Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN UKM PRAMUKA

DEWAN RACANA
KEN AROK – KEN DEDES 01747-01748
PANGKALAN POLTEKKES KEMENKES MALANG

NAMA :

TTL :

ASAL SEKOLAH :

KELAS / NIM :

JURUSAN :

NO. HP :

ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI :

PRESTASI YANG PERNAH DI RAIH :

ALASAN MENGIKUTI UKM PRAMUKA :

Tanda Tangan

( )

NB : foto 3 x 4 memakai baju pramuka lengkap, laki-laki background merah,


perempuan background biru. Dikumpulkan paling lambat tanggal