schulman M,. Pediatric CT 6.   Dong Q., Chen J,.CT Scan of Pediatric
and Image Gently. Children’s Hospital Liver Tumors.www.intechopen.com
at Vanderbilt University, Nashville. 7.   Smith AE,et al. Current State of Body
in WWW.IMAGEWISELY.ORG.Nov MRI in Pediatric Oncology.Pediatric
2010 Radiology C.S. Mott Children’s
4.   Brody AS, Frush DP, Huda W, et al. Hospital University of Michigan,
Radiation risk to children 2013.
fromcomputed tomography. Pediatrics. 8.   Sahu A, Agrawal A, Naveen C. Role of
2007;120:677–82. CT in Pediatric Abdominal Tumors .
5.   McCarville MB. Imaging Techniques National Journal of Medical and Dental
Usedin the Diagnosis of Pediatric Research, April-june 2015: Volume-3,
Tumors. In Pediatric Malignancies: Issue-3, Page 155-161
Pathologic and Imaging.

 
Fatmawati  Hospital  Journal