REFERAT

PENATALAKSANAAN LOW BACK PAIN TERKINI

DISUSUN OLEH :
Fawzia Devi Fitriani
1102013110

PEMBIMBING :
Dr. Tri Wahyu Pamungkas, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

RSUD ARJAWINANGUN

FEBUARI 2018

0
 LOW BACK PAIN

I.1. LATAR BELAKANG

Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu
penyakit atau diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri
dipunggung belakang. Low back pain sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 – 85 %
dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya.
Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15 – 45 %, dengan point prevalensi
rata-rata 30%.
Low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus
meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui
faktor-faktor penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor
sosial tetapi teori yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya
diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial;
banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi
dengan cepat dan tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh
dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan
perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan
penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis perasaan nyeri
yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia
nucleus pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada
foramen intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta
kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen tersebut.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI & FISIOLOGI

1
 Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah,
diantara ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut
cakram sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah
depan dan belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang
memperkuat kedudukan ruas tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari
30 tulang yang terdiri atas :

 Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah

dan berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen
vertebra berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat
lubang saraf yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri
dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah
tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang
dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya
nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas
pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas
kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala
berputar ke kiri dan kekanan.
 Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju
durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior
menghadap ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior
menghadap ke depan dan medial.
 Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan
kuat, bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies
prosesus artikularis superior menghadap ke medial dan facies
articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak
menonjol disebut promontorium.
 Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio
sacroiliaca.

2
  Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk
sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada
ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk
persendian dengan sacrum.

2.2. DEFINISI LOW BACK PAIN

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung
bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau
keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat
menjalar ke daerah lain atau sebaliknya (referred pain). Nyeri ini terasa
diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke
arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah
satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari
mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12
minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.
2.3. ETIOLOGI dan KLASIFIKASI
2.3.1. Berdasarkan perjalanan klinis

3
 1. Acute Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang
dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain
dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau
terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat
merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai
saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat
dan pemakain analgetik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang
berulang – ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset
yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back
pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses
degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

2.3.2. Organ yang mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi
menjadi beberapa jenis, yaitu :

a) LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah

pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak
bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan
istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan
selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP
spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu
untuk menghilangkan nyerinya.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri

punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis

4
 superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin
memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke
bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini
tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk,
mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan
sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya
menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik
o Neoplasma:

 Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,

sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada
waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita.
Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.

o Araknoiditis:

 Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan.

Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh
perlengketan tersebut

o Stenosis kanalis spinalis:

 Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses

degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai
ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala
klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri
tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik

5
 o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan
proses patologik di artikulatio sacroiliaka.

e) LBP psikogenik

o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan

depresi atau campuran keduanya.

f) LBP osteogenik

o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan

spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur
maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis
lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya
osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

g) LBP diskogenik

o Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,

sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala
neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan
sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri
akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

6
o Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk

kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus
fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang
berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah
disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat
tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan
spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan
L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung
bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga
berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5
rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian
lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di
sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.

o Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar

keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku
dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah

7
 mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang
mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik
o Ketegangan otot

 sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama

akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan
rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada
jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan
miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot

 Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan
otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau
kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot
yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan
memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.

o Defisiensi otot

 Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari

mekanisasi yang

 berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena

imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif

 Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan

menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

8
2.4. PATOFISIOLOGI
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis
yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset,
berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik
tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat
memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang
belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal
pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan
tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada
aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan
struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang
thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai
tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint
menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya
menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas,
masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung
tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas
fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi
fibrokartilago yang padat dan tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis
paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan
mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

2.5. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
2.5.1. Usia

9
 Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa
saja, pada umur berapa saja. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada
mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada
dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin
meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2.5.2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap
keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya
jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri
pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya
pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga
dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon
estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh

 Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya
nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat
badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri
pinggang.

 Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai

lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat
beban tubuh.
2.5.4. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat
beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam
penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan
tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di
pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari
akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.

10
2.5.5. Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang
sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang
menjadi kebiasaan. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan
membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur
pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas
lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur.
Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk
mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut
diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Red Flags Low Back pain

Red Flags adalah indicator yang mungkin suatu kondisi serius untuk ditangani . Red Flags
dibuat untuk diindikasikan pada kondisi Low Back pain akut.

Possible Fracture Possible Tumour or Possible

Infection Significant
neurological
deficit
From history
Major Trauma a. Age > 50 or < 20 a. Severe
years progressive
Minortrauma
b. History of Cancer sensory
c. Constitutional alteration or
osteoporotic
symptoms weakness
(fever,chills,weight
b. Blader or
loss)
bowel
d. Recent bacterial
dysfunction
infection
e. IV drug use
f. Immunospuresson

11
 g. Pain worsening at
night or when supine
From physical
examination
Evidensce of
neurological deficit

Yellow Flags Low Back Pain

Yellow flags diindikasikan dengan factor resiko dari Low back pain yang
berkaitan dengan psikososial yang memungkinkan mempengaruhi timbulnya low
back pain.

