IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. S Tanggal pengkajian : 12/02/2018

Diagnosa medis : ADHF, HT, HHD, HF, Asma bronchial, pneumonia atipikal, MR moderate, AR moderate, susp RHD
No. Dx. TTD &
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
12/02/2018 1 23.00  Mengkaji kedalaman, irama nafas S:
Ketidakefektifan  Kolaborasi dalam: pemberian tindakan Mengatakan dapat bernapas dengan
pola nafas nebulizer dengan obat pulmicort lebih nyaman dan tidak sesak
 Mengauskultasi bunyi nafas, catat crakles,
O:
mengi.
 Mempertahankan duduk/ posisi semi fowler  Hasil pemeriksaan fisik TTV pre HD:
 TD : 130/81 mmHg
selama fase akut  RR : 24x / menit
 Mengauskultasi bunyi nafas, catat  Nadi : 130 x / menit
penurunan dan atau bunyi tambahan  SaO2 98%
 Memonitor RR sebagai tanda gagal jantung  Hasil pemeriksaan fisik paru
 Meninggikan bed 15- 30 derajat  Inspeksi: Pengembangan dada
 Mengajarkan pasien untuk mengatur
simetris, retraksi dinding dada (+),
aktivitas di tempat tidur untuk mencegah
bentuk dada normal, tidak ada luka
kelelahan.  Palpasi: Taktil fremitus lemah
 Membatasi stimuli lingkungan  Perkusi: sonor
 Menganjurkan pasien untuk bedrest, dan  Auskultasi : Ronchi +/+, wheezing
ajarkan pasien untuk tidak melakukan -/+
aktivitas berat seperti batuk terlalu keras,
A : masalah belum teratasi
mengejan, dan gerakan lain yang dapat
P : ulangi intervensi
meningkatkan kerja jantung
 Melanjutkan pemberian oksigen melalui
NRBM 10 lpm
  Monitor status oksigenasi
S:
Mengatakan napasnya lebih ringan,
masih ada riak dan sulit dikeluarkan
 Memposisikan pasien pada posisi dengan O:
potensi ventilasi maksimal. Hasil pemeriksaan fisik TTV pre HD:
 Menganjurkan pasien untuk batuk efektif 
TD : 131/91 mmHg
2

RR : 24x / menit
Ketidakefektifan 24.00 namun tetap membatasi tenaga yang

Nadi : 125 x / menit
bersihan jalan dikeluarkan  Hasil pemeriksaan fisik paru :
napas  Mengauskultasi bunyi napas tambahan:  Auskultasi : Ronchi +/+ wheezing -/
ronchi +
 Kolaborasi pemberian nebulizer dengan
obat combivent A : masalah belum teratasi
 Memonitor status oksigenasi dan P : ulangi intervensi
pernapasan
 Memonitor suara napas tambahan
 Melakukan fisioterapi dada untuk membantu
S:
mengeluarkan sekret
Mengatakan masih dredek, dan merasa
lelah, tidak ada nyeri dada
 Memonitor nyeri dada O:
 Menganjurkan pasien untuk segera
Hasil pemeriksaan fisik TTV pre HD:
melaporkan jika nyeri dada  TD : 131/91 mmHg
 Memonitor perubahan EKG  RR : 24x / menit
 Memonitor kecepatan dan irama jantung  Nadi : 116 x / menit
 Mengauskultasi bunyi jantung  Hasil pemeriksaan fisik jantung:
 Memonitor intake dan output cairan  Bunyi S1 S2 tunggal
3  Memonitor Tanda-tanda vital  Murmur (+)
 Mempertahankan lingkungan yang tenang
 Penurunan 01.00 untuk istirahat  Intake cairan: 656
 Kolaborasi pengaturan gizi diet jantung  Output cairan: 1300
curah jantung
 Menganjurkan pasien untuk menghindari  Balance cairan:
aktivitas yang dapat meningkatkan kerja 656-1300 = - 644
A : masalah belum teratasi
jantung seperti mengejan
 Kolaborasi pemberian obat antihipertensif P : ulangi intervensi
 Memonitor status cairan (balace cairan
intake dan output)
 Memonitor status perfusi (suhu dan warna
ekstremitas, CRT, nadi perifer)
 Memonitor cardiac output
 Kolaborasi pemberian furosemide dan GTN

Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. S Tanggal: 13 Februari 2018
Dx. Medis : ADHF, HT, HHD, HF, Asma bronchial, pneumonia atipikal, MR moderate, AR moderate, susp RHD Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan Pola napas
S O A P I E