Faktor resiko yang termasuk dalam Yellow flags antara lain :

1. Yakin bahwa nyeri itu berbahaya

2. Menghindari beraktivitas dikarenakan takut terhadap rasa nyeri
3. Gangguan mood
4. Ekspektasi bahwa jika bertindak pasif akan lebih baik daripada
berkegiatan aktif

2.5.6. Faktor Risiko Lain

kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial,
artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas,
tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti
duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam
(posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban,
menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri
pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

2.6. MANIFESTASI KLINIS

Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke
dalam kelompok :

12
 a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran
atau keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung
dari aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau
lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan
neurologis
- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa
baal di daerah nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi
patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan
kendaraan bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi
terlentang

2.7. DIAGNOSIS
2.7.1. Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah

dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari
bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus
vertebra, sendi dan ligamen.

13
b) Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada

dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-
kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi
motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada
foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

c) Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih

dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-
bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

d) Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau

dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

e) Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens
yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke
paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta
atau pada arteri iliaka komunis.

f) Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf
dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,

14
 peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab
lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang
lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya
merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari
pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan
mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak
daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode
tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara
mekanis. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

2.7.2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri
punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal.
Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan
dan refleks-refleks.

a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap
berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai
adanya suatu herniasi diskus.

o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya
lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

15
  Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi
pada saraf spinal.

 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).

b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya
(psychological overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan

nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan

(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan

untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan

neurologis.

16
 o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila
ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper
motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat
membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang
bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu
saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik
dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang
terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan
rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila
ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan
dermatom mana yang terganggu.

2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana
yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4
maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan
yang dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki,
ibu jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan
gerakan fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan
gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang
bersifat halus) pada otot – otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek

17
 Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah
yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan
menurun atau menghilang
- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring
atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu
refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela
postitif. Pada HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif.
- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam
posisi fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung
kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles
dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks achiles
positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap
lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang
dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
b. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah
sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
c. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,
rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki
yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain.
Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi
rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu
sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

d. Ober’s sign

18
 Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut
dalam posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan
lalu secara mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini
akan cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari
fascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.
e. Neri’s sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan
akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.

2.7.3. Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi
ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan
akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga
terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

c) Pemeriksaan Radiologis :

 Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau

kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral,
spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.
Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat
bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

19
 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
 Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada
pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat
fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras
berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi
nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra
multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis
foraminal dan kanal vertebralis.

 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli

20
 bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus
mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

 vertebra dan level neurologis belum jelas

 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan

lunak

 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik

yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah
saraf atau ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan
menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi
adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative
diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi
67%.

21
  Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke
dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus
fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus
bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah
tidak begitu populer lagi karena invasif.
 Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan

elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis
sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

 Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

 Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

 Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

2.8. PENATALAKSANAAN
Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai
dengan edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan
kegelisahan pasien sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari
sering dapat meringankan nyeri. Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan.
Penggunaan obat-obatan NSAID dapat membantu, dan untuk obat-obatan
yang lebih keras dapat digunakan seperti muscle relaksan dan narkotik
dapat digunakan dalam jangka waktu yang pendek
Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan,
disebut pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun.
Termasuk bantuan pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage,
ultrasound, stimulation listrik, traksi dan akupuntur.
Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung
bawah adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau
merusak area yang dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya
intra discal electrothermy (IDET) yang mana sebuah coiled wire

22
ditempatkan pada diskus dan kemudian dipanaskan, dan radiofrequency
ablation (RFA). Ini lebih invasive sebab dapat merusak jaringan, memiliki
resiko yang lebih besar dan efek samping yang lebih lama dibanding terapi
yang lain. Jika berhasil maka dapat membantu pasien untuk tidak
dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. Tetapi hal ini tetap menjadi
kontroversi.

a. Bed Rest
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari
dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau
per. Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik
akut, fraktur, dan HNP.
b. Medikamentosa
Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang
bersifat simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik
antara lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid
(prednison, prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya
piroksikam, antidepresan trisiklik misalnya aminiptrilin, dan obat
penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.
1. Salisilat
Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik
juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan
antitrombotik. Contohnya aspirin.
- Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari
- Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x
sehari
 Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi
perdarahan, gangguan faal ginjal dan hipersensitif
2. Paracetamol
Merupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk
menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi
- Dosis terapi : 600-900 diberikan 4x sehari

23
 Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk
spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase
(untuk HNP).
c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan
jangkauan permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma
mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan
mengurangi lordosis.
1. Terapi panas
Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan
menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung
yang terasa nyeri atau sakit selama 5 – 10 menit. Jika selama 2
hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad
(kantong hangat)
2. Elektrostimulus
a. Acupunture
b. Ultrasound
c. Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :
a. Spinal endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis
untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar
b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
c. Elektro thermal disc decompresion
d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
3. Traction
Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot
4. Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot
belakang dan melancarka peredaran darah.

d. Terapi Operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan
konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus
fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat
diketahui adalah gangguan fungsi otonom dan paraplegia.

Foraminotomy. Merupakan operasi untuk memindahkan atau
membersihkan atau memperbesar lubang pada tulang (foramen)

24
 dimana serabut saraf keluar dari kanalis spinalis. Penonjolan discus
atau penebalan dari persendian akibat proses degeneratif dapat
menyebabkan penurunan dari rongga dimana diskus spinalis keluar
dan dapat menekan saraf, sehingga menyebabkan terjadinya rasa nyeri,
kekakuan dari tangan dan kaki. Bagian kecil dari tulang sepanjang
serabut saraf dipindahkan melalui celah sempit, yang memungkinkan
ahli bedah untuk memotong jalur hambatan dan memperbaiki tekanan
dari serabut saraf. 4

Intra Discal Electrothermal Therapy (IDET). Menggunakan terapi
energi panas untuk mengobati nyeri akibat penonjolan diskus spinalis
atau kerusakan diskus spinalis. Jarum khusus dimasukkan melalui
kateter ke dalam diskus dan dipanaskan hingga temperatur yang tinggi
selama lebih dari 20 menit.

e. Rehabilitasi
Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari
segi pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita
dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul NPB lagi
kemudian hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang
lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak
mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya
pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya.

f. Akupunktur
Berdasarkan (Handan,2017) akupunktur atau Dry Needling
efektif untuk mengurangi nyeri pada pasien dengan kronik LBP.
Akupunktur dilakukan pada otot guteus medius, quadratus
lumborum, multifidus, dan erector spinae tanpa anestesi lokal.
Untuk gluteus medius dan quadratus lumborum, akupunktur
dilakukan dengan posisi pasien berbaring menyamping, sedangkan
untuk multifidus dan erector spinae dilakukan dengan posisi pasien
tengkurap. Jarum ditusukkan dengan sudut 90° untuk otot multifidus,

25
 quadratus lumborum, dan gluteus medius. Serta 45° untuk otot
erector spinae.
Jarum ditusukkan selama 20 menit, dan pada menit ke 10
jarum di putar untuk menstimulasi ulang. Treatment ini dilakukan 2x
seminggu selama 6 sesi.

g. Toksin Botulinum A
Dengan memanfaatkan efek muscle relaxant yang dimiliki
Toksin Botulinum A, diharapkan dengan menyuntikan toksin ini
kepada otot lokal, akan didapatkan hasil berupa nyeri yang
berkurang pada pasien dengan kronik LBP.
Hasil penelitian Foster et al menunjukkan bahwa injeksi
intramuskular paravertebral Toksin Botulinum A efektif dalam
mengurangi nyeri pada pasien dengan kronik LBP. Dosis yang
digunakan adalah 1000 IU.
Sedangkan hasil penelitian Cogne et al menunjukkan bahwa
injeksi intramuskular paravertebral Toksin Botulinum A tidak efektif
dalam mengurangi nyeri pada pasien dengan kronik LBP. Dosis yang
digunakan dalam penelitian ini adalah 200 IU.
Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa injeksi
intramuskular paravertebral Toksin Botulinum A dapat efektif dalam
mengurangi nyeri pada pasien dengan kronik LBP dengan dosis yang
efektif yaitu 1000 IU.

2.9. Prognosis
Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu
6 minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis.

26
 KESIMPULAN

Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu penyakit
atau diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri dipunggung belakang.
Faktor resiko yang dapat mempengaruhi Low back pain bias dilihat dengan
adanya “Red Flags” untuk low back pain akut dan “yellow Flags” untuk low back
pain kronis.
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat.
 Terapi farmakologis :
- Paracetamol atau bias diberikan Anti inflamasi non steroid
untuk mengurangi rasa nyeri
- Pemberian obat-obatan narkotik single atau kombinasi ,
tetapi tidak boleh digunakan jangka panjang karena bias
menyebabkan adiktif.
- Pemberian kortikosteroid harus dihindari
- Pemberian antidepresan trisiklik dosis kecil untuk
meregulasi agar otot berelaksasi atau berfungsi sebagai
muscle relaxan.
- Injeksi Toksin Botulinum A

 Terapi non farmakologis :

- Bedrest (istirahat total )
- Penggunaan korset khusus Low back pain secara rutin
- Latihan fisioterapi

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. National Institute Of Neurogical Disorders and Stroke : Low Back Pain Fact
Sheet, URL www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detailbackpain.htm, 2010.
2. Harsono, Soeharso. Nyeri Punggung Bawah. In : Kapita Selekta Neurologi.
Harsono, editor. Edisi 2. Gadjah Mada University Press ; Yogyakarta ; 2010.
3. Soeroso J. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. In : Workshop
Physical Diagnosis and Treatment Option Of Low Back Pain. Kalim H,
Handono S, Suryana P, editors. Surabaya, 2011.
4. Nuartha AA. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang
Bawah. Denpasar, 2010.
5. Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. In : Patofisiologi Konsep Klinis Proses –
Proses Penyakit. Price SA, Wilson LM, editors. 6th ed. Vol 2. EGC ; Jakarta ;
2011

28