 Klien  TD : 175/104 Ketidakefektifan Ulangi  Mengkaji kedalaman, irama S:

mengatakan mmHg pola napas intervensi Dx 1 nafas Klien mengatakan sesak
 RR :  Kolaborasi dalam: pemberian berkurang, masih terasa riak
tiba-tiba dan 2
28x/menit Ketidakefektifan tindakan nebulizer dengan O:
sesak
 HR :125 x / bersihan jalan
 Klien obat pulmicort dan combivent  K/u lemah, kesadaran compos
menit napas  Mengauskultasi bunyi nafas,
menyatakan
 Rh +/- kasar mentis
perut bagian  Wh -/+ catat crakles, mengi, ronchi
 Akral hangat  Mempertahankan duduk/  GCS : 456
atas terasa
 SaO2 95% posisi semi fowler selama  Akral hangat, CRT < 2detik
sakit lagi  kesadaran
 compos fase akut  Hasil pemeriksaan TTV
 Mengauskultasi bunyi nafas,
mentis menunjukkan
 GCS : 456 catat penurunan dan atau
 TD: 170/104 mmHg
bunyi tambahan  HR: 125x/ mnt
 Memonitor RR sebagai tanda  Suhu: 36,6
gagal jantung  RR: 24x/ menit
 Meninggikan bed 15- 30  Rh kasar
+ -
derajat + -
 Memonitor status oksigenasi + -
dan pernapasan  Wh
 Mengambil sampel sputum - -
- +
untuk pemeriksaan lab - +
 Menginjeksikan
A: Masalah belum teratasi
levofloxacin750 mg
P: Intervensi dilanjutkan
 Klien   TD : Penurunan Ulangi intervensi Dx 3  Memonitor intake dan output
mengeluh 175/104 curah jantung cairan
kelelahan mmHg  Memonitor Tanda-tanda vital
 RR :  Mempertahankan lingkungan
dan
28x/menit yang tenang untuk istirahat
kedinginan  Kolaborasi pemberian obat
 HR :125 x /
menit antihipertensif
 Ekstremitas  Memonitor status cairan
atas hangat (balace cairan intake dan
 Ekstremitas output)
bawah  Memonitor status perfusi (suhu
dingin dan warna ekstremitas, CRT,
 Bunyi nadi perifer)
jantung S1  Memonitor cardiac output
S2 tunggal,  Kolaborasi pemberian

murmur furosemide 20 dan GTN 120

(+), mcg/jam
 S:Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. S Tanggal: 14 Februari 2018
Dx. Medis : ADHF, HT, HHD, HF, Asma bronchial, pneumonia atipikal, MR moderate, AR moderate, susp RHD Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan Pola napas
S O A P I E

 Klien  TD : 140/80 Ketidakefektifan Ulangi  Mengkaji kedalaman, irama S:

mengatakan mmHg pola napas intervensi Dx 1 nafas Klien mengatakan sesak
 RR :  Kolaborasi dalam: pemberian berkurang, masih terasa riak
sesak lagi Ketidakefektifan dan 2
 Klien 28x/menit tindakan nebulizer dengan O:
bersihan jalan
 HR :112 x /
mengatakan obat pulmicort dan combivent
napas  K/u lemah, kesadaran compos
menit  Mengauskultasi bunyi nafas,
masih terasa
 Rh +/- kasar mentis
riak  Wh -/+ catat crakles, mengi, ronchi
 Akral hangat  Mempertahankan duduk/  GCS : 456
 SaO2 95% posisi semi fowler selama  Akral hangat, CRT < 2detik
 kesadaran
fase akut  Hasil pemeriksaan TTV
compos  Mengauskultasi bunyi nafas,
menunjukkan
mentis catat penurunan dan atau
 GCS : 456  TD: 170/104 mmHg
bunyi tambahan  HR: 125x/ mnt
 Memonitor RR sebagai tanda  Suhu: 36,6
gagal jantung  RR: 24x/ menit
 Meninggikan bed 15- 30  Rh kasar
+ -
derajat + -
 Memonitor status oksigenasi + -
dan pernapasan  Wh
 Menginjeksikan - -
- +
levofloxacin750 mg - +
 A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 Klien   TD : Penurunan Ulangi intervensi Dx 3  Memonitor intake dan output
mengeluh 175/104 curah jantung cairan
kelelahan mmHg  Memonitor Tanda-tanda vital
 RR :  Mempertahankan lingkungan
dan
28x/menit yang tenang untuk istirahat
kedinginan  Kolaborasi pemberian obat
 HR :132 x /
menit antihipertensif
 Akral  Memonitor status cairan
hangat (balace cairan intake dan
 Bunyi output)
jantung S1  Memonitor status perfusi (suhu
S2 tunggal, dan warna ekstremitas, CRT,
murmur nadi perifer)
 Memonitor cardiac output
(+),
 Kolaborasi GTN 150 mcg/jam
S:
 Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. S Tanggal: 15 Februari 2018
Dx. Medis : ADHF, HT, HHD, HF, Asma bronchial, pneumonia atipikal, MR moderate, AR moderate, susp RHD Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan Pola napas
S O A P I E

 Klien  TD : 140/75 Ketidakefektifan Ulangi  Memposisikan pasien pada S:

mengatakan mmHg bersihan jalan intervensi Dx 2 posisi dengan potensi Klien masih terasa riak
 RR :
tidak sesak napas ventilasi maksimal. O:
 Klien 24x/menit  Menganjurkan pasien untuk  K/u lemah, kesadaran compos
 HR :115 x /
mengatakan batuk efektif namun tetap mentis
menit
masih terasa membatasi tenaga yang
 Rh lebih halus  GCS : 456
riak - - dikeluarkan
 Klien + -  Akral hangat, CRT < 2detik
 Mengauskultasi bunyi napas
+ -  Hasil pemeriksaan TTV
mengatakan tambahan: ronchi
 Wh -/-
masih lemas  Akral hangat  Memonitor status oksigenasi menunjukkan
 SaO2 95% dan pernapasan  TD: 130/75 mmHg
 kesadaran  Memonitor suara napas  HR: 115x/ mnt
compos tambahan  Suhu: 36,6
mentis  Menginjeksikan  RR: 20x/ menit
 GCS : 456  Rh lebih halus
levofloxacin750 mg - -
+ -
+ -
 Wh
- -
- -
- -
 A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 Klien   TD : 140/75 Penurunan Ulangi intervensi Dx 3  Memonitor intake dan output
mengeluh mmHg curah jantung cairan
 RR :  Memonitor Tanda-tanda vital
kelelahan
24x/menit  Mempertahankan lingkungan
dan
 HR :115 x / yang tenang untuk istirahat
kedinginan  Kolaborasi pemberian obat
menit
 Akral antihipertensif
hangat  Memonitor status cairan
 Bunyi (balace cairan intake dan
jantung S1 output)
S2 tunggal,  Memonitor status perfusi (suhu
murmur (+), dan warna ekstremitas, CRT,
 kesadaran nadi perifer)
compos  Memonitor cardiac output
 Kolaborasi GTN 150 mcg/jam
mentis
 GCS : 456
S:
Klien mengatakan masih lemas
O:
 K/u lemah, kesadaran compos mentis
 GCS : 456
 Akral hangat, CRT < 2detik
 Intake cairan 395 ml
 Output cairan 200 ml
 BC 395-200 = +245
  Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan
 TD: 135/80 mmHg
 HR: 120x/ mnt
 Suhu: 36,6
 RR: 20x/ menit
 Hasil pemeriksaan fisik jantung:
 Bunyi S1 S2 tunggal
 Murmur (+)
 A: Masalah belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan
Klien mengatakan masih lemas
O:
 K/u lemah, kesadaran compos mentis
 GCS : 456
 Akral hangat, CRT < 2detik
 Intake cairan 1425,5 ml
 Output cairan 1500 ml
 BC 1425,5 -1500 = - 74,5
 Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan
 TD: 158/98 mmHg
 HR: 122x/ mnt
 Suhu: 36,6
 RR: 24x/ menit
 Hasil pemeriksaan fisik jantung:
 Bunyi S1 S2 tunggal
 Murmur (+)
 A: Masalah belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan
Klien mengatakan masih lemas
O:
 K/u lemah, kesadaran compos mentis
 GCS : 456
 Akral hangat, CRT < 2detik
 Intake cairan 1528,5 ml
 Output cairan 1625 ml
 BC 1528,5 -1625 = - 96,5
 Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan
 TD: 170/104 mmHg
 HR: 125x/ mnt
 Suhu: 36,6
 RR: 24x/ menit
 Hasil pemeriksaan fisik jantung:
 Bunyi S1 S2 tunggal
 Murmur (+)
 A: Masalah belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